CIRUGIA II – UNIDAD 3 – CLASE 1 3.

HERNIAS
Es la salida del contenido normal de una cavidad a través de
fascias y tejidos musculares que los contienen, protrusión o
salida a través de un orificio anatómicamente constituido

Antes de iniciar la clase, debemos RECORDAR algunos puntos importantes:

La Pared Abdominal: consiste en algunas capas:

 Piel, Tejido Subcutáneo, Músculos (oblicuo externo,
oblicuo interno y transverso del abdomen), Fascia
Transversalis, Grasa Preperitoneal y el Peritoneo (la
última capa antes de las vísceras abdominales).

Canal Inguinal: conducto que parte de lateral a medial, de adentro hacia afuera, oblicuamente. Es una
comunicación entre la cavidad abdominal y el testículo/escroto.
 Anterior: aponeurosis del oblicuo externo.
 Superior: porción musculoaponeurotica del transverso e interno (tendon conjunto).
 Piso: ligamento inguinal.
 Posterior: zona media, interna, zona externa.
 Media: fascia transversalis (zona debil), generalmente las hernias protruyen de aquí por ser debil,
se forma aquí el Triangulo de Hesselbach.
 Interno: ligamento de Henle
 Externo: ligamento de Heselbah.

TRIANGULO DE HESSELBACH

El Anillo Crural: local por donde protruye la hernia crural, de

adentro afuera. Sus límites son;
 POSTERIOR: LIG COOPER
 ANTERIOR: LIGAMENTO INGUINAL
 MEDIAL: LIGAMENTO GIMBERNAT
 El más resistente del cuerpo humano: estrangula la hernia
conforme va saliendo, causando la hernia estrangulada).
 LATERAL: CINTILLA ILIOPECTINIA

Laguna Linfática: ganglio de croquet.

 LA HERNIA SALE POR ESTA LAGUNA medial a la vena
Laguna Vascular: vasos femorales
Laguna Muscular: iliopsoas, nervio femoral,

UNA LINEA IMAGINARIA, LLAMADA LINEA DE AMUSSAT: que corresponde al ligamento inguinal:
 Lo que sale por arriba: hernia inguinal
 Lo que sale por abajo: hernia crural/femoral.
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ETIOLOGIA Y PATOGENIA DE LAS HERNIAS

a) Herencia/Genética
b) Edad: cuando >edad, >chances.
• Hernia Inguinal Indirecta: más frecuente en jóvenes en el primer año de vida, porcentaje de incidencia
más alta entre los 15 a 20 años, gran de incidencia por los ejercicios físicos.
• Hernia Inguinal Directa: Más frecuente en la edad adulta, rara en niño
c) Sexo: más frecuente en hombres;
 Hernia Inguinal Indirecta: Más frecuente en hombres que en mujeres.
 Hernia Inguinal Directa: Rara en mujeres, por tener la pared posterior más resistente.
d) Obesidad: por aumento de la presión intrabdominal, infiltración grasa a la pared, epiplón y peritoneo,
favoreciendo así deslizamiento de serosa
e) Otros factores posturales: que a la larga van a relajar los músculos y anillos inguinales.

Factores desencadenantes: por aumento de la presión intraabdominal como principal factor, puede darse por;
 Estreñimiento.
 Estrechez uretral en la mujer.
 Síndrome Prostático en el hombre.
 Bronquitis crónica. E P O C: por la tos crónica.
 Ejercicios intensos: levantadores de pesas, trabajos intensos.
 Enfisema pulmonar: E P O C (nivel de incidencia muy bajo)
 Asma: EPOC (nivel de incidencia muy bajo)

CLASIFICACIONES MAS IMPORTANTES:

