Hernias Ev

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

VICEMINISTERIO DE LOS SERVICIOS
DIRECCION GENERAL DE SALUD
HOSPITAL MILITAR “DR. VICENTE SALIAS SANOJA”
HERNIAS, EVISCERACIÓN
Y EVENTRACIÓN
Integrantes:
Dra. Génesis Perdomo
Dr. Gabriel Da Silva
Ptte Dr. Joaquín Leon
Hernias
Corresponden a la protrusión anómala de vísceras o epiplón a través de un defecto congénito o adquirido localizado en la
pared abdominal o en los orificios anatómicos existentes.
Toda hernia se compone de:
Manual de Cirugía, universidad de los andes. II edición Chile 2016

Clasificación
Localización
a) Hernias de la región inguinal: hernia inguinal directa e indirecta,
femoral o crural.
b) Hernias de la región anteromedial (ventrales): hernia umbilical,

epigastrica, línea semilunar de Spiegel.
c) Hernias de la región posterolateral (lumbares): hernias de

Grynfelt (triángulo lumbar superior) y de Petit (triángulo lumbar
inferior).
d) Hernia incisional o eventración: se desarrollan en zonas de

incisiones quirúrgicas.
e) Hernias pélvicas: agujero obturador, periné, ciática.
Manual de Cirugía universidad de los andes. II edición Chile 2016

Clasificación
Según su etiología en:
a) Congénitas
b) Adquirida
Según reductibilidad:
c) Reductible
b) Irreductible

Clasificación
Según ubicación con respecto a la pared misma en:
a) Externas
b) Internas
Según estado vascular en:

a) Atascada
b) Estrangulada

Clasificación
Por otra parte, existen hernias con algunas
características especiales:
• Hernias pélvicas
• Hernia de Richter: atascamiento del borde anti
mesentérico del intestino herniado. • Hernia paraostómica
• Hernia de Littré: el contenido del saco herniario es un • Hernia de Spiegel

divertículo de Meckel.
• Hernia deslizada
• Hernia epigástrica

Epidemiologia
El 10% de la población general presenta una hernia de la pared Inguinales 75%
abdominal durante su vida, constituyendo un problema relevante de
Incisional 15%
salud pública.
Femoral 7%
Es la enfermedad quirúrgica más frecuente en hombres. Umbilical 3%
La hernia inguinal indirecta es la hernia más común, Epigastrica 2%

independientemente del sexo y es más frecuente al lado derecho. otras 2%
La incidencia de hernia inguinal en el hombre es 25 veces mayor que
en la mujer.
La hernia femoral es más frecuente en la mujer, con una relación es
10:1 mujer/hombre.

clínica
La presentación de las hernias de la pared abdominal varía en cuanto a su

localización. Hernias pequeñas pueden ser asintomáticas, o bien, presentar
molestias o dolor al protruir por el defecto en la pared.
Para el diagnóstico de las hernias abdominales basta con el examen físico en

la mayoría de los pacientes.

Hernias Inguinales
Las hernias inguinales se clasifican en directas o indirectas, según su relación con los vasos epigastricos inferiores. El saco
de la hernia directa se origina medial a estos vasos y la hernia indirecta surge lateral a ellos a través del anillo inguinal
profundo en dirección al anillo superficial y al escroto.

Anatomía de la región inguinal
Con fines didácticos se le describen 4 paredes
-Pared anterior es la aponeurosis del MOE
-Posterior la constituyen la fascia transversalis y la aponeurosis del MT.
-El techo o pared superior está formado por el tendón conjunto
-El piso o pared inferior por el ligamento

Etiopatogenia
1. Persistencia del conducto peritoneovaginal
2. Anatomía de la región inguinal.
3. Aumento de la presión intraabdominal
4. Mala síntesis de colágeno desnutrición y sedentarismo producen déficit en la síntesis de

colágeno

Manifestaciones clínicas y diagnóstico

Diagnóstico diferencial
- Adenopatías de las enfermedades linfoideas (ejemplo,

linfoma de Hodgkin)
- Metástasis de tumores
- Infecciones en los miembros y enfermedades de transmisión
sexual.
- Lipomas
- Varicoceles, aneurismas y pseudoaneurismas de la arteria
femoral (especialmente si existe antecedente de acceso
vascular por la arteria femoral para procedimientos
endovasculares)

