DANIELLE FLOYD ARISTIZÁBAL

RESIDENTE DE MEDICINA INTERNA – PRIMER AÑO

ECOGRAFÍA EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

ECOGRAFÍA EN ARRESTO CARDIACO

1. Lectura inicial y búsqueda en bases de datos

1. ¿Cuál es la utilidad clínica de la ecografía durante el paro cardíaco para

identificar la etiología del paro?
Para pacientes con paro cardiorrespiratorio extrahospitalario, la mortalidad es
tan alta como 92%. La sobrevida ha aumentado con el acceso a cuidados
prehospitalarios y el uso del desfibrilador automático, para los ritmos
desfibrilables. No obstante, los resultados exitosos para individuos con actividad
eléctrica sin pulso, o asistolia, dependen directamente del reconocimiento y
tratamiento rápido de la causa, dentro de las que se destacan la hipovolemia
severa, neumotórax a tensión, embolismo pulmonar y taponamiento cardiaco,
que son difíciles de diferenciar mediante la clínica (1).
La detección del pulso central es de vital importancia para el diagnóstico del
arresto cardiaco e inicio de compresiones. No obstante, el 45% de los
trabajadores de salud, son incapaces de detectar el pulso central durante el
paro cardiaco (2). La ecografía en el punto de atención (PoCUS) durante la
resucitación cardiopulmonar permite evaluar la contractilidad miocárdica (para
determinar el estado de parada cardiaca) e identificar causas potencialmente
tratables de la parada cardiaca. Puede realizarse durante los chequeos del
ritmo, sin interrumpir la reanimación efectiva, y brinda información en tiempo real
(3,4).
Por otro lado, el POCUS es un método apropiado y sencillo para identificar la
ubicación del tubo orotraqueal , en paro cardiorrespiratorio extrahospitalario, con
un sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo de 100%, al
usarse solo o en combinación con la auscultación (5).
2. ¿Cuál es la utilidad de la ecografía durante el paro cardíaco para definir el
pronóstico del paciente y la continuidad de las maniobras de reanimación?
La ecografía como parte del protocolo de reanimación en paro
cardiorrespiratorio, permite identificar la actividad mecánica ventricular
(contractilidad), en tiempo real, durante las maniobras de reanimación. Su
presencia tiene 43% de valor predictivo positivo para retorno a la circulación
espontánea. Por otro lado, la ausencia de contractilidad tiene un valor predictivo
positivo de 100% para muerte (4).
En pacientes con actividad eléctrica sin pulso, la actividad cardiaca es
evidenciable en el ultrasonido en el punto de atención (extrahospitalario), o en
los servicios de urgencias. Se ha determinado que los pacientes que cursan con
actividad organizada tienen mejor sobrevida al ingreso hospitalario, comparado
con quienes tienen actividad desordenada (37.7% (95%CI 24.8-50.2%) vs
17.9% (95%CI 10.9-28%). Entre quienes reciben medicación adrenérgica
continua, se ha evidenciado un mayor retorno a la circulación espontánea en
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quienes tienen actividad cardiaca organizada 90.9% (95%CI 71.0-98.7) vs