a) De acuerdo a la CONDICIÓN: es la más importante

Reductibles
El contenido puede volver a ingresar
en la cavidad abdominal
Coercible: se reduce y queda dentro, por un
tiempo, cuando se hace esfuerzo vuelve a salir, se
puede medir solo en hernias reductibles
Incoercible: se introduce, pero inmediatamente
vuelve a salir.
Irreductibles
El contenido no ingresa, hay resistencia, contenido
muy grande, aquí se agrega dolor
Crónicas: tienen 3 características/causas
1) Fibrosis de la envoltura.
2) Deslizamiento: el contenido de la hernia, se
adhiere o es el que forma la pared del saco, es
imposible separar el peritoneo del contenido.
3) Perdida de domicilio: el contenido es mayor que
el continente, el contenido es muy grande, es
imposible una reducción manual, solo quirúrgica.
Agudas: dolor sobre tumor, que era reductible y se
volvió irreductible. Se clasifican;
1) Estrangulada: el dolor es en el saco de la hernia
(peritoneo parietal, inervación víscera), compromiso
vascular, paciente refiere dolor sobre tumor, que
era reductible y se volvió irreductible, dolor de
>6hrs de evolución a nivel abdominal. Es un
abdomen agudo quirúrgico y se debe operar
antes de las 24 horas de evolución del caso).
2) Atascada: dolor de <6hrs de evolución, abdomen
agudo médico, se debe marcar la cirugía, no hay aun
indicio de estrangulación, hay que mirar el aspecto
de coloración de las heces, se debe hidratar, y dar
analgésicos.

b) Según el Saco: IMPORTANTE: el peritoneo parietal es el que envuelve la hernia.

 Saco verdadero: si es peritoneo parietal, típico en las hernias inguinales indirectas.
 Deslizamiento: si el contenido forma su propio saco, típico de las hernias directas.
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Principales tipos de Hernias de Pared Abdominales
Hernia Inguinal: la protuberancia de un asa del intestino a través de un agujero que se ha formado en la pared
abdominal en el área de la ingle. Surgen por encima del ligamento inguinal.
 Mas frecuente en HOMBRES: por el cordón espermático.
 La mayoría es SINTOMATICO

a) Hernia Inguinal Indirecta/lateral: aparece a través del canal inguinal.

 El Saco de la hernia indirecta pasa por fuera de los límites del triángulo de Hasselbach y sigue
dentro del cordón espermático (50%).
 Por fuera de los vasos epigástricos inferiores.
 Forma alargada. Puede llegar hasta el Testículo.
 Congénita: hombre (producido por persistencia del conducto peritoneo vaginal).

b) Hernia Inguinal Directa: viene directamente de la pared abdominal.

 El saco de la hernia directa pasa a través de la pared del triángulo de Hasselbach y produce una
disrupción en la cara posterior del canal inguinal.
 Por dentro de los vasos inguinales inferiores.
 Forma más redonda, No llega al Escroto.
 Causa: inserción alta del tendón conjunto.

Hernia Crural o Femoral: aparecen debajo del ligamento inguinal, una protuberancia del saco
peritoneal, que contiene grasa preperitoneal y masa abdominal o pélvica, a través del anillo
femoral en el canal femoral inferior al ligamento inguinal. (5%).

Hernia Epigástrica: protrusión a través de los vasos perforantes de la región.

 Contenido generalmente es, grasa pre peritoneal.

Hernia de Richter: puede aparecer en cualquier orificio herniario del abdomen, más común en el anillo crural, puede
enmascarar cuadros de dolor abdominal sobre todo en mujeres obesas.
 Solo el BORDE ANTIMESENTERICO del intestino esta pinzado por el anillo de estrangulación, sin comprometer la
circunferencia completa del asa intestinal

Hernia de Littré: presencia de divertículo de Meckel dentro del saco herniario.

Hernia Umbilical: congénita a adquirida. EN PACIENTES CIRROTICOS SE DEBE TRATAR PRIMERO LA ASCTIS.
Hernias Pós-traumáticas: por ruptura de los músculos anchos.
HERNIA “EN PANTALÓN”: presencia a la vez de un saco herniario directo e indirecto. Se identifican 2 sacos
concomitantes, uno que se exterioriza por el piso del canal inguinal y otro por el anillo inguinal profundo.