Complicaciones
Las hernias presentan complicaciones primarias y secundarias. Entre las primeras se

describen:
• Irreductibilidad
• Estrangulación
• Pérdida del derecho a domicilio

Tratamiento de la hernia inguinal
Existen distintas modalidades de reparación quirúrgica de la hernia inguinal, considerando la vía de abordaje
utilizada (vías anterior o abierta o clásica, posterior, laparoscópica); y el uso o no de material protésico.
- La utilización de una malla de material protésico (hernioplastía)
- La reparación herniaria sin protesis (herniorrafía)

Tratamiento quirúrgico
Las técnicas de reparación herniaria más utilizadas son:
1. Herniorrafías inguinales clásicas por vía anterior(sin uso 4. Hernioplastía inguinal por vía posterior con
de prótesis). uso de prótesis.
• Operación de Bassini • Técnica de Stoppa-Rives

• Operación de McVay o reparación del ligamento de Cooper
• Operación de Shouldice 5. Hernioplastía inguinal laparoscópica
2. Herniorrafía inguinal clásica por vía posterior (sin uso de • Técnica transabdominal preperitoneal (TAPP)
prótesis). • Técnica totalmente extraperitoneal (TEPP)
• Operación de Nyhus
3. Hernioplastía inguinal por vía anterior con uso de protesis
• Técnica de Lichtenstein
• Técnica de Gilbert
• Técnica de Rutkow-Robbins

Hernia Incisional
Diagnostico
Las hernias incisionales
corresponden a la protrusión Examen físico
anormal de vísceras o epiplón a Ultrasonido
través de un defecto adquirido, pos Tac
quirúrgico, de la pared abdominal.
Clínica
-En general, hay aumento de
volumen
-Solo el 10-15% de las hernias
incisionales se presentan
como hernia atascada
causando obstrucción
intestinal .
-El examen físico
Diagnóstico Diferencial
-Hematomas de la pared
abdominal
-El tumor desmoides u otro
tipo de sarcomas.
-La diastasis de los rectos no se
debe confundir con hernias de
la pared abdominal.
Tratamiento
Herniorrafia
Hernioplastía
La vía de abordaje puede ser abierta o laparoscópica.

Otras Hernias de la Pared Abdominal
Epigástrica Obturatriz Paraestomales Perineales
Umbilical Ciáticas
Spiegel

Evisceracion
Salida del contenido abdominal a través de los planos abiertos de la herida quirúrgica, debido a su
separación o dehiscencia en el postoperatorio inmediato (primeros días o semanas).
Incidencia
Puede variar entre un 0,2

y un 6%, con tasas de
mortalidad que pueden
alcanzar el 45%
Gomez A. Utilización del modelo de riesgo desarrollado por Van Ramshorst et al.1 es útil para predecir el riesgo de evisceración. 2010. Barcelona
Salvador M. C, Francisco B. M. Cirugia de la pared abdominal. Capitulo 47 Pág 461-469. Madrid, 2013. Editorial Aran.
Clasificacion
Evisceracion parcial Evisceracion total
Todos los planos de la pared

abdominal se han separado,
Aparece cuando ceden los
incluso la piel.
planos parietales profundos
- Evisceración completa
(peritoneo, músculos y
retenida: el contenido
aponeurosis), pero se
abdominal se mantiene en
mantiene la piel y tejido
el fondo de la herida sin
celulas subcutaneo indemne
transponer el plano
peritoneal
Alfredo Moreno, Egea Fernando Carbonell Tatay. Eventraciones, otras hernias de pared y cavidad abdominal. Capitulo 17, pág 295
Fisiopatologia
Tras el cierre de la herida quirúrgica, comienza el

