Circulación y control de la hemorragia

Luego del control de la vía aérea, la consideración mas importante en el paciente polit es reconocer la
presencia de sangrado, el cual, cuando es externo, difícilmente podremos ignorar sin embargo cuando es
interno debemos sospechar su existencia y actuar con rapidez.

La única posibilidad de reanimar con éxito a un paciente consiste en indagar, encontrar y tratar las causas
reversibles

Identifique el origen de la hemorragia, como externa o interna.

La hemorragia externa se identifica y controla en la revisión primaria. La pérdida sanguínea externa, que
es rápida, se maneja por compresión manual directa de la herida. Los torniquetes son efectivos en
exsanguinación masiva de una extremidad, pero conllevan el riesgo de daño isquémico a esa
extremidad. Use torniquete únicamente cuando la compresión directa no es efectiva y corre peligro la
vida del paciente. La aplicación de una pinza a ciegas puede provocar daño a nervios y venas. Puede
tener origen en lesiones vasculares tanto arteriales como venosas.

Las mayores áreas de hemorragia interna son el tórax, abdomen, retroperitoneo, pelvis y los huesos
largos. La hemorragia puede ser interna ocasionada por ruptura de orgnos solidos como el bazo, el
hígado, los riñones o bien por lesión direceta de uno de estos órganos por trauma penetrante

En este contexto el estado de shock es debido a hipovolemia hasta que se demuestre lo contrario por lo
qe los objetivos de esta sección son repones liquidos y hemoderivados, y detener el sangramiento.

Nivel de Conciencia—Cuando el volumen circulante se reduce, la perfusión cerebral se ve

profundamente comprometida, y esto acarrea una alteración en el nivel de conciencia. Debe responder
su nombre, ubicación, detalles delaccidente, saber donde esta quien lo traslado, teléfonos de familiares,
etc, para considerar que su estado es de buena calidad ya que de lo contrario debemos suponer que el
trauma fue intenso.

• Perfusión de la Piel— color y temperatura de la piel son signos indirectos de condición hemodinamica
del paciente. Este signo puede ser de utilidad en la evaluación de un traumatizado hipotenso. Un
paciente con la piel rosada, especialmente en la cara y extremidades, raramente tiene una hipovolemia
crítica después de la lesión. Al contrario, un paciente hipovolémico puede tener la piel de la cara gris y
las extremidades pálidas.

• Pulso—Un pulso rápido y filiforme es típicamente un signo de hipovolemia. Palpe el pulso central (por
ejemplo, arteria femoral o carótida) bilateralmente para evaluar su calidad, frecuencia y regularidad. La
ausencia de pulsos centrales que no pueden ser atribuibles a factores locales implica la necesidad de
acciones inmediatas de reanimación. Recordar que el primer pulso que se pierde en el estado de shock
es el radial.

 La hemorragia representa la primera causa de muerte en situaciones bélicas no obstante en

situaciones no belicas representa la segunda causa de muertes en pacientes polit. La cantidad de
sangre en el cuerpo es de aproximadamente 70ml/kg es decir que un adulto promedio de 70kg
tiene 5000ml de volemia un paciente entra en shcok cuando pierde 1/3 de su volemia
 (1500aprox) por ello tenemos la clasificación del shock hipovolémico de acuerdos a sus
paraetros en el examen físico Para evaluar la presencia y grado de shock, se determinan gases en
sangre arterial y/o nivel de lactato.

El control definitivo de la hemorragia es esencial, acompañado de una adecuada reposición del volumen
intravascular.

Regla de oro son

1. Reconocer precozmente el sangrado y el estado de shock consiguiente

2. Establecer una via venosa garantizada con el objetivo de reponer rápidamente la volemia
3. Establecer la necesidad de cirugía de urgencia para minimizar la disfunción multiorgánica y por
ende la morbimortalidad

Para lograr esto debemos tener en cuenta la siguiente secuencia

Detener la hemorragia externa

Compresión externa: compresión directa en primera opción. Los torniquetes son efectivos en
exsanguinación masiva de una extremidad, pero conllevan el riesgo de daño isquémico a esa
extremidad. Use torniquete únicamente cuando la compresión directa no es efectiva y corre peligro la
vida del paciente.

