DANIELLE FLOYD ARISTIZÁBAL

RESIDENTE DE MEDICINA INTERNA – PRIMER AÑO

ECOGRAFÍA EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

ACCESOS VASCULARES GUIADOS POR ECOGRAFÍA

La canulación de venas y arterias es un acto indispensable para la
administración de fluidos, medicamentos y para monitoría invasiva. La técnica
inicial, mediante la cual se hacía este procedimiento se basaba en la presunta
localización del vaso, la identificación de las referencias anatómicas en la
superficie de la piel y la inserción de la aguja a ciegas, hasta la canulación
exitosa, que se confirmaba con aspiración de sangre de ciertas características
(falta de pulsación, color oscuro), así como la medición de la presión con una
columna de fluido o con un transductor. A pesar de ser un procedimiento
frecuente, no está exento de complicaciones. La técnica por referencia
anatómica, tiene una tasa de éxito de 60 a 95%, con una tasa de
complicaciones que fluctúa entre 5 y 19%, que incluye: punción arterial,
hematoma, hemotórax, neumotórax, fístula arteriovenosa, embolismo aéreo
venoso, lesión nerviosa, daño del ducto torácico, disección intraluminal y
punción de la aorta (1,2).
El uso de la ecografía para demostrar la viabilidad de un vaso, previo a la
canulación, así como la guía en tiempo real durante el procedimiento, optimiza
la probabilidad de ubicación apropiada de la aguja al primer intento, y
disminuye el riesgo de complicaciones (2,3). La ultrasonografía en tiempo real,
en dos dimensiones, ha mostrado un RR para falla en la canulación de 0,18
(95% CI: 0,10-0,32, p<0,001) (4).
El riesgo de complicaciones mecánicas durante la canulación de accesos
venosos centrales, disminuye sustancialmente con la guía ecográfica. El RR
para punción arterial es de 0,25 (95% CI: 0,15-0,42, p<0,001), el de hematoma
es de 0,30 (95% CI: 0,19-0,46, p<001), para neumotórax es de 0.21 (95% CI:
0.06–0.73, P = 0.014) y para hemotórax es de 0.10 (95% CI: 0.02–0.54, P =
0.007) (4). Todo ello demuestra la mejoría en cuanto a seguridad del paciente,
que se obtiene mediante la implementación de la colocación de catéteres
centrales mediante guía ultrasonográfica.
Desde el punto de vista económico, el costo de cada catéter central puesto con
ecografía, es de 16 dólares (si se hacen 15 intervenciones cada semana), y se
traduce en un ahorro de 3200 dólares, al estimar que se pueden prevenir 90
complicaciones, por cada 1000 pacientes sometidos al procedimiento guiado
por ultrasonografía (5).
Cada tipo acceso vascular tiene unas ventajas y desventajas, de acuerdo al
tipo de procedimiento y ubicación:

Catéter venoso central Yugular Interno

La canulación de la vena yugular como acceso vascular de gran calibre se ha
asociado a menos complicaciones mecánicas que el acceso subclavio (1,4 vs
2,1%) (6). La tasa de éxito con el primer intento de punción y el porcentaje de
catéteres extraviados o mal posicionados es mejor, comparado con la
canulación de la vena subclavia (98,4% y 0,4% vs 95,9% y 5,9%,
respectivamente) (7).
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Por otro lado, el acceso central yugular interno tiene mayor riesgo de
infecciones y de trombosis (0,9% y 1,4% vs 0,5% y 0,5%) confrontado con el
acceso de la vena subclavia. Al compararse con el acceso femoral, el acceso
en cuello tiene más complicaciones mecánicas (1,4 vs 0,9%), al encontrarse
mucho más cerca del pulmón y de su arteria acompañante. No obstante, el
acceso femoral tiene riesgo mayor de trombosis y una probabilidad similar de
infecciones con respecto a la canulación de la vena yugular interna (1,2 vs
1,4%) (6).
Durante la colocación del acceso yugular mediante ecografía, se han
encontrado variantes anatómicas en la ubicación de la carótida con respecto a
la vena, lo que dificulta una canulación segura de los vasos, por el método de
referencia anatómica. Esta técnica, al ser comparada con la guía
ultrasonográfica, ha mostrado mayor riesgo de: punción carotídea (10,6% vs
1.1%), hematoma (8,4% vs 0,4%), hemotórax (1,7% vs 0%), neumotórax (2,4%
vs 0%) e infecciones asociadas al catéter (16% vs 10,4%). El número de
intentos de punción también fue mayor en quienes no se utilizó la ecografía,
con respecto a los pacientes que sí se sometieron al procedimiento eco-
ecoguiado (2.6 ± 2.9 vs 1.1 ± 0,6) (8).