proceso de cicatrización
Objetivo: conseguir resistencia a la separación de los
bordes equivalente al 60-80% de la que poseía la
fascia íntegra antes de la incisión quirúrgica (70 días)
Importante: primera semana tras el cierre de la
herida (tiempo habitual de dehiscencia), la integridad
depende enteramente de la sutura aplicada y es en
la segunda semana cuando se observa un rápido
incremento en la resistencia a la separación de los
bordes suturados.
Por este motivo, debe respetarse en la sutura el área de cicatrización de la herida quirúrgica
Clinica
A partir del 7to dia (variacion 0 y 32 días postoperatorios)
Sintomas Signos
 Persistencia del dolor.  Salida de líquido serosanguinolento.
 Sensación de desgarro a nivel de la herida - “Agua de lavar carne” o “color salmón”
- “Algo se hubiera desgarrado por dentro”  Febrícula prolongada.
 Malestar general.  Taquicardia. Primeras 24hrs
 Distensión abdominal. del
 Instauración de un íleo mecánico (al postoperatorio,
principio evolucionaba bien).
es virtualmente
 Asas de intestino delgado entre los
puntos de sutura cutáneos. patognomónico
 Abultamiento en la cicatriz.
Gomez A. Utilización del modelo de riesgo desarrollado por Van Ramshorst et al.1 es útil para predecir el riesgo de evisceración. 2010. Barcelona
Etiologia
Factores Factores
relacionados a la relacionados al
tecnica quirurgica paciente
Apertura de la
Preoperatorios
incision
Cierre de la
Perioperatorios
incision
Postoperatorio
s
Gomez A. utilización del modelo de riesgo desarrollado por Van Ramshorst et al.1 es útil para predecir el riesgo de evisceración. 2010. Barcelona
Etiologia Factores
relacionados a la
tecnica quirurgica
Apertura de la Cierre de la
incision incision
Localizacion de la Apertura de la
Tipo de incision
incision incision
Incision en
Linea media
hemiadomen
mayor
superior mayor
incidencias.
riesgo.
Etiologia Factores
relacionados a la
tecnica quirurgica
OtrasApertura
causas: de la
Cierre de la incision
 Relacion
incision entre la longitud del hulo consumido
y la longitud de la herida.
 Rotura del hilo de sutura: generalmente por uso
de sutura del calibre inadecuado
 Desanudamiento de nudos: nudos dobles mas
Sutura demasiado Intervalo excesivo
Seguro que
cerca de los bordes los simples entre puntos
Tension de la sutura
 Sutura por plano: es mas Seguro
 Colocacion de osteomias o drenajes: interfiere
con la cicatrizacion normal, consejo colocarlos
en incisions
Mayor seguridad independientes
cuando el extremo de Necrosis del tejido,
Puntos de sutura
los puntos se localizan dehiscencia de la
continua a 1cm
entre 1,2 y 1,5cm del sutura
boder de la herida
Etiologia
Factores  Edad: personas mayores.
inherentes al  Sexo: relacion hombre mujer 2:1
paciente (Factores  Enfermedad pulmonar crónica: asma, bronquitis, EPOC
predisponentes)  Ascitis: presión intrabadominal
 Ictericia: valores hematológicos disminuidos
 Anemia
 Malnutricion: dificultad en la cicatrización
 Obesidad
Preoperatorios  Uso de corticosterioides: supresión de la reacción inflamatoria
 Tratamiento antineoplásico: retraso en la cicatrización
Etiologia
Factores inherentes al paciente
(Factores predisponentes)
Periopeatorios Postoperatorios
• Cirugia urgente: estado general y • Aumento de la presion
nutricional del paciente. intraabdominal: tos o esfuerzo fisico.
• Indicación quirúrgica: neoplasias, • Infeccion de la herida quirugica:
enfermedades infecciosas, falla en la cicatrizacion.
obstrucción intestinal e ictericia - Agentes encontrados: Streptococcus
obstructiva, así como la cirugía del faecalis, Staphylococcus aureus,
páncreas. Escherichia coli, Klebsiella sp, y
• Experiencia del cirujano Pseudomona sp.
Predicción de la evisceración
4 categorías de riesgo: Bajo (≤3), medio (4-10), alto (11-14), muy alto (>14)
Rodríguez Fernández Zenén, Nazario Dolz Ana María, Jaén Oropeza Adolfo. Consideraciones actuales acerca de la evisceración tras laparotomía en adultos. Rev Cub Med Mil
[Internet]. 2017
Tratamiento
Conservador Quirúrgico
Evisceraciones Cirugia de
parciales emergencia
Anestesia general
Infeccion masiva y puntos de
de la herida contención
Sonda
nasogastrica y
retiro de puntos-
Mal estado Faja con anchas 10 dias.
general del tiras de tela
paciente adhesiva
Tratamiento conservardor
Consideraciones:
1. simple contención abdominal mediante corsé o vendaje enérgico con
gasas con vaselina (corsé de Montgomery).
2. Si existe un riesgo elevado de estrangulación – Cirugia urgente
3. No infeccion de herida: suturas combinadas (puntos totales
separados con tomas gruesa desde el borde y sutura continua por
planos) con la ayuda de una malla protésica,
4. Infecccion de herida: se puede instaurar un sistema de vacío y
limpieza durante 2 o 3 semanas, posterior protesis biológica.
Tratamiento quirúrgico
Consideraciones:
1. Puntos sueltos de sutura en bloque.
2. Hilo reabsorbible de larga duración.
3. Calibre suficiente para garantizar una resistencia adecuada (14 días
aprox.)
4. El calibre adecuado con sutura reabsorbible es el 1.
5. La sutura con puntos sueltos tiene la ventaja de no confiar la
seguridad del cierre a un solo nudo.
Puntos sueltos tipo smead-jones (cerca-lejos-lejos-cerca) pasando el

