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Prueba previa del diario

Obstrucción del intestino delgado

David Detz MD, MS , Jerica Podgatz MD , Jose C.

Muniz Castro MD, MBA , Yoon K. Lee MD , Feibi
Zheng MD, MBA , Shawn Purnell MD, MS , Kevin Y.
Pei MD, MHSEd

IIP: S0011-3840(20)30163-5
DOI: https://doi.org/10.1016/j.cpsurg.2020.100893
Referencia: YMSG 100893

Aparecer en: Problemas Actuales en Cirugía

Fecha de recepción: 27 agosto 2020

Fecha de aceptación: 4 septiembre 2020

Por favor citar este artículo como: David Detz MD, MS, Jerica Podgatz MD,
José C. Muñiz Castro MD, MBA , Yoon K. Lee MD, Feibi Zheng MD, MBA,
Shawn Purnell MD, MS , Kevin Y. Pei MD, MHSEd , Obstrucción del intestino delgado,Problemas Actuales en
Cirugía(2020), doi:https://doi.org/10.1016/j.cpsurg.2020.100893

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©2020 Publicado por Elsevier Inc.

Obstrucción del intestino delgado

David Detz, MD, MS Residente

en Cirugía General Houston
Methodist Hospital Houston,
Texas

Jerica Podgatz, MD
Residente en Cirugía General
Houston Methodist Hospital
Houston, Texas

Jose C. Muniz Castro, MD, MBA

Residente en Cirugía General
Houston Methodist Hospital
Houston, Texas

Dr. Yoon K. Lee

Residente en Cirugía General
Houston Methodist
Houston, Texas

Feibi Zheng, MD, MBA Profesor

asistente de cirugía Weill
Cornell Medicine
Hospital Metodista de Houston
Houston, Texas

Shawn Purnell, MD, MS

Residente en Cirugía General
Houston Methodist Hospital
Houston, Texas

Kevin Y. Pei, MD, MSEd

Director del Programa, Residencia de Cirugía
General Director Asociado de Investigación
Académica Parkview Health
Fuerte Wayne, Indiana

1
Correspondencia:

Kevin Y. Pei, MD MHSED Director del programa

FACS, residente de cirugía general Director
adjunto de investigación académica Parkview
Health
Fuerte Wayne, IN
Kevin.pei@parkview.com

Introducción

Ya en el siglo IV a. C., Praxágoras, un médico-filósofo, estaba tratando con éxito

obstrucción del intestino delgado (SBO) al crear fístulas enterocutáneas controladas1. En su “Qanun de

Medicina”, Avicena, un médico iraní y filósofo del 11elsiglo, múltiples documentados

etiologías de obstrucción intestinal que incluyen inflamación, "flema mucoide", gusanos y vólvulo; su

el tratamiento incluyó eméticos, laxantes y enemas2. La obstrucción ha sido reconocida como un potencial

proceso de enfermedad mortal, implicado aunque no probado en la muerte del emperador Tiberio I Constantino (578-

582), el patriarca Anastasio (730-754) y la emperatriz Teodora (1042 y 1055-1056)3. El moderno

la comprensión de la fisiopatología y el tratamiento de SBO se atribuye en gran parte al Dr. Owen Harding

Wangensteen, cirujano estadounidense de principios del siglo XXelsiglo. A través de modelos animales, pudo

determinar que la morbilidad y la mortalidad asociadas con SBO podrían atribuirse al aire tragado

en lugar de la abundancia de fluidos gastrointestinales proximales a la obstrucción; este gas provoca estiramiento

de las paredes de las vísceras, impidiendo la absorción de los fluidos gastrointestinales por el sistema venoso.

Por lo tanto, la colocación de la bomba de Salem en el estómago se convirtió en un pilar del tratamiento SBO. Aunque

el uso previsto original de la sonda nasogástrica (SNG) se ha olvidado en gran medida en la práctica moderna,

Los principios de Wangensteen para la eliminación de la NGT se mantienen firmes y se enumeran entabla 14.

Carga y costo de la enfermedad

2
 SBO es el trastorno quirúrgico más común del intestino delgado5, y 1 de cada 5 pacientes sometidos a

la cirugía abdominal o pélvica desarrollará una obstrucción relacionada con las adherencias6. En los Estados Unidos, SBO

es responsable del 12% al 16% de todas las admisiones quirúrgicas7,8, lo que representa más de 300.000 anuales

operaciones7–10, y más de $ 2 mil millones por año en gastos de atención médica, frente a $ 1.3 mil millones en

19946,8,10. Entre el 20% y el 30% de los pacientes con SBO se someterán a una intervención quirúrgica. Además de

el costo de las admisiones hospitalarias y las posibles intervenciones quirúrgicas, se pueden incurrir en gastos adicionales

para pacientes que requieren nutrición parenteral, estancia en la unidad de cuidados intensivos y manejo de complicaciones11.

disparidades raciales

Cada vez hay más pruebas de que la forma en que se gestiona el SBO, ya sea consciente o

subconscientemente, varía según la raza del paciente. La terapia principal para pacientes clínicamente estables continúa

ser un ensayo de manejo no operatorio, aunque la duración de este ensayo sigue siendo un tema de debate y

varía ampliamente entre instituciones y cirujanos. Aunque muchas instituciones cuentan con protocolos, la

el manejo de SBO todavía continúa dependiendo en gran medida del juicio del cirujano individual y la evidencia

ha demostrado que la raza del paciente parece afectar estas decisiones7,12.

Los pacientes negros no solo tienden a tener ensayos más prolongados de tratamiento no quirúrgico, sino que tienen

tasas más altas de cirugía abierta (frente a laparoscópica) en comparación con los pacientes blancos. En este momento, el

El ensayo recomendado de manejo no quirúrgico generalmente se reconoce como de 48 a 72 horas sin

mejoría después de someterse a un manejo médico adecuado5. Con los beneficios de la cirugía temprana

intervención, así como la reducción bien establecida en la morbilidad asociada con el tratamiento laparoscópico

de SBO, las consecuencias de tales retrasos no son triviales7.

Fisiopatología

La SBO se puede caracterizar como mecánica o funcional, aguda o crónica, parcial o completa,

simple o complicado13,14. El SBO mecánico se puede definir como secundario a cualquier causa que resulte en torceduras,

estenosis u oclusión física del intestino, mientras que la SBO funcional se puede caracterizar como dismotilidad

3
debido a disfunción de la pared intestinal o disfunción del nervio esplácnico15. Obstrucción intestinal funcional (una

nombre inapropiado) incluye íleo adinámico (paralítico) y puede ser secundario a operaciones abdominales, peritonitis,

trauma y medicamentos (por ejemplo, medicamentos opioides, anticolinérgicos) y tiende a ser exacerbado por

anomalías electrolíticas (específicamente hipopotasemia)5,16,17. SBO parcial permite el paso de algo de gas y

líquidos mientras que la obstrucción completa impide el paso de todo el contenido intestinal. Isquemia intestinal que conduce a

la necrosis intestinal y la perforación casi siempre ocurren en el contexto de una obstrucción completa (una

excepción a esta regla es una hernia de Richter, que se analiza más adelante). SBO complicada está marcada por vascular

compromiso, resultando en isquemia intestinal, infarto y/o perforación.

Obstrucción mecánica, causada por obstrucción interna o compresión externa del

intestino delgado, inicialmente conduce a un aumento en la motilidad intestinal y la contracción a medida que el intestino intenta

para empujar el contenido intraluminal más allá de la obstrucción16,18. Con el tiempo esto conduce a una dilatación progresiva de la

pared intestinal proximal a la obstrucción; aire tragado y, finalmente, gas de la fermentación bacteriana,

continúa acumulándose, lo que conduce a una mayor distensión intestinal5,18. A medida que este proceso continúa, las venas

se produce compresión, lo que conduce a edema de la pared intestinal, pérdida de la función de absorción y mayor distensión con

acumulación continua de líquido intraluminal. Más comúnmente, la isquemia intestinal es causada por torsión de

el intestino y/o su mesenterio alrededor de una banda adhesiva, pero también puede ser causado por una dilatación severa de

el intestino, lo que conduce a la compresión de los vasos dentro de la pared intestinal y el compromiso posterior de

perfusión a la pared intestinal5,16,18. La isquemia puede conducir a necrosis y perforación a menos que este proceso sea

detenido En una obstrucción proximal, la emesis en curso también dará lugar a una hipopotasemia, hipocloremia

alcalosis metabólica. También puede ocurrir sobrecrecimiento bacteriano, lo que puede provocar emesis feculenta, así como

translocación bacteriana e inflamación sistémica que puede provocar sepsis y falla multiorgánica16,18.

La causa más común de SBO mecánica en los Estados Unidos son las adherencias intraperitoneales.

Obstrucción por adherencias (55%-75% de los casos), hernias o tumores como carcinomatosis y extra-

las neoplasias intestinales, son la etiología de hasta el 90% de los casos de SBO5,18–20. Aproximadamente el 80% de los pacientes

con SBO adhesiva tienen antecedentes de cirugía intraabdominal previa, pero SBO secundaria a adherencias tiene

se ha visto en el 75% al 85% de los pacientes que presentan SBO sin una operación intraabdominal previa21,22.

4
Hay muchos tipos de hernias que pueden provocar SBO, incluidas las inguinales, femorales, umbilicales, ventrales o

incisional, paraestomal, obturador o paraesofágico5,16. Las hernias internas incluyen congénitas o adquiridas

Defectos en el mesenterio. Las hernias congénitas incluyen paraduodenal, foramen de Winslow y

diafragmático; hernias adquiridas se refieren a aberturas artificiales postoperatorias en el mesenterio (como las

creado durante un bypass gástrico en Y de Roux o un procedimiento de Whipple)5,16. Los tumores pueden ser neoplasias primarias

(p. ej., linfoma, carcinoide, tumor del estroma gastrointestinal, adenocarcinoma), con una mayoría de tumores primarios

tumores que se encuentran en el íleon, o más comúnmente, en el caso de SBO, neoplasias metastásicas (por ejemplo,

colon, ovario, gástrico, pancreático, melanoma)5,16,23.

La obstrucción mecánica también puede ser secundaria a procesos congénitos como malrotación,

duplicaciones, quistes; o secundario a un traumatismo abdominal cerrado, como el que se observa con un hematoma intramural

(precoz) o estenosis isquémica (presentación tardía)5,16. Las causas infecciosas o inflamatorias incluyen la enfermedad de Crohn

adenitis mesentérica, diverticulitis, apendicitis, tuberculosis, actinomicosis o ascariasis. Estos

puede ocurrir con o sin formación de abscesos, y puede resolverse con tratamiento y resolución de la

etiología subyacente. La invaginación intestinal, la endometriosis y la enteritis o estenosis por radiación son otras menos

causas comunes de SBO. Etiologías adicionales incluyen cálculos biliares, enterolitos, cuerpos extraños o bezoares,

causando obstrucción intraluminal, más comúnmente localizada en la válvula ileocecal (Figura 1).

Una de las complicaciones más preocupantes de la SBO es la isquemia intestinal que generalmente ocurre en

obstrucciones completas o compromiso del flujo de entrada o salida vascular. Una excepción interesante es la

Hernia Richter. Las hernias de Richter ocurren cuando el lado antimesentérico de la pared intestinal está involucrado en el

hernia, sin compromiso de toda la luz, resultando en una obstrucción parcial. Por lo tanto, Richter

la hernia puede provocar isquemia y perforación sin una obstrucción luminal completa.

También se debe prestar especial atención cuando un segmento de intestino delgado se obstruye en 2

ubicaciones separadas, también conocido como SBO de asa cerrada, creando un segmento de intestino sin proximal o

salida distal. Esto puede consistir en segmentos muy cortos con mínima distensión, minimizando el desgaste físico.

hallazgos del examen a pesar de la isquemia intestinal en curso, necrosis y perforación; por lo tanto, un alto índice

de sospecha es necesaria para un diagnóstico oportuno13,14.

5
Diagnóstico

Presentación clínica. Los síntomas iniciales y más comunes de obstrucción intestinal incluyen

dolor abdominal tipo cólico, náuseas, canotaje, estreñimiento y distensión abdominal. Los síntomas tardíos incluyen

vómitos y estreñimiento. El dolor abdominal tipo cólico típicamente ocurrirá en paroxismos aproximadamente cada

5 minutos, aunque esto puede verse con menos frecuencia con una obstrucción más distal. El dolor abdominal es

cólico clásico debido al aumento inicial de la motilidad cuando el intestino intenta superar el luminal

oclusión. Una progresión de calambres a un dolor más focal y constante puede indicar irritación peritoneal.

(isquemia, necrosis) y la aparición repentina de dolor intenso puede sugerir perforación intestinal5,16,18,24.

Las náuseas y los vómitos son síntomas comunes de una obstrucción proximal (p. ej., duodeno, obstrucción proximal).

yeyuno) y estos pacientes normalmente no tendrán ingesta oral. Las obstrucciones más distales tienen mayor

asociación con dolor abdominal tipo cólico y están menos asociados con emesis, que generalmente es un

hallazgo. El carácter de la emesis también es indicativo; ya que la obstrucción intestinal persiste y bacterias

el crecimiento excesivo continúa, el vómito se vuelve más feculento. El estreñimiento es la incapacidad para evacuar heces o flatos

e indica una obstrucción completa, pero a menudo es un desarrollo posterior.