Catéter venoso central Subclavio

El catéter venoso subclavio, se ha relacionado con mayores complicaciones de
tipo mecánico, con respecto a los catéteres de ubicación yugular; dentro de las
que se destacan: hemotórax, neumotórax y punciones arteriales. No obstante,
la canulación de la vena subclavia, tiene menos riesgo de infecciones y
trombosis, al compararse con la vena yugular (6). Dadas las circunstancias, en
pacientes que van a requerir el catéter por más tiempo, se prefiere la vía
subclavia.
Con el advenimiento de las punciones guiadas por ecografía, surge la inquietud
en cuanto a sus ventajas y desventajas, en el acceso central subclavio. Se ha
encontrado, que el uso de la ultrasonografía en tiempo real tiene una mejor
tasa de éxito en la punción (100%vs 87,5%), menor número de intentos (1,1
±0,3 vs 1,9 ±0,7), de punciones arteriales (0,5% vs 5,4%), de hematomas (1,5
vs 5,4%), de neumotórax (0% vs 4,9%), de hemotórax (0% vs 4,4%), de lesión
del plexo braquial (0% vs 2,9%) y del nervio frénico (0% vs 1,5%); al ser
comparado, con la punción por referencia anatómica (9).
Con respecto al mejor abordaje ecográfico, la observación por encima o debajo
de la clavícula tiene una diferencia en cuanto a la visualización de la vena,
siendo mejor la visión supraclavicular, con respecto a la infraclavicular, razón
por la cual, es la más usada (hasta en 77%) (10). Si se elige el abordaje
infraclavicular, un estudio aleatorizado, evidencia que el uso del eje corto del
transductor emplea menos tiempo en lograr la canulación (69 ± 74s vs 98 ±
103s), y se asocia con una mayor tasa de éxito global (96 vs. 78% p < 0.001),
mayor tasa de éxito para para la primera punción (86 vs. 67% p = 0.003),
menor redireccionamiento de la aguja (0.39 ± 0.88 vs. 0.88 ± 1.15 p = 0.001),
menos punciones en la piel (1.12 ± 0.38 vs. 1.28 ± 0.54 p = 0.019) y menor
número de complicaciones globales (3% vs 13% p = 0.028), todo esto
comparado, con el uso del eje largo del transductor (11).
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Catéter venoso central Femoral

El catéter femoral es el preferido en pacientes críticamente enfermos, porque la
ingle está libre de equipos o maniobras de reanimación. Además es un sitio
fácilmente compresible en caso de sangrado (ideal en pacientes
coagulopáticos o de trauma) (12,13). La ubicación inguinal está libre del riesgo
de neumotórax y el individuo puede estar mucho más cómodo para mover sus
extremidades. La tasa de éxito global y el riesgo de punción arterial no
mostraron un gran beneficio con el uso de la guía ecográfica, con respecto a la
técnica de referencia anatómica (14). Sin embargo, la probabilidad de lograr la
canulación al primer intento es mayor con el empleo de la ultrasonografía en
tiempo real (RR 1.73, 95% C: 1.34 to 2.22; P < 0.0001, IT = 31), como se ha
demostrado con otro tipo de accesos (15).
Con respecto a las desventajas del catéter venoso femoral, se ha encontrado
que el RR de colonización bacteriana es mayor para esta ubicación (RR 2.92;
95% CI, 2.11-4.04), con respecto a la yugular (RR 2.25; 95% CI, 1.84-2.75) y
subclavia. Así mismo, la probabilidad de desarrollar bacteriemia asociada al
catéter es mayor con el acceso femoral (RR 2.44; 95% CI, 1.25-4.75), con
respecto a las otras ubicaciones (16). El riesgo de eventos trombóticos también
es mayor con la colocación de catéter venoso central por esta vía (17).