Hemostasia con balos hidrostático )sonda de Foley) inserción de sondas de Foley por el orificio
sangrante, introduzca la sonda y llene el balón. Llene varias de ser necesario, el único lugar a evitar
colocar es en el abdomen el balón hidrostático ejerce una compresión extrínseca capaz de controlar el
sangrado. La aplicación de una pinza a ciegas puede provocar daño a nervios y venas, no esta indicado.

Via venosa 2 perifericas de grueso calibre

Extraer muestras para laboratorio generalmente Se deben obtener muestras sanguíneas para estudios
hematológicos básicos, incluyendo una prueba de embarazo a toda mujer en edad fértil, grupo
sanguíneo y pruebas cruzadas.

2 catéteres venosos de altos calibres en venas periféricas, administrar gran volumen en el menor tiempo
posible

La sangre completamente tipificada es preferible para este propósito, pero el proceso de pruebas
cruzadas completas toma cerca de una hora en la mayoría de los bancos de sangre. Para los pacientes
que se estabilizan rápidamente, se debe obtener sangre cruzada y tenerla disponible para transfusión si
fuese necesario. Si la sangre con pruebas cruzadas no está disponible, se puede indicar sangre tipo 0
para pacientes con hemorragia exanguinante. Se indica plasma AB cuando se requiere plasma sin
tipificar. A fin de evitar sensibilización y complicaciones futuras, es preferible usar sangre tipo 0 Rh
negativo en mujeres en edad reproductiva. Tan pronto esté disponible se prefiere el uso de sangre
tipificada y con pruebas cruzadas en vez de sangre tipo 0.

a reposición agresiva y continua de volumen no es un sustituto para el control definitivo de la

hemorragia. El shock asociado al trauma es mayormente hipovolémico en su origen. En esos casos, inicie
terapia con líquidos cristaloides endovenosos (EV). Todas las soluciones EV deben ser entibiadas,
almacenadas en un ambiente de 37 °C a 40 °C, o administradas a través de sistemas calentadores de
soluciones endovenosas. Un bolo de 1 L de una solución isotónica puede ser requerido para obtener una
respuesta apropiada en un paciente adulto.

La canalización de las vías dependerá de su accesibilidad ya que el paciente politraumatizado podría

tener lesiones en las zonas habituales de acceso periférico,

Una vía venosa difícil se considera cuando personal capacitado y experimentado tras 2 intentos o mas de
120 segundos no logra acceso venoso, si a pesar de las estrategias antes expuestas no hay éxito
consideramos las segundas opciones

Acceso intraóseo, acceso venoso central o una venotomía quirúrgica pueden utilizarse, dependiendo de
las lesiones del paciente y la destreza del médico.

PATOLOGIAS QUE COMPROMETEN A C

TRAUMA ABDOMINAL

La cavidad peritoneal se encuentran higado, bazo, estomago, y asas intestinales y el area retroperitoneal
donde se ecnuentran los grandes vasos abdominales (aorta, cava, vasos renales, iliacas, ademas riñones,
duodeno, parte del recto y de la vejiga. El conocimiento y la existencia de estas dos areas nos permite
sospechar de lesiones en los organos contenidos en cada una de ellas, ademas de orientarnos acerca de
cual estudio solicitar para evaluarlas.

LESION VASCULAR

Existen signos que nos hacen sospechar acerca de cuando un paciente polit tiene una lesion periferica.
Dichos signos son agrupados por dos grandes renglones, signos duros que representan mas de 97% de
probabilidade de que exista una lesion vascular, y los pacientes que lo presenten deben pasar
inmediatamente a quirofano, el segundo es denominado signos blandos lo cual la posibilidad de lesion
no llega al 40% siendo en estos casos importante la realizacion de estudios diagnosticos especificos para
la demostracion de la lesion: arteriografia, ecosonograma doppler, angio TAC o angio resonancia

LESION OSTEOMUSCULAR

Los pacientes polit con fracturas oseas pueden producirse hemorragias internas importantes
dependiendo de la estructura osea comprometida siendo las de mayor consideracion las de femur y
pelvis ya que estas pueden condicionar a una perdida sanguinea compatible con shock grado 3 y 4
respectivamente. Se debe sospechar fractura pelvica en presencia de

Estigmas de trauma pelvicos, equimosis perianal o escrotal

Hematoma perineal o escrotal

Sangre en el meato urinario

Diferencias de longitud entre ambas piernas

Rotaciones anormales de las piernas

Es la regla mas que la excepcion que el px victima de trauma cerrado presenta mas de una estructura
osea comprometida, por tanto la perdida sanguinea debe ser la sumatoria de todas las estructuras
lesionadas.