Es importante tener en cuenta que, particularmente en las primeras etapas de SBO, los pacientes pueden informar diarrea. Este

es secundaria a un aumento del peristaltismo tanto proximal como distal a la obstrucción, y no se puede descartar una

Obstrucción completa basada únicamente en la historia de heces sueltas. El paso de flatos o

las heces pueden continuar hasta 24 horas desde el inicio de los síntomas a medida que el intestino se encuentra distal a la obstrucción

continúa descomprimiéndose. En el caso de una obstrucción parcial, a menudo hay dolor abdominal y

distensión, sin embargo, algunas heces líquidas y gaseosas pueden continuar pasando.15. Siempre se debe preguntar a los pacientes

sobre su última evacuación intestinal.

Mientras se obtiene la historia del paciente, se debe tratar de identificar los factores de riesgo para que la SBO aumente aún más.

identificar la etiología o sugerir otro diagnóstico. Los factores de riesgo importantes incluyen dolor abdominal o pélvico previo.

6
cirugía (sugerente de enfermedad adhesiva), antecedentes de hernia, enfermedad de Crohn, antecedentes o riesgo de

malignidad, radiación previa o ingestión de cuerpo extraño. La cirugía abdominal previa tiene una sensibilidad del 85%

y una especificidad del 78% para predecir SBO adhesivo25. Los síntomas más comunes son la ausencia de paso de

flatos (hasta el 90%) y/o heces (hasta el 80%) y emesis (hasta el 78%), mientras que el signo más común es

distensión abdominal (hasta 65%)24,25.

El dolor visceral es de naturaleza difusa y secundario a la distensión de la pared intestinal. El paciente tendrá un

sensación de dolor agudo, agudo y variable descrito como cólico o calambres debido al peristaltismo que continúa

por el intestino a pesar de la obstrucción. A medida que el intestino continúa distendiéndose y la musculatura de la pared intestinal

fatiga, el peristaltismo cesará y el dolor se volverá constante y severo. El dolor puede ser intenso, focal,

y mal manejado con analgésicos en caso de isquemia o perforación5,25.

Además del examen físico, es importante evaluar la gravedad, calidad, frecuencia,

y duración de los síntomas, así como otros síntomas como fiebre/escalofríos, emesis, diarrea, estreñimiento,

y estreñimiento para diferenciar entre un paciente que puede ser admitido en el hospital para un ensayo de no-

manejo operatorio, y el paciente que requiere intervención quirúrgica inmediata.

Examen físico. La inspección incluye la evaluación de la distensión abdominal y la observación de

cicatrices abdominales. Los pacientes pueden tener ruidos intestinales hiperactivos descritos como "tintineo agudo", también

conocido como borborigmos, asociado con aumento del peristaltismo. Sin embargo, a medida que SBO avanza y

aumenta la distensión, la fatiga intestinal y la auscultación pueden ser amortiguadas, dando lugar a un abdomen silencioso,

particularmente al final del curso.1,2

La percusión típicamente revelará timpanismo secundario a la distensión del intestino, lo que puede provocar

dolor con mayor presión sobre la pared intestinal distendida. La palpación puede revelar dolor abdominal con

o sin una masa palpable. Si hay sensibilidad localizada, sensibilidad de rebote, protección o peritonitis,

Se recomienda la exploración quirúrgica debido a la mayor probabilidad de estrangulación. Además, un

se debe realizar una evaluación de hernias para descartar hernias inguinales, femorales u obturadoras encarceladas. UN

7
Se debe realizar un examen rectal para evaluar masas intraluminales, impactación fecal y/u oculta.

sangre, lo que indica enfermedad maligna, invaginación intestinal, lesión de la mucosa o infarto.1-3

Los pacientes pueden presentar una variedad de signos vitales, aunque muchos presentarán evidencia de

hipovolemia Puede ser grave, con taquicardia e hipotensión sugestiva de shock hipovolémico, o

incluso shock séptico en casos de isquemia intestinal, necrosis y perforación. Es necesario ser consciente de

los signos vitales del paciente (p. ej., temperatura, pulso, frecuencia respiratoria), extremidades frías o extremidades calientes,

piel moteada o cianótica, llenado capilar y diuresis. La forma en que estos puntos de evaluación

También se debe evaluar el cambio con la reanimación con líquidos intravenosos (IV).5,25.

Aunque las pruebas de laboratorio no pueden hacer el diagnóstico de SBO, son esenciales para

evaluación completa y determinación de la terapia apropiada. Un hemograma completo puede sugerir una

etiología infecciosa o isquémica y demostrar deshidratación. Un panel metabólico básico o completo

el panel metabólico evaluará la función renal y el estado del volumen, así como los trastornos electrolíticos

atribuible a deshidratación prolongada, emesis y diarrea. Pacientes que presentan signos sistémicos

tales como fiebre, taquicardia, estado mental alterado e hipotensión también debe tener un gasometría arterial

y determinación del ácido láctico. pH y bicarbonato sanguíneo arterial bajo, ácido láctico elevado y

la leucocitosis con desviación a la izquierda puede ser sugestiva de isquemia intestinal. Un panel de coagulación que incluye

el tiempo de protrombina, la razón internacional normalizada y el tiempo de tromboplastina parcial activada, deben ser parte

de pruebas de laboratorio preoperatorias, así como tipo y pantalla25.

modalidades de imagen. Las imágenes son útiles cuando se clasifica el diagnóstico como parcial o completo y

puede proporcionar pistas para identificar isquemia, perforación y obstrucción de asa cerrada. Imagen de corte transversal

a menudo da una idea de la etiología y la gravedad de la obstrucción y puede facilitar la decisión de

cuando operar. Las imágenes no son necesarias si un paciente está hemodinámicamente inestable o tiene

hallazgos del examen de un abdomen agudo5,16.

8
 La precisión diagnóstica de SBO en radiografías simples es de aproximadamente 60% a 80% y debe incluir

Películas en decúbito supino y vertical o lateral. Los hallazgos típicos incluyen dilatación de asas de intestino delgado más grandes

de 3 cm con múltiples niveles hidroaéreos de más de 2,5 cm de ancho; la distensión se estima mejor utilizando

películas supinas. Los niveles hidroaéreos serán evidentes en posición vertical y/o lateral. Hallazgos asociados

incluyen dilatación del intestino proximal con colapso del intestino distal, escasez de gas en el colon y

distensión. Además, la gravedad de la SBO puede subestimarse en radiografías simples si el intestino está

predominantemente lleno de líquido, y la presencia de un "abdomen sin gas" en un paciente con un cuadro clínico

sugestivo de SBO debe generar preocupación. El signo del “collar de cuentas” se puede ver en estos pacientes en

películas verticales.5,16,26,27.

Si el diagnóstico no es evidente en las radiografías simples, el sitio o la causa de la obstrucción no son evidentes o

es difícil diferenciar SBO parcial de completo, puede ser necesaria una TC abdominal. un soluble en agua

El agente de contraste oral debe usarse en pacientes con sospecha de SBO crónica o de bajo grado, ya que esto puede ser

útil para predecir el fracaso del manejo no quirúrgico (ver más abajo). La TC suele ser más útil que el dolor

películas para identificar el punto de transición, el nivel de la obstrucción que causa la SBO y la gravedad de la

obstrucción (parcial vs. completa). La sensibilidad y la especificidad para el diagnóstico de SBO en la TC son más

del 95%, aunque la sensibilidad disminuye con SBO parcial. La TC también es más sensible para identificar

Complicaciones de SBO como isquemia, necrosis y perforación. La isquemia intestinal avanzada a menudo puede

ser reconocido en la TC, pero identificar signos tempranos de isquemia intestinal en la TC es mucho más difícil5,16,28–33.

Estudios de contraste hidrosoluble, por ejemplo con Gastrografin (diatrizoato de meglumina y

diatrizoato de sodio) han demostrado recientemente ser extremadamente útiles en la evaluación diagnóstica de SBO

así como en la identificación de pacientes con probabilidad de fallar en el manejo no quirúrgico. Durante un intestino delgado

seguimiento, los pacientes reciben contraste soluble en agua seguido de una radiografía abdominal en diferentes

intervalos durante las 24 horas siguientes a la ingestión del contraste (las radiografías deben tomarse al menos 8 horas

después para obtener la mejor precisión diagnóstica). Si la radiografía abdominal muestra que el contraste llega al colon, el

es más probable que el paciente sea manejado con éxito de forma no quirúrgica. Identificar a los pacientes que probablemente

tener resolución no operativa de SBO puede disminuir la necesidad de procedimientos innecesarios y reducir

9
estancia hospitalaria de estos pacientes. Este es el tema de mayor discusión cuando se evalúan las guías.

y evidencia científica (abajo)31–33.

La enteroclisis es un estudio de doble contraste en el que se mezclan aire, sulfato de bario y metilcelulosa.

infundido directamente en el intestino delgado y seguido de fluoroscopia o radiografías simples tomadas con frecuencia

intervalos La distensión adicional permite obtener imágenes detalladas del intestino delgado, puede mostrar el nivel de

obstrucción, puede revelar la etiología y se obtiene con mayor frecuencia en pacientes con SBO crónica o recurrente.

Aunque la enteroclisis es teóricamente útil, es engorrosa y de disponibilidad limitada.16,27;

en consecuencia, el reto Gastrografin ha sustituido en gran medida a esta modalidad.

En poblaciones específicas como mujeres embarazadas o niños, ultrasonido (US) o magnético

la resonancia magnética nuclear (RMN) se puede utilizar para ayudar en el diagnóstico de SBO para limitar la exposición a la radiación. nosotros podemos

detectar distensión de las asas intestinales, así como líquido libre (lo que podría indicar la necesidad de cirugía urgente)

intervención) y es más sensible y específico que las radiografías simples para el diagnóstico de SBO, sin embargo, la ecografía es

dependiente del usuario y más limitado por el hábito corporal del paciente. Al igual que la TC, la RM también puede demostrar

punto de transición y etiología, pero se debe tener en cuenta el aumento del tiempo del estudio cuando se

el paciente presenta un SBO agudo16,27,31,34.

10
administración

Perspectiva historica

Hace cien años, el manejo de los pacientes con SBO se enfocaba en la operación temprana. Él

El adagio centenario "nunca deje que el sol salga o se ponga en una obstrucción intestinal" se remonta a los primeros operativos

manejo practicado en pacientes que presentan abdomen agudo. En la primera edición de Cope sobre el

diagnóstico de abdomen agudo, publicado en 1921, los autores destacaron la importancia de la

diagnóstico de SBO mientras se pone gran énfasis en el manejo quirúrgico temprano: "Fiebre, leucocitosis,

dolor a la palpación, rigidez, conmoción y pérdida de los sonidos peristálticos son hallazgos tardíos y, cuando están presentes, por lo general

indicar que la demora ha sido excesiva”.35

Durante el último siglo, hemos aprendido mucho sobre el manejo óptimo de los pacientes.

con SBO. Aunque todavía no contamos con una atención verdaderamente estandarizada, probablemente debido a las complejidades de los pacientes

historia quirúrgica, tenemos una mejor comprensión y enfoque quirúrgico de la enfermedad obstructiva.

El papel del manejo no quirúrgico formal y la descompresión del tracto gastrointestinal fue

introducido en la década de 1930, casi una década después de la invención del tubo gastroduodenal del Dr. Levin en 1922.36

Los primeros casos descritos de descompresión promocionaron la técnica como una que podría salvar a los pacientes de la

alta morbilidad de la laparotomía. En 1933, el Dr. Owen Wangensteen publicó sus hallazgos y presentó un

estrategia de tratamiento que incluía primero clasificar la etiología de la obstrucción en mecánica, nerviosa

(íleo) o vascular. Una vez clasificados, aquellos casos que caigan en una clasificación clínica mecánica distinta de la

las hernias se trataron con descompresión por succión utilizando sondas nasoduodenales. Además, los pacientes eran

mantenerse hidratado con una solución fluida balanceada mientras mantiene el estado nulo pero os (NPO). Él también

abogó por el uso de radiografías abdominales para guiar el manejo. Su primer informe de 20 pacientes.

manejado con éxito solo con descompresión marcó el comienzo de una evolución extendida de

estrategias de tratamiento para SBO.37

A lo largo de los años, los NGT han ocupado el lugar de los tubos intestinales largos. Brolin, en 1983, pudo

muestran resultados similares entre los 2 grupos, obviando así la necesidad de colocar tubos más allá del píloro.38

11
Un estudio más reciente de Gowen mostró resultados prometedores con el uso de tubos largos con hasta un 90 %

tasas de éxito, sin embargo, estos resultados no se han replicado consistentemente.39Dado el más seguro y más

uso práctico de las SNG, es poco probable que las sondas intestinales largas vuelvan a ser populares.

Un avance significativo en la gestión de SBO se produjo con el mayor uso de

formación de imágenes Desde la década de 1930, las películas de rayos X han ayudado en la detección y el manejo de SBO. De todos modos, eso

pasaron casi 50 años antes del avance de esta tecnología. En la década de 1970 la invención y

La introducción del escáner CT en el mercado por parte de Sir Godfrey Hounsfield condujo a un análisis mucho más preciso

capacidad para diagnosticar SBO.40Con una sensibilidad de hasta el 94% y una especificidad del 96% para el diagnóstico de

obstrucciones de alto grado, la TC multidetector se ha convertido en la herramienta estándar para detectar complicaciones de

SBO.41La TC no solo proporcionó información crucial sobre la extensión de la obstrucción, sino que también permitió

evidencia importante, aunque indirecta, de compromiso intestinal y posible etiología de la enfermedad obstructiva.

