DANIELLE FLOYD ARISTIZÁBAL

RESIDENTE DE MEDICINA INTERNA – PRIMER AÑO

ECOGRAFÍA EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

ECOGRAFÍA EN EL MANEJO DEL PACIENTE CON CHOQUE

CIRCULATORIO

El choque es la expresión clínica de una falla circulatoria, que resulta en una

inadecuada utilización de oxígeno a nivel celular. Este síndrome clínico cursa
con tres características de importancia: hipotensión arterial, que puede ser
moderada en pacientes crónicamente hipertensos; signos de hipoperfusión
(evidentes a través de la piel, de la función renal y el estado neurológico), y por
último, la hiperlactatemia (como un signo de metabolismo anaeróbico) (1,2).

El estado de choque se divide en 4 categorías: hipovolémico (por hemorragia o

pérdidas gastrointestinales), distributivo (por anafilaxia o choque neurogénico),
cardiogénico (por infarto agudo de miocardio o miocardiopatía) y obstructivo (por
taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión o tromboembolismo pulmonar
masivo) (3).

La atención en el contexto de un paciente hipotenso requiere del clínico la

habilidad para orientar rápida y acertadamente el caso, para ofrecer manejo
oportuno. No obstante, es difícil categorizar al paciente dentro de uno de los tipos
de choque, dado que algunos hallazgos clínicos pueden sobreponerse entre una
y otra clase de choque. Adicionalmente, lograr una monitoria hemodinámica en
paciente hipotenso, no se logra tan fácil y rápido (3).

La ecografía, por ser no invasiva, fácil de practicar y repetir, se ha vuelto de gran

utilidad en paciente hipotenso. Su uso surge como una búsqueda sistemática de
líquido libre en cavidad abdominal, la evaluación cualitativa cardiaca y el examen
de la aorta. Su objetivo inicial era facilitar el diagnóstico oportuno de causas
reversibles de hipotensión, cuando la clínica y la anamnesis no eran lo suficiente
claras (4).

El rendimiento de la ultrasonografía ha aumentado con su uso regular,

actualmente tiene una especificidad de 94,5 a 100% para diagnosticar cualquier
tipo de choque. Sin embargo, cada uno de ellos tiene unas características
particulares a tener en cuenta, para diferenciarlos:
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• Choque cardiogénico: la evaluación de la función sistólica global se

correlaciona con cambios cuantitativos en la fracción de eyección del
ventrículo izquierdo, con una alta concordancia interobservador. Un
ventrículo izquierdo hipodinámico sugiere una causa cardiogénica de la
hipotensión (5,6). La sensibilidad del FoCUS para diagnosticar este tipo
de choque es de 91,7% (7).
• Choque hipovolémico: los hallazgos ecográficos tienen una sensibilidad
de 100% para esta condición (7). Generalmente cursa con cavidades
cardíacas pequeñas, con movimiento hiperdinámico de las paredes, así
como un diámetro de la vena cava inferior menor a dos centímetros, con
un colapso inspiratorio superior a 40-50%. La identificación de
hemoperitoneo o hemotórax, permite determinar la causa de la
hipovolemia (6,8).
• Choque obstructivo: la ecografía tiene una sensibilidad de 100% para esta
condición, dado que permite identificar efusión pericárdica, dilatación de
la vena cava inferior (con un índice de colapso disminuido), dilatación
ventricular derecha (usualmente el ventrículo derecho equivale a 60% del
diámetro del izquierdo) con hipocinesia y movimiento paradójico del
septum interventricular; signos que sugieren una causa obstructiva del
choque (5,7).
• Choque distributivo: un ventrículo izquierdo hiperdinámico tiene una
especificidad del 94% para sepsis, cuando se aplica en paciente no
traumatizado, con hipotensión indiferenciada (5,6). La sensibilidad para
este diagnóstico es menor (70-75%), con respecto a las otras causas de
choque (7).

Teniendo en cuenta las características ultrasonográficas, así como la

información que ofrece, no solamente sobre el diagnóstico, sino también sobre
la evolución y respuesta al tratamiento, surge la ecografía inmediata guiada por
metas (3,9). Este protocolo consiste en siete ventanas ecográficas: subxifoidea,
visión de la vena cava inferior, eje paraesternal largo, apical cuatro cámaras,
evaluación del receso hepatorrenal, espacio pélvico y retrovesical, y por último
una visión de la aorta abdominal. La exploración se tan pronto como ingresa el
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paciente al servicio de urgencias. La utilidad de este enfoque, comparado con el

ultrasonido tardío, ha mostrado una disminución en el número de diagnósticos
posibles (mediana de 4 vs 9). A los 15 minutos desde el ingreso, en el 80% de
los pacientes que se aplicó la ultrosonografía inmediata, se había hecho el
diagnóstico correcto vs 50% de los casos, en los que la ecografía se hizo
tardíamente. Esto implica un aumento la tasa de diagnóstico correcto de 78%
(10).