47.1% (95%CI 26-69%) (6).
En un metaanálisis que incluyó 10 estudios de cohortes, donde 9 fueron
prospectivos y uno retrospectivo, para una muestra de 1486 pacientes con
parada cardiaca no traumática, se determinó que la actividad cardiaca
identificada en el PoCUS tiene una sensibilidad de 60,3%, especificidad de
91,5% y razón de verosimilitud positiva de 6,8, para predecir retorno a la
circulación espontánea. Por otro lado, el rendimiento para predecir sobrevida al
alta hospitalaria tuvo una sensibilidad de 74,9%, especificidad de 74,7%, razón
de verosimilitud positiva de 2,87 y razón de verosimilitud negativa de 0,35. La
detección de actividad cardíaca mediante ecografía, en el arresto cardiaco tiene
un OR para diagnóstico de 16,9 para retorno a la circulación espontánea; 10,3
para sobrevida al ingreso hospitalario y 8,03 para sobrevida al alta hospitalaria.
La sensibilidad para retorno a la circulación espontánea en paciente con
asistolia fue baja, de 26,1% (7,8%-59,6%), muy inferior a la encontrada en
paciente con actividad eléctrica sin pulso, 76.7% (61.3%-- 87.2%) (1).
3. ¿Cuáles son los protocolos ecográficos de paro descritos y cuál considera que
usted vaya a utilizar, y por qué?
Se han descrito diversos protocolos para la exploración del paciente con arresto
cardiaco, dentro de los que se destacan el CAUSE, el US-CAB, el FATE, FEER,
FEER modificado, PEA y el ultrasonido cardíaco rápido (7,8).
El FEER fue diseñado para determinar si había actividad miocárdica, pero su
objetivo principal no era establecer la causa del paro. No obstante, es un
modelo de más de 10 años, desde que se publicó y durante la última década se
han hecho evidentes los beneficios que tiene el uso de la ultrasonografía en
paro. No obstante, dado que su concepción inicial, no tiene muy bien
establecidos los criterios para determinar las causas del paro, para tomar
conductas al respecto, no sería mi modelo de elección (8,9). Tiene aspectos
importantes a destacar en el paciente en código azul, en quien se pretende
utilizar la ecografía; y es la comunicación entre el equipo reanimador, quienes
establecen una interacción constante, para conservar los tiempos de pausa en
el masaje, sin causar detrimento en el paciente, buscando que la evaluación con
ultrasonido sea tan rápida y efectiva como se pueda. Este protocolo apunta al
uso de siempre la ventana subxifoidea (o subcostal) y aprovechando las
pausas en la reanimación, para evaluar las otras ventanas, lo cual concuerda,
con los protocolos y modelos más recientes de manejo de resucitación
avanzada (9).
El US-CAB, que divide la exploración en tres componentes grandes: sistema
circulatorio, vía aérea y respiración, tiene un alto valor predictivo positivo, para
determinar la tasa de retorno a la circulación espontánea y sobrevida al alta. Sin
embargo, su sensibilidad y especificidad, para determinar el pronóstico, va en
relación directa con el tiempo en el que se efectúe durante la reanimación. Esto
implica, que entre más tardíamente se haga, aumenta el rendimiento, sobre
todo para la exploración del sistema circulatorio. Para la evaluación de la vía
aérea y la respiración, se realizó casi siempre posterior a la intubación, y a
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pesar de que tuvo un mejor desempeño para confirmar la correcta intubación,

con respecto a la capnografía; si toma más tiempo (hasta 16 segundos) en su
ejecución, si se compara con la exploración circulatoria, que es más rápida (9
segundos) (7).
El FATE, fue validado en pacientes críticamente enfermos y se usaban las 4
ventanas básicas del FOCUS, con la adición de visualización de la vena cava y
el espacio pleural. Se lograron imágenes de calidad suficiente en 97,4% de los
pacientes evaluados, en diversas posiciones, que incluían al paciente en supino,
en decúbito lateral izquierdo a 30 y 60º. 66% de los pacientes estaban bajo
ventilación mecánica durante la evaluación. La muestra fue diversa en cuanto al
origen del estado crítico, dado que incluyeron pacientes con falla cardiaca,
posoperatorio cardiaco y no cardiaco, sepsis, entre otros. La información
obtenida fue decisiva en 24,5% de los casos, fue suplementaria en 37,3% y de
soporte en 35,6%, lo que implica un componente importante en el manejo de los
enfermos. No obstante, el contexto del paciente en arresto cardíaco es tan
complejo, que los cambios de posición no son posibles siempre y la ventilación
mecánica tampoco se obtiene de forma inmediata una vez se inicia la
reanimación. Esto hace que los resultados sean muy buenos para el manejo del
paciente crítico, pero no necesariamente para el paciente en paro
cardiorrespiratorio, dado que no es posible establecer una adecuada validez
externa entre los resultados y los pacientes, que tratamos a diario. Por lo tanto,
no es el protocolo ideal, en el contexto de resucitación cardiopulmonar (10).
El protocolo CASA (the cardiac arrest Sonographic assessment exam) y el
CAUSE (Cardiac arrest ultra-sound exam) son similares en cuanto a las
patologías que exploran y la forma de hacerlo, siempre paso a paso, de forma
sistemática, enfatizando en los hallazgos específicos en la ecografía para cada
diagnóstico. El CASA, ha mostrado una reducción importante en el tiempo que
dura la pausa para verificación del pulso, una vez se usa el protocolo de forma
sistemática, además hace énfasis en la necesidad de explorar peritoneo en
busca de las causas de hipovolemia, como aneurisma aórtico roto, e incluso,
embarazo ectópico(11,12). El CAUSE, considera la posibilidad de exploración
abdominal, pero no la incluye en su flujograma de forma específica; no obstante,
si llama la atención sobre las otras causas de paro, que no son identificables
mediante la ecografía, y hace énfasis en la importancia de mantener un tiempo
adecuado de pausas en la reanimación, evitando prolongarlas, al usar la
ultrasonografía (13).
Por lo tanto, y teniendo en cuenta en análisis de cada protocolo, el esquema de
elección, en mi caso es el CAUSE, le adicionará la evaluación abdominal
juiciosa, ante la sospecha de hipovolemia, y la comunicación constante en el
equipo de trabajo, que se incluye en el FEER.
4. ¿Hay alguna evidencia de que realizar una ecografía durante un paro cardíaco
sea perjudicial? ¿Cómo previene eso?
El uso de ecocardiografía transtorácica se ha asociado a un aumento en el
tiempo de no flujo (no reanimación), durante la resucitación cardiopulmonar (77
a 122 segundos). No obstante, las pausas cortas se relacionan positivamente
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con retorno a la circulación espontánea (OR:5,55) y sobrevida alta (OR:8,22).

