Ictericia obstructiva

maligna: Tumores
periampulares

Cirugía General
 TUMORES PERIAMPULARES

CONSTITUYEN 5% DE LAS
MALIGNIDADES DEL LA MAYORÍA CA
TRACTO DE PANCREAS
GASTROINTESTINAL

ESTOS TUMORES
COMPARTEN • ICTERICIA
CIERTAS PRECEDIDA DE
CARACTERÍSTICAS NÁUSEA
CLÍNICAS EN • VÓMITO
CUANTO A SU • DOLOR ABDOMINAL
FORMA DE
PRESENTACIÓN
ICTERICIA OBSTRUCTIVA
Interrupción o dificultad flujo en cualquier punto entre el
canalículo biliar y el duodeno

Las etiologías más frecuentes

Hiperbilirrubinemia directa y elevación de enzimas de
colestasis • Coledocolitiasis
• Adenocarcinoma de páncreas
• Estenosis postquirúrgicas
Aumento de la fosfatasa alcalina de la vía biliar
• Colangitis esclerosante
primaria
• El colangiocarcinoma
Niveles de urobilinógenos fecal y urinario disminuidos

Tiempo de coagulación alterado

COLANGIOCARCINOMA
 GENERALIDADES
Es un tumor maligno originado en el epitelio de los
conductos biliares intra o extrahepáticos.

Poco frecuente, generalmente es diagnosticado en

etapas tardías representa el 2 % de todos los tumores
malignos.

Se presenta especialmente después de la sexta década de

la vida y es ligeramente, más frecuente en hombres que
en mujeres 1.3:1

S. I. Schwartz Ed., 9ª Ed. Ed.Interamericana/McGraw-Hill (1 vol.). Madrid, 2.010.

Sabiston Tratado de Cirugía C.M. Townsend Ed., 19ª Ed. Elsevier (1 vol.).
 FACTORES DE RIESGO
Infestaciones parasitarias (Opisthorchis y Clonorchis)

Hepatolitiasis

Colangitis esclerosante primaria

Quistes del colédoco

Anomalías congénitas del árbol biliar

Hepatitis virales C y B

S. I. Schwartz Ed., 9ª Ed. Ed.Interamericana/McGraw-Hill (1 vol.). Madrid, 2.010. Sabiston Tratado

de Cirugía C.M. Townsend Ed., 19ª Ed. Elsevier (1 vol.).
 CLASIFICACIÓN
Desde el punto de vista morfológico Desde el punto de vista anatómico

Proximal

Nodular

Infiltrante
difuso Distal

Escirro

S. I. Schwartz Ed., 9ª Ed. Ed.Interamericana/McGraw-Hill (1 vol.). Madrid, 2.010. Sabiston Tratado de Cirugía C.M. Townsend Ed.,
19ª Ed. Elsevier (1 vol.).
Banales, J. M., Marin, J. J. G., Lamarca, A., Rodrigues, P. M., Khan, S. A., Roberts, L. R., … Gores, G. J. (2020). Cholangiocarcinoma
2020: the next horizon in mechanisms and management. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology. doi:10.1038/s41575-020-
0310-z
 TUMORES PERIHILIARES O
PROXIMALES

Sabiston Tratado de Cirugía C.M. Townsend Ed., 19ª Ed. Elsevier (1 vol.)
 TUMORES PERIHILIARES O
PROXIMALES

Se clasifican de acuerdo a su situación anatómica mediante la clasificación de Bismuth-Corlette:

S. I. Schwartz Ed., 9ª Ed. Ed.Interamericana/McGraw-Hill (1 vol.). Madrid, 2.010. Sabiston Tratado de Cirugía

C.M. Townsend Ed., 19ª Ed. Elsevier (1 vol.).
 MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
Ictericia indolora

Prurito

Dolor en HSD

Anorexia

Fatiga

Pérdida de peso

Heces Acolias

Coluria

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de Cirugía C.M. Townsend Ed., 19ª Ed. Elsevier (1 vol.).
 DIAGNÓSTICO
Pruebas de función hepática Marcadores tumorales