hilo “en bloque” a 1,5-2 cm de ambos bordes de la herida y volver a
pasar, de nuevo, el hilo por las fascias a 0,5 cm en ambos lados.
Eventración
Protrusión subcutánea del contenido intraabdominal a través de una zona debilitada de la pared
abdominal o lumbar como consecuencia de una intervención quirúrgica, una brecha posterior a un
traumatismo cerrado o una malformación congénita.
Incidencia
Puede variar entre un 3-
13% de los
postoperatorios
CERRUTTI R; Eventración. Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-147, pág. 1-16.
. ALVAREZ J. Eventración - Cirugía de la pared abdominal. Madrid: Aran Ediciones; 2002..
C
L
A Quirúrgico
S Espontáneas
I
Heridas
F Infecciosas
I
C Contusiones
abdominales
A Nerviosas
C Postoperatorias
I Agudas
O Ginecológicas
Postoperatorias
N Crónicas
C
L Localización
A
S
I Superiores
F
I Inferiores
C
A
C Totales
I
O Lumbares
N
Signos y síntomas
 Dolor y tumoración de la herida quirúrgica
variable
 Puede existir ”cambio de domicilio”
Piel delgada y adherida a plano inferior,

atrófica
Reductibles en parte
Saco fibrótico con restos peritoneales
Componentes
Eventración
Anillo
Saco
Contenido
Tratamiento
Generalidades:
- Localización: Supraumbilicales tienden a ser más

complejas que las infraumbilicales
- Tamaño: evaluar la extensión de la debilidad parietal y el

volumen del saco.
- Calidad: de la pared abdominal, evaluando los

componentes.
- Contenido: ”derecho de domicilio”, desproporción entre el

continente y el contenido.
Tratamiento
Prequirúrgico:
- Con el fin de reestablecer el derecho a

domicilio se han evaluado técnicas como:
- Dieta preoperatoria
- Pneumoperitoneo progresivo de Goñi

Moreno: disminuye el riesgo de sindrome
compartimental que causa la reintroducción
forzada.
Técnicas quirúrgicas
Reconstrucción anatómica
- Es usada en casos de eventraciones
pequeñas o medianas
- Exceresis de tejido cicatrizal
- Reconstrucción por planos desde el mas

profundo al exterior
- Puede usarse dren dependiendo de la

cantidad de sangrado
- Profilaxis antibiótica con cefalosporinas

de última generación.
Técnica de Mayo
- Superposición de planos
- Se usa en eventraciones transversales
Técnica de San Martin Técnica de Barrionuevo
Reconstrucción con uso de malla
- Según su lugar de colocación se divide
en :
- Disminuye la reincidencia de un 25-50%
a un 12-24%
- Pueden ser de polipropileno (Prolene) o
de politetraflouroetileno expandido
(Dualmesh)
Técnica laparocóspica
- Es la menos invasiva
- Se realiza un neumoperitoneo
- Obeservación con cámara sobre la

