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CALCINOSIS UNIVERSAL IDIOPATICA: REPORTE DE UN CASO Y REVISIN

DE LA LITERATURA

David Loja Oropeza1, Ernesto Zavala Flores2, Elily Apumayta Requena2, Maricela
Vilca Vsquez3 ,Pierino Alvarez Bedoya4, Jos Alvizuri Escobedo5
1 Mdico Internista, Departamento de Medicina Interna. Hospital Nacional Arzobispo Loayza, Lima-Per

2 Mdico Cirujano. Serums

3 Medico Cirujano, Policlnico San Luis ESSALUD, Lima-Per

4 Mdico Patlogo, Departamento de Patologa. Hospital Nacional Arzobispo Loayza, Lima-Per

5 Cirujano General. Departamento de Ciruga General. Hospital Nacional Arzobispo Loayza, Lima-Per

Resumen: Se presenta el caso de una mujer de 54 aos, ama de casa, hipertensa, con
antecedente de cncer de mama. Luego de accidente en el hogar, presenta tumoracin con
signos de flogosis locales que no remite con medicacin administrada en servicio de
emergencias, por lo que se solicitan exmenes auxiliares.

En la radiografa se evidencian dos lesiones tipo calcificacin, una en cara lateral del brazo
izquierdo y la segunda en pared torcica a nivel de octava costilla derecha. En las pruebas
de laboratorio no se evidencia alteracin del metabolismo fosfo-clcico, se descarta
colagenopatas y otras etiologas asociadas. Se diagnostica calcinosis universal idioptica.

Palabras Clave:1.- Calcinosis universal idioptica, 2.- Metabolismo fosfo-clcico 3.-


Colagenopatas

Abstrac: We report the case of a 54 year-old woman, housewife, hypertensive, with an


antecedent of breast cancer. After a household accident, appeared a tumor lesion with signs
of phlogosis that did not remit with medications administered at emergency. Therefore,
diagnostic tests were solicited.

The radiography made evident two calcification lesions, one in the lateral aspect of the left
arm and the second in the chest wall at the level of eighth right rib. Laboratory results did
not show phospho-calcium metabolism alterations, collagenopathies and other associated
etiologies were discarded. Idiopathic universal calcinosis was diagnosed.

Key words: 1.-Idiopathic universal calcinosis, 2.-Phospho-calcium metabolism 3.-


Collagenopathies
INTRODUCCION

Calcinosis es un trmino usado para describir un grupo de enfermedades caracterizadas por


el depsito de sales de calcio insoluble (cristales de fosfato clcico o hidroxiapatita) de
carcter progresivo, sobre la matriz orgnica de tejidos blandos como la piel, tejido celular
subcutneo, fascias, msculos, tejido periarticular y en las vsceras en raras ocasiones.(1-5)

Las calcinosis tiene dos modos de presentacin; la forma circunscrita o localizada, limitada
a un rea de pequeos ndulos calcificados, a nivel cutneo o subcutneo y la forma
universal, que es la forma generalizada, en la que el compromiso se extiende a los
tegumentos, el tejido celular subcutneo, el tejido intersticial de los msculos, las
aponeurosis y los tendones, tanto del tronco como de las extremidades. (1,4,5)

Las calcificaciones suelen tener un curso benigno, por lo que las formas circunscritas
pueden ser removidas quirrgicamente; mientras que las de presentacin generalizada
requieren tratamiento sistmico. (1,2,5)

En la calcinosis idioptica la etiologa no puede ser precisada a pesar de un plan de


investigacin completo, que incluye historia previa de trauma, exposicin recurrente a sales
de calcio, bsqueda de estigmas de enfermedades del colgeno, estudios por imgenes
(radiografas, ultrasonografa de tronco y extremidades mostrando depsitos de calcio)
(1,3,4). A propsito de ello presentamos el caso clnico de una paciente con calcinosis
universal idioptica en quien no se encontr condicin subyacente que la justifique. Se
revisa la literatura.

CASO CLINICO

Paciente de sexo femenino de 54 aos de edad, de ascendencia asitica (padre cantons,


madre filipina), casada, sin hijos, natural de Lima, procedente de Comas, ama de casa. Con
los siguientes antecedentes:

Paciente refiere que desde pequea presenta msculos duros, al igual que su padre.

Apendicetoma a los 15 aos.

1999: Hipertensin arterial: recibe enalapril hasta la fecha.

2004: Antecedente de neoplasia de mama, se le practic mastectoma derecha con


extraccin de ganglios axilares. Recibi aproximadamente 20 sesiones de radioterapia.