La maniobra de movilizacion pelvica consiste en el desplazamiento interno y externo de ambas crestas

iliacas. La sensacion de craqueo oseo puede ser util como predictora de lesion, se realiza solo una vez.

VALORACION NEUROLOGICA

• Una evaluación neurológica rápida establece el nivel de conciencia del paciente y el tamaño y
reactividad de las pupilas; identifica la presencia de signos de lateralización motora; y determina
el nivel de lesión medular, si estuviera presente.

La Escala de Coma de Glasgow (ECG) es un método rápido, simple y objetivo para determinar el nivel de
conciencia. La puntuación motora de la ECG se correlaciona con la evolución posterior. Un descenso en
el nivel de conciencia puede indicar una disminución de la oxigenación y/o perfusión cerebral, o puede
deberse a una lesión cerebral directa. Un nivel alterado de conciencia indica la necesidad de una
reevaluación inmediata de la oxigenación, ventilación y perfusión del paciente. Hipoglucemia, alcohol,
narcóticos y otras drogas también pueden alterar el nivel de conciencia. Salvo que se demuestre lo
contrario, siempre sospeche que los cambios en el nivel de conciencia son el resultado de lesión del
sistema nervioso central. Recuerde que la intoxicación por drogas o alcohol puede acompañar a la lesión
cerebral traumática.

Secuencia y manejo de C

La valoración consta de 3 primeros pasos

1. Nivel de consciencia (escala de coma de Glasgow)

2. Reacción pupilar: la reacción pupilar es un indicador fidedigno de probable lesión cerebral o

efectos de medicamentos, sustancias toxicas, etc

3. Signos de focalización : evidencias lesions cerebrales importantes la cual se pueden visualizar

mediante estudios especializados

Manejo de D

1. Oxigeno suplementario a 10 L/min con o sin entubación (depende del Glasgow) la prioridad
siempre será la via aérea.

2. Garantía de una adecuada ventilación

 3. Cabecera levantada a 30°

4. Adecuada hidratación

5. Solicitud de exámenes complementarios: Rx, tomografías de cráneo.

EXPOSICION

• La valoración inicial del paciente politraumatizado debe realizarse con el paciente totalmente
desnudo, para la y descripción de las lesiones
ANEXO AL EXAMEN

Los parámetros fisiológicos, como presión arterial, frecuencia cardíaca, presión de pulso, frecuencia
respiratoria, valores del ABG, temperatura corporal y gasto urinario son determinaciones evaluables que
reflejan cuán adecuada es la reanimación. Los valores de estos parámetros deben ser obtenidos cuanto
antes, ya sea durante o luego de completada la revisión primaria, y deben ser reevaluados
periódicamente

–incluyendo taquicardia inexplicable, fibrilación auricular, contracciones ventriculares prematuras y

cambios en el segmento ST– pueden indicar contusión cardíaca. La actividad eléctrica sin pulso (AESP)
puede indicar taponamiento cardíaco, neumotórax a tensión y/o hipovolemia profunda. Cuando están
presentes bradicardia, conducción aberrante y contracciones prematuras, deben sospecharse
inmediatamente hipoxia e hipoperfusión. La hipotermia extrema también provoca arritmias.

Sonda vesical

El gasto urinario es un indicador sensible del estado de volumen del paciente y refleja la perfusión renal.
El monitoreo más adecuado del gasto urinario se logra con la colocación de una sonda vesical
permanente. Adicionalmente, debe tomarse una muestra de orina para laboratorio de rutina. Está
contraindicada la cateterización vesical a través de la uretra en aquellos pacientes de quienes se
sospecha una lesión de uretra. Se debe sospechar una lesión de uretra en presencia de sangre en el
meato o equimosis perineal. En igual sentido, no inserte un catéter vesical sin antes examinar el perineo
y los genitales. Cuando sospeche una lesión de uretra, confirme la integridad uretral realizando una
uretrografía retrógrada antes de insertar una sonda. Algunas veces anormalidades anatómicas (por
ejemplo