En los tiempos modernos, uno de los desarrollos más impactantes en el tratamiento de SBO ha sido el

uso de la laparoscopia. La primera adhesiolisis laparoscópica para el tratamiento de la enfermedad adhesiva fue

realizado en 1991 por el Dr. Bastug.42En un reporte de caso, describió una adhesiolisis laparoscópica exitosa en

una mujer de 18 años con antecedentes de apendicectomía previa a quien se le encontró un único adhesivo

banda que causa la obstrucción. El impacto de la laparoscopia en la duración de la estancia, la reducción del dolor y la disminución

la morbilidad ha llevado a su uso selectivo pero creciente en los últimos 30 años.

Durante el último siglo, la atención de los pacientes con SBO ha evolucionado lentamente, pero muchos de los mismos

quedan desafíos (Figura 2). Selección adecuada de pacientes para manejo no quirúrgico, momento de

cirugía, y las medidas preventivas siguen siendo difíciles de alcanzar, lo que requiere la implementación de medidas reflexivas y

estrategias de gestión deliberadas. Aunque sabemos operar en casos obvios que involucran

intestino comprometido y peritonitis, pocas herramientas ayudan a guiar nuestra decisión durante un tiempo limitado

prueba de manejo no operatorio. La atención centrada en el paciente y la toma de decisiones compartida desempeñarán un papel más importante

importante mientras intentamos incorporar prácticas basadas en la evidencia en nuestros algoritmos de tratamiento actuales.

Manejo no operatorio

12
 A menudo denominado tratamiento no quirúrgico "conservador", cuando lo permite la etiología y

estado fisiológico del paciente, es el tratamiento preferido de SBO adhesivo. Como médicos, el término

"conservador" es a menudo engañoso, especialmente cuando se trata de un paciente que se ha sometido a múltiples

laparotomías y adhesiolisis previas, a menudo traicioneras. El manejo no operatorio está reservado para

pacientes que tienen enfermedad adhesiva no complicada sin sospecha de alteración de la perfusión de la pared intestinal.

Hasta el 65% al 75% de las obstrucciones intestinales son causadas por adherencias intraabdominales en países industrializados.

los paises.43Esto hace que la enfermedad adhesiva y el manejo no quirúrgico sean una vía común en el

tratamiento de SBO. Aunque la intervención quirúrgica es una opción, hasta un 10,5% de los pacientes sometidos a

la adhesiolisis tendrá una lesión intestinal iatrogénica, lo que conducirá a una mayor morbilidad, duración de la estancia hospitalaria y costo.44

Dados estos hallazgos, un ensayo de manejo conservador debe ser el primer paso en el tratamiento

Enfermedad adhesiva no complicada. Vale la pena señalar aquí que el manejo temprano debe ser realizado por

el cirujano y la consulta quirúrgica temprana son necesarias en el contexto de cualquier caso de SBO agudo.

Los principios básicos del manejo conservador incluyen descompresión de NGT, electrolitos

y una dieta NPO. La evaluación frecuente es importante durante un ensayo de tiempo limitado de no-

gestión operativa (Tabla 2). Es imperativo reaccionar rápidamente con los cambios en el abdomen.

examen, a saber, la progresión al empeoramiento del dolor abdominal y el deterioro de los signos vitales.

Sistema nervioso.Abordar el sistema nervioso implica manejar una presentación común

queja—dolor. El sistema nervioso está intrincadamente entrelazado con el sistema digestivo, y

particularmente el intestino delgado. El sistema simpático inhibe la motilidad intestinal y el parasimpático

el sistema impulsa la motilidad. La actividad simpática es amplificada por el dolor y la angustia experimentada por

pacientes con SBO.45De manera similar, el sistema nervioso central también modula el tono y la función regionales.46

Para disminuir este impulso simpático y mejorar la motilidad, se debe emplear una analgesia adecuada en un

manera oportuna, pero juiciosa.

Aunque los opioides han sido un pilar para lograr el control del dolor, su perfil de efectos secundarios y

las preocupaciones de seguridad con respecto a la adicción, la tolerancia y la disminución del impulso respiratorio han llevado a un uso más selectivo

uso en los últimos años. Específicamente, para pacientes con SBO, efectos secundarios que incluyen íleo, náuseas y vómitos

13
puede retrasar directamente la resolución de la obstrucción.47El uso de un régimen de control del dolor multimodal es el

forma óptima de lograr un control adecuado del dolor sin depender únicamente de los opioides. Usando una combinación de

medicamentos que se dirigen a la modulación del dolor central y periféricamente con agentes como acetaminofén,

ketorolaco, gabapentina, opioides e incluso técnicas de relajación ayudan a lograr los mejores resultados y en

dosis más bajas mientras se evitan los efectos secundarios tóxicos.48

Sistema cardiovascular. La aberración en el sistema cardiovascular, con taquicardia, es a menudo la

primer signo de compromiso intestinal. Con el empeoramiento del deterioro clínico y hacia las etapas finales de

isquemia intestinal debida a obstrucción intestinal, los pacientes pueden presentar hipotensión. Gasto cardíaco óptimo y

la perfusión sistémica son clave en la entrega de flujo al intestino delgado estresado. Ni que decir tiene, pobre sangre

flujo puede conducir a la isquemia y la subsiguiente necesidad de una operación. Como tal, los pacientes deben ser reanimados

para mantener la euvolemia. Esto es particularmente importante para pacientes mayores, frágiles y para aquellos con pre-

condiciones existentes y comórbidas que pueden enmascarar los signos tradicionales de extremis; el clínico debe ser

consciente de los medicamentos vasoactivos que pueden moderar la respuesta inflamatoria.

Sistema renal. El sistema urinario es en gran parte responsable del equilibrio de líquidos y electrolitos y está en

el núcleo de la gestión conservadora. Debido a la ingesta oral deficiente, vómitos y/o succión SNG, los pacientes

es probable que se presenten con trastornos electrolíticos, alteraciones acidobásicas e hipovolemia. dado el alto

concentración de iones de hidrógeno y cloruro en los fluidos gástricos, los pacientes pueden presentar alcalosis y

Hipopotasemia ya que los riñones se ven obligados a retener sodio y excretar potasio para retener líquidos. Esto puede

agravarse en pacientes con un déficit basal de potasio o pacientes en tratamiento con diuréticos.49

El tratamiento de este conjunto de problemas comienza estableciendo un acceso intravenoso adecuado, preferiblemente a través de la colocación

de 2 catéteres vasculares periféricos. Dadas las alteraciones particulares que se encuentran con mayor frecuencia, el tratamiento

debe centrarse en restaurar el estado de líquido euvolémico con líquidos isotónicos y reemplazar los electrolitos perdidos.

El tratamiento puede iniciarse con un bolo de solución salina normal con suplemento de potasio guiado por

valores de referencia de laboratorio. También se debe corregir cualquier anormalidad electrolítica. La velocidad a la que los fluidos

se administran deben tener en cuenta el grado de hipovolemia y deben ajustarse a niveles de orina adecuados

producción. La suplementación de potasio debe ser monitoreada y no debe exceder los 10 mEq por hora y el

14
el nivel de potasio debe verificarse después de cada 40 mEq de reposición. Reemplazo más rápido a través de periféricos

IV puede causar irritación de la vena, arritmias y requiere acceso y monitoreo de la vena central.50

Los controles de laboratorio en serie son útiles para controlar los trastornos electrolíticos durante este período.

De manera similar, la producción de NGT y la producción de orina deben monitorearse para guiar la reanimación adicional. Dado que

la producción diaria del estómago de hasta 1,5 L de líquido, descuidar el reemplazo adecuado puede conducir a más

depleción de volumen y lesión renal.

Sistema digestivo. Los pacientes deben recibir NPO porque la ingesta oral continua puede conducir a

distensión, emesis, o peor, aspiración del contenido gástrico. Por esta misma razón, la elevación de la cabecera de la cama

debe ser de 30 grados o más.51

La nutrición, aunque no se introdujo inicialmente, debe considerarse desde el principio. La nutrición parenteral es

no se recomienda al comienzo del tratamiento y debe evitarse a menos que se espere un ciclo prolongado.

Además, la alimentación enteral está contraindicada mientras esté obstruida.52No obstante, al observar el paciente

El estado nutricional inicial ayudará a planificar cuándo y cómo instituir la nutrición parenteral o enteral si no

el manejo operativo falla.

Aunque algunas autoridades han defendido el uso rutinario de NGT, todavía es un lugar común colocar un

nasogástrica, doble luz, sonda de Salem en el manejo inicial. Colocación inadvertida de un NGT

en el bronquio debe descartarse con una radiografía simple que muestre el NGT pasando por el diafragma y

descansando con la punta en el cuerpo del estómago. Se puede emplear una succión baja y continua, aunque algunos

preferiría una succión intermitente baja para evitar traumatismos en la mucosa en caso de mal funcionamiento del sumidero.

La producción de NGT debe monitorearse no solo por la cantidad sino también por la consistencia y la producción.

color. La progresión de líquido gástrico verde bilioso o feculento a claro, así como una disminución constante de

la salida es un signo clínico de resolución de la obstrucción. Se requiere un control cuidadoso de los NGT. dado su

propensión a obstruirse, se debe realizar un enjuague regular ya que un tubo que funciona mal puede confundirse con

producción decreciente. Además, una SNG que no funciona bien en el contexto de la distensión puede aumentar el riesgo

de aspiración.53

15
 Se debe animar a los pacientes a caminar. Aunque hay una falta de evidencia sobre el efecto de

deambulación en el curso clínico de SBO, se observa un retorno más rápido de la función intestinal en pacientes sometidos a

colectomía cuando se fomenta la deambulación y los pacientes que se someten a prehabilitación antes de una cirugía mayor

cirugía abdominal se benefician de menos complicaciones pulmonares.54,55

Los pacientes con obstrucción resuelta deben recibir asesoramiento sobre la probabilidad de recurrencia. Un estudio

de casi 28,000 pacientes en esta categoría vieron un 21% de probabilidad de recurrencia sin cirugía versus 13% en

aquellos con cirugía después de 5 años.56Los pacientes con SBO adhesiva posquirúrgica tienen un riesgo de por vida de

recurrencia, pero afortunadamente la mayoría de los episodios de obstrucción intestinal se resuelven sin cirugía.

intervención.

Desafío gastrografín. El desafío Gastrografin se ha convertido en una herramienta invaluable en

el tratamiento de SBO adhesivo no complicado y la predicción de los que podrían beneficiarse de una intervención quirúrgica más temprana

intervención. Los pacientes reciben contraste hidrosoluble y se someten a radiografías abdominales posteriores para

seguir su curso a través del intestino delgado. Varios estudios han validado este método como tratamiento

y herramienta de diagnóstico y se utiliza con frecuencia en el algoritmo de tratamiento.

No todos los pacientes son candidatos para la provocación con Gastrogafin; pacientes con diagnóstico complicado

obstrucción intestinal incluyendo obstrucción completa, obstrucción de asa cerrada, isquemia intestinal, necrosis y

la sospecha de perforación debe someterse a cirugía, en su lugar. En estas situaciones extremas, el contraste hidrosoluble

puede empeorar el curso clínico. También debe evitarse en pacientes con hipersensibilidad conocida a cualquier

de sus componentes. Otro riesgo conocido es la neumonitis por aspiración, por lo que debe administrarse de forma

estómago evacuado vía SNG.57Después de la administración de contraste, se debe obtener una radiografía abdominal.

dentro de las 6 a 24 horas de la administración. Por último, se debe prestar especial atención al equilibrio de líquidos en todos los

pacientes que reciben contraste hidrosoluble dada su capacidad para secuestrar grandes cantidades de líquido en el

luz del intestino delgado.

El éxito de Gastrografin en pacientes con SBO adhesiva se debe, en parte, a su inherente

propiedades osmolares; tiene una osmolaridad de 2150 mOsm/L. Esta alta osmolaridad (casi 6 veces la de

dieciséis
líquido extracelular) le permite extraer líquido a través de la presión oncótica de la pared intestinal edematosa,

permitiendo que la pared intestinal reanude más rápidamente su peristalsis prevista.58,59

Además de sus efectos terapéuticos descritos anteriormente, la evidencia de que el contraste llega al colon

a las 24 horas es altamente predictivo del manejo conservador exitoso de la SBO adhesiva, con hasta un 97%

sensibilidad 96% especificidad.58El juicio clínico debe guiar el momento de la radiografía abdominal como

obtener una radiografía abdominal antes (antes de las 24 horas) puede permitir una reanudación más temprana y

avance de la dieta. Falta de mejoría clínica y/o contraste que no llega al colon a las 24 horas

es altamente predictivo de una obstrucción que requiere intervención quirúrgica. Aunque hasta el 30% de tales

los pacientes aún pueden resolver la obstrucción adhesiva sin cirugía, una gran mayoría se beneficiará

de la exploración quirúrgica.58Es importante señalar que, aunque el paso del contraste es muy predictivo de

resolución sin cirugía, el no paso de contraste no implica automáticamente la necesidad de cirugía.

Aunque hay una adopción cada vez mayor del desafío Gastrografin en el contexto de la obstrucción,

no ha reducido el número de pacientes que requieren cirugía.60,61Este estudio parece acelerar la

resolución de SBO y ayuda en la estratificación de pacientes que pueden requerir tratamiento quirúrgico. Su uso rutinario no

lamentablemente no reduce el número de pacientes que eventualmente requieren intervención quirúrgica. Independientemente,

a menos que esté contraindicado, esta valiosa herramienta debe ser una práctica común en el manejo de los pacientes

con adhesivo sencillo SBO (figura 3).