2007: Quemaduras por agua hervida. Se le realiz injertos en zonas comprometidas, no


presenta secuelas motoras.

Transfusin sangunea: Refiere haber sido transfundida luego de la extirpacin de mama y


tambin cuando sufri las quemaduras..
Antecedentes familiares: Padre fallecido por Cirrosis heptica.

Enfermedad actual

Tiempo de enfermedad: 1 mes y medio, forma de inicio: brusco, curso: progresivo.

Paciente refiere que hace un mes y medio sufre una cada mientras realizaba los quehaceres
del hogar, golpendose el tercio proximal del brazo izquierdo. Horas despus not
enrojecimiento de la lesin y dolor progresivo. En los das siguientes la sensacin dolorosa
se increment, comprometiendo la capacidad motora del miembro superior afectado
acompandose de flogosis.

Por estos motivos la paciente es llevada a Emergencias de un Hospital del Seguro Social,
donde le prescriben antibiticos que no recuerda.

Dos semanas despus, vuelve a presentar enrojecimiento y dolor en la zona afectada por la
cada, por lo que es atendida nuevamente de manera ambulatoria en la misma Emergencia
donde le administran inyectables que no precisa.

Pocos das despus, se exacerba la sintomatologa pero esta vez se agrega flogosis en la
zona afectada y sensacin de alza trmica. Motivo por el cual es admitida en el Hospital
con PA: 90/70 mmhg, FC: 99 lat/min, FR: 24/min temperatura: 37.9 C, deshidratada y con
edema en tercio proximal de brazo izquierdo. Es catalogada como una celulitis en tercio
proximal del brazo izquierdo.

Funciones biolgicas: apetito conservado, deposiciones conservadas, orina conservada,


sudor conservado, sed aumentada, peso: prdida ponderal no cuantificada.

Examen fsico

REG, REN, REH, paciente en decbito dorsal activo, ventila espontneamente

Piel: Tibia, elstica, hmeda, llenado capilar menor a 2 segundos, palidez moderada, no
ictericia, edema de consistencia dura con flogosis en tercio proximal de brazo izquierdo. Se
palpa zonas de consistencia dura en la piel subyacente a la parrilla costal entre la quinta y
novena costillas.

Locomotor: rango articular disminuido, con rigidez en la regin glenohumeral derecha.

Pulmn: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, no ruidos agregados

Cardiovascular: Ruidos cardiacos rtmicos, taquicardia, no soplos.

Abdomen: Blando, depresible, no doloroso, no visceromegalia, no signos peritoneales.


Ruidos hidroareos presentes.
Genito urinario: puntos reno uretrales y puo percusin lumbar negativos

Sistema nervioso: Lcida orientada, no signos menngeos, no signos de focalizacin,


Glasgow 15

Exmenes auxiliares

Exmenes de laboratorio: hemoglobina: 8,1 g/dl, hematocrito: 28%, leucocitos: 9800,


plaquetas: 275 000 /ul, nitrgeno ureico en sangre: 8,4 mg/dl (7-17 mg/dl), creatinina: 0,9
mg/dl (0,7-1,5 mg/dl), sodio: 140 mmol/L (135- 145 mmol/L), potasio: 4,1 mmol/L (3,2-5
mmol/L), calcio: 10,1 mol/L (8,4-10,2 mmol/L), fsforo: 4,1mmol/L (2,5-4,5 mmol/L),
cido rico: 7,4 mg/dl (3,5-8,5 mg/dl), aspartatoaminotransferasa: 40 U/L (15-46 U/L),
alaninoaminotransferasa: 58 U/L (13-69 U/L), lactato deshidrogenasa: 1096 U/L (313-618
U/ L), fosfatasa alcalina: 120 U/L (38-126 U/L), creatinquinasa: 64 U/L (0-190U/L),
paratohormona: 250 pg/ml (50-300 pg/ml).

Radiografa de brazo: se observ calcificacin de partes blandas a lo largo de la cara lateral


del brazo izquierdo, zona de calcificacin a nivel del tercio medio de la cara medial del
mismo brazo. Se observan regiones blandas con menor grado de radio opacidad contigua a
las descritas en la cara medial. (Fig 1).

Radiografa de trax: campos pulmonares limpios, sin alteraciones radiolgicas sugerentes


de proceso patolgico. En la regin prxima a la cpula diafragmtica se evidencia zonas
con radio opacidad de tejidos blandos subyacente a la octava costilla derecha, sugerente de
calcificacin distrofica. (Fig 2)

Pruebas serolgicas: Perfil ENA: SS-A nativo: negativo, Ro-52 recombinante: negativo,
dsDNA: negativo, nucleosomas: negativo, histonas: negativo, PCNA: negativo, protena
ribosomal: negativo, AMA-M2: negativo, nRPN/5m: negativo, RNP70: negativo, RNP A:
negativo, RNP C: negativo, Sm: negativo, SSB: negativo, Scl 70: negativo, PM-Scl:
negativo, JO-1: negativo, Centrmero B: negativo.

