CLUB DE

REVISTAS
CUIDADO
INTENSIVO
DANIELLE FLOYD ARISTIZÁBAL

RESIDENTE DE MEDICINA INTERNA

Stroke 2020 Aug 9;51(8):2287-2296. Epub 2020 Jul 9.
Bettina Jungwirth
PROFESSOR OF ANESTHESIOLOGY AND INTENSIVE
CARE MEDICINE TECHNICAL UNIVERSITY OF MUNICH
Aida Anetsberger
PROFESSOR OF ANESTHESIOLOGY AND INTENSIVE
CARE MEDICINE TECHNICAL UNIVERSITY OF MUNICH
 Objetivo es comparar el uso de la terapia guiada por metas hemodinámicas usando
el sistema PiCCO, vs el manejo convencional de líquidos, guiado por la
termodilución en arteria pulmonar y presiones de llenado en pacientes con HSA

Stroke. 2009;40:2368-2374
 El grupo con TPT tiene menor
incidencia de
• vasoespasmo en el DTC (50% vs 66%, P
0.03)
• menor DCI (32% versus 48%; P 0.03)
• vasoespasmo asociado a infarto (6% vs
14%; P0.049) Los cambios en el índice
de volumen sistólico se
GEDI (P 0.0001) discrimina
correlacionan mejor con el
mejor los pacientes
GEDI
respondedores a líquido
(r0.67, P0.0001)
Desempeño funcional sugiere
resultados favorables por Rankin
de 0 a 3, pero no alcanza
significancia estadística (P
0.0598)

Stroke. 2009;40:2368-2374
 Evalúa el efecto de la terapia triple H, así como el efecto de
uno de sus componentes en la percusión cerebral de los
pacientes con HSA medida en mL/100g/min

Dankbaar et al. Critical Care 2010, 14:R23

 La hipertensión sola o combinada con
hipervolemia mejoro el flujo

Effect of different components of triple-H therapy on cerebral perfusion in patients with aneurysmal
subarachnoid haemorrhage: a systematic review
Dankbaar et al. Critical Care 2010, 14:R23
 ¿Grandes cantidades de LEV y grandes balance
hídricos de forma temprana, en las 72 horas de la Viabilidad de disminuir la entrada de líquidos guiada por la
admisión, se asocian con la ocurrencia de DCI en
pacientes con HSA? monitorización del CO con TPT

Journal of Intensive Care Medicine, 21 Sep 2017, 35(2):161-169

Journal of Intensive Care Medicine, 21 Sep 2017, 35(2):161-
Journal of Intensive Care Medicine, 21 Sep 2017, 35(2):161-
Journal of Intensive Care Medicine, 21 Sep 2017, 35(2):161-
 Hospital
Aleatorizado y
Experimental No cegado Un solo centro Universitario
Controlado
en Alemania

TECHNICAL UNIVERSITY OF MUNICH

Stroke 2020 Aug 9;51(8):2287-2296. Epub 2020 Jul 9.

 Inclusion Criteria Exclusion Criteria

• Aneurysmal • Traumatic SAH Aleatorizados por una lista

Subarachnoid • Congestive heart computarizada
Haemorrhage (SAH) failure
• Age ≥ 18 years • Severe diseases of
aorta or aortic valve
• Pregnancy Médicos y enfermeros conocian la
asignación
• Calcium antagonist
intolerance

Stroke 2020 Aug 9;51(8):2287-2296. Epub 2020 Jul 9.

 Primary Outcome Measures  Secondary Outcome
• Número de isquemia cerebral
tardía
• Aumento de 2 puntos en
NIHSS-scale por 8h o
Hipótesis: GDHT disminución de ≥ 2 en GCS
reduce el riesgo de por 8h
DCI después de • Signos radiologicos de
infarto cerebral en
SAH presencia de vasoespasmo
• Deben excluirse otras
causas de daño neurológico
Stroke 2020 Aug 9;51(8):2287-2296. Epub 2020 Jul 9.
• Complicaciones pulmonares
o CV
• Complicaciones neurológicas
• Complicaciones renales o
hepáticas
• Alteraciones en electrolítos y
glicemia
• Sepsis y mortalidad
• Estancia en UCI y en el
hospital
• Cantidad de volumen y
catecolaminas administradas
 Nimodipino
Normotermia
Evitar hipo o hioperglicemia Catéter de
TPT
Balance de electrolitos

MANEJO Medición hemodinámica por

termodilución
COMÚN EN
LA UCI TAS meta < 160
hasta asegurar el PAM: >70 PPC: >60
aneruisma

En vasoespasmo:
PVC >4
PAM 100-120

Stroke 2020 Aug 9;51(8):2287-2296. Epub 2020 Jul 9.

 MANEJO COMÚN EN LA UCI
Deterioro neurológico • CT scan u otras herramientas diagnósticas

DTC diario

• Dos mediciones diarias mínimo

TPT (PiCCO2) • Recolección de TPT cegada

DCI en circulación anterior que no • Terapia endovascular y dilatación intraarterial

mejore con hipertensión

Stroke 2020 Aug 9;51(8):2287-2296. Epub 2020 Jul 9.