Gestión operativa

Cuándo operar. El tiempo y la selección de pacientes siguen siendo desafíos clínicos significativos. Aquí nosotros

enfóquese primero en las indicaciones para cirugía emergente y urgente y luego discuta el tiempo operatorio para

pacientes que fracasan en el tratamiento conservador de la enfermedad adhesiva. Signos evidentes de intestinos comprometidos,

incluyendo fiebre, taquicardia, taquipnea y peritonitis franca, pueden ser signos tardíos de compromiso intestinal

requieren intervención quirúrgica y necesitan exploración urgente.62 63

17
 Los pacientes sin evidencia evidente de compromiso intestinal y en quienes se espera SBO deben

someterse a una tomografía computarizada con contraste oral e intravenoso para evaluar el grado de obstrucción y la viabilidad de

el intestino Aunque una radiografía simple puede ser útil en casos de perforación (que muestra aire libre), el nivel de

El detalle proporcionado por una tomografía computarizada puede identificar hasta el 70% al 96% de los pacientes que requieren cirugía de emergencia y es

especialmente útil en presentaciones más sutiles de compromiso intestinal.64–66Signos de compromiso intestinal

incluyen aire libre, líquido libre, neumatosis (aire dentro de la pared intestinal) y gas venoso portal. Aunque

estos signos son invaluables, no son tan útiles para delinear etapas tempranas versus tardías.67

Por último, los estudios de laboratorio anormales juegan un papel clave en la orientación de la intervención inmediata. Láctico

acidosis, leucocitosis, acidemia y cualquier valor de laboratorio que indique daño en un órgano blanco debe incitar a una

alta sospecha de compromiso intestinal.68,69

Aunque la mayoría de las obstrucciones intestinales son el resultado de una enfermedad adhesiva, es importante recordar que

otras etiologías incluyen vólvulo, intususcepción, hernia, íleo biliar, ingestión de cuerpo extraño y

tumores del intestino delgado.63,70Algunos de estos diagnósticos menos comunes, pero sin embargo importantes, pueden requerir

intervención urgente para mitigar el riesgo de isquemia intestinal.

Afortunadamente, la mayoría de los pacientes no requieren cirugía, sin embargo, un subgrupo de pacientes que

se han sometido a un tratamiento conservador de SBO adhesivo puede requerir una operación. Como se discutio

antes, la tasa de fracaso se puede predecir con el desafío Gastrografin. Si no hay paso de

En contraste con el colon dentro de las 24 horas, es probable que el paciente se beneficie de la intervención quirúrgica. Él

el momento exacto se adapta al paciente y la no progresión, los hallazgos clínicos y los estudios complementarios pueden

ayudar a la decisión de continuar con la cirugía. La duración ideal de la prueba de tiempo limitado de no operatorio

se desconoce el manejo. Como anécdota, muchos cirujanos recomiendan la cirugía si los pacientes no resuelven

su obstrucción por 3 a 5 días.

Cirugía laparoscópica versus abierta. Desde la primera adhesiolisis laparoscópica para el tratamiento de

intestino delgado reportado por Bastug en 1991,42ha habido un mayor interés en mínimamente invasivo

tecnicas Los beneficios que brinda la laparoscopia pueden incluir una estadía más corta y una disminución

morbilidad, incluida la disminución de la infección del sitio quirúrgico, menos complicaciones cardíacas y respiratorias, y

18
estancia más corta.71–73A pesar del entusiasmo y los beneficios conocidos de la laparoscopia, la selección de pacientes es

clave y, a menudo, desafiante, especialmente entre los pacientes que se han sometido a numerosas operaciones previas.

Hay pocas contraindicaciones absolutas conocidas. En general, la laparoscopia está contraindicada en

pacientes hemodinámicamente inestables debido a la posibilidad de disminución del retorno venoso y posterior baja

gasto cardíaco y perfusión.74Sin embargo, la distensión intestinal, el grado de adherencias y la técnica

La capacidad del cirujano definirá la tasa de conversión a apertura. La incapacidad de visualizar el abdomen.

debido a la dilatación del intestino debe impulsar la conversión temprana. Asimismo, si se encuentran adherencias densas, estas

aumentará el tiempo operatorio y hará que las enterotomías sean más probables y se debe considerar la conversión a laparotomía.

consideró. Hasta el 30% de estos casos se convierten en abiertos debido a estas razones.75,76Sin embargo,

la cirugía laparoscópica puede servir como herramienta de diagnóstico. La conversión a abierto no debe verse como un fracaso

sino más bien como un posible paso esperado del procedimiento. Curiosamente, los cirujanos están intentando

laparoscopia incluso en exploraciones de urgencia por SBO con una alta tasa de éxito y pocas enterotomías,

lo que sugiere que la laparoscopia puede ser beneficiosa para mitigar las complicaciones de la cirugía abierta, incluso en

cirugia general de urgencia.77

técnica quirúrgica. El manejo operativo exitoso de SBO requiere una adecuada preoperatoria

planificación. Aunque ya debería implementarse como parte de la atención no quirúrgica en cualquier escenario,

se debe proporcionar reanimación adecuada y manejo de electrolitos antes de la cirugía. Producción de orina

debe utilizarse como guía para la reanimación. Debe existir un NGT. Es imperativo asegurar la

el estómago se descomprime antes de la inducción. Esto no solo es clave para prevenir la aspiración durante la inducción

de la anestesia pero también facilitará la operación al ofrecer una mejor visualización.

Los antibióticos profilácticos deben administrarse dentro de la primera hora de la inducción. Para intestino obstruido

cirugía, cobertura antibiótica para bacilos gramnegativos entéricos, anaerobios yenterococosdebiera ser

administrado dentro de 1 hora de la incisión en la piel. También se debe administrar una redosificación adecuada durante el caso.

Los antibióticos profilácticos no deben continuarse más allá de las 24 horas de la cirugía, ya que los estudios no han demostrado

beneficio.78

19
 La decisión entre laparoscopia y laparotomía exploradora debe tomarse en función de la etiología,

el estado clínico del paciente y la comodidad y experiencia del cirujano. En cualquier caso, la entrada abdominal debe

hacerse donde es menos probable que haya adherencias. A menos que se utilicen las mismas incisiones en el caso de

obstrucción postoperatoria inmediata, las incisiones previas y las imágenes pueden dar pistas sobre las áreas con la

mayor carga de adherencias en el abdomen. Si la cirugía fue a distancia o el paciente nunca ha tenido

operaciones abdominales, una incisión en la línea media brindará la mayor versatilidad ya que se puede extender para alcanzar

adherencias o puntos de obstrucción en cualquier cuadrante abdominal. En laparoscopia, el cuadrante superior izquierdo

justo debajo del margen costal es generalmente un punto de entrada seguro. La técnica de entrada óptima, ya sea

óptico o abierto, es discutible, pero es mejor dejarlo a discreción del cirujano en función de su formación y experiencia.

Una vez realizada la entrada abdominal, se debe realizar una inspección cuidadosa del abdomen. Si el

el punto de obstrucción no es obvio, buscando el intestino descomprimido distalmente puede revelar el punto de

Obstrucción justo proximal. Examen sistemático del intestino, de distal a proximal, comenzando en el

la válvula ileocecal, mientras se manipula primero el intestino menos dilatado, es probablemente la más segura ya que el intestino dilatado es

adelgazado y más propenso a lesiones inadvertidas. Una vez alcanzado el punto de obstrucción, los distintos

escenarios producirán diferentes opciones. En principio, el intestino comprometido debe ser liberado y resecado.

Los puntos de intususcepción y las masas requieren resección oncológica.

La continuidad intestinal se puede establecer con anastomosis cosidas a mano o con grapas.

anastomosis. Se debe tener cuidado para garantizar que ambos extremos sean viables. Si discrepancia en el tamaño y grosor de

se encuentra el intestino, una anastomosis cosida a mano puede ofrecer un enfoque más personalizado.

Definir qué segmentos del intestino están comprometidos, a menos que estén claramente desvitalizados, perforados o

isquémico, puede ser un reto. Si se cuestiona la viabilidad intestinal, herramientas como la ecografía Doppler y

Las imágenes de fluorescencia han surgido como opciones para delinear el intestino viable y también se pueden usar.

La angiografía de fluorescencia parece ser un enfoque novedoso para la lámpara de Wood de un siglo de antigüedad y es

prometedor en la evaluación de la viabilidad intestinal antes de la resección y/o anastomosis79. Escenarios donde grandes

los segmentos del intestino que parecen isquémicos pueden beneficiarse de las operaciones de "segunda revisión" colocando un

cierre abdominal y retorno del paciente a quirófano en 24 a 48 horas. Este es

20
especialmente útil en pacientes que no están optimizados antes de la cirugía de emergencia y en quienes de otra manera

grandes segmentos de intestino serían resecados. El estado de bajo flujo y la reanimación inadecuada pueden provocar

resección excesivamente entusiasta del intestino que de otro modo es viable con reanimación adecuada.

Preocupaciones sobre la capacidad de investigar a fondo la totalidad del intestino delgado en

la laparoscopia ha sido una barrera potencial para la adopción de esta técnica. Mala visualización debido a la dilatación.

adherencias intestinales o densas y una tasa de enterotomía de hasta 3% a 17% conducen a una tasa de conversión tan alta como

30% a 50%.75,80Al igual que otras operaciones complejas, la tasa de éxito del abordaje laparoscópico

sin enterotomías involuntarias depende en gran medida del cirujano. Ensayos aleatorizados grandes que compararon

falta un abordaje laparoscópico versus laparoscópico para la obstrucción intestinal y existen análisis retrospectivos

demostrar datos contradictorios en cuanto a la probabilidad de lesión intestinal y conversión.81,82

Vale la pena señalar que tanto para la cirugía abierta como para la laparoscópica, el manejo suave y mínimo del tejido

es el factor más importante para limitar la futura formación de adherencias.83Otras técnicas como el uso de

Se han probado barreras en un intento de reducir la formación de adherencias, pero no hay suficiente evidencia disponible.

para recomendar el uso rutinario. Barreras como láminas de carboximetilcelulosa a base de hialuronato (p. ej.,

Seprafilm) y una hoja de celulosa regenerada oxidada (p. ej., Interceed) son bien conocidas por su capacidad para

reducen la formación de adherencias pero no están exentas de riesgos. Según un metanálisis de 8 aleatorizados

estudios, el uso de láminas de ácido hialurónico mostró una reducción en la formación de adherencias, sin embargo hubo

no hubo diferencia significativa en el número de reingresos por SBO y su uso se asoció con mayor

tasa de abscesos y fugas.84Si se utilizan estos materiales, no deben colocarse cerca de ninguna anastomosis.

La formulación líquida de icodextrina de barrera puede usarse en procedimientos laparoscópicos. Un metanálisis

de 4 ensayos que compararon icodextrina con ningún tratamiento o placebo se demostró que reduce la incidencia de SBO pero

no redujo la formación de adherencias ni la necesidad de reoperación por SBO adhesiva.85En general, el uso de

estos complementos en cirugía laparoscópica o abierta deben sopesar el riesgo de formación de adherencias con el

costo y riesgo de efectos adversos, especialmente en el contexto de campos contaminados y anastomosis intestinales.

21
Pautas

Una variación considerable en la gestión de SBO ha llevado a varias sociedades a desarrollar

directrices basadas en la evidencia. En esta sección revisamos las pautas de 4 organizaciones médicas diferentes

que han publicado guías prácticas integrales: la Asociación Oriental para la Cirugía de

Trauma (ESTE)86, Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia (WSES)87, Universidad de Toronto División de

Cirugía general como parte de la iniciativa Best Practice in Surgery (BPS)88, y el Colegio Americano de

Radiología (ACR)89.

Directrices de la Asociación Oriental para la Cirugía de Trauma (EAST)

Las pautas de gestión de la práctica EAST para la evaluación y gestión de SBO fueron

desarrollado para proporcionar recomendaciones actualizadas basadas en evidencia utilizando GRADE (Grading of

Recomendaciones, Evaluación, Desarrollo y Evaluaciones) lineamientos.90Estas pautas fueron

actualizado en 2012 y se basa en una revisión de 184 artículos. Las recomendaciones se clasifican en función de la

calidad de la evidencia. Las recomendaciones de nivel 1 son convincentemente justificables en base a sólidos fundamentos científicos.

información de ensayos controlados aleatorios (ECA) prospectivos. Las recomendaciones de nivel 2 son

razonablemente justificable sobre la base de datos recopilados prospectivamente respaldados por la opinión de expertos. Nivel 3

Las recomendaciones están respaldadas por datos recopilados retrospectivamente sin evidencia científica adecuada.

En el diagnóstico de SBO, las tomografías computarizadas del abdomen y la pelvis deben ser la modalidad de imagen inicial de

elección sobre las radiografías simples, ya que las tomografías computarizadas brindan información más granular, como la ubicación, la etiología,

grado de SBO y signos de isquemia que pueden alterar el manejo del paciente (nivel 1). Pacientes que no logran

el progreso después de 48 a 72 horas de manejo no quirúrgico debe someterse a un estudio de contraste hidrosoluble,

ya que el contraste que llega al colon confirma la obstrucción parcial y puede descartar la necesidad de cirugía

intervención (nivel 2). El contraste soluble en agua también redujo la duración de la estancia hospitalaria en pacientes que no

no necesita manejo quirúrgico, lo que sugiere un efecto terapéutico también.91La resonancia magnética y la ecografía son alternativas

modalidades de imágenes utilizadas en el diagnóstico de SBO pero tienen varias limitaciones, incluida la exploración más larga

tiempo de adquisición, degradación de imágenes por hábito corporal y dependencia del operador (nivel 3).