El uso de la ecografía en el paciente hipotenso, ha disminuido 27,7% la

incertidumbre diagnóstica, con un aumento en la proporción de pacientes con
diagnostico definitivo, de 0,8% a 12,7%. Los hallazgos tienen una influencia
significativa en el manejo, con un cambio en el plan de tratamiento en 24,6% de
los casos, que incluyen aspectos de la resucitación hídrica, la medicación
vasoativa y la transfusión de hemocomponentes (11).

Desde el uso sistemático de la ultrosonografía y la ecocardiografía a la cabecera

del paciente, como un componente integral de la evaluación del paciente en
choque, surgen diversos protocolos, dentro de los que se destacan: el RUSH
(Rapid Ultrasound for Shock and Hypotension), el ACES (Abdominal and Cardiac
Evaluation with Sonography in Shock), Elmer/Noble Protocol, EGLS (Echo
guided life support) y FREE (Echo guided life support) (3).

El protocolo ACES se basa en 6 ventanas a evaluar: visión cadiaca (visión

subxifoidea o paraesternal largo), medición del diámetro de la VCI y su índice
de colapso; evaluación de aorta abdominal, del cuadrante abdominal superior
derecho (base pulmonar y espacion hepatorrenal), cuadrante abdominal superior
izquierdo (base pulmonar y espacio esplenorrenal) y por último un eje transverso
pélvico en busca del volumen de la vejiga y de líquido libre el espacio retrovesical
(6).

El enfoque SIMPLE representa la evaluación sistemática de ciertas

características del ecocardiograma, con una nemotécnia, que incluye una lista
de chequeo de hallazgos ecográficos, para identificar la causa de choque. Esta
orientación, a diferencia de otros enfoques incluye la búsqueda de masas
intramurales y flap de la íntima aórtica para mejorar el poder diagnóstico de
condiciones letales como tromboembolismo pulmonar masivo y disección
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aórtica. No involucra en su protocolo el uso sistemático de evaluación abdominal.

Sin embargo, sugiere la combinación de SIMPLE con el FAST para detectar
causas abdominales que expliquen la hipotensión, cuando sea necesario (5).

El flujograma de RUSH, implica una evaluación en 3 pasos, de las potenciales

causas de hipotensión (Pump: bomba/corazón, tank: tanque o precarga, pipes:
tuberías o vasos). De acuerdo a lo encontrado en cada uno de los pasos, clasifica
al paciente dentro de una de los cuadros de choque: hipovolémico, cardiogénico,
obstructivo y distributivo (8).

Tabla 1. Hallazgos en US protocolo RUSH

Fuente: Emerg Med Clin North Am. febrero de 2010;28(1):29-56 (8)

El protocolo RUSH incluye la evaluación de todas las causas de choque, así

como de ventanas adicionales a nivel abdominal y de sistema venoso periférico.
Es fácil de realizar, altamente reproducible y tiene mayor evidencia con respecto
a los otros enfoques. Para este método en particular, se describe un alto
rendimiento para las cuatro clases de choque: hipovolémico (S:100%, E:96,2%,
VPP:88,9%, VPN:100%), cardiogénico (S:90%, E:98%, VPP:94,7%, VPN:97%),
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obstructivo (S:90,9%, E:98,2%, VPP:90,9%, VPN:98,3%), distributivo (S:72,7%,

E:100%, VPP:100%, VPN:95,1%) (7).

Teniendo en cuenta las características de cada protocolo, se plantean unas

preguntas clínicas, que pueden ser resueltas mediante las estrategias anteriores,
y que pueden orientar el diagnóstico y manejo, del paciente en choque:

Imagen 1. Enfoque guiado por metas con US

Fuente: CHEST 2012; 142 ( 4 ): 1042 – 1048 (9)

Manejo hídrico del paciente en choque

A nivel tisular, la hipovolemia, y vasoconstricción causan hipoperfusión y daño
en órganos como los riñones, hígado, intestino y sistema musculo esquelético,
llevando a falla orgánica y muerte (12). La fuidoterapia para mejorar el flujo
sanguíneo microvascular y aumentar el gasto cardíaco, es una parte esencial del
manejo de cualquier estado de choque. Incluso, los pacientes con hipoperfusión
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de origen cardiogénico se benefician del manejo con líquidos endovenosos, por

disminución en el volumen intravascular, secundario al edema agudo (1). En el
choque hipovolémico en particular, es muy importante la reanimación pronta con
líquidos, idealmente cristaloides, en los primeros minutos de la atención. No
obstante, es importante tener en cuenta que el exceso de los mismos puede
tener efectos citotóxicos, que pueden empeorar la hipoperfusión, y en ese
sentido, es necesario monitorizar continuamente el manejo y la velocidad de
infusión del mismo (13).