Fosfatasa alcalina CA 125

Antígeno carcinoembrionario
γ-glutamiltransferasa
CA 19-9
Sensibilidad de 79% y
Bilirrubina Especificidad de 98%,

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de Cirugía C.M. Townsend Ed., 19ª Ed. Elsevier (1 vol.).
 DIAGNÓSTICO

A. Colangiografía endoscópica retrógrada (ERC) de un paciente con cáncer del conducto hepático común (puntas de flecha). El colédoco es de
tamaño normal al igual que el conducto cístico (flecha), pero está dilatado el árbol biliar proximal. No se observa la vesícula biliar porque el tumor
obstruye su cuello. B. Ecografía del mismo paciente que delinea conductos dilatados y el tumor que obstruye el conducto hepático común (flecha).
Las paredes de los conductos biliares adyacentes a la obstrucción están engrosadas por infiltración tumoral (puntas de flecha).

S. I. Schwartz Ed., 9ª Ed. Ed.Interamericana/McGraw-Hill (1 vol.). Madrid, 2.010. Sabiston Tratado de Cirugía

C.M. Townsend Ed., 19ª Ed. Elsevier (1 vol.).
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Tumor perihiliar tipo I o II (sin invasión vascular)
Hepatoyeyunoanastomisis
Colescistectomia Linfadenectomia portal Escisión del colédoco
en Y de Roux

Perihiliar tipo IIIa o IIIb

Lobectamia hepática derecha o izquierda

Distal
Procedimiento de Whipple

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de Cirugía C.M. Townsend Ed., 19ª Ed. Elsevier (1 vol.).
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Colocación
percutánea de
Tumores prótesis metálica
proximales expansibles o
catéteres para
drenaje

Tumores
Colocación
distales del endoscópica
colédoco

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C.M. Townsend Ed., 19ª Ed. Elsevier (1 vol.).
 PRONÓSTICO
Enfermedad avanzada no extirpable

Insuficiencia hepática y colangitis

La tasa total de supervivencia a 5 años en enfermedad resecable es de 30% a 50%

Media de supervivencia de 32 a 38 meses

Mortalidad quirúrgica en el colangiocarcinoma es de 6 a 8%

S. I. Schwartz Ed., 9ª Ed. Ed.Interamericana/McGraw-Hill (1 vol.). Madrid, 2.010. Sabiston Tratado

de Cirugía C.M. Townsend Ed., 19ª Ed. Elsevier (1 vol.).
CÁNCER DE PÁNCREAS
 Cáncer de Páncreas
Epidemiología

Sobrevivenci
Incidencia Mortalidad
a

8-12 x 100,000 47,050 muertes ≤20% en un

personas-año por año año

57,600 30,000 muertes

10% en 5 años
personas por año

4,5 x 100.000 2,9 x 100.000 ≤20% en un

habitantes habitantes año

Pirámide poblacional muertes por cáncer 2007-2013

Mundial USA Colombia

Constanza Pardo Ramos, Colombia. Ministerio De Salud. Instituto Nacional De Cancerología, Instituto Geográfico Agustín
Codazzi (Bogotá́ ). Atlas de mortalidad por cáncer en Colombia. Bogot á́ : Instituto Nacional De Cancerología; 2017.
Eulufi FC, Véliz MM. Manual de patología quirúrgica. 2015
 Cáncer de Páncreas
Factores de riesgo
• Tabaquismo • Edad avanzada ≥60
• Diabetes años
• Alcoholismo • Sexo: ser hombre
• Obesidad • Etnia: mayor
• Dieta rica en grasas y mortalidad en negros
10% proteínas
Esporádicos
Asociados a tabaquismo Personales Demográficos
20% 40% Factores dietéticos
Hereditarios