 Medición por 14 días o hasta el alta de la UCI
SIN VASOESPASMO  Mantener normovolemia
CI, GEDI, ELWI  para optimizar el uso de vasopresor
e inotrópicos
TERAPIA
DIRIGIDA
POR METAS PCCI: 3.0 to GEDI: 680 to
5.0 L/min/m2 800 mL/m2

ELWI: 3 to 7
mL/kg
Stroke 2020 Aug 9;51(8):2287-2296. Epub 2020 Jul 9.
 Análisis por intención a tratar

Marzo de 2013 a Diciembre de 2015

Pérdidas de seguimiento casi ausentes

NO hay sesgos por pérdida de

seguimiento

Stroke 2020 Aug 9;51(8):2287-2296. Epub 2020 Jul 9.

Stroke 2020 Aug 9;51(8):2287-2296. Epub 2020 Jul 9.
Stroke 2020 Aug 9;51(8):2287-2296. Epub 2020 Jul 9.
 Is it worth
continuing? 
ANÁLISIS
ESTADÍSTICO
 La DCI posterior a HSA ocurre en 1/3 con cuidado estándar

Hipotesis: reducción relativa del riesgo de DCI

del 50%, con la GDHT

Diferencia entre el
Probabilidad de error tipo 1 del 5 y relación de
aporte y balance de
muestreo de 1:1
líquidos:
• 1-2 días
108 sujetos para demostrar diferencia • 4-7 días
estadísticamente significativa
• 8-14 días

Análisis por intención a tratar

Stroke 2020 Aug 9;51(8):2287-2296. Epub 2020 Jul 9.

 Análisis por regresión de Cox para estimar el

ANÁLISIS HR con 95% de IC para la ocurrencia de DCI

Las variables confusoras: edad, sexo,
ESTADÍSTIC procedimiento quirúrgico, Hunt-Hess, WFNS,
O Fischer
P<0,05 es estadísticamente significativo

Stroke 2020 Aug 9;51(8):2287-2296. Epub 2020 Jul 9.

 RESULTADOS

Lección de anatomía del Dr. Willem van der Meer, por el pintor
holandés Michiel Jansz. van Mierevelt (1617)
 No se registraron eventos adversos graves

Un paciente del grupo de DGHT no alcanzó los valores de

GEDI
RESULTADOS
No hubo diferencias significativas en MAP, GEDI, y
No registraron datos completos ELWI

• 6 del grupo control

En la fase tardía del vasoespasmo, el CI
• 4 del GDHT fue mayor en el grupo control
< 20%
Mayor balance diario en los primeros 3
días para el grupo control
Stroke 2020 Aug 9;51(8):2287-2296. Epub 2020 Jul 9.
 RESULTADO PRIMARIO
DCI en 13% de pacientes con GDHT y 32%
de pacientes en el grupo control.
Deben tratarse 5 pacientes
Odds ratio [OR], 0.324 [95% CI, 0.11–0.86];
con terapia hemodinámica
P=0.021
guiada por metas, para evitar
NNT: 5 un evento de DCI

Stroke 2020 Aug 9;51(8):2287-2296. Epub 2020 Jul 9.

 Hiponatremia
• 31% versus 11%; P=0.010

Norepinefrina
• Control > GDHT

NO diferencias en estancia
hospitalaria o en UCI

Stroke 2020 Aug 9;51(8):2287-2296. Epub 2020 Jul 9.

 RESULTADOS SECUNDARIOS
Más pacientes con menor discapacidad en el
grupo de GDHT vs el grupo control
Deben tratarse 4 pacientes con terapia
GOS 5 o más: 66% versus 44% hemodinámica guiada por metas, para
evitar un GOS a 3 meses de 1 a 4
GOS1–4: 34% versus 56%, P=0.025
◦ NNT: 4

LA TERAPIA GUIADA POR METAS

OFRECE UN EFECTO POSITIVO
EN DESENLACE NEUROLÓGICO A
3 MESES Y EN CALIDAD DE VIDA

Stroke 2020 Aug 9;51(8):2287-2296. Epub 2020 Jul 9.

 Los pacientes se evaluaron hasta 3 meses después de su
ingreso, con resultados favorables en el GOS

DCI: Odds ratio [OR], 0.324 [95% CI, 0.11–0.86]; P=0.021

GOS 5 o más: 66% versus 44% - GOS1–4: 34% versus 56%,
P=0.025
 • La HSA es responsable por ¼ de
todos los años de vida perdidos
como resultado de un stroke.
• 30% de los pacientes que
sobrevive, no recupera su
independencia
• 69% de los sobrevivientes tienen
reducción en su calidad de vida

N Engl J Med 2017;377:257-66

J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014;85:1343–1353
Neuroepidemiology. 2020;54(2):171-179.
 •Estudio en un solo centro
•Incapacidad para mantener cegados los
médicos enfermeras e investigadores
• Algunos eventos adversos potenciales fueran
más monitoreados o prevenidos
LIMITACIONES •No evalúa la fisiopatología del vasoespasmo o
los cambios en microcirculación
•Los criterios de egreso no estaban claramente
definidos
• Mala interpretación de la estancia en UCI y en el
hospital

Stroke 2020 Aug 9;51(8):2287-2296. Epub 2020 Jul 9.

GRACIAS