Existen una serie de mediciones, realizadas con la ecografía, que permiten

predecir la respuesta que tendrán los individuos al manejo con líquidos. Dentro
de ellas encontramos:

• La maniobra de elevación pasiva de las piernas, que permite transferir un

volumen de sangre de 250 a 350mL desde las piernas hasta el corazón.
El cambio en el gasto cardiaco se detecta 1 a 2 minutos después de
ejecutado el cambio de posición. La efectividad se basa en la correlación
entre los cambios en el gasto cardiaco o volumen latido que induce la
expansión del cuerpo sanguíneo, inducida por el cambio de posición. El
punto de corte, para predecir respuesta a líquidos, es un cambio en el
volumen sistólico de 12% (14,15).
• Las variaciones en el flujo aórtico se relacionan directamente con los
cambios en el volumen latido, lo que se correlaciona con la respuesta a
volumen. Esto se mide mediante la variación de la velocidad máxima del
flujo a través de la aorta, durante el ciclo respiratorio (inicia en inspiración
y requiere tres tomas para promediar los resultados), que si es mayor a
20% predice respuesta a volumen (15).
• Durante ventilación mecánica, la presión positiva aplicada al tórax afecta
la insuflación de la vena cava superior. Las variaciones en la VCS que se
analizan mediante ecografía transesofágica predicen la respuesta a
volumen, con un valor de corte de 36%. Dado el abordaje ecográfico,
requiere que el paciente esté sedado y ventilado(14,15).
• La presión venosa central puede ser medida mediante ecografía, teniendo
en cuenta la correlación existente entre este parámetro y el diámetro de
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la vena cava inferior. Durante la respiración espontánea, un diámetro <

20mm se asocia con una PVC menor a 10mmHg. Por otro lado, un
diámetro > 20mm, se relaciona con una PVC elevada. La variación en la
vena cava inferior durante la respiración, puede predecir la respuesta a
administración de líquidos en pacientes en ventilación mecánica (corte de
12 a 18% de variación) o espontánea (cambio > 40%) (15).

En pacientes en ventilación espontánea, que necesitan presión de soporte

en el ventilador, se ha encontrado que hay un gran cambio en el diámetro
de la vena cava inferior y en el grado de colapso. Un cambio respiratorio
en el diámetro de la VCI, superior al 42% tiene una especificidad de 97%,
valor predictivo positivo de 90% para predecir un aumento en el gasto
cardiaco posterior a la infusión de líquidos. En este grupo de pacientes
existe alta posibilidad de falsos negativos y positivos, de acuerdo con los
parámetros del ventilador, el esfuerzo inspiratorio, condiciones cardíacas
que alteran el retorno venoso y una alta presión intraabdominal. Dadas
esas condiciones, los resultados de la medición tienen una baja
sensibilidad y valor predictivo negativo para diagnosticar cambios
hemodinámicos secundarios al manejo con líquidos endovenosos.

Tabla 2. Métodos dinámicos para determinar la respuesta a volumen

Método de ¿Cómo usarlo? Ventajas Desventajas
evaluación
Maniobra de Paciente en posición Los resultados no se Requiere
elevación pasiva de semisentada con la afectan por arritmias entrenamiento
las piernas cabecera de la cama Puede usarse en específico
a 30-45 ° por encima ventilación mecánica Es inexacta en
de la horizontal. Se o espontánea pacienes con
mueve rápidamente hipertensión
la cama para elevar intraabdominal
simultáneamente las No es posible
extremidades realizarla en
inferiores a 30-45 ° pacientes
por encima de la quirúrgicos, por el
horizontal, mientras dolor a la
se baja la cabecera movilización
de la cama a 0 °
Medición del flujo Se mide la velocidad Puede usarse en Las mediciones son
aórtico máxima de flujo a ventilación mecánica invalidaas en
través de la ahorta invasiva, sin pacientes con tórax
durante el ciclo necesidad de otras abierto o en
respiratorio, mediciones para ventilación
mediante ecografía evaluar precarga, protectiva, por lo que
doppler, en la directamente requiere un volumen
ventana apical 5 respiratorio corriente
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cámaras, mediante de al menos 8mL/Kg

el modo doppler No es evaluable
espectral durante arritmias
Riesgo de falsos
positivos en falla
ventricular derecha
Variación respiratoria Ventana subxifoidea No requiere Su medición en la
del tamaño de la del FoCUS, se mide mediciones entrada a la aurícula
vena cava inferior la vena cava inferior adicionales derecha es afectada
cerca a su entrada a Requiere poco por la contracción
la aurícula derecha o tiempo en su diafragmática
1-2cm antes de la ejecución Las mediciones son
unión de la afectadas por
suprahepática. Debe hipertensión
medirse en un ciclo abdominal, por el
respiratorio, primero volumen respiratorio
al final de la corriente y por el
espiración y luego en esfuerzo inspiratorio
la inspiración en paciente
temprana despierto, que altera
el retorno venoso
Fuente: Ann Am Thorac Soc. 2014 Jan;11(1):129-36 (15)/ Crit Care Lond Engl. 04 de
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