Hemorragia digestiva alta variceal

9 de febrero 2022

Epidemiología
● Es la 2da causa de hemorragia digestiva alta (10%).
● Las varices gastro-esofágicas están presentes en 50% de los cirróticos.
● Su presencia está relacionada con la reserva hepática:
○ Cirrosis compensada 30-40%
○ Cirrosis descompensada >85%
● En pacientes con cirrosis la tasa de desarrollo de varices es 7-8% anual.
● La progresión de varices pequeñas a grandes es 10-12% anual.

➔ El riesgo anual de hemorragia variceal es 10-15%

◆ Pacientes con varices pequeñas 5%
◆ Pacientes con varices grandes 15%
➔ La cirrosis descompensada es un factor de progresión y hemorragia.
➔ Factores de riesgo para la hemorragia:
◆ Tamaño de las varices
◆ Signos rojos
➔ La mortalidad a 6 semanas es del 15%

La endoscopia alta en la hipertensión portal

● Es el estudio ideal para el cribado y la vigilancia.
● Se puede estimar el riesgo de hemorragia por varices gastroesofágicas.
● Provee información de otras causas de hemorragia por hipertensión portal:
○ Gastropatía portal
○ Ectasia vascular del antro gástrico
○ Varices ectópicas

Gastropatía hipertensiva leve (imagen superior izquierda)

Gastropatia hipertensiva severa (imagen inferior derecha)
Clasificación y grado de las varices esofágicas
● No existe una clasificación universal de las varices.
● Son subjetivas (variabilidad inter-observador).
● Se recomienda clasificar a las varices esofágicas:pequeñas < 5 mm y
grandes > 5 mm.

● Presentes en el 15-20% de los pacientes.

● Condiciones pre hepáticas se asocian a mayor incidencia.
● De acuerdo a la clasificación de Sarín:
○ GOV 1: 75%
○ GOV 2: 21%
○ IGV 1: <2%
○ IGV 2: 4%

Varices gástricas : GOV 1 y GOV 2

Varices gástricas: IGV 1 e IGV2

Diagnóstico de hemorragia variceal

● El estudio endoscópico alto se considera el estándar oro.
● Criterios:
○ Visualización de hemorragia de una varice gástrica o esofágica.
○ Presencia de estigmas de sangrado reciente (punto fibrina, coágulo adherido).
○ Presencia de signos rojos y sangre en el estómago, sin otra lesión probable.
 ○ Presencia de signos rojos y datos clínicos de hemorragia digestiva alta, sin sangre en
el estómago.

Hemorragia y estigmas de hemorragia: varices esofágicas

Sangrado activo/Punto de fibrina/Coágulo adherido

Recomendaciones para el manejo endoscópico

● Se recomienda realizar el estudio al estabilizar al paciente.
● La AASLD y EASLD recomienda que no más de 12 horas después del ingreso.
● Se recomienda que el paciente esté sedado.
● Existen situaciones que dificultan una exploración completa.
○ La más común un coágulo en fondo gástrico.
● Intubación orotraqueal:
○ Pacientes con hematemesis severa.
○ Pacientes incapaces de proteger su vía aérea.

Ligadura de varices esofágicas

● Control de la hemorragia: 80%-100%
● Resangrado: 3-36%
● Se introdujo a finales de 1980
● Es el método de elección para el tratamiento
● Complicaciones: 2-23%
○ Dolor retroesternal
○ Disfagia
○ Perforación
○ Ulcera post ligadura

Montaje del ligador

Técnica de ligadura de varices

+ Reconocer la unión gastro-esofágica.
+ Succionar la varice y buscar la marca roja.
 + No dejar de succionar hasta soltar la liga.
+ Evita hemorragia iatrogénica
+ Realizar en espiral en los 5 cm arriba de la unión.
+ Más de 6 ligas no han demostrado beneficio.

Ulceras post ligadura

● Entre 2-semanas (13 días)
● Hemorragia por úlcera: 2.6 - 7.3%
● Se asocia a Child Pugh B-C
● Pantoprazol 40 mg/dL x 10 días: disminuye la úlcera pero no la tasa de sangrado
● Pueden llegar a requerir de escleroterapia para control.

Escleroterapia de varices esofágicas

● Control de la hemorragia: 60-100%
● Esclerosis y trombosis de la varice.
● Existen varios agentes:
○ Polidocanol, etanol, sulfato de tetradecil de sodio
○ Complicaciones: 10%
■ Dolor retroesternal
■ Disfagia
■ Perforación
■ Estenosis (40%)
■ Úlcera post ligadura (20-60%)

Técnica de escleroterapia
● Se usa una aguja 23-25 G
● Usualmente 1-3 mL en cada várice
○ Aprox. 10-15 mL por sesión
● Se aplica intra o para variceal
● En intervalos de 2 cm alrededor de la varice de la unión
 ● En los 5-6 cm arriba de l unión gastro-esofágica

Varices gástricas como causa de hemorragia variceal

● Causan hemorragia aguda variceal en 10-30% de los casos
● Las varices cardio-fúndica:
○ Riesgo anual de sangrado del 10-16%
○ Representan el 80% de los casos de hemorragia por VG
● Factores de riesgo para:
○ Localización IGV 1> GOV2 > GOV1
○ Tamaño de las varices (>10 mm)
○ Child Pugh C o MELD >17
○ Hepatocarcinoma concomitante
○ Presencia de gastropatía portal