Las medidas salvadoras durante resucitación deben ser aditivas al manejo, en
lugar de reemplazar las compresiones, por lo tanto, se recomienda el uso de la
ventana subxifoidea, que no requiere interrupción del masaje, así como la
grabación de videos de 4 segundos, de las ventanas tomadas durante la
ultrasonografía, para que sean evaluadas durante los momentos de masaje y se
disminuyen las interrupciones (14,15).
Las evaluaciones con PoCUS, durante la reanimación cardiopulmonar son
dependientes de la experiencia clínica, lo que impacta directamente en la
precisión diagnóstica. Se han encontrado muchas definiciones de actividad
cardiaca evaluada con el ecógrafo, que van desde movimiento valvular, hasta
actividad cardiaca organizada. Estas discrepancias se traducen en resultados
heterogéneos con respecto a la capacidad diagnóstica y pronóstica que tiene la
ultrasonografía en el contexto de parada cardiaca. Dados los riesgos de sesgo,
en los estudios realizados, así como las inconsistencias e imprecisión de los
resultados obtenidos, la evidencia del uso de Point of care echocardiography,
como herramienta pronóstica no es buena (1,16).
El objetivo de establecer el pronóstico durante el arresto cardíaco es predecir
desenlaces clínicos con certeza, y redirigir los esfuerzos de resucitación o
detenerlos. Dada la variabilidad en el tiempo de reanimación evidenciada en los
estudios con ecografía, se puede inferir que ningún hallazgo ecográfico tiene
sensibilidad o consistencia suficiente para usarse como único criterio a la hora
de suspender maniobras de reanimación. Es más aceptable continuar con
esfuerzos fútiles, que terminar erróneamente una resucitación en un paciente
que pudo haber sobrevivido (16).
La definición uniforme de los hallazgos y de la terminología en ecografía puede
mejorar la comunicación entre pares y el estudio del rendimiento del estudio
diagnóstico en los servicios de urgencias. Así mismo, se sugiere una
metodología más robusta en la ejecución de las investigaciones clínicas, para
disminuir las posibilidades de sesgo o la discrepancia en cuanto a definiciones
de contractilidad miocárdica (16).
2. Mapa conceptual – Flujograma de uso de ultrasonografía durante la
atención del arresto cardíaco
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Imagen 1. Flujograma US en paro cardíaco

*Exploración con el US en cada chequeo del pulso, informando al equipo reanimador 10 segundos antes de la pausa. Tomarse de
5 a 9 segundos en la recolección de la imagen, preferiblemente, tomando vídeos cortos con el equipo de ultrasonografía, para que
sean evaluadas, por uno o más personas entrenadas en ecografía, durante el periodo de masaje, con el fin de disminuir las
pausas en la reanimación (9,17). **Dar tratamiento específico a las causas de paro identificadas, dentro de las que se destacan:
taponamiento cardíaco, tromboembolismo pulmonar, hipovolemia, neumotórax a tensión. *** Ante la sospecha de hipovolemia, se
recomienda evaluar abdomen en busca de hemoperitoneo, mediante un FAST (11). + Si hay ventrículos aplanados, y contacto
entre las paredes ventriculares, con sospecha de hipovolemia, se recomienda medir la vena cava inferior en la ventana
subxifoidea, que además permite hacer correlación con los otros diagnósticos diferenciales (13). ++ Tomar la decisión de acuerdo
al tiempo transcurrido de reanimación, la posibilidad de retorno a la circulación espontánea y la sobrevida al alta hospitalaria (16).