• Antecedente familiar • Tabaquismo

• Pancreatitis hereditaria • Exposición a
• HNPCC carcinógeno
30% • Sx Peutz-Jeghers
• Ataxia telangiectasia
Comienzo del CA
Genéticos Ambientales

Eulufi FC, Véliz MM. Manual de patología quirúrgica. 2015

 Cáncer de Páncreas
Genética
Factores de
crecimiento
• TGF-B
• IGF
• VEGF

Hormonas

• Colecistokinina
• Gastrina
• Secretina
• Bombesina
• EGF, FGF, IGF
• Insulina
12p12.1 17q21.1 17p13
Mutación del Kras Sobrexpresión del Mutación de P53
HER2/neu

Eulufi FC, Véliz MM. Manual de patología quirúrgica. 2015

 Cáncer de Páncreas
Patología
Tipos
histológicos
• Adenocarcinoma
ductal
• Cistoadenocarcinoma
mucinoso

Vías de
extensión
• Linfática
• Hematógena
• Celómica

Eulufi FC, Véliz MM. Manual de patología quirúrgica. 2015

 Cáncer de Páncreas Tumores
pancreáticos
Clasificación Anatomo-histológica
Exocrinos Endocrinos
(95%) (5%)

• 95% de origen exocrino Benignos

Malignos Insulinoma
(2%)

• 2% son benignos Adenocarcinoma

Neoplasias
ductal Gastrinoma
quísticas
(80%)
• 75% se ubican en cabeza y
cuello IPMN
Cistoadenocarcima
seroso/mucinoso
Glucagonoma

• 15-20% en el cuerpo Neoplasia sólida

Somatostatinoma
pseudopapilar

• 5-10% en la cola
VIPoma

Eulufi FC, Véliz MM. Manual de patología quirúrgica. 2015

 Cáncer de Páncreas
Manifestaciones clínicas
Tumor de cabeza de páncreas

• Ictericia obstructiva
• Perdida de peso
Principales • Dolor

• Dolor lumbar
• Hepatomegalia
• Masa palpable
• Colangitis Ca Cuerpo-Cola
• Signo de Courvoisier Terrier • Perdida de peso
Otros • Diabetes mellitus • Dolor abdominal
• Sindrome malabsortivo
• Pancreatitis • Ictericia
• Hepatomegalia
• Tromboflebitis migratoria

Eulufi FC, Véliz MM. Manual de patología quirúrgica. 2015

 Cáncer de Páncreas
Estudio diagnóstico
Laboratorio

Pruebas hepáticas Marcadores tumorales

Bilirrubina CA 19-9

Fosfatasa alcalina CEA

Eulufi FC, Véliz MM. Manual de patología quirúrgica. 2015

 Cáncer de Páncreas
Estudio diagnóstico

Tomografía Computada PET-SCAN

Eulufi FC, Véliz MM. Manual de patología quirúrgica. 2015

 Cáncer de Páncreas
Estudio diagnóstico

Endosonografía

Eulufi FC, Véliz MM. Manual de patología quirúrgica. 2015

 Cáncer de Páncreas
Estudio diagnóstico
Técnicas invasivas

CPRE Laparoscopía diagnostica

Eulufi FC, Véliz MM. Manual de patología quirúrgica. 2015

 Cáncer de Páncreas
Diagnóstico diferencial y etapificación

Colangiocarcinoma Adenocarcinoma
distal duodenal

Adenocarcinoma Enfermedades
ampular inflamatorias

Eulufi FC, Véliz MM. Manual de patología quirúrgica. 2015

 Cáncer de Páncreas
Tratamiento y pronóstico

Cirugía de Whipple

Pancreatectomía distal

Eulufi FC, Véliz MM. Manual de patología quirúrgica. 2015

 Cáncer de Páncreas
Estudio diagnóstico

Eulufi FC, Véliz MM. Manual de patología quirúrgica. 2015

 Cáncer de Páncreas
Anexos

Terapia Terapia
adyuvante neoadyuvante

Enfermedad
irresecable

Eulufi FC, Véliz MM. Manual de patología quirúrgica. 2015

AMPULOMA
 Ampolla de vater

Sobotta Atlas of Anatomy, Vol. 2, 16th ed., English/Latin. Paulsen, Friedrich. Publicado
January 1, 2018. © 2018.
 Ampuloma Ep. Duodenal
2% tumores del
tracto digestivo
Ampuloma Ep. Pancreático