Sonda nasogastrica

Una sonda gástrica está indicada para descomprimir una dilatación gástrica, disminuir el riesgo de
aspiración y evaluar la presencia de hemorragia digestiva por trauma. La descompresión gástrica
disminuye el riesgo de aspiración, pero no la evita totalmente. El contenido gástrico espeso y semisólido
no puede aspirarse por la sonda, y la colocación de la sonda puede inducir el vómito. La sonda es
efectiva solamente si está colocada en la posición correcta y conectada a una apropiada fuente de
aspiración. Sangre en el aspirado gástrico puede indicar sangre de origen orofaríngea (por ejemplo,
tragada), inserción traumática o lesión real proveniente del tubo digestivo superior. Si tiene certeza o
sospecha de fractura de la lámina cribiforme del etmoides, coloque la sonda en forma orogástrica, para
prevenir su pasaje dentro del cráneo.

Anexos

. La radiografía de tórax puede mostrar lesiones potencialmente letales que requieran tratamiento o
mayor investigación y la de pelvis puede evidenciar fracturas de pelvis que indiquen la necesidad de
transfusión temprana. Estas radiografías se pueden tomar en el área de reanimación con un equipo
portátil, pero no cuando van a interrumpir el proceso de reanimación (n FIGURA 1-5). Debe obtener
radiografías diagnósticas esenciales, inclusive en pacientes embarazadas. FAST, eFAST y LPD son
herramientas diagnósticas útiles para la detección rápida de sangrado intraabdominal, neumotórax y
hemotórax. Su uso depende de la habilidad y experiencia del profesional médico. El LPD puede ser un
reto realizarlo en pacientes que están embarazadas, que han tenido laparotomías previas, o aquellos que
son obesos.

REVISION ECUNDARIA

La revisión secundaria no empieza hasta que la revisión primaria (ABCDE) haya finalizado, los esfuerzos
de reanimación están en marcha y se haya demostrado el mejoramiento en las funciones vitales.

La historia AMPLiA es una regla mnemotécnica para este fin: • Alergias • Medicamentos que
actualmente utiliza • Patología pasada/Embarazo • Libación/última comida • Ambiente relacionado con
la lesión/Eventos El estado del paciente está ampliamente influenciado por el mecanismo de lesión. El
conocimiento del mecanismo de lesión puede ampliar la comprensión del estado fisiológico del paciente
y proveer pistas para anticipar lesiones. Algunas lesiones pueden predecirse basándose en la dirección y
cantidad de energía asociadas con el mecanismo de lesión (n TABLA 1-1). Los patrones de lesión
presentan variaciones según los grupos etarios y actividades.

La revisión secundaria comienza con la evaluación de la cabeza para identificar todas las lesiones
neurológicas relacionadas y cualquier otra lesión significativa. Se debe examinar todo el cuero cabelludo
y la cabeza en búsqueda de laceraciones, contusiones y evidencia de fracturas

o, los ojos deben ser reevaluados para determinar: • Agudeza visual • Tamaño pupilar • Hemorragia
conjuntival y/o del fondo de ojo • Lesión penetrante • Lentes de contacto (retirar antes que ocurra el
edema) • Luxación del cristalino • Atrapamiento ocula

MAXILOFACIAL

El examen de la cara debe incluir la palpación de todas las estructuras óseas, la evaluación de la oclusión,
el examen intraoral y la evaluación de los tejidos blandos. El trauma maxilofacial que no está asociado
con obstrucción de la vía aérea o hemorragias mayores debe ser tratado únicamente después que el
paciente esté estabilizado y que las lesiones que amenacen la vida hayan sido controlada

CUELLO Y COLUMNA

En los pacientes con trauma maxilofacial o craneoencefálico se debe presuponer que tienen lesiones de
la columna cervical (ejemplo, fracturas y/o lesiones en los ligamentos). La evaluación del cuello incluye
inspección, palpación y auscultación. Dolor a la palpación de la columna cervical, enfisema subcutáneo,
desviación de la tráquea y fractura laríngea pueden ser descubiertos con un examen detallado. Las
arterias carótidas deben ser palpadas y auscultadas en la búsqueda de soplos. El hallazgo de hemorragia
arterial activa, hematoma en expansión, soplo arterial o compromiso de la vía aérea suele requerir una
evaluación quirúrgica. La parálisis inexplicable o aislada de una extremidad superior debe elevar la
sospecha de una lesión proximal nerviosa y debe documentarse con precision

TORAX

. Las contusiones y los hematomas de la pared torácica alertarán al médico sobre la posibilidad de
lesiones ocultas. Una lesión significativa en el tórax puede manifestarse con dolor, disnea e hipoxia. La
evaluación incluye la inspección, palpación, auscultación y percusión del tórax y una radiografía de tórax.
La auscultación es realizada en la parte superior de la pared anterior del tórax para neumotórax y en las
bases posteriores para hemotórax Los sonidos cardíacos distantes y la disminución de la presión del
pulso pueden indicar un taponamiento cardíaco.