Hemorragia y estigmas de hemorragia: varices gástricas

Tratamiento endoscópica de las varices gástricas

Terapia obturación con inyección de cianoacrilato
● N-butil-2-cianocrilato;2-octil cianoacrilato (mayor t de polimerización)
● Descrita por 1ra vez en 1986
● Se considera la 1ra línea de tratamiento
● Eficacia del 80-90%
● Resangrado 21-31%

US endoscópico para obturación de vg con cianoacrilato

● La valoración de la desaparición de flujo con Doppler disminuye el resangrado
● Inyección directa a la varice,sin importar coágulo
● Se puede inyectar el vaso que perforante de la VG
● Aguja 19 o 22

● Se puede inyectar micro-coil (con cianoacrilato o sin este)

Complicaciones y limitación de la terapia con cianoacrilato

 ● De una serie 753 pacientes:
○ Salida del cianoacrilato (4.4%)
○ Sepsis (1.3%)
○ Émbolos sistémicos (0.7%)
○ Úlcera gástrica (0.1%)
○ Hemorragia variceal (0.1%)
○ Hematoma mesentérico, PBE (0.1%)
○ Mortalidad (0.5%)

Manejo agudo de la hemorragia variceal

● Ligadura endoscópica + fármacos (terlipresina, octreotide, somatostatina) comparado con
ligadura sola:
○ Mejora los resultados relacionados con la hemorragia RR 1.21 (IC 05% 1.13-1.3) p <
0.001
○ Mejora la supervivencia RR 0.74 (IC% 0.57-0.95) p < 0.02
● Profilaxis antibiótica (ceftriaxona 1 g c/25 g)
● Manejo restrictivo de las transfusiones (Hb 7 g/dL)
Indicaciones de urgencia
● Ayuno
● Canalizar vía periférica
● Reanimación con cristaloides
● Medicamentos:
○ Ceftriaxona 1 gr IV cada 24 hr (3-5 días)
○ Octreótide en infusión continua a 50 mcg/hr
■ Pasar bolo inicial de 50 mcg y dejar en bomba de infusión a 50 mcg/hr por 3-5
días
○ Lactulosa 20-30 mL dosis respuesta
● Medidas de soporte

Falla al tratamiento en la hemorragia variceal

● El 20% de los pacientes fallan al tratamiento conjunto
● Existen pacientes de alto riesgo (15-25%) con mortalidad a 6 semanas: 30%
● Pacientes de alto riesgo:
○ Child Pugh C
○ Child Pugh B con sangrado activo
○ HVPG > 20 mmHg
● Requieren de terapia rescate
 ○ Taponamiento con sonda de balones o STENT esofágico
○ Derivación transyugular portosistémica (TIPS)

STENt en la hemorragia por varices esofágicas

● Alternativa al uso de sonda de balones
● Disminuye la tasa de eventos adversos
● Pueden permanecer 7-14 días

● Control de la hemorragia: 80-90%

Limitaciones SEMS
● No sirve para varices gástricas
● Riesgo de migración (hasta 20%)
● No cuenta con una fuerte indicación
● No mortalidad no se modifica

El TIPS consiste en conectar mediante una prótesis una vena supra hepática (usualmente la
derecha o media) y una rama portal (usualmente la derecha) con el fin de derivar parte del flujo
sanguíneo portal, y en consecuencia, descomprimir el sistema venoso portal.

Derivación porto sistémica transyugular en las guías

● En Baveno VII
○ Indicado de manera temprana (<72 hrs) en pacientes de alto riesgo
○ En pacientes con falla a la 1ra línea de tratamiento
● En la guía AASLD 2017 para las varices IGV1 y GOV2
 ○ 1ra línea de tratamiento para el episodio agudo
○ 1ra línea de tratamiento para prevención del resangrado
● No se modifica la mortalidad a 6 semanas

Contraindicaciones para TIPS

Absolutas
● Insuficiencia cardíaca
● Quiste hepáticos múltiples
● Sepsis
● Obstrucción de la vía biliar
● Hipertensión pulmonar severa
● Insuficiencia pulmonar severa
● Insuficiencia de la arteria hepática
Relativas
● Hepatocarcinoma
● Encefalopatía crónica
● Falta hepática grave
● Hipertensión pulmonar moderada
● Insuficiencia cardíaca compensada
● Cavernoma portal

Profilaxis secundaria varices esofágicas

● GOV 1: EVL + betabloqueador
● Obturación con cianoacrilato si no se cuenta con TIPS o BRTO
● IGV 2 se debe individualizar

Manejo de varices ectópicas

● La hemorragia de varices ectópicas causa el 2-5% de las hemorragias variceales.
● Es más común en pacientes con hipertensión portal no cirrótica.
● Los sitios más comunes:
○ estomas quirúrgicos
○ duodeno
○ yeyuno-ileon
○ colon
● Para su manejo se requiere conocer los vasos que suplen a la varice
● Se debe elegir la opción más adecuada:
○ ligadura
○ obturación con cianoacrilato
○ TIPs o BRTO
● Un paciente sin profilaxis tiene un 70% de probabilidad de resangrado a un año.
● La 1ra línea es la combinación de EVL + betabloqueador no selectivo.
● Sesiones de ligadura cada 4 semanas:
○ en promedio 3.5 sesiones
○ Al lograr la erradicación de las VE:
■ Citar a los 3.6 meses y posteriormente cada 12
■ meses.