Biopsia de piel: Presencia de grandes depsitos de calcio en la dermis de forma irregular de


tipo distrfica (Fig 3 y 4)

DISCUSION

Se denominan calcinocis cutneas a aquellas enfermedades cutneas que cursan con


calcificacin, entendindose como tal al depsito en la piel de sales de calcio amorfas e
insolubles, mientras que por osificacin se entiende el depsito de calcio y fsforo sobre
una matriz proteincea en forma de cristales de hidroxiapatita. La alteracin de las vas
reguladoras normales del calcio pueden conducir a la calcificacin y/u osificacin de la
piel.(1,4,5)
De acuerdo al mecanismo fisiopatolgico se identifican los siguientes tipos de
calcificaciones: distrfica, metastsica, iatrognica e idioptica (Tabla 1). La calcificacin
distrfica es la ms frecuente de las calcinosis cutneas y cursa con niveles plasmticos
normales de calcio y fsforo. Las lesiones aparecen en zonas previamente daadas, sean
por procesos inflamatorios, traumticos o neoplsicos, o asociadas a otras enfermedades
que presenten dao tisular. Estas calcificaciones se observan en enfermedades del colgeno
como CREST, esclerodermia, dermatomiositis (particularmente en la forma juvenil), lupus
discoide crnico, LES, paniculitis; tambin en pancreatitis, porfiria cutnea tarda,
enfermedades hereditarias (pseudoxantoma elstico, sndrome de Werner, sndrome de
Ehlers-Danlos), neoplasias cutneas (pilomatrixomas, carcinomas basocelulares,
tricoepiteliomas desmoplsicos) y algunas infecciones (cisticercosis, histoplasmosis,
oncocercosis)(1,4,5). La calcificacin metastsica consiste en la precipitacin de sales de
calcio en tejido normal como consecuencia de una alteracin del metabolismo fosfoclcico.
Se observa en enfermedades que cursan con elevaciones crnicas del producto fosfoclcico
a niveles mayores de 70 mg/dl. Se presenta como placas o ndulos indurados que
ocasionalmente se ulceran con extrusin de un material calcreo. Las calcificaciones
aparecen caractersticamente rodeando las articulaciones, y el tamao y nmero
correlaciona con el grado de hiperfosfatemia. La calcificacin puede estar muy extendida
afectando vasos sanguneos, riones, pulmones y mucosa gstrica as como la piel. En este
grupo se incluyen el hiperparatiroidismo secundario de la insuficiencia renal crnica y la
intoxicacin por vitamina D. Tambin, el sndrome de leche alcalinos, sarcoidosis, y las
neoplasias principalmente (1,5). La calcinosis cutnea de causa iatrognica se produce
como complicacin de la terapia intravenosa con cloruro o gluconato de calcio como
tratamientos con vitamina D y fosfato, asimismo post administracin de calcio en presencia
de hiperfosfatemia leve, durante la hemodilisis, o por uso prolongado de pasta de
electrodo para la electroencefalografa y post radioterapia (1,4,5). La calcinosis idioptica
ocurre en ausencia de lesin tisular o alteraciones en el metabolismo fosfoclcico. Afecta a
reas ms o menos extensas del cuerpo. Puede presentarse como: calcinosis idioptica del
escroto, pene o vulva, lesiones milia-like observadas en el sndrome de Down, ndulos
calcificados subepidrmicos de la infancia, calcinosis tumoral y la calcinosis cutis
circunscripta o universal, se presenta como mltiples calcificaciones subcutneas en nios o
adultos jvenes saludables con metabolismo normal del calcio(1,3,4).

De otro lado, la calcifilaxis consiste en una calcificacin vascular progresiva que afecta
predominantemente los pequeos vasos de la dermis y el tejido celular subcutneo.
Ocasiona isquemia y necrosis tisular dando lugar a la aparicin de placas eritemato
violceas reticuladas muy dolorosas, que progresan hacia ndulos subcutneos bien
delimitados, con posterior ulceracin y necrosis. Suele afectar las regiones distales de las
extremidades. Puede cursar con alteraciones del metabolismo fosfoclcico e
hiperparatiroidismo y generalmente se observa en pacientes con insuficiencia renal crnica
terminal. (1)
En el caso de nuestra paciente, por la localizacin de los depsitos clcicos, los estudios del
metabolismo seo normales y no padecer ninguna conectivopata, se sospecha de
calcinosis distrfica, con distribucin en el tejido muscular esqueltico, de causa no
conocida. El diagnstico diferencial oblig a descartar otras posibles etiologas.

