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Dr. F. Daniel Burgos M.

Cirujano Gastroenterlogo
I.G.B.J. SUCRE.

CANCER GASTRICO
CONCEPTO.-Los tumores benignos del estomago son raros.Mas del 90%de
los tumores son malignos:
Adenocarcinoma
Linfoma
Leiomiosarcoma

95%
5%
1%

EPIDEMIOLOGIA.-La mortalidad ha ido disminuyendo a lo largo de mas de 50 aos.


-Su distribucin mundial es variable:
Alto Riesgo mayor a 45/100.000 hbts/ao (Japn, ah. L., Europa O..)
Bajo Riesgo mayor a 15/100.000hbts/ao (EE.UU,Australia,N.Z.)
Grupo Intermedio 25/100.000 hbts/ao (Espaa)
FRECUENCIA.-Afecta mayormente a varones que en mujeres 2:1.
-La frecuencia en el CA. gastrico aumenta en la edad .

CANCER GASTRICO
ETIOLOGA DESCONOCIDA

MECANISMOS CARCINOGENTICOS.
1ra. FASE. INICIADORES
En ADN celular determinan mutacin
activacin oncognica.
2da. FASE PROMOTORES
Causan desdiferenciacin celular
amplificacin oncognica.

CNCER GSTRICO
FACTORES DE RIESGO EXGENOS
I. Geogrficos.
- Gran variacin entre pases.
- Japn Chile Costa Rica ColombiaHungra.
II. Suelo.
- Suelos cidos.
- Zinc
III. Contaminacin ambiental.
- Sospecha
- Evidencia todava poco cierta.

CNCER GSTRICO
FACTORES DE RIESGO EXGENOS.
IV. Ocupacin.
- Trabajadores de metales.
- Industria qumica.
V. Aspectos socioeconmicos.
- Estratos bajos ?
VI. Cigarrillo.
- Ms en fumadores.
VII. Alcohol.
- No hay aumento del riesgo.

CNCER GSTRICO
FACTORES DE RIESGO EXGENOS
VIII. Dieta
Ingesta - contacto directo constante
Preparacin culinaria preservacin
PROTAGONISMO
- Alimentos muy salados.
- Alimentos ahumados ( Benzopirene)
- Cadena nitritos nitratos nitrosamidas.
- Vitamina C ( Bloquea nitrosacin)
- Vitamina A ( Beta caroteno retinol)
- Fibra celulsica.

CNCER GSTRICO
FACTORES ENDGENOS
Sexo.
- Ms en hombres.
Edad.
- Elevacin lineal.
Grupo sanguneo.
- Grupo A 20%
Hereditario.
- Riesgo significativo en padres pero
no en madres.

CNCER GSTRICO
FACTORES PREDISPONENTES
I.
II.
III.
IV.
V.

Metaplasia intestinal .- G.A.


Anemia perniciosa.- Raro.
Hipoclorhidria gstrica.- Post. Op.
Cocarcingenos.- Compuesto N-N
Gastroenteroanastomosis.

CNCER GSTRICO
ETIOLOGA

Helicobacter pylori
- Tumores MALT
- Adenocarcinoma
- Carcinoide

ASOCIACION DE CANCER GASTRICO CON


HELICOBACTER PYLORI

Correlacin en pases con alta prevalencia de Hp


60% de los cnceres en pases en desarrollo asociados
al Hp.
1994: O.M.S. Lo clasific como agente carcinogentico
grupo I.
Induccin de adenocarcinoma en un roedor
(Mongolian Gerbie) 62 semanas.

CNCER GSTRICO
CLASIFICACIN ( LAUREN)
I. Difuso o indiferenciado.
Originado en mucosa gstrica.
Ms en sexo femenino.
Grupos etreos jvenes.
Mal pronstico.
Crecimiento haca superficie
peritoneal.