3. Caso clínico
1. Posible etiología del paro cardiaco
5H:
- Hipoxemia?
- Hipo/Hipercalemia?
- Hidroelectrolítico: acidosis?
- Hipovolemia: posible – aneurisma aórtico y hemoperitoneo descartados
- Hipotermia?
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5T:
- Taponamiento: descartado
- Tromboembolismo pulmonar masivo: tiene una aurícula derecha muy
grande, con respecto de la izquierda, en paciente que no tiene antecedente
de enfermedad pulmonar de base. Adicionalmente, hay movimiento
paradójico del septum interventricular, con indentación de la pared, hacia el
ventrículo izquierdo
- Trombosis coronaria?
- Toxinas?
- Neumotórax a tensión: descartado
Dados los hallazgos en la ecografía cardiopulmonar y abdominal, durante el
paro, se descarta hipovolemia, taponamiento cardiaco y neumotórax a tensión.
Con respecto a la posibilidad de tromboembolismo pulmonar, la contractilidad
cardiaca no es sincrónica, pero hay movimiento valvular bilateral, a pesar del
cual se evidencia indentación del septum interventricular, hacia la cavidad
izquierda, por lo que considero altamente probable un tromboembolismo
pulmonar masivo, como causa del paro cardiorrespiratorio. No obstante, no hay
una correlación adecuada con la historia clínica del paciente, y no es posible
descartar otras causas del paro cardiorrespiratorio, que no son evidentes a la
exploración ecográfica. Por lo tanto, haría una ventana subxifoidea que evaluará
el tamaño de la cava y su colapsabilidad. Así mismo, tomaría unos gases
arteriales, de ser posible, para medir en el Istat, la posibilidad de alteraciones
hidroelectrolíticas, acidosis o hipoxemia marcada.
2. Pronóstico del paciente
a. Probabilidad de retorno a la circulación espontánea: La actividad
cardíaca mediante ecografía, en el arresto cardiaco tiene un OR para
predicción de 16,9 para retorno a la circulación espontánea, lo que
implica un 1600% de probabilidad. No obstante, es importante saber si se
trata de asistolia o de actividad eléctrica sin pulso, dado que la
sensibilidad para retorno a la circulación espontánea en paciente con
asistolia fue baja, de 26,1% (7,8%-59,6%), muy inferior a la encontrada
en paciente con actividad eléctrica sin pulso, 76.7% (61.3%–87.2%).
b. Probabilidad de sobrevida al alta hospitalaria.: La actividad cardíaca
detectada en paro, con ecografía tiene un OR de 10,3 para sobrevida al
ingreso hospitalario y 8,03 para sobrevida al alta hospitalaria.
3. Conducta médica:
a. Maniobras de reanimación: continúa o no continua. Continuaría
reanimación teniendo en cuenta que considero como una posibilidad el
tromboembolismo pulmonar. Adicionalmente hay contractilidad
miocárdica, con actividad valvular evidente, tanto mitral como tricuspídea,
lo que aumenta la probabilidad de retorno a la circulación espontánea y la
sobrevida al alta hospitalaria.
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b. Fármacos utilizados durante la reanimación: el uso de medicamentos

depende en principio del ritmo de paro. No obstante, si se realizó
ecografía, probablemente se trataba de un ritmo no desfibrilable, y en ese
contexto utilizará epinefrina, como única medicación dentro del protocolo
de reanimación. Para corrección de la causa, utilizará trombolisis con
alteplase a dosis de 0,6mg/Kg, para pasar en 15 minutos. Durante todo el
tiempo de la infusión del trombolítico mantendría la reanimación
cardiopulmonar de alta calidad.
c. Procedimientos médicos para el tratamiento de la causa
Trombolisis inmediata sería el tratamiento, considerando la posibilidad de
un tromboembolismo pulmonar.

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