Una de las complicaciones tempranas de la radioterapia para el cncer de mama, es la


aparicin de calcificaciones distrficas benignas, debido a la alteracin del metabolismo del
calcio como consecuencia a la combinacin de trauma quirrgico y exposicin a la
radiacin. La imagen comnmente encontrada es grande, irregular y con claridad central
que siempre ocurre en el sitio de la ciruga; adems de la sutura calcificada y
calcificaciones con distribucin infraclavicular o en reas vecinas a la primera y segunda
costillas(6,7). Nuestra paciente recibi aproximadamente 20 sesiones de radioterapia como
tratamiento del cncer de mama derecha que padeca y sin embargo, no se evidenci
calcificacin anormal en la zona estrictamente irradiada. Las lesiones comprometan la
masa muscular del tercio medio de la cara lateral del miembro superior izquierdo y
alrededor de la octava costilla derecha. Se han reportado calcificaciones heterotpicas como
efectos tisulares tardos en un rango de 2 a 31 aos, media de 19, despus de la radiacin
teraputica con dosis altas de 40 Gy, siempre relacionadas a otras secuelas de radiacin, por
ejemplo ulceracin, necrosis sea, dao en los nervios y fibrosis. Siendo signos altamente
sugestivos de tratamiento anterior con radiacin, la presencia de descomposicin del tejido
local y calcificacin heterotpica(8).

Dos datos importantes de la anamnesis son la presencia desde temprana edad de estas
lesiones en la paciente y de igual manera en el padre, fallecido por cirrosis heptica. Existe
un nico reporte de la asociacin entre calcinosis tumoral y cirrosis heptica. La cirrosis
biliar primaria puede cursar con alteraciones del metabolismo seo. Estos pacientes
desarrollan osteomalacia y osteopenia debido a deficiencia de vitamina D(9).

Como se haba mencionado, el compromiso difuso de la calcinosis de msculo y fascia que


presenta nuestra paciente, invita a plantear enfermedades con niveles normales de calcio y
fsforo que produzcan calcificacin extraesqueltica. De esta manera, se puede clasificar la
calcinosis en idioptica, o asociada a enfermedades del tejido conectivo. De acuerdo con el
tejido afectado, la calcinosis puede ser en piel, en el tejido celular subcutneo de las reas
de extensin de las articulaciones, o depositarse en los msculos, como ocurre en la
calcinosis universalis. sta usualmente cursa con vasculitis sistmica y casi siempre se
relaciona con dermatomiositis y polimiositis(15,16). El trmino idioptica se reporta en los
artculos de Bauer y col. (1931) y de Leystina y col. (1964), en los cuales no se plantea el
mecanismo patognico, sino que se realiza una descripcin de los depsitos de las sales de
calcio en el tejido celular subcutneo (16). Las calcificaciones con localizacin profunda
como en el presente caso, en tejido muscular esqueltico, crecen silenciosamente por varios
aos hasta que alcanzan un tamao suficiente para conducir a un deterioro funcional severo,
causando sntomas mecnicos como disminucin del rango articular, dolor y compresin de
nervio. A diferencia de las que se desarrollan superficialmente, en donde masas contiguas
de la piel pueden exteriorizar espontneamente con ulceracin y formacin de fstula. Esta
puede ser la razn por la que nuestra paciente an no refiere molestias relacionadas a estas
lesiones.

Otras condiciones con apariencias radiolgicas similares, adems de las ya mencionadas,


que deben ser consideradas como diagnsticos diferenciales de la calcinosis universalis,
incluyen calcinosis circunscrita, tendinitis calcificada, osteocondromatosis sinovial,
sarcoma sinovial, osteosarcoma, miositis osificante, gota tofcea y mionecrosis
calcificante(16).

Se ha reportado un caso similar en un recin nacido en Omn que ingresa a emergencia por
presentar inflamacin difusa en toda la pierna con eritema y calor local, que inicialmente
fue catalogado como una infeccin de tejidos blandos del miembro inferior izquierdo. Una
radiografa evidenci calcificacin del tejido subcutneo y muscular de la extremidad
mencionada, la ausencia de historia de trauma y terapia parenteral, niveles sricos normales
de calcio y fsforo, adems de la ausencia de evidencia de enfermedad del tejido conectivo
permitieron arribar a la conclusin de un caso de calcinosis idioptica, tratada
sintomticamente, similar a nuestro caso (17).