PREGUNTA DE EXAMÉN
Hernia Inguinal: es la hernia más frecuente en hombres y mujeres (de estas la más frecuente es la indirecta).
Hernia Crural: no es muy frecuente, pero ella es más frecuente en mujeres

CLINICA DEL PACIENTE CON HERNIA

 Asintomáticas u oligosintomáticas: presencia de tumoración sin dolor.
 Complicadas: no hay ningún examen que las diferencie;
o Atascada o Encarcerada: <6 horas de evolución
 Irreductible, sin dolor.
o Estrangulada: >6 horas con cambios en las características del tumor (tétrada de Celsius)
 Irreductibles
 Mucho dolor: por falta de irrigación y dificultad del retorno venoso
 Presenta compromiso vascular - Urgencia quirúrgica

3 elementos para identificar si es una HERNIA COMPLICADA

1) Tumoración Dolorosa
2) Tumoración TENSA
3) Tumoración IRREDUCTIBLE
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DIAGNOSTICO
 En el caso de las hernias reductibles y que se presentan durante la maniobra de VALSALVA:
historia clínica y examen físico, normalmente son SUFIECIENTES para realizar el diagnostico.
 En los casos que no se evidencian, pero existe sospecha: debe recurrirse a la ecografía, RM, TAC.

Examen Físico Abdominal: es el GOLD ESTÁNDAR para diagnostico

1) Inspección: perdida de simetría en el área inguinal o abombamiento discreto, maniobra de
Valsalva o tos pueden acentuar el abombamiento.
 Analizar si hay cambios en la piel (color-cambios tróficos)

2) Palpación: examinar ambos lados, se realizan algunas MANIOBRAS muy importantes.

Maniobra de Amusatt Maniobra de Landivar

Colocar el borde cubital de la mano en el trayecto Sirve para saber si es directa o indirecta, se
inguinal y presionar, la hernia salta; coloca los 2 dedos (índice y medio) en la mitad
 Para arriba: Hernia Inguinal del ligamento inguinal, 2 cm por encima y se
 Para abajo: Hernia Crural presiona y se pide al paciente para que tosa;
 Si el tumor toca la yema del dedo:
Hernia Inguinal Indirecta.
 Si el tumor no toca la yema de dedo y
sale por la cara medial del dedo:
Hernia Inguinal Directa

3) Percusión:
 Si el contenido es colon o intestino delgado: TIMPÁNICO
 Si el contenido es Epiplón mayor: MATE
4) Auscultación: R.H.A.

Exámenes de Imagen: es indica para apoyar el diagnostico clínico;

a) Ecografía: ha demostrado ser un método muy sensible, especifico y útil, tiene la ventaja de ser un estudio
disponible, barato, y también es útil para los diagnósticos diferenciales.
b) Resonancia: cuando la ecografía no es definitoria y en casos de pensar en otros diagnósticos diferenciales.
c) TAC con contraste: cuando la ecografía y resonancia no están disponibles.

Corte Coronal: masa tumoral redondeada que
corresponde a un mioma gigante, que comprime un
contenido y a través del orificio inguinal profundo y
superficial sale el contenido de una hernia inguinal
izquierda indirecta.
Corte axial con contraste en intestino
Ecografia delgado: gran panículo adiposo, asimétrico
por presencia de tumoración en relación a
cicatriz laparoscópica, con contenido de
intestino delgado.

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Hematoma Adenitis Inguinal Testículos Ectópicos
Hidrocele Absceso del Psoas Adenitis Femoral
Epididimitis Linfoma Tuberculosis
Quiste Sebáceo Torsión Testicular Aneurisma o pseudoaneurisma Femoral
Lipoma Hidradenitis de glándulas apocrinas
Varicocele: más frecuente del lado inguinales
izquierdo por el drenaje venoso
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INDICACIONES PRE-QUIRURGICA
1) INDICACIONES PRE QUIRURGICA DE HERNIA NO COMPLICADA - PROGRAMADA:
 Cirugía Programada
 Cirugía Limpia

Solicitar:

Medios Auxiliares de Laboratorio

Rutina Laboratorial para CIRUGIA PROGRAMADA
 Análisis de sangre:
 Hemograma - VSG
 Glicemia: descartar diabetes
 Urea- Creatinina – Eletrólitos Medios Auxiliares de Imágenes que pueden ser
 Perfil hepático completo solicitados, de acuerdo a elección del CIRUJANO
 Perfil lipídico completo  Radiografías
 Simples
 Perfil proteico
 Contrastadas
 Crasis sanguínea – Tipificación  Ecografías
 Estudios especiales según la patología  TAC
(por ejemplo: Perfil tiroideo en cirugías  ECG – Ecocardiografía
por bocio coloide).
 Análisis de orina:
 Orina simple y sedimento
 Análisis seriado de heces:
 Buscar vermes y protozoarios

INDICACIÓN:
1) NADA VIA ORAL
2) Hidratación con SUERO FISIOLOGICO AL 0,9%:
 28 macrogotas/min, 2 litros en 24 horas
3) Profilaxis: Cefazolina 1g EV
 En volutrol, 30 minutos antes del inicio de la cirugía

Si ocurre algún inconveniente durante la cirugía (perforación,

contaminación). Se cambia el manejo:
 La cirugía pasa de limpia a contaminada o sucia
 Se debe iniciar el tratamiento ATB de amplio espectro para
cubrir las posibles bacterias causadoras de infección por el inconveniente.

