República Bolivariana de Venezuela

UNIVERSIDAD DE CARABOBO
Facultad de Ciencias de la Salud
Escuela de Medicina “Witremundo Torrealba”
Sede Aragua

Fich
a Pa tr onímic
a
HISTORIA CLINICA
Ginecológica

Bachiller:
Dra. Lely Mota Rubgisel Canelón

Maracay, Febrero de 2023

GENERALIDADES

Documento Legal

Diagnóstico

Pronóstico

Tratamiento
 I. FICHA PATRONIMICA
Nombre y Apellido: Edad:

Sexo: Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento:

Cédula de Identidad: Nacionalidad: Teléfono:

Dirección Actual: Estado Civil:

Ocupación: Familiar: Parentesco:

Tel: Dirección:

Motivo de Enfermedad
Diagnostico
Consulta Actual
 MOTIVO DE CONSULTA

Contracciones Dolor
uterinas dolorosas Parto extra
Infertilidad
hospitalario

Leucorrea

Dolores de parto Trastornos

Hemorragia
menstruales
 MOTIVO DE CONSULTA
¨Dolor abdominal¨

ENFERMEDAD ACTUAL
Se trata de paciente femenino de 44 años de edad natural y procedente de la
localidad, con patologías de base de quiste ovárico en el ovario derecho
diagnosticado hace 2 años y ooforectomía del mismo hace 1 año, quien presenta
enfermedad actual hace 4 meses presentando metrorragia y concomitantemente
leves dolores en hipogastrio, por persistir síntomas acude a este centro de salud
donde es evaluada y posteriormente ingresada.
 MOTIVO DE CONSULTA
«Aborto» / «Embrión muerto retenido»

ENFERMEDAD ACTUAL
Se trata de gestante de x años de edad, natural y procedente de x . FUR X/X/X ,
X Gestas, X partos, X abortos, X cesáreas . Sin/con antec patológicos conocidos
(de x, desde hace x, con tratamiento x) quien inicia EA el día X/X/X a las HH:
mm am/ pm cuando presenta sangrado (escaso/moderado/abundante) a través de
genitales externos, no fétido. Concomitante dolor difuso en hipogastrio que se
irradia a la región sacra. Acude a especialista quien realiza estudio
ecosonográfico evidenciando (Dx del eco: Embrión sin actividad cardiaca
/Huevo anhembrionado/ ausencia de vitalidad fetal) motivo por el cual es
referida a este centro donde se valora y decide su ingreso
IMPRESION DIAGNOSTICA

1)Embarazo de X semanas, X días por FUR/BMF en

trabajo de parto en periodo expulsivo/ Aborto incompleto
2) Patología de base
3)Patología vaginal
4) Multípara, gran multípara, primigesta joven, gestante
añosa, embarazo mal controlado
5)Alérgica a medicamento
 II. ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre – Padre – Hermanos – Hijos - Conyugues

III. ANT PERSONALES Y PSICOBIOLOGICOS

• Enfermedades medicas
• Esquema de vacunación
• Eruptivas de la infancia
• Transfusiones sanguíneas
• Traumatismos
• Cirugías
• Alergia a medicamentos
• Hábitos (drogas, alcohol,
tabaco)
• Sueño
• Alimentación
• Grupo sanguíneo
 IV. ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS
•Menarquía
•Ciclo menstrual
•Sexarquia
•Numero de parejas sexuales
•Métodos anticonceptivos
•Citología
•ETS
•Gestaciones anteriores (G – P – A – C )
•Embarazo anteriores
•Patologías y complicaciones de embarazos anteriores
IV. ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS
Planificado o no
Deseado o no
Fecha de ultimo periodo menstrual

o Ac tual Fecha probable de parto

a raz
Emb Duración del embarazo

Época en que la mujer percibió los primeros

movimientos activos del feto
Si se han producido hemorragias y sus
caracteres

Edemas, trastornos neurovegetativos, sintomas Controles

urinarios, peso de la gestante antes de quedar
embarazada
IV. ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS

REGLA DE NAEGELE
FPP= FUM + 1 AÑO - 3 MESES + 7 DIAS
Ejemplo:
FUM: 07 de julio 2022
FPP: 07/07/2022 + 1 AÑO – 3 MESES + 7 DIAS = 14 abril 2023

Correlación ecográfica
Fecha del eco  EG de esa fecha  EG para la fecha actual
 V. EXAMEN FISICO
Signos vitales
• TA, pulso, RPM,
temperatura, talla Piel Neurológico
peso e IMC

Aparato
Aparato digestivo Aparato respiratorio
cardiovascular

Aparato
Aparato locomotor Extremidades
genitourinario
 V. EXAMEN FISICO
EXAMEN GINECOLOGICO

Mamas

Abdomen

Genitales

• Tacto
• Especulo
 ORDENES MEDICAS
Hospitalizar

Dieta

Hidratación

Paraclínicos

Tratamiento

Control de signos vitales

Avisar eventualidad
GRACIAS POR SU
ATENCION