El manejo del cuadro es el de los sntomas secundarios y el abordaje de las masas


calcificadas en crecimiento. Ninguna terapia ha demostrado alta efectividad en la
resolucin de esta enfermedad. El tratamiento farmacolgico es difcil y una variedad de
frmacos, incluyendo colchicina, minociclina, hidrxido de aluminio, bifosfonatos,
corticoesteroides intralesionales, warfarina y diltiazem han sido utilizados con xito
limitado. La escisin local de los ndulos dolorosos o ulcerados es una opcin pero la
recurrencia es frecuente (11,16). Las nuevas modalidades de manejo con ciclosporina,
inmunoglobulinas endovenosas y factor de necrosis tumoral alfa estn siendo evaluados
actualmente (2,3).

En conclusin para el diagnstico de calcinosis cutis idioptica hay que realizar una historia
clnica detallada y exmenes de laboratorio incluyendo funcin renal, sodio, potasio, calcio
corregido, fsforo y el producto de ambos, amilasa, lipasa, CK, aldolasa, PTH, ECA,
vitamina D, descarte de colagenopatias, hemograma y orina de 24 horas con excrecin de
calcio y fsforo. En las pruebas de imagen (radiografas simples y TAC) se objetivan las
calcificaciones, tanto a nivel subcutneo como en rganos internos. El diagnstico
definitivo es histopatolgico, observndose un material granular amorfo con calcio que se
tie azul oscuro con H-E, o negro con tincin de von Kossa y, en ocasiones, acompaado
de histiocitos y clulas gigantes tipo cuerpo extrao.
La calcinosis idioptica ocasionalmente puede confundirse con infecciones de tejidos
blandos, huesos y articulaciones. La etiologa en estos casos no se conoce y presentacin
clnica puede ser confusa. El reconocimiento precoz es clave para el diagnstico y el
seguimiento regular es mandatorio en estos casos.

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Correspondencia a: Dr. David Loja Oropeza

lord1651960@yahoo.es

Fig 1.-Rx brazo izquierdo: Calcificaciones tejidos blandos


Fig 2 Rx trax: Radiopacidad de tejidos blandos a nivel de 8va costilla derecha
Fig 3.- Biopsia Piel. H-E (40x). Presencia de grandes depsitos de calcio en la dermis

Fig 4.-Biopsia de piel. H-E (40x). Depsitos de calcio de forma irregular de tipo
distrfica.
Tabla 1. TIPOS DE CALCINOSIS

DISTROFICA METASTASICA IATROGENICA IDIOPATICA


Caracterstica
Deposito de sales de calcio en Disfuncin de los sistemas reguladores de Deposito de calcio relacionado No se determina la causa
lugares donde hubo calcio en tejido sin alteraciones con tratamiento invasivo o subyacente
previamente dao o farmacolgico
traumatismo
laboratorio
Generalmente Sin alteraciones Alteracin del metabolismo del Normal a leve incremento en el Sin alteraciones del
del metabolismo fosfo-calcico Fosfato de calcio, mayor de 70 mg/dl metabolismo fosfo-calcico metabolismo del calcio
Etiologa
Colagenopatias Insuficiencia renal CALCIFILAXIS Infusin I.V o I.M. de gluconato
(sndrome CREST, crnica terminal de calcio concomitante con:
esclerodermia, Aparicin y rpida Mltiples calcificaciones
dermatomiosistis, LES, Hiperparatirodismo progresin de Fosfato sdico de prednisolona subcutneas generalmente
paniculitis, etc) secundario prolongado necrosis isqumica Maleato de proclorperacina en nios o adultos jvenes
y lceras cutneas Sulfato de estreptomicina
Pancreatitis Sarcoidosis por la calcificacin Anfotericina
de la ntima de las No se correlaciona una
Porfiria cutanea tarda Hipervitaminosis D arterias y las (favorece la precipitacin de las entidad como factor
arteriolas de la sales de calcio, sobre todo si claramente desencadenante
Sndrome de EhlersDanlos Sindrome leche- dermis profunda y hay extravasacin) del cuadro
lcali la grasa
Neoplasia con afectacin subcutnea. Micropunciones a repeticin en
cutnea (epiteliomas, Enfermedad de talones de recin nacidos
hemangiomas, neurinomas, Paget sea
nevus melanocticos, etc) Tcnicas electrofisiolgicas
Neoplasias
Infecciones Post radioterapia
(cisticercosis,histoplasmosis,
oncocercosis)