Ep. Biliar

Benignos Malignos
Mejor pronóstico y una
mayor tasa de
Adenoma, lipoma, fibroma, Adenocarcinoma, linfoma y tumor resecabilidad
linfangioma, leiomioma y hamartoma neuroendocrino o carcinoide

Lorenzo-Zúñiga, V., De Vega, V. M., Domènech, E., & Boix, J. (2009). Diagnóstico y tratamiento de los
tumores de la papila de Vater.  Gastroenterología y Hepatología, 32(2), 101-108.
 Factores de riesgo
Tabaquismo

Raza

Sobrepeso

Infección por Helicobacter pylori

Antecedente de histerectomía y colecistectomía

Predisposición genética (mutaciones de Ras y COX-2)

Lorenzo-Zúñiga, V., De Vega, V. M., Domènech, E., & Boix, J. (2009). Diagnóstico y tratamiento de los
tumores de la papila de Vater.  Gastroenterología y Hepatología, 32(2), 101-108.
 Epidemiología

Incidencia <1 por cada 100.000 habitantes

En un estudio con 5625 con ampulomas, 10% tenían cáncer primario en otro sitio
anatómico, 90% en la ampolla de Váter

Hombre : Mujer 1.48 : 1

Más prevalente en raza caucásica que en afroamericana

Panzeri F, Crippa S, Castelli P, et al. Manejo de las neoplasias ampulares: un enfoque personalizado entre la endoscopia y la
cirugía. Mundial J Gastroenterol . 2015; 21 (26): 7970-7987. doi: 10.3748 / wjg.v21.i26.7970
 Etiología
Esporádico

• Incidencia en pacientes entre los 40 y los 90

años

Poliposis adenomatosa familiar

• Presentación precoz
• Manejo controvertido
• Riesgo de adenocarcinoma es 100 veces mayor
que la población general

Lorenzo-Zúñiga, V., De Vega, V. M., Domènech, E., & Boix, J. (2009). Diagnóstico y tratamiento de los
tumores de la papila de Vater.  Gastroenterología y Hepatología, 32(2), 101-108.
 Manifestaciones clínicas
Dolor Pancreatitis Anemia
Ictericia
abdominal aguda ferropénica

Hemorragia
Náuseas Dispepsia Colangitis
digestiva

Síndrome
Coledocolitiasis
constitucional

Lorenzo-Zúñiga, V., De Vega, V. M., Domènech, E., & Boix, J. (2009). Diagnóstico y tratamiento de los
tumores de la papila de Vater.  Gastroenterología y Hepatología, 32(2), 101-108.
 Diagnóstico
• Hiperbilirrubinemia a expensa de la directa
• ↑AST y ALT
• ↑↑FA y GGT
• Déficit de vitamina K
• Prolongación del tiempo de protrombina Obstrucción biliar
prolongada
• ↑Amilasa y lipasa
• Leucocitosis con neutrofilia Obstrucción pancreática

Colangitis

Lorenzo-Zúñiga, V., De Vega, V. M., Domènech, E., & Boix, J. (2009). Diagnóstico y tratamiento de los
tumores de la papila de Vater.  Gastroenterología y Hepatología, 32(2), 101-108.
 Imagenología diagnóstica
Ecografía abdominal

TC con contraste

Colangiografía por RM

CPRE

Ultrasonografía endoscópica

US TC RM

Lorenzo-Zúñiga, V., De Vega, V. M., Domènech, E., & Boix, J. (2009). Diagnóstico y tratamiento de los tumores de la papila de
Vater.  Gastroenterología y Hepatología, 32(2), 101-108.
Biopsia
Falsos negativos en el 25–60% de los pacientes con
adenocarcinoma, y tasa de fiabilidad del 45–80%