22
 En el manejo de SBO, pacientes con peritonitis, fiebre, leucocitosis, taquicardia, metabólica

La acidosis, el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) y el dolor continuo deben tratarse de inmediato.

llevado al quirófano (nivel 1). Los pacientes sin estos signos pueden someterse a cirugía no quirúrgica inicial.

gestión (nivel 1). Los pacientes con obstrucción completa tienen mayores tasas de fracaso. Múltiples estudios

han demostrado que el manejo no quirúrgico de SBO completo tiene tasas de éxito que van desde 41% a

73%92–94. Los signos de isquemia en la TC deben ser un desencadenante de la intervención quirúrgica (nivel 2). laparoscópica

la cirugía es una alternativa viable a la laparotomía en casos seleccionados ya que se asocia con menor morbilidad y

menor estancia hospitalaria (nivel 2). Cuando los pacientes no superan las 48 horas de tratamiento no quirúrgico, un soluble en agua

Se debe considerar el estudio de contraste ya que puede ser diagnóstico y terapéutico. Este régimen está asociado

con menor tiempo hasta la evacuación intestinal, menor mortalidad y menor duración de la estancia (nivel 2). Pacientes

sin resolución de SBO después de 3 a 5 días de manejo no quirúrgico debe someterse a tratamiento soluble en agua

estudio de contraste o cirugía (nivel 3). Los pacientes con SBO deben ser admitidos en un servicio quirúrgico ya que es

asociado con una estadía más corta, costos hospitalarios reducidos y tasas de mortalidad más bajas (nivel 3).

Directrices de Bolonia

El grupo de trabajo WSES realizó una revisión sistemática de la literatura y publicó el Bologna

directrices para el diagnóstico y manejo de SBO adhesivo, última actualización en 2017. Cada artículo fue

calificado con nivel de evidencia. De manera similar, cada conclusión o recomendación fue calificada en su nivel de

evidencia y fuerza, siendo el grado I fuerte y el grado II débil. Al igual que las directrices EAST, la

Las pautas de Bolonia recomiendan el manejo no quirúrgico por hasta 72 horas sin intervención quirúrgica de emergencia.

indicaciones (grado II). Una diferencia clave con las pautas EAST es con respecto a la imagen inicial

modalidad de elección. Las guías de Bolonia recomiendan una TC realizada con contraste oral, seguida de

radiografía simple en 24 horas para monitorear el tránsito de contraste en lugar de TC sin contraste oral seguido

mediante imágenes de contraste solubles en agua si el paciente no mejora a las 48 a 72 horas (grado I). Lo posible

los beneficios terapéuticos del contraste oral (reducción de la estancia hospitalaria y necesidad de cirugía) es reconocido por ambos

23
pautas. Las guías de Bolonia también recomiendan usar cirugía laparoscópica e hialuronato

Barrera de carboximetilcelulosa para reducir las adherencias posteriores y la recurrencia de SBO (grado I).

Para definir mejor y tener en cuenta la gravedad de las adherencias, el adhesivo WSES SBO de trabajo

grupo desarrolló el índice de adhesión peritoneal (PAI)95. Diez localizaciones definidas en el abdomen (Tabla 3)

se puntúan en la tenacidad de las adherencias de 0 a 3. Se da una puntuación de 0 si no hay adherencias, una puntuación de 1 es

Se otorga una puntuación de 2 para adherencias finas y de disección roma, y se otorga una puntuación de 2 para adherencias fuertes y de disección nítida.

adherencias, y se da una puntuación de 3 para adherencias vascularizadas fuertes que son difíciles de disecar sin

daño de órganos La puntuación final es la suma de las 10 ubicaciones. Esta puntuación fue efectiva para predecir

resolución de SBO después de la cirugía y riesgo de lesión durante la adhesiolisis. Su principal limitación es la falta de

utilidad en casos no operatorios.

Dos cuestiones importantes que abordan las directrices de Bolonia en la revisión de 2017 son

recomendaciones con respecto a la prevención de SBO adhesiva y manejo en pacientes especiales

poblaciones Los metanálisis demuestran tasas más bajas de SBO recurrente después de la cirugía laparoscópica

en comparación con las operaciones abiertas, mientras que algunos ensayos aleatorios no muestran diferencias.96Otros factores que

pueden afectar la formación de adherencias son la exposición a guantes con polvo de almidón, el tipo de dispositivos de energía utilizados,

administración de antibióticos sistémicos e intraperitoneales en casos sépticos y uso de barreras adhesivas. en un

ECA, el uso de barrera de icodextrina líquida al 4% después de laparotomía para SBO redujo la tasa de recurrencia de

adhesivo SBO del 11,11% al 2,19%97.

Los tres grupos especiales de pacientes abordados por las guías de Bolonia eran jóvenes, ancianos y

poblaciones embarazadas. Los pacientes jóvenes tienen el mayor riesgo de por vida de SBO después de la cirugía abdominal y

también tienen el mayor beneficio de por vida de las medidas preventivas, como el uso de películas de barrera de adhesión.

Un estudio mostró que la tasa de SBO adhesiva en poblaciones pediátricas se redujo del 4,5 % al 2 %

con el uso de barreras adhesivas a los 24 meses de seguimiento.98Las comorbilidades en la población anciana

plantean un dilema adicional en el tratamiento de SBO. Mayor riesgo de complicaciones perioperatorias,

la recuperación prolongada y la disminución de la calidad de vida en pacientes de edad avanzada favorecen el tratamiento no quirúrgico de

SBO. Sin embargo, la gestión no operativa de SBO implica NPO y puede impedir la

24
administración de medicamentos orales para comorbilidades tales como diabetes y enfermedad arterial coronaria. En

pacientes diabéticos, un retraso en la operación de más de 24 horas aumenta el riesgo de lesión renal aguda y

infarto de miocardio, en comparación con pacientes no diabéticos y pacientes diabéticos operados dentro de las 24

horas.99El embarazo plantea sus propios desafíos en el manejo de SBO, con riesgos de radiación al

feto con ciertas modalidades de imágenes, así como el riesgo de pérdida fetal con manejo no quirúrgico.

Las pacientes embarazadas tenían más probabilidades de recibir imágenes con modalidades que no fueran de TC, como ecografía, película simple

radiografía y resonancia magnética. Una revisión de la literatura identificó 23 casos informados de SBO adhesiva en mujeres embarazadas.

pacientes; 18 se sometieron a manejo no quirúrgico inicial, de los cuales 16 (89%) no lograron resolverse.100Hay

Todavía hay escasez de datos científicos basados en la evidencia con respecto al manejo de SBO en estos pacientes especiales.

grupos y se necesita más investigación.

Guía de mejores prácticas en cirugía (BPS)

El Grupo BPS de la Universidad de Toronto desarrolló el adhesivo de contraste hidrosoluble SBO

guía en junio de 2019 a través de una revisión exhaustiva de la literatura. La directriz aborda específicamente la

uso de estudio de contraste soluble en agua para predecir la resolución de SBO. Hiperosmolar soluble en agua

El contraste radiográfico (WSC) como Gastrografin se administra a través de un SNG. Luego, una serie de

se toman radiografías simples del abdomen para controlar si el WSC llega al ciego. Como otros

han sugerido las directrices, un estudio del WSC aceleró la decisión de operar y redujo la estancia hospitalaria con

un beneficio teórico de promover la catarsis. Sin embargo, diferentes variaciones del estudio WSC son utilizadas por

diferentes instituciones y médicos. Por lo tanto, la directriz BPS intenta establecer un WSC unificado

protocolo (Figura 4).

La SBO debe evaluarse con imágenes transversales para determinar su etiología. Resucitacion fluida

y debe iniciarse la corrección de las anomalías electrolíticas. Si hay signos de isquemia, perforación,

obstrucción de asa cerrada o inestabilidad clínica, puede justificarse una intervención quirúrgica urgente. Un NGT es

insertado, y los pacientes se hacen NPO.

25
 Una vez que se establece que la etiología de SBO son adherencias y no hay una necesidad urgente de

intervención quirúrgica, se puede utilizar un estudio WSC. La cabecera de la cama debe estar elevada al menos 30 grados.

en todo momento del estudio. La colocación de NGT se confirma con rayos X, luego se coloca en la pared intermitente baja

succión. Después de al menos 2 horas de descompresión, se pueden administrar WSC, como 90 ml de Gastrografin sin diluir.

administrado. El NGT se mantiene sujeto durante 1 hora y luego se vuelve a poner en succión de pared intermitente baja, concedido

que el paciente no desarrolle náuseas, vómitos, empeoramiento del dolor o distensión. Radiografía de dos vistas de

abdomen o dosis baja, se obtiene una TC sin contraste a las 4 horas. Si hay paso de contraste al ciego

o colon, es probable que el paciente se resuelva sin intervención quirúrgica. Después de la visualización del contraste

en ciego o colon, se puede retirar el SNG, iniciar dieta líquida, y una vez tolerada la dieta, se

el paciente puede ser dado de alta. Si no se ve contraste ni en el intestino delgado ni en el colon, se administra WSC

de nuevo de la misma manera y se repite la formación de imágenes. Si el contraste está en el intestino delgado, la SNG se mantiene

la succión y la formación de imágenes se repiten a las 24 horas. De nuevo, si el contraste llega al ciego o al colon, el paciente

probablemente resuelva SBO sin una operación. Sin embargo, si el contraste todavía está en el intestino delgado a las 24 horas,

el paciente ha fallado en el estudio WSC y el manejo no quirúrgico, lo que lleva a considerar una

intervención operatoria.

Por último, el grupo BPS recomienda las siguientes estrategias de implementación de la ruta de la CSM.

Cree un conjunto de pedidos de pacientes electrónicos/estandarizados dedicados. Educar a la sala de emergencias y a la sala de cirugía.

personal sobre el protocolo y sus funciones en el manejo de la NGT, la administración de contraste y el momento de las radiografías.

Cree un equipo de implementación local compuesto por radiólogos, residentes, enfermeras y técnicos de imágenes.

Implementar un sistema institucional que permita a los pacientes un fácil y rápido acceso al seguimiento ambulatorio después de

descarga para asegurar la resolución completa de SBO.

Criterios de idoneidad del American College of Radiology (ACR)

El ACR publicó criterios de idoneidad en diferentes modalidades de imágenes utilizadas para diagnosticar

SBO en 2006, con la revisión más reciente en 2019. ACR realizó una revisión exhaustiva de la literatura

sobre el manejo de SBO de cirujanos y radiólogos. Luego, el ACR calificó diferentes criterios radiológicos

26
modalidades en una escala del 1 al 9, siendo 1, 2 y 3 "generalmente no apropiado": 4, 5 y 6 siendo "tal vez

adecuado;" y 7, 8 y 9 siendo “usualmente apropiado”. La ACR también reconoció 2 variaciones de SBO,

siendo el primero más agudo y el segundo más indolente con síntomas intermitentes, probablemente

de una obstrucción de bajo grado.

En el caso de una presentación aguda, se calificó la TC de abdomen y pelvis con contraste intravenoso.

con la puntuación de adecuación más alta, “generalmente apropiado”. TAC de abdomen y pelvis con IV

contraste fue capaz de diagnosticar SBO de alto grado con un 90% de precisión diagnóstica, así como detectar la

ubicación, etiología y complicaciones que requieren cirugía urgente, como estrangulación e isquemia101–

103 . Se desaconseja el uso de contraste oral debido a la falta de aumento en la precisión diagnóstica. Más bien, fue

asociado con retraso en el diagnóstico, incomodidad del paciente y riesgo de complicaciones como vómitos y

aspiración. El contraste intravenoso es útil ya que aumenta la detección de isquemia.

La radiografía simple de abdomen se calificó como "puede ser apropiada". Era el comienzo tradicional

punto de evaluación radiológica de SBO, pero tuvo un éxito variable en la detección de SBO y carece de la

información proporcionada sobre imágenes de TC, como la ubicación, la etiología y las complicaciones de la SBO. El uso de

La resonancia magnética con y sin contraste intravenoso en la presentación aguda de SBO recibió una puntuación de adecuación de

"puede ser apropiado". El ACR señaló que la resonancia magnética puede ser beneficiosa en pacientes con exposición recurrente a

radiación de múltiples hospitalizaciones e imágenes. Sin embargo, la resonancia magnética no proporcionó información adicional.

beneficios de diagnóstico en comparación con la tomografía computarizada estándar en este entorno. Modalidades de imagen modificadas para

tanto la TC como la RM con contraste oral (enterografía) o luminal nasoyeyunal (enteroclisis) se clasificaron como

“generalmente no es apropiado” debido a la poca tolerancia del paciente. Seguimiento del intestino delgado por fluoroscopia recibido

una calificación de "puede ser apropiado" en los casos en que se utiliza como seguimiento de imágenes de TC equívocas,

particularmente con sospecha de obstrucción de bajo grado, intermitente o parcial. EE. UU. fue calificado como "generalmente no

apropiado” debido a las limitaciones inherentes a su uso en adultos y la superioridad de las imágenes por TC.