2) INDICACIONES PRE QUIRURGICA DE HERNIA ESTANGULADA - COMPLICADA:

 Cirugía Sucia
 Cirugía de URGENCIA
Solicitar:

Medios Auxiliares de Laboratorio

Rutina Laboratorial para CIRUGIA DE URGENCIA
 Análisis de sangre:
 Hemograma - VSG Medios Auxiliares de Imágenes que pueden ser
solicitados, de acuerdo a elección del CIRUJANO:
 Glicemia: descartar diabetes
 Radiografías
 Urea- Creatinina – Eletrólitos  Simples TÓRAX Y ABDOMEN
 BILLIRUBINAS – FOSFATASA  Ecografías: solo abdominal
 Tipificación y TP  TAC: en caso de dudas diagnosticas
 Análisis de orina:
 Orina simple y sedimento
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Tratamiento: se debe iniciar en el momento del diagnóstico – EV

1) NADA VIA ORAL
2) Hidratación con Ringer Lactato (4l en goteo de 60 macrogotas/min)
3) 3 tubos
 Sonda Vesical Cefalosporina 3 Generación + Metronidazol
 Vía Periférica PRIMERA ELECCIÓN
 Sonda Nasogástrica  CEFOTAXIMA: para cubrir G (+) y G (-)
 1g cada 6 horas en VOLUTROL
4) ANTIBIOTICOTERAPIA
 METRONIDAZOL: para cubrir anaerobios
5) Protección Gástrica  500 mg cada 8 horas, EV
 OMEPRAZOL: 40 mg, EV, cada 24 horas En caso que no haya, podemos utilizar
CLINDAMICINA

ESQUEMA ALTERNATIVO
 Ciprofloxacino:
 200 mg cada 12 horas, EV
 Metronidazol
 500mg cada 8 horas, EV

TRATAMIENTO QUIRURGICO PARA HERNIA INGUINAL

Principios del tratamiento quirúrgico
1) Reducir el contenido del saco herniario: si hay necrosis se hace la resección del segmento.
2) Tratamiento del saco: es la ligadura alta, cierre del cuello del saco herniario
3) Tratar o cerrar el defecto de la pared abdominal
MALLA DE POLIPROPILENO
Material inerte, biocompatible, que genera poca reacción inflamatoria. Una especie de red, donde los fibroblastos
hacen crecer fibras colágenas elásticas reticulares por los poros de las mallas, reforzando la reparación de la pared.
Hay muchas marcas y formas:
 Forma de Paraguas – Sombrilla – CONO
 Forma del Canal inguinal: con un orificio que permite paso del cordón
 Mallas combinadas: propileno + poliglactina (vicril).

En casos de Hernias Estranguladas: CONTRAINDICADO LA COLOCACIÓN DE MALLA

Pues la malla puede contaminarse en el proceso del implante generando una infección de los tejidos circunvecinos.

PASO A PASO GENERAL PARA ACCEDER AL CONDUCTO INGUINAL

1) Incisión en la piel: tipo felizet (incisión oblicua infraumbilical paralela al ligamento inguinal), o transversa.
2) Hemostasia del Tejido Celular Subcutaneo
3) Hemostasia de la Vena Subcutanea Abdominal: tributaria de la vena safena interna
4) Sección de la fascia de Scarpa
5) Sección de la fascia de Camper
6) Se llega a la aponeurosis del Obliquo Mayor, se hace la sección de la aponeurosis
7) Se identica el orificio siperficial y profundo
8) Accedemos al Canal inguinal
9) Disección e individualización del cordon espermatico
 Hernia indirecta: el saco dentro del cordon, por ello se abre el cordón, para separar el saco.
 Hernia directa: saco fuera del cordon, se individualiza el cordon.
10) Reducir el contenido del saco herniario: si hay necrosis se hace la resección del segmento.
11) Tratamiento del saco: es la ligadura alta, cierre del cuello del saco herniario
12) Tratar o cerrar el defecto de la pared abdominal
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HERNIORRAFIA
Cirugía abierta, que se realiza el cierre del defecto utilizando los PROPIOS TEJIDOS DEL PACIENTE
 Indicado para Hernias Complicadas