Recomendaciones:
• Realizar la biopsia diferida a la esfinterotomía
• Realizar un mínimo de 6 biopsias
• Realizar una biopsia intraductal
• Practicar estudios de inmunohistoquímica (p53 y K-ras)
• Efectuar un estudio con citometría de flujo
• Emplear endoscopios de magnificación con NBI

Lorenzo-Zúñiga, V., De Vega, V. M., Domènech, E., & Boix, J. (2009). Diagnóstico y tratamiento de los tumores de la papila de Vater.  Gastroenterología y
Hepatología, 32(2), 101-108.
 Tratamiento

Quirúrgicos: duodenopancreatectomía
cefálica y Ampulectomía quirúrgica.

Endoscópico: papilectomía
endoscópica.

Lorenzo-Zúñiga, V., De Vega, V. M., Domènech, E., & Boix, J. (2009). Diagnóstico y tratamiento de los tumores de la papila de Vater.  Gastroenterología y
Hepatología, 32(2), 101-108.
ADENOCARCINOMA
DUODENAL
 ADENOCARCINOMA DUODENAL
Constituye una neoplasia poco
común

Contacta o compromete la
ampolla o papila duodenal

Ocasiona leve dilatación del

conducto biliar o pancreático

Pozzo-Salvatierra BL, Kimura-Fujikami K. Tumores periampulares. Anales de Radiología México.

2013;12(2):95-104
 INCIDENCIA Y ETIOLOGÍA
• Representan <0,5% de los canceres gastrointestinales
• Segundo tipos más común de malignidad del intestino delgado (31- 37%)
• 50% de los canceres del intestino delgado son del duodeno

• Se presenta en pacientes entre los 60 a 80 años de edad.

• Muestra un ligero predominio para los hombres.

• Poliposis Adenomatosa Familiar (FAP)

• Síndrome de Lynch
• Enfermedad inflamatoria intestinal

Pozzo-Salvatierra BL, Kimura-Fujikami K. Tumores periampulares. Anales de

Radiología México. 2013;12(2):95-104
 CLASIFICACIÓN MORFOLOGICA
POLIPOIDE, FUNGOIDE Y ANULAR CONSTRICTIVO

Pozzo-Salvatierra BL, Kimura-Fujikami K. Tumores periampulares. Anales de

Radiología México. 2013;12(2):95-104
 PRESENTACIÓN CLÍNICA

Dolor
Sangrado Perdida
Vomito abdomina Nauseas Ictericia
intestinal de peso
l

DeVita V. T., Hellman, S. Rosenberg, S. A., Cancer. Principles & Practice of , S. A., OncologyLippincott
Williams y Wilkins 11h Edition 2019
 DIAGNÓSTICO

ECOENDOSCOPIA TOMOGRAFÍA ENDOSCOPIA CON

BIOPSIA
Pozzo-Salvatierra BL, Kimura-Fujikami K. Tumores periampulares. Anales de
Radiología México. 2013;12(2):95-104
 ESTADIFICACIÓN

DeVita V. T., Hellman, S. Rosenberg, S. A., Cancer. Principles & Practice of , S. A., OncologyLippincott
Williams y Wilkins 11h Edition 2019
 TRATAMIENTO

Pancreatoduodenectomia o resección segmentaria.

Cirugía paliativa está indicada por sangrado,

obstrucción y perforación.

Lesiones que no se pueden reseccionar son

tratadas con quimioterapia.

Supervivencia a 5 años: Estadio 1: 87%; estadio 2:

75%, estadio 3: 67%; estadio 4: 46%.

DeVita V. T., Hellman, S. Rosenberg, S. A., Cancer. Principles & Practice of , S. A.,
OncologyLippincott Williams y Wilkins 11h Edition 2019