ABDOMEN

Se pueden sospechar fracturas pélvicas mediante la identificación de equimosis sobre las crestas ilíacas,
el pubis, los labios o el escroto. El dolor a la palpación del anillo pélvico es un hallazgo importante en
pacientes lúcidos. Adicionalmente, la evaluación de los pulsos periféricos puede identificar las lesiones
vasculares. Los pacientes con antecedentes de hipotensión inexplicable, lesiones neurológicas, sensorio
alterado secundario a alcohol u otras drogas y hallazgos abdominales equívocos deben considerarse
candidatos para un lavado peritoneal diagnóstico, ecografía abdominal o, si los hallazgos hemodinámicos
son normales, TAC de abdomen.

Perineo vagina y recto

Se puede realizar un examen rectal para evaluar la presencia de sangre dentro de la luz del intestino, la
integridad de la pared rectal y la calidad del tono del esfínter. El examen vaginal debe realizarse en las
pacientes con riesgo de lesión genital. El médico debe evaluar la presencia de sangre en la cavidad
vaginal y laceraciones vaginales. Además, deben realizarse pruebas de embarazo en todas las mujeres en
edad fértil

MUSCULOESQUELETICO

s. Las rupturas de ligamentos producen inestabilidad articular. Las lesiones de la unidad del músculo-
tendón interfieren con el movimiento activo de las estructuras afectadas. La sensación de deterioro y/o
pérdida de fuerza de contracción muscular voluntaria puede ser causada por lesión o isquemia al nervio,
incluyendo aquella causada por un síndrome compartimental.

NEUROLOGICO

Un examen neurológico completo incluye la evaluación motora y sensorial de las extremidades, así como
la reevaluación del nivel de conciencia del paciente y el tamaño y la respuesta pupilar. La Escala de Coma
de Glasgow (ECG) facilita la detección de los cambios tempranos y las tendencias en el estado
neurológico del paciente. . Hay que monitorear a estos pacientes frecuentemente por la posibilidad de
deterioro en el nivel de conciencia y cambios en el examen neurológico, ya que estos hallazgos pueden
reflejar el empeoramiento de una lesión intracraneal. Si un paciente con una lesión craneoencefálica se
deteriora neurológicamente, reevalúe la oxigenación, la adecuación de la ventilación y la perfusión del
cerebro (es decir, el ABCDE). Puede ser necesaria una intervención quirúrgica intracraneal o medidas
para reducir la presión intracraneal. El neurocirujano decidirá si las lesiones como los hematomas
epidurales y subdurales requieren evacuación, y si las fracturas depresivas del cráneo requieren
intervención quirúrgica.

REVALORACION

Los pacientes traumatizados deben ser reevaluados constantemente para asegurar que nuevas
alteraciones no pasen desapercibidas y para descubrir cualquier deterioro en los hallazgos previamente
observados. A medida que las lesiones iniciales que amenazan la vida son manejadas, otros problemas
igualmente peligrosos para la vida y lesiones menos graves pueden llegar a ser evidentes, lo que puede
afectar significativamente el pronóstico final del paciente. Un alto índice de sospecha facilita el
diagnóstico y manejo temprano
El alivio del dolor severo es una parte importante del tratamiento para los pacientes traumatizados.
Muchas lesiones, especialmente lesiones musculoesqueléticas, producen dolor y ansiedad en pacientes
conscientes. La analgesia eficaz suele requerir la administración de opiáceos o ansiolíticos por vía
intravenosa (se deben evitar las inyecciones intramusculares). Estos fármacos se usan juiciosamente y en
pequeñas dosis para lograr el nivel deseado de comodidad y alivio de la ansiedad del paciente, evitando
el deterioro respiratorio o la depresión mental y los cambios hemodinámicos.