Técnica de Marcy- La Roque:

a) Se diseca el saco y se trata el contenido, que esta dentro del cordon espermatico;
b) Luego se realiza la ligadura alta del saco (el exceso de saco, queda cerrado).
 Tecnica muy aceptada en los niños por la persistencia del conducto
peritoneovaginal o conducto de NUCK en las niñas

Técnica de Bassini: Sutura del Tendón Conjunto al Ligamento Inguinal

 A puntos separados con un material NO ABSORBIBLES (5 – 7 puntos).
 Cierre permanente, con reducción del orifico profundo
 Ligadura alta del saco: se liga a nivel del cuello
 Mas usada en hernias inguinal indirecta estranguladas

Técnica de Shouldice: GOLD ESTANDAR para recidivas, sin utilizar mallas;

a) Apertura de la Fascia Transversalis desde orificio
inguinal profundo a la espina del pubis.
b) Primera linea de Sutura Ida y Vuelta: desde espina del
pubis al orificio inguinal profundo
c) Segunda Linea de Sutura Ida y Vuelta: se aproxima
musculo oblicuo menor al ligamento inguinal

Sutura continua con nylon 2-0

Técnica de Lohtheinsen - Mc Vay: reparo al ligamento de Cooper

 Extirpación y ligadura Alta del saco
 Reducción de diámetro del orificio inguinal.
 Sutura sin tensión entre el tendón conjunto, arcada Crural y el ligamento de Cooper.
 Indicaciones: hernias inguinales grandes, de hernias inguinales directas de gran
tamaño, hernias recurrentes de la ingle, y de hernias femorales o crurales
 Hilo de Nylon: 2-0

HERNIOPLASTIA
Puede ser abierta o laparoscópica, se cierra el defecto con una prótesis (tapón y malla).
Es la mejor técnica porque hay menos recidiva.
 Indicado para Hernias No Complicadas.

Técnica de Linchtenstein: se realiza sin tensión de las suturas, e incluye la colocación de malla.
 Hernioplastia con malla libre de tensión
 Refuerzo el piso del conducto inguinal con una malla de polipropileno
 El borde inferior de la malla se sutura al ligamento inguinal con sutura continua (no más
de 4 pasadas), terminando lateral al orificio profundo
 Hay muy pocas recidivas con esta técnica.
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Técnica de Gilbert - Tapón o Plug o Paraguas:

 Se hace un cilindro con la malla
 En vez de abrir el saco: pone el tapón dentro del saco, y lo invagina hacia la cavidad
abdominal, y luego por encima, se coloca la malla como en la tecnica de linchtenstein
(es una mejor versión de esta técnica).

Técnica de ROBIN-RUTKOW:
 Se realiza un Tapon Cónico, y se coloca en el saco
 Luego se hace la tecnica de Linchestein (malla).

Doble malla - PHS (Prolene Hernia System):

 Una malla circular + un tapon cilindrico + malla ovalada

Recidivas: la técnica quirúrgica es la razón más importante en la recurrencia de las hernias inguinales primarias.

Técnicas Videolaparoscopicas
Indicaciones: no se indica en hernias gigantes y voluminosas
 Duda diagnostica
 Hernias bilaterales, recidivantes
 Patologias concomitantes: paciente com litiasis y hernia por ejemplo.

Triángulo de la Muerte: entre los vasos espermáticos, conducto deferente y

arcada crural, en este espacio pasa las arterias y venas iliacas (si se coloca un
punto en esta zona, se puede causar sangrado intenso)
Triangulo del DOLOR: entre los vasos espermáticos y ligamento inguinal, en
este espacio pasa el nervio femorocutáneo y la rama genital del nervio
genitofemoral, si se realiza un punto en esta región, causa un dolor crónico del
paciente en esta situación, se necesitará una nueva cirugía para sacar el medio
de fijación de esta región.