Catéter de Hemodiálisis
La injuria renal aguda es un problema clínico en aumento progresivo, que se
asocia con eventos adversos a corto y largo plazo. El uso de un catéter venoso
central para la diálisis, colocado mediante guia ecográfica, constituye una
recomendación con nivel de evidencia 1A, en el manejo de la falla renal aguda
(18).
La ecografía en tiempo real permite identificar variantes en la anatomía
vascular, minimizando el riesgo de morbilidad al identificar factores que podrían
complicar la colocación del catéter venoso (19). En algunas series se ha
encontrado una prevalencia de complicaciones de 8,7%, entre ellas: 94,7% son
punciones arteriales, 10,5% hematomas en el sitio de punción y 5,2%
neumotórax. Cabe mencionar que en 88,6% de los casos se empleo la vía
yugular, y en 9,7% la vía femoral. El uso de la ecografía disminuye el riesgo de
complicaciones, con respecto a la técnica por referencia anatómica (RR =
0,041; IC 95% = 0,006-0,299) (20).
En una serie latinoamericana de 88 catéteres de hemodiálisis, se percibió una
incidencia de infección de 9,1%. Entre los pacientes afectados, la mayoría
(75%) fue puncionada una vez y la duración del procedimiento fue menor de 15
minutos (en 62,5% de la muestra) (21). Para los catéteres de terapia de
reemplazo renal, no están recomendada la vía subclavia por el riesgo de
estenosis; no obstante, la inserción femoral izquierda, aumenta el riesgo de
desarrollar infección 10,67 veces, por lo tanto, el sitio ideal, sería el acceso
yugular, preferiblemente derecho (22).

Línea Arterial
La canalización de la arteria radial, para monitorización invasiva de la presión
arterial, generalmente ha sido guiada por referencia anatómica. No obstante,
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puede ser técnicamente difícil en algunos pacientes, y un intento fallido

aumenta el disconfort del paciente y puede llevar a complicaciones como
hematoma o espasmo arterial (23). Es por eso que la Sociedad Americana de
Ecocardiografía y la Sociedad de anestesiólogos cardiovasculares,
recomiendan la guía ecográfica para la canulación de accesos vasculares,
como categoría A, con nivel de evidencia 1 (24).
El uso de la ecografía para canalizar arterias, disminuye el riesgo de falla en el
primer intento (RR, 0.68; 95% CI, 0.52-0.87; P = 0.003), reduce el número de
intentos de punción para lograr el éxito, así como el tiempo para hacerlo y
aminora el riesgo de hematoma, como complicación del procedimiento (RR,
0.39; 95% CI, 0.16-0.95; P = 0.04) (25).

Acceso venoso periférico

Los accesos venosos periféricos son el procedimiento invasivo más frecuente.
los pacientes críticos tienen factores que hacen su acceso más difícil. Entre
ellos, 20 a 30% requieren múltiples intentos de punción. La ecografía ha
mostrado aumentar la tasa de inserción exitosa de accesos venosos periféricos
en pacientes con dificultades para acceso vascular, el riesgo relativo de falla
para canalizar paciente pediátrico es de 0,47  (95% CI 0.26 to 0.87) (26). La
guía ecográfica tiene una mayor tasa de punción lograda (OR 2.42; 95% CI
1.26 to 4.68; p=0.008), comparada con la técnica a ciegas (27). Esto se traduce
en una disminución de los accesos venosos centrales. La incidencia de
complicaciones es baja, de 1 a 10%, e incluyen: hematoma, trombosis de la
vena superficial y extravasación de la infusión con irritación e la piel o necrosis.
Otras complicaciones relacionadas son las infecciosas, que incluyen celulitis y
bacteremia (28).

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