En la segunda variante, la presentación más indolente sospechosa de SBO de bajo grado, tanto en TC como en

el abdomen y la pelvis con contraste intravenoso y enterografía por TC recibieron la calificación de adecuación más alta

de “generalmente apropiado”. Las precisiones son menores en el diagnóstico de SBO de bajo grado con TC del abdomen

27
y pelvis con contraste IV en comparación con SBO de alto grado. La enterografía por TC permite la distensión de la

intestino delgado que puede ayudar a localizar obstrucciones intermitentes o leves.

El ACR también reconoció el desafío del uso de contraste soluble en agua que es cada vez más

se utiliza con frecuencia para ayudar a predecir el éxito de la gestión no operativa de SBO. También conocido como

Prueba de provocación con gastrografín o seguimiento del intestino delgado "abreviado", este estudio incluye administración oral o entérica

administración por sonda de WSC seguida de radiografía simple a las 8 horas y a las 24 horas para monitorear la

Progresión del contraste. La presencia de contraste en el colon a las 24 horas predijo la resolución de la SBO

sin intervención quirúrgica. El ACR informa que existe evidencia cuestionable del efecto terapéutico

beneficios de los agentes WSC al inducir la catarsis. Se asoció con una reducción de la duración de la estancia hospitalaria para

los que no requirieron cirugía, pero no redujo la necesidad de cirugía104.

28
Ensayos clínicos

SBO es una de las principales causas de ingresos hospitalarios para pacientes de cirujanos generales y

representa un riesgo significativo para los pacientes105. La etiología subyacente de SBO es diversa, sin embargo, la más

La causa común de SBO son las adherencias posquirúrgicas (Tabla 4). SBO requiere un diagnóstico rápido con un

anamnesis y examen físico detallados además de imágenes radiológicas. La mayoría de los pacientes

(85%) se manejan con terapias no quirúrgicas que incluyen reposo intestinal, descompresión gástrica y fluidos

resucitación. Sin embargo, los pacientes que presentan abdomen agudo, compromiso radiográfico o

La inestabilidad hemodinámica requiere cirugía de emergencia para reducir el riesgo de isquemia intestinal y, en general,

mortalidad. Varias sociedades médicas y quirúrgicas han desarrollado guías de mejores prácticas basadas en evidencia.

para ayudar en el diagnóstico y tratamiento de pacientes con SBO. Aquí, revisamos los ensayos clínicos y

evidencia utilizada para desarrollar las guías de mejores prácticas centradas en el diagnóstico de SBO, no operatorio

dirección y dirección operativa.

Diagnóstico

La consulta por SBO requiere un diagnóstico rápido que comience con un historial detallado y un examen físico.

examen para descartar la necesidad de una cirugía de emergencia. Las imágenes radiográficas a menudo complementan la

examen clínico, ya que la isquemia intestinal puede ser difícil de predecir basándose únicamente en factores clínicos. Uno de los primeros

estudio retrospectivo de 51 pacientes diagnosticados con SBO, y confirmado por laparotomía, encontró que senior

los cirujanos asistentes solo reconocieron la estrangulación intestinal en el 48% de los casos utilizando los síntomas del paciente, exámenes físicos

examen y resultados de laboratorio106. Por lo general, las imágenes comienzan con una radiografía simple de abdomen que tiene

hasta un 66% de sensibilidad y un 83% de valor predictivo positivo. La sensibilidad aumenta con el alto grado

obstrucción con perforación y aire libre, pero la radiografía abdominal es incapaz de distinguir entre

grado de obstrucción mecánica versus íleo funcional107. Como resultado, los hallazgos inespecíficos en el plano

la radiografía abdominal requiere imágenes adicionales con TC abdominal. La TC se obtiene comúnmente al ingreso.

e identifica más SBO y etiologías subyacentes en comparación con la radiografía simple de abdomen.

29
 La TC abdominal tiene una sensibilidad reportada de hasta 100% para obstrucciones de alto grado y proporciona

puntos de datos de intervención operativa con respecto a obstrucciones de circuito cerrado y estrangulamiento. En más diversa

poblaciones de pacientes, sin embargo, se ha informado una sensibilidad entre 83% y 85%107. Kim y

colegas examinaron la precisión diagnóstica de la TC con y sin criterios clínicos y demostraron que la TC

solo los escaneos produjeron 31 interpretaciones falsas de 136 casos. Examen de las tomografías computarizadas que incluyen

los criterios clínicos aumentaron las interpretaciones verdaderas en un 14%109. Los autores concluyeron que la historia del paciente

y los hallazgos del examen físico deben interpretarse con los hallazgos de la TC para aumentar el diagnóstico

precisión. De acuerdo, las pautas sociales (como EAST) recomiendan la TC en pacientes con SBO agudo

con una etiología subyacente poco clara.

Los resultados de laboratorio y los estudios de modelos predictivos ayudan a diagnosticar la gravedad de la SBO. UN

estudio de una sola institución que analizó retrospectivamente a pacientes con SBO tratados quirúrgicamente y no quirúrgicamente

encontró niveles elevados de recuento inicial de leucocitos y niveles de proteína C reactiva en el grupo operatorio110.

Se encontró que los pacientes con SBO que requerían tratamiento quirúrgico tenían un índice de masa corporal (IMC) más alto

(p = 0,013), recuento de leucocitos inicial elevado de 9.715 frente a 13.610 células/mm3(p=.004), y elevada

PCR inicial de 0,3 frente a 0,55 mg/L (p=0,028). Huang y sus colegas examinaron CT confirmó SBO en 169

pacientes que requirieron cirugía y 172 pacientes manejados sin cirugía. Regresión logística multivariada

mostró que el grupo quirúrgico tenía temperatura elevada, signos peritoneales, leucocitosis y engrosamiento

pared intestinal Un modelo de predicción de severidad con estas variables reportó un área bajo la curva de predicción

modelo de 0.935111(Tabla 5).

La estratificación del riesgo de los pacientes con SBO ayuda a identificar a los pacientes no operados frente a los pacientes operados.

El grado de gravedad de la Asociación Estadounidense para la Cirugía de Trauma (AAST) clasifica a los pacientes SBO en

grados IV; los pacientes de grado V requieren tratamiento quirúrgico para la perforación intestinal y los pacientes de grado I son

manejado no quirúrgicamente por distensión abdominal mínima. Las pautas de gravedad de la AAST fueron

validado en un estudio observacional multiinstitucional (n=635). Se asoció una mayor severidad de calificación

con una estancia más prolongada, necesidad de cuidados intensivos y mayores complicaciones112. La severidad de AAST

la escala se validó aún más en una población retrospectiva de pacientes multinacionales113. Las calificaciones más altas fueron

30
asociado con una mayor mortalidad (grado III OR 4.4 y grado IV OR 7.4). Pacientes que fracasaron

la intervención quirúrgica (OR 2,4) y la neumonía desarrollada (OR 5,6) tenían tasas de mortalidad aumentadas. Él

El grado de gravedad AAST es una herramienta de estratificación útil para identificar a los pacientes para cirugía versus no cirugía.

administración.

Se pone especial interés en pacientes con OID de alto riesgo que cumplen los criterios de cirugía no quirúrgica.

gestión, sino que se cruzan con la gestión operativa. Cuanto antes estos pacientes puedan ser identificados y

gestionada operativamente, mejor será su resultado. Miquel y sus colegas plantearon la hipótesis de que Gastrografin

la terapia ayudaría a identificar a los pacientes con fracaso del manejo conservador. Ciento setenta-

Se analizaron cuatro pacientes y el único factor de riesgo asociado al fracaso del manejo conservador

la edad del paciente era mayor de 75 años114. Beuno-Lledo y sus colegas realizaron un estudio prospectivo similar

estudio de 223 pacientes con SBO adhesivo y encontró que la edad mayor de 65 años, historia de 2 o más

laparotomías y antecedentes de cirugía abdominal aumentaron el riesgo de tratamiento no quirúrgico

falla115. Los pacientes mayores con antecedentes de cirugía abdominal pueden someterse a un tratamiento no quirúrgico durante

SBO, sin embargo, estos pacientes deben ser monitoreados cuidadosamente debido a un mayor riesgo de fracaso conservador.

manejo y que requiere intervención quirúrgica.

Manejo no operatorio

Tras el diagnóstico y estratificación de riesgo de SBO, los pacientes estables sin indicación de

intervención quirúrgica se manejan de forma conservadora. El manejo no quirúrgico consiste en reposo intestinal

con NPO, descompresión nasogástrica y reanimación con líquidos. Hasta el 85% de los pacientes que presentan

SBO se manejan con éxito con tratamiento no quirúrgico; esto representa el tratamiento más común

ruta.

Las pautas sociales recomiendan que los pacientes con SBO comiencen con reposo intestinal con NPO para

descomprimir el tracto gastrointestinal, sin embargo, los ECA más recientes desafían el papel del estado NPO en no

tratamiento operatorio. Chen y sus colegas realizaron un ECA en pacientes con SBO parcial adhesivo,

comparando un grupo de control (n= 63) que recibió manejo conservador más estado NPO y un

31
grupo experimental (n= 65) que recibió manejo conservador más terapia oral (óxido de magnesio,

lactobacillus acidophilus y simeticona)116. El grupo experimental tuvo tasas más altas de cirugía no quirúrgica.

manejo (91% vs 76%, p=.03) y estadías más cortas (1.2 días vs 4.2 días, p<.01). Un similar

ECA con mayor tamaño muestral que comparó manejo conservador con NPO en el grupo control

(n=116) a manejo conservador con fluidos orales incluyendo laxante, digestivo y agente antiespumante

en el grupo experimental (n=120)117. El grupo experimental de fluidos orales tuvo más éxito en no

manejo operatorio comparado con el grupo control (90% vs 77%, p<.01), sin diferencias en

complicaciones o tasas de recurrencia entre los grupos.

A fines del 18elsiglo, los agricultores utilizaron por primera vez dispositivos de succión para descomprimir el tracto gastrointestinal

de ganado, pero la técnica no se aplicó por primera vez a los seres humanos hasta un estudio de caso en 1867 por el Dr. Kussmaul.

Los dispositivos de succión continua contemporáneos fueron descritos por primera vez por la Universidad de Minnesota en 1925 para

tratar obstrucciones abdominales agudas118. Se colocaron dispositivos de succión de tubo largo (LT) en el intestino delgado

con guía fluoroscópica o endoscópica y manejó con éxito hasta el 80% de los pacientes con SBO119.

Sin embargo, la mayoría de las pautas sociales actuales recomiendan el uso de descompresión SNG en lugar de LT.

descompresión debido a la facilidad de colocación y menores costos. Un pequeño ECA prospectivo de SBO adhesivo

los pacientes que compararon los grupos de descompresión NGT y LT revelaron tasas de éxito no quirúrgico comparables

y morbilidad entre los grupos120. Sin embargo, un ECA más reciente de pacientes con OID adhesiva que comparó

un nuevo TH transnasal con descompresión SNG reveló un tiempo más corto para el alivio de los síntomas y

eficacia general mejorada121. La discusión de los autores confirmó las limitaciones previas de LT de aumento

costo (20 veces), mayor incomodidad del paciente y colocación más difícil.

A pesar de las múltiples pautas de la sociedad que recomiendan la colocación de NGT, estudios recientes han

cuestionó la práctica de la colocación de NGT. El primer estudio analizó retrospectivamente a 190 pacientes con

SBO que se gestionaron de forma no operativa; la mayoría (75%) recibió un NGT y el 25% no recibió

un NGT122. Los pacientes con NGT experimentaron tasas significativamente más altas de neumonía e insuficiencia respiratoria. En

Además, los pacientes con NGT tuvieron tiempos significativamente más largos hasta la resolución y estancias hospitalarias más prolongadas, lo que llevó a la

autores para cuestionar la necesidad de NGT. Otro estudio retrospectivo examinó a 181 pacientes con SBO

32
manejado de forma no quirúrgica, con la mitad de los pacientes recibiendo una SNG123. El grupo NGT tenía una

estancia hospitalaria significativamente más prolongada, pero no hubo diferencias entre los grupos en cuanto a las tasas de

cirugía o resección intestinal.

La falta de sincronización del manejo no quirúrgico sigue siendo uno de los aspectos más controvertidos de

tratamiento conservador. El adagio quirúrgico "nunca dejes que el sol se ponga o salga en una obstrucción del intestino delgado"

se ha reemplazado por la observación de los pacientes durante un máximo de 3 a 5 días en la mayoría de las recomendaciones de las guías sociales.

Un estudio retrospectivo de la base de datos nacional realizado por la AAST de pacientes SBO manejados inicialmente de forma no quirúrgica

(n= 27.046) reveló que 4.836 (18%) pacientes requirieron intervención quirúrgica124. Intervención quirúrgica

retrasado más de 4 días desde el ingreso aumentó el riesgo de muerte (OR 1,64) y postoperatorio

duración de la estancia (OR 1,26). No hubo correlación entre el retraso en la intervención quirúrgica con

complicaciones o necesidad de resección intestinal. Un estudio prospectivo multiinstitucional de 202 pacientes SBO

manejado de forma no quirúrgica mostró que el 26% de los pacientes requirieron intervención quirúrgica125. el tiempo promedio

a la cirugía fue de 1,5 días, con una variación significativa entre las 3 instituciones. Thornblade y colegas

realizó una revisión sistemática e identificó 4 estudios que comparaban directamente la cirugía temprana (1-7 días

después del ingreso) con manejo expectante. La cirugía temprana se asoció con un mayor riesgo de

resección intestinal (29% versus 10%). La falta de ECA de alta calidad limita las conclusiones, sin embargo, la mayoría de los estudios

estar de acuerdo con el manejo conservador hasta 3 a 5 días antes de la intervención quirúrgica.