También se debe tener mucho CUIDADO con la CORONA MORTIS: anastomosis de

los vasos iliacos externos e internos, mediante vasos que se arquean por encima y
por detrás del ramo superior del pubis. En caso de resultar lesionados
iatrogénicamente, se pueden presentar hemorragias de difícil manejo.
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Técnica TEP – Abordaje LAPAROSCOPICA Transabdominal Preperitoneal:

es una técnica extraperitoneal, se introduce un Trocar entre la pared
abdominal anterior y el peritoneo parietal anterior, se insufla, y esto crea
el espacio real entre la fascia trasversalis y el peritoneo parietal anterior.
 Hay la necesidad de la creación de un Neumoperitoneo para
tener un mejor espacio y visualización.
 Se realiza incisión en umbilical para realizar el neumoperitoneo.
 Luego se introduce 3 Trocares:
 Flanco derecho, Flanco izquierdo y Umbilical.
 Luego de realizar la reducción del saco herniario se realiza la
colocación de la malla extendida en la región

TAPP - Transabdominal Peritoneal: se accede a través de la cavidad

peritoneal, se diseca el peritoneo, a nivel del orificio profundo y cara
posterior del conducto inguinal
 Se trabaja en espacios pequeños
 Hay mayor dificultar para identificas las estructuras anatómicas.
 Se puede hacer con anestesia local, y también se realiza la
colocación de la malla.

Post Operatorio en las Cirugías Laparoscópicas:

 Recuperación fantástica y rápida

Complicaciones de las Herniorrafías y Hernioplastias

 Infecciones del sitio quirúrgico  Inguinodimia: dolor crónico de la región inguinal.
 Recurrencias: si persiste los factores causales  Atrofia Testicular: por lesión del conducto deferente.
 Hematomas  Lesión del conducto inguinal
 Seroma  Orquitis
 Lesión de vasos  Retención aguda de orina
 Lesión intestinal o vesical  Hemorragias
 Parestesia Escrotal: por afectación del nervio en el  Hidrocele
cordón espermático.

TRATAMIENTO QUIRURGICO PARA HERNIA FEMORAL

1) Se hace la incisión (felizet) incisión y apertura de todos los planos, hasta llegar al saco.
2) Tratamiento del contenido
3) Resección si hay necrosis
4) Ligadura alta del saco
5) En hernias estranguladas: se hace la técnica de Lohtheinsen - Mc Vay, que es la sutura sin tensión entre el tendón
conjunto, arcada Crural y el ligamento de Cooper, pero para ello se debe convertir el saco femoral en crural.
 HERNIORRAFIA CON COLGAJO DE LA APONEUROSIS DEL PSOAS ILIACO
6) En cirugías electivas (es muy raro): se podría colocar un tapón o plug de polipropilene
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TRATAMIENTO PARA HERNIA UMBILICAL

Puede ser:

 Indirecta supraumbilical o infraumbilical

 Directa en el orificio umbilical.

1) Incisión TRANSVERSA
2) Reducir el contenido del saco herniario: si hay necrosis se hace la resección del segmento.
3) Tratamiento del saco: es la ligadura alta, cierre del cuello del saco herniario
4) Tratar o cerrar el defecto de la pared abdominal: con herniorrafía
 TECNICA DE MAYO: consiste en solapar la hoja aponeurótica superior por encima de la hoja
inferior. La hoja superior se fija al borde de la hoja inferior con uno o varios puntos en U y después el
borde libre de la hoja superior se fija a la cara anterior de la hoja inferior con puntos separados
 Se debe hacer la sutura en sentido TRANSVERSAL (pues la fuerza resultante de la contracción
muscular de los 3 músculos anchos, separa la línea media, por eso una sutura longitudinal se abre).
5) Por último, se hace la fijación del ombligo: con hilo de nylon, para reinstituirle en su lugar original.

TRATAMIENTO PARA HERNIA EPIGASTRICA

 Están a nivel de la línea alba entre apéndice xifoides y el ombligo
 Tienen origen en las perforaciones de los ramos perforantes intercostales 7 – 8 – 9 en la línea alba
 Generalmente son dolorosas, y solo palpable, no visible a la inspección

Anillo de 1 a 2 cm: Herniorrafía – Técnica de MAYO (sutura

transversa, en tapa de sobre), combinado con una hernioplastia
(colocación de la malla).