eventración
- Se combina con el uso de malla

preperitoneal en su mayoría
- Se fijan con tacker o puntos

transparietales
Comparación de Técnicas quirúrgicas
Estudio Comparativo
- 189 eventroplastías convencionales y 91 eventroplastías laparoscópicas.
- Los resultados analizados fueron que la morbilidad global (intraoperatoria, inmediata y

mediata) fue menor con la técnica laparoscópica (19%) que con la técnica convencional (38%)
y respecto a la recidiva también fue inferior el porcentaje para la laparoscopía (12,9%) que
para la cirugía convencional (18,4%).
- Menores tiempos operatorios y de estadia hospitalaria fueron obesrvados en la vía

laparoscópica
Complicaciones
 Infección
 Íleo mecánico
 La estrangulación intestinal
 La hemorragia
 La fístula intestinal
 Abscesos intrabdominales
 Dehiscencia repetitiva
 Fístulas enterocutáneas
 Síndrome compartimental abdominal
 Hernia ventral tardía
Prevención
 El paciente esté en las mejores condiciones posibles
preoperatoriamente, optimizando su estado general
 Prevenir la aparición de infección de herida quirúrgica
 Prevenir el desarrollo de complicaciones respiratorias.
 Realizar una adecuada técnica de cierre de la herida quirúrgica:
- Respetar la zona cicatricial
- La separación entre puntos
- La tensión del hilo.
- Cierre en bloque
- Sutura continua monofilamento de larga duración.
Es tan importante el cierre de la incisión como el resto de la cirugía realizada, por lo que debe hacerse con el mismo cuidado.
GRACIAS POR
SU ATENCIÓN

Hernias Ev

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Toda hernia se compone de:

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b) Hernias de la región anteromedial (ventrales): hernia umbilical,

c) Hernias de la región posterolateral (lumbares): hernias de

d) Hernia incisional o eventración: se desarrollan en zonas de

e) Hernias pélvicas: agujero obturador, periné, ciática.

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Según ubicación con respecto a la pared misma en:

Según estado vascular en:

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• Hernia de Littré: el contenido del saco herniario es un • Hernia de Spiegel

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La hernia inguinal indirecta es la hernia más común, Epigastrica 2%

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La presentación de las hernias de la pared abdominal varía en cuanto a su

Para el diagnóstico de las hernias abdominales basta con el examen físico en

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1. Persistencia del conducto peritoneovaginal

2. Anatomía de la región inguinal.

3. Aumento de la presión intraabdominal

4. Mala síntesis de colágeno desnutrición y sedentarismo producen déficit en la síntesis de

Manual de Cirugía universidad de los andes. II edición Chile 2016

Manual de Cirugía universidad de los andes. II edición Chile 2016

- Adenopatías de las enfermedades linfoideas (ejemplo,

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Las hernias presentan complicaciones primarias y secundarias. Entre las primeras se

• Pérdida del derecho a domicilio

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- La utilización de una malla de material protésico (hernioplastía)

- La reparación herniaria sin protesis (herniorrafía)

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• Operación de Bassini • Técnica de Stoppa-Rives

3. Hernioplastía inguinal por vía anterior con uso de protesis

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La vía de abordaje puede ser abierta o laparoscópica.

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Puede variar entre un 0,2

Evisceracion parcial Evisceracion total

Todos los planos de la pared

Tras el cierre de la herida quirúrgica, comienza el

Puntos sueltos tipo smead-jones (cerca-lejos-lejos-cerca) pasando el

 Puede existir ”cambio de domicilio”

Piel delgada y adherida a plano inferior,

Saco fibrótico con restos peritoneales

- Localización: Supraumbilicales tienden a ser más

- Tamaño: evaluar la extensión de la debilidad parietal y el

- Calidad: de la pared abdominal, evaluando los

- Contenido: ”derecho de domicilio”, desproporción entre el

- Con el fin de reestablecer el derecho a

- Pneumoperitoneo progresivo de Goñi

- Exceresis de tejido cicatrizal

- Reconstrucción por planos desde el mas

- Puede usarse dren dependiendo de la

- Profilaxis antibiótica con cefalosporinas

- Obeservación con cámara sobre la

- Se combina con el uso de malla