Los pacientes con SBO sin complicaciones son un grupo único de pacientes de manejo no quirúrgico que

puede beneficiarse potencialmente de la administración de Gastrografin. Una revisión Cochran de Gastrografin

administración para el manejo de SBO adhesivo identificado 6 ECA126. Identificación de Gastrografin

en el colon en una radiografía abdominal 24 horas después de la administración pronosticó una cirugía no quirúrgica exitosa

intervención con 97% de sensibilidad y 96% de especificidad. Los ECA no ciegos y doble ciego muestran que

Gastrografin solo acelera las resoluciones no quirúrgicas y no aumenta la probabilidad de éxito.

El tiempo medio para defecar se redujo de 23,3 horas en el grupo de control a 6,2 horas en el grupo experimental.

grupo que recibió Gastrografin127. No es sorprendente que múltiples estudios hayan demostrado que Gastrografin disminuye

duración total de la estancia. La revisión Cochran incluyó 4 ECA para metanálisis sobre la duración de la estancia hospitalaria y

33
Gastrografin redujo la duración total de la estancia en 1,8 días. A pesar de estos estudios positivos, un estudio más reciente

El ECA asignó a los pacientes a un control de solución salina versus Gastrografin y no encontró beneficios para los pacientes128.

Curiosamente, no hubo diferencias significativas en la intervención quirúrgica, la resección intestinal, la mortalidad

frecuencia o recurrencia. Algunas de las diferencias en los resultados pueden deberse en parte a los diferentes Gastrografin

protocolos Se necesitan más estudios para aclarar si y qué poblaciones de pacientes se beneficiarían más de

Administración de gastrografín.

Después del alta para el manejo no quirúrgico de SBO, aproximadamente el 20% de los pacientes

requerir readmisión129. Wessels y sus colegas utilizaron una base de datos de descargas de California para identificar SBO

pacientes manejados de forma no quirúrgica que fueron dados de alta entre 2007 y 2014129. Pacientes que requieren un

operación en su primera readmisión (35%) se presentó antes y tuvo una tasa de mortalidad más alta en comparación con

Pacientes reingresados que no requirieron operación. La readmisión quirúrgica se asoció con una edad más joven,

menos comorbilidades y corto tiempo hasta la readmisión, sin embargo, se necesitan futuros estudios prospectivos para

aclarar aún más los factores de readmisión en pacientes con SBO que se manejan de forma no quirúrgica.

Gestión operativa

Se requieren operaciones de emergencia para pacientes de grado III-V de AAST con casos graves de SBO debido a

un mayor riesgo de complicaciones y mortalidad general. Teixeira y colegas compararon los resultados

de cirugía para SBO en pacientes que reciben una operación dentro de las 24 horas versus más de 24 horas usando

el Proyecto Nacional de Mejora de la Calidad Quirúrgica del Colegio Estadounidense de Cirujanos (ACS-NSQIP)

base de datos130. Un retraso de más de 24 horas se asoció con un aumento en la tasa de mortalidad (6,5 % frente a 3 %,

p<.01) así como mayores tasas de infección del sitio quirúrgico, neumonía, sepsis y shock séptico. Temprano

Se debe alentar la intervención quirúrgica (dentro de las 24 horas) en pacientes con SBO para disminuir el riesgo

de complicaciones y mortalidad.

Se describen los abordajes abiertos y laparoscópicos para el manejo quirúrgico de las SBO; la

El enfoque quirúrgico se basa en gran medida en los factores del paciente y la preferencia del cirujano. Más recientemente,

Los procedimientos laparoscópicos han aumentado, pero los procedimientos abiertos siguen siendo frecuentes. Una gran retrospectiva

34
El estudio NSQIP comparó los resultados de la lisis laparoscópica (n= 9920) y abierta (n=3269) de adherencias para

SBO131. Los pacientes que se sometieron a adhesiolisis abierta tuvieron operaciones más prolongadas, estadías hospitalarias más prolongadas y más

complicaciones postoperatorias. El ensayo LASSO es un ECA multiintuitivo de Salleinen y colegas que

Pacientes SBO aleatorizados en adhesiolisis laparoscópica o abierta en 8 instituciones132. La apertura

el grupo tuvo una estancia hospitalaria significativamente más larga, de 1,3 días, en comparación con el grupo laparoscópico.

No hubo diferencias significativas en las complicaciones o la mortalidad entre los grupos, lo que llevó a la

autores concluyen que la adhesiolisis laparoscópica conduce a una recuperación más rápida. Los estudios futuros se

investigar los resultados a los 5 y 10 años para las tasas de hernias incisionales y SBO recurrente.

Los estudios prospectivos sobre la incidencia de SBO recurrente después del manejo quirúrgico muestran una

tasa de recurrencia del 16%133. Duron y colegas reclutaron pacientes entre 1997 y 2002 (n=286)

después de cualquier tipo de cirugía abdominal para SBO con una mediana de seguimiento de 41 meses. multivariado

análisis de la admisión operatoria índice identificó edad menor de 40 años, adherencias posquirúrgicas y

Complicaciones postoperatorias como factores de riesgo para recurrencia de SBO. Este estudio destaca el papel potencial de

agentes antiadherentes para disminuir las adherencias postoperatorias y disminuir las tasas de SBO recurrentes.

Existen factores de riesgo modificables preoperatorios e intraoperatorios que pueden optimizarse para disminuir

la tasa de recurrencia de SBO. El mal estado nutricional preoperatorio se asocia con peores resultados en

pacientes SBO. Una cohorte prospectiva de 2.069 pacientes con SBO estudió el efecto de la desnutrición en

Mortalidad hospitalaria, complicaciones y readmisiones.134. Pacientes con riesgo moderado o severo de

desnutrición tuvo tasas de mortalidad 2,4 y 4,2 veces mayores que el grupo de bajo riesgo, respectivamente. Actual

Los estudios están investigando intervenciones nutricionales para disminuir el riesgo de desnutrición. Intraoperatoriamente,

los agentes antiadhesivos se utilizan para disminuir el riesgo de adherencias posoperatorias quirúrgicas. Un ECA que compara

laparotomía con solución de icodextrina al 4% (n=91) y sin (n=90) mostró una disminución en la recurrencia con

una mediana de seguimiento de 41 meses (2,19 % frente a 11,11 %, p < 0,05) en el grupo antiadherencia, pero sin diferencias

en necesidad de cirugía en la readmisión135. Seprafilm es un agente de barrera biológica que se utiliza para reducir la tasa de

adherencias y obstrucciones postoperatorias. Un ECA prospectivo de pacientes sometidos a resección radical por

el cáncer sigmoideo o rectal reveló una disminución en la SBO temprana con el uso de Seprafilm (2,7 % frente a 7 %, p < 0,01)

35
en una mediana de seguimiento de 25 meses136. Un ECA similar realizado por Saito y colegas con una mediana de seguimiento más larga

de 62 meses no reveló ninguna disminución en la recurrencia de SBO o reoperación entre Seprafilm y el

grupo de control.

36
Casos difíciles

Abdomen congelado

Las adherencias posoperatorias son la causa más común de SBO, en la que se forman bandas fibrosas anormales.

se forman entre tejidos, órganos y/o el peritoneo abdominal. Disminuye la isquemia peritoneal localizada

fibrinólisis y aumenta la coagulación que conduce a la formación de bandas fibrosas anormales. Un

Se estima que entre el 93 % y el 100 % de los pacientes desarrollan adherencias después de la cirugía transabdominal.137,138. un amplio

rango de fisiopatología puede conducir a daño peritoneal y seroso como peritonitis, radiación y

cirugía previa. El “abdomen congelado” ocurre debido a la formación de múltiples adherencias fibrosas densas

esencialmente cementando el intestino en múltiples puntos, causando SBO. Primeros intentos de tratamiento quirúrgico

se complican por un alto riesgo de enterotomía que requiere la resección de grandes segmentos del intestino delgado. Inicial

El tratamiento implica manejo conservador con NPO, descompresión gástrica, reanimación con líquidos y

estrecha vigilancia clínica.

Fracaso del manejo conservador, signos peritoneales y pacientes con descompensación aguda

requieren un análisis de riesgo para el manejo quirúrgico. Para complicar aún más el manejo quirúrgico, estos

los pacientes pueden presentar comorbilidades adicionales de alto riesgo, como perforaciones y estenosis. Dado que

abundancia de adherencias y posibles complicaciones se recomienda un abordaje abierto para cirugía

administración. Si hay un área identificable y accesible de SBO, lisis meticulosa de adherencias o

la resección del intestino delgado puede aliviar los síntomas del paciente. Sin embargo, a menudo no se identifica ningún área

por abdomen hostil y descompresión quirúrgica con abdomen abierto y/o derivación entérica son

las únicas opciones de tratamiento.

Obstrucción del intestino delgado en el posoperatorio temprano

El SBO típico ocurre más de 6 meses después de la cirugía índice, aunque sea temprano

Los SBO postoperatorios pueden ocurrir dentro de los 30 días posteriores a la cirugía.139,140. Falta de retorno postoperatorio de

la función intestinal puede ser secundaria a déficits mecánicos o funcionales, que pueden ser difíciles de

37
diferenciarse en el postoperatorio temprano. Los pacientes muestran síntomas inespecíficos de distensión y

estreñimiento El íleo posoperatorio generalmente sigue una línea de tiempo predecible con retorno del intestino delgado.

función después de 1 día, función del estómago después de 2 días y función del intestino grueso después de 3 a 5 días. Pacientes

con obstrucción mecánica puede experimentar un retorno normal de la función intestinal y posteriormente desarrollar

una obstrucción temprana o tienen síntomas obstructivos que mejoran espontáneamente. Ong y Myers

realizó una revisión de SBO temprana y encontró una incidencia entre 1% y 12% para operaciones abdominales.

No se estableció consenso sobre el momento óptimo para la intervención quirúrgica, excepto en las obstrucciones intestinales

después de un bypass gástrico en Y de Roux que requiere una operación de emergencia141.

El riesgo de desarrollar un SBO temprano se correlaciona con la operación del índice y puede ser modificado por

el abordaje quirúrgico. Los procedimientos infracólicos del colon y el recto son de mayor riesgo, con hasta un 12% de

Pacientes con anastomosis de reservorio ileoanal que desarrollan SBO temprana en comparación con procedimientos supracólicos140.

Yamado y sus colegas realizaron un metanálisis de SBO temprano y tardío después de una cirugía abierta y

cirugia colorrectal laparoscopica142. En total, se incluyeron 24 ECA y 88 estudios observacionales, con

148.392 pacientes. La cirugía laparoscópica se asoció con un cociente de probabilidades (OR) reducido tanto para la

SBO tardío (p < 0,001 y p < 0,02, respectivamente). Los autores concluyeron que la cirugía laparoscópica demostró

una ventaja significativa de la cirugía abierta para casos colorrectales en la disminución de SBO tempranos y tardíos.

El manejo no quirúrgico tradicional con evitación de opioides resuelve la mayoría de los problemas tempranos.

SBO. Exclusivo de SBO temprano, existe un menor riesgo de isquemia intestinal y un período más largo de no

Se acepta manejo operativo. Gastrografin juega un papel terapéutico y diagnóstico en el

manejo de SBO temprano ya que puede ayudar a diferenciar obstrucciones mecánicas y funcionales140. falta de

el progreso después de más de 5 días de tratamientos conservadores justifica la consideración de cirugía

intervención. Aunque no existen plazos estrictos, las operaciones deben realizarse antes de 2 semanas, ya que esto

representa el período de maduración de las adherencias fibrosas densas. El acceso durante la operación de índice juega un

regla fundamental, ya que la SBO temprana después de las operaciones laparoscópicas ocurre comúnmente debido a la colocación de trócares o

incisión peritoneal para herniorrafia143. SBO secundario a RNYGB debe administrarse temprano usando open

o acceso laparoscópico, siendo la anastomosis yeyuno-yeyunal la culpable más común.

38
Sin antecedentes de cirugía previa

La mayoría de los SBO se desarrollan como consecuencia de adherencias posoperatorias, aunque no quirúrgicas.

Las etiologías también deben ser consideradas. Los pacientes sin antecedentes quirúrgicos pueden desarrollar SBO secundaria a

enfermedad inflamatoria intestinal (EII), neoplasias, hernias, radiación y otras causas misceláneas. UN

Los cirujanos generales requieren un amplio diferencial para considerar la amplia gama de etiologías subyacentes de

SBO en pacientes sin antecedentes quirúrgicos previos. Es probable que Gastrografin sea valioso en la evaluación de

estos pacientes y también reducen el riesgo de intervención quirúrgica. Collom y sus colegas realizaron una publicación

análisis hoc de 500 pacientes con SBO incluidos 101 pacientes sin cirugía abdominal previa144.

Los pacientes sin antecedentes de cirugía que recibieron Gastrografin en su evaluación diagnóstica tuvieron menor

índices de exploración operativa.

La enfermedad de Crohn representa la mayoría de los casos en los que la EII causa SBO y debe ser

manejado por un equipo multidisciplinario con gastroenterólogos, cirujanos, patólogos y radiólogos145.

Fuera de un paciente gravemente enfermo, la decisión de operar a un paciente de Crohn con SBO debe implicar

discusión con el paciente y equipo multidisciplinario. La cirugía rara vez es curativa, y la mayoría de

los pacientes requerirán operaciones adicionales. Los pacientes estables deben someterse a un tratamiento no quirúrgico y

progresar a la intervención quirúrgica sólo después del fracaso del tratamiento no quirúrgico. enfermedad de Crohn

afecta preferentemente al intestino delgado, por lo que la resección del intestino delgado debe realizarse con precaución para

limitar el riesgo de síndrome de intestino corto y otras complicaciones de malabsorción. La estricturoplastia puede ser

considerado si hay segmentos grandes o múltiples de SBO involucrados. La Heineke-Mikulicz es la más

estricturoplastia de uso común para regiones de menos de 10 cm146.

La SBO neoplásica puede resultar del crecimiento neoplásico o de modalidades de tratamiento. Neoplasias de la

intestino delgado son raros, pero comúnmente se revelan a través de complicaciones. Negoi y colegas

analizó retrospectivamente a 57 pacientes con neoplasia de intestino delgado y encontró la razón más común de

presentación inicial fue obstrucción (39%)147. Además, varios informes de casos han identificado instancias

de neoplasias primarias gastrointestinales y malignas a distancia como causa de SBO148,149. multimodal

el tratamiento con cirugía, radiación y quimioterapia también puede aumentar el riesgo de SBO. una serie de casos

39
informes y revisión de la literatura de pacientes con cáncer colorrectal identificados lesión del intestino delgado inducida por radiación

en 1% a 17% casos150. La lesión del intestino delgado inducida por radiación puede provocar estenosis y adherencias,

finalmente resultando en SBO. Otras etiologías misceláneas de SBO también deben permanecer en el diferencial

incluyendo bezoares/cuerpos extraños, impactación fecal y parásitos.

Pacientes con quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC)

HIPEC trata los cánceres abdominales en estadios avanzados mediante la combinación de quimioterapéuticos circulantes en el

Resección de cavidad abdominal y órganos. Los pacientes HIPEC son de alto riesgo, con tasas de mortalidad entre el 24%

y 35%. La mayor aceptación de los pacientes HIPEC ha supuesto una nueva carga para el sistema sanitario151. UN

gran estudio de cohorte retrospectivo de 223 pacientes HIPEC encontró que el 26% de los pacientes fueron readmitidos, con

12% readmitidos por SBO.

Se han publicado múltiples estudios de casos y series de casos de pacientes HIPEC, con informes que identifican

peritonitis encapsulante esclerosante (SEP) como la etiología subyacente de SBO. SEP es un raro y

afección potencialmente letal que se observa inicialmente con la diálisis peritoneal en la que una membrana engrosada o

se forma un “capullo” alrededor del intestino delgado. Un estudio de caso de Takebayashi y sus colegas discutieron un

Hombre de 39 años con antecedentes de cáncer de sigmoide avanzado tratado con HIPEC que presentó

náuseas y dolor abdominal 15 meses después de la cirugía. Los marcadores tumorales estaban dentro de los límites normales y la TC

mostró obstrucción intestinal adhesiva. El manejo conservador fracasó y el paciente se sometió a

laparotomía exploratoria en el día 3 que reveló intestino delgado envuelto en una membrana gruesa152. Un caso

serie de Liberale y Sugarbaker describen 4 pacientes HIPEC con SEP que presentaban en promedio 22

meses después de la cirugía153. Los 4 pacientes se sometieron a una laparotomía exploratoria con niveles variables de retorno a

dieta habitual

Los pacientes HIPEC representan una población de pacientes única con un riesgo elevado de desarrollar SBO

después de la operación El manejo inicial sigue las pautas normales de SBO con reanimación con líquidos, gástrico

descompresión e imágenes, con la adición de marcadores tumorales para evaluar la recaída. fracaso de

el manejo conservador requiere un diálogo cercano con el paciente para discutir los riesgos operativos y enmarcar

40
expectativas del paciente, así como una planificación quirúrgica cuidadosa. Los pacientes HIPEC discutidos previamente todos

Se sometió a laparotomía exploradora con difícil adhesiolisis y resección de intestino delgado para enterotomías.

Después de la operación, los cirujanos deben tener un alto índice de sospecha de peritonitis secundaria a un

enterotomía. Los resultados funcionales de los pacientes variaron desde el regreso a la dieta normal hasta la tolerancia de las dietas líquidas

suplementado con nutrición parenteral total (NPT).

Pacientes con bypass en Y de Roux y hernia interna

Los casos de cirugía bariátrica han aumentado un 40% en los últimos 5 años, con 252.000 casos

realizado en 2018154. Debido al mayor volumen de casos, los cirujanos generales son cada vez más consultados por

Complicaciones relacionadas con la cirugía bariátrica. La cirugía bariátrica tiende hacia la gastrectomía en manga,

sin embargo, RNYGB es el segundo procedimiento más común y representa el 17 % de las operaciones bariátricas.154. UN

se crea un defecto mesentérico para pasar la rama yeyunal de Roux a la bolsa gástrica proximal para la anastomosis

durante RNYGB. El cierre inadecuado o incompleto del defecto mesentérico puede provocar hernias internas

causando SBO e isquemia mesentérica. Stenberg y colegas aleatorizaron 2507 RNYGB laparoscópicos

pacientes en operaciones con o sin cierre mesentérico y encontró un aumento significativo en SBO en el

grupo sin cierre (p<.05). Los cirujanos generales deben ser muy conscientes de SBO en pacientes con antecedentes

de cirugía bariátrica porque el manejo difiere del algoritmo SBO estándar y requiere

operación emergente. En la TC, la sospecha de la historia y el examen físico se confirma con

remolino del mesenterio y forma de hongo155.

Varias técnicas quirúrgicas están disponibles para el manejo operativo dependiendo de la ubicación de la SBO,

tiempo y preferencia del cirujano. Khoraki y colegas examinaron 1.717 pacientes RNGYB y 29 (1,7%)

fueron readmitidos dentro de los 30 días por un SBO temprano. El sesenta por ciento de las obstrucciones ocurrieron en el yeyuno-

yeyunostomía y la mayoría requiere reintervención. Las obstrucciones completas en la yeyuno-yeyunostomía fueron

manejado quirúrgicamente con un bypass yeyuno-yeyunal (53%) o revisión (6%), mientras que los pacientes estables con TC

evidencia de SBO parciales se manejaron con terapia conservadora (35%). De las reintervenciones, 11 (48%)

se completaron por vía laparoscópica y 12 (53 %) de manera abierta, con 8 de 12 siendo laparoscópicos a abiertos

41
conversiones156. Faucciano y colegas brindan una descripción detallada de la reparación laparoscópica utilizando dos 5

puertos mm y un puerto de cámara de 10 mm. Primero, se identifica la gastroenterostomía y luego se ejecuta el intestino

hacia la yeyuno-yeyunostomía. Alternativamente, comenzando en el ciego y moviéndose hacia el común

canal puede ser ventajoso con hernias internas que involucran todo el intestino157. la hernia interna

debe reducirse suavemente y luego se puede cerrar el defecto mesentérico. Por último, el intestino debe ser

explorado para identificar la isquemia intestinal que requiere resección y otros posibles puntos de obstrucción.

Los cirujanos generales deben mantener un alto índice de sospecha para los pacientes postoperados de cirugía bariátrica

presentando signos y síntomas de SBO. SBO después de RNGYB antecólica es más común

causado por adherencias en comparación con SBO después de RNGYB retrocólico que es causado por hernias internas.

Los pacientes con sospecha de SBO deben explorarse de manera urgente para minimizar el riesgo de isquemia mesentérica.

Los expertos recomiendan un abordaje laparoscópico para el manejo quirúrgico inicial debido a las menores tasas de morbilidad

con posibilidad de conversión a procedimiento abierto158. Intraoperatoriamente, la unión yeyuno-yeyunostomía

debe explorarse a fondo ya que esta es la ubicación más común de obstrucción en pacientes con RNYGB.

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Información biográfica

David J. Detz II, MD, MS, es residente de cirugía general en Houston Methodist Hospital. El recibio

su título universitario de la Universidad Estatal de Luisiana y una maestría en ciencias médicas en

Colegio de Misisipi. Completó la escuela de medicina en el Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad Estatal de Luisiana.

en Shreveport, Luisiana. Sus intereses de investigación incluyen la inutilidad quirúrgica y la investigación de resultados.

Jerica Lauren Podrat, MD, es residente de cirugía general en Houston Methodist Hospital. Ella es una

graduada de la Universidad de Tulane, obteniendo su licenciatura en ecología y biología evolutiva, y

es un graduado de la Escuela de Medicina Lewis Katz en la Universidad de Temple. Sus intereses de investigación incluyen

defensa del paciente y estudios de calidad de vida.

José C. Muñiz Castro, MD, MBA, es residente de cirugía general en Houston Methodist Hospital. Él

Completó sus estudios universitarios en UCLA y recibió su título de médico en la Universidad de

California, Irvine School of Medicine junto con un MBA en Paul Merage School of Business. Su

Los intereses clínicos y de investigación incluyen la cirugía de colon y recto y la investigación de resultados.

Dr. Yoon Kyung Lee,es residente de cirugía general en Houston Methodist Hospital. Ella

se graduó de la Universidad Johns Hopkins con una licenciatura en ingeniería biomédica y recibió su título médico

grado de la Universidad de California, Facultad de Medicina de Irvine. ella actualmente esta estudiando

preservación y restauración de la función de los islotes en la diabetes en el Hospital Metodista de Houston.

56
Feibi Zheng MD, MBA, es Subdirector Clínico de Calidad Quirúrgica y Salud de la Población en

Houston Methodist Hospital y Profesor Asistente de Cirugía en Weill Cornell Medical College. Ella es

un graduado de la Universidad de California, Berkeley (licenciatura), Universidad de San Diego School of

Medicina y la Universidad de Duke (MBA). Completó una beca en cirugía endocrina en UCLA. En

su función administrativa, tiene responsabilidad colaborativa para la calidad, la seguridad del paciente y digital

innovación en el Hospital Metodista de Houston.

Shawn M. Purnell, MD, MS,es residente de cirugía general en Houston Methodist Hospital. El recibio

sus títulos universitarios de la Universidad de California en Davis y su educación médica en la

Facultad de Medicina de la Universidad de Utah. Recibió una Maestría en Educación para Profesionales de la Salud.

de la Universidad de Texas A&M y completó la beca de investigación en educación quirúrgica en Houston

Hospital Metodista. Sus intereses de investigación incluyen simulación quirúrgica, desarrollo de currículos y

enseñanza de estudiantes de medicina.

Kevin Y. Pei, MD MHSEd, es Director de Programa de la residencia de cirugía general y Jefe Asociado

Oficial de Investigación Académica en Parkview Health en Fort Wayne y es Profesor Asociado Clínico de

Cirugía en la Escuela de Medicina de la Universidad de Indiana. Completó la residencia en cirugía general en George

Universidad de Washington y beca de investigación en cuidados intensivos quirúrgicos en la Universidad de Hawái. su investigacion

El enfoque incluye la mejora de la educación y el entorno de aprendizaje, así como los resultados clínicos, específicamente

inutilidad quirúrgica y toma de decisiones clínicas compartidas.

57
Figura 1. Etiologías de la obstrucción del intestino delgado.

58
Figura 2. Historia moderna de la obstrucción del intestino delgado.

59
figura 3. Protocolo de provocación con Gastrografin.

SNG, sonda nasogástrica

RX, rayos x

60
Figura 4. Protocolo de contraste soluble en agua (WSC).

NG, nasogástrica

AXR, radiografía abdominal

61
tabla 1. Criterios de Wangensteen para la extracción de la sonda nasogástrica en el tratamiento de la obstrucción del intestino delgado.

Importancia Hallazgo

1 Cese de los dolores por gases

2 Disminución de la distensión abdominal

3 Visualización de gas en el colon en la radiografía

4 Disminución del volumen de líquido extraído a través de la sonda nasogástrica

5 Tolerancia de los ensayos de pinzamiento de la sonda nasogástrica

62
Tabla 2. Criterios para el manejo no operatorio.

Enfermedad del intestino delgado adhesivo

Sin compromiso intestinal

Estado clínico estable
Evolución clínica adecuada

63
Tabla 3. Regiones del índice de adhesión peritoneal (PAI).

Las 10 Regiones del Abdomen Calificadas en PAI

Parte superior derecha Epigastrio Superior izquierdo

Flanco derecho Central Flanco izquierdo

Inferior derecho Pelvis inferior izquierdo

intestino a intestino

64
Tabla 4.Etiología de la obstrucción del intestino delgado. Adaptado de Miller et al.127

Etiología Frecuencia de etiología

adherencias 74%

Enfermedad inflamatoria intestinal 7%

Neoplasias 5%

Hernia 2%

Radiación 1%

Misceláneas 11%

sesenta y cinco
Tabla 5. Resumen de los factores de riesgo de SBO para la intervención quirúrgica.

Examen físico Estudios de laboratorio Hallazgos radiológicos

signos peritoneales WBC elevado Grado de obstrucción

IMC elevado PCR elevada Engrosamiento de la pared intestinal

Temperatura elevada líquido peritoneal

Presencia de punto de transición

IMC, índice de masa corporal

WBC, glóbulo blanco

PCR, proteína c reactiva

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