CNCER GSTRICO
CLASIFICACIN ( LAUREN)
II. INTESTINAL O DIFERENCIADO.
- Originado en metaplasia intestinal.
- Ms en hombres.
- Grupos etreos mayores.
- Pronstico mejor.
- Hemorragia y ulceracin.

CLASIFICACIN CNCER GSTRICO TEMPRANO

CNCER GSTRICO
CLASIFICACIN DE BORRMAN

CNCER GSTRICO
SNTOMAS. Dolor epigstrico.
Anorexia.
Repugnancia alimenticia ( Carne)
Prdida de peso.
Disfagia ( Invasin a esfago)
Vmitos ( Etapas avanzadas)
Hemorragia.
Perforacin.
Ascitis.
Diseminacin
Edema.

Cncer gstrico.
EXAMEN FISICO.
- Etapas iniciales pocos datos.
- Etapas tardas
Masa palpable en epigastrio.
Ganglios supraclaviculares.
Hepatomegalia.
Ascitis.
Anaquel de Blumer

SIGNO CLNICO
Ascitis
Adenopatia supraclavicular izquierda
(Ganglio de Virchow-Troisier)
Adenopatia axilar anterior izquierda
(Ganglio de Irich)
Infiltracin del ombligo
(Ndulo de la hermana Mara Jos)
Masa en el fondo de saco de Douglas
(Signo de la concha de Blumer)
Tumor de Krukenberg
Embolia pulmonar mucinosa
Acantosis nigricans
Queratosis verrugosa y prurito
(Signo de Leser Trelat)
Tromboflebitis
Coagulacin intravascular diseminada

CAUSA
Carcinomatosis peritoneal
Metstasis linftica
Metstasis linftica
Carcinomatosis peritoneal
Carcinomatosis peritoneal
Metstasis ovricas
Metstasis venosas de tumores mucinosos
Manifestacin paraneoplsica
Manifestacin paraneoplsica
Manifestacin paraneoplsica
Menifestacin paraneoplsica

Diagnstico
Endoscopia

(clasificacin de

Borrman)
Signos que sugieren
malignidad:
- morfologa irregular
- Asiento sobre masa vegetativa
- Contornos mal delimitados
- Fondo necrtico irregular
- Pliegues que no se unen

DIAGNOSTICO.
Endoscopa, Toma de biopsias, Citologa. El resto son complementarios.
A)ENDOSCOPIA:
-El rendimiento diagnstico es superior al 90%
-Tras la realizacin de biopsias el diagnstico de certeza
supera el 95%(sensibilidad:
96.1%,especificidad:99.2%)
-Teniendo un rendimiento del 99% al aadir el estudio
citolgico .
A.1)LESIONES GSTRICAS ELEVADAS: Se sospecha de lesin maligna elevada
cuando:
-Sobrepasan los 20mm de tamao
-Entre 5 y 10mm, los tipos II y III (Yamada) y, menos probable
los tipos I y IV (yamada).
A.2)LESIONES GSTRICAS DEPRIMIDAS:
-Incipientes (Tipos II c y III)
-Avanzadas ( Borrman II y III)
B)ECOENDOSCOPIA:
-Ajusta tcnicas quirrgicas en Ca. superficial y de tumores propagados a otros
rganos.
-Es sensible para el diagnstico de cnceres infiltrativos.
C)RADIOLOGA: til en :
Lesiones avanzadas .
En diagnstico de lesiones incipientes.

Ecografa

Arteriografa

selectiva

Laparoscopa

diagnostica

Biopsia

Radiografa

TAC

CNCER GSTRICO BORRMAN I

CNCER GSTRICO BORRMAN II

CNCER GSTRICO BORRMAN III

CNCER GSTRICO BORRMAN IV

CANCER GSTRICO
Terapia adyuvante post operatoria.
Estadio I

m
sm
mp

Reseccin curativa Inmunoterapia (PSK)

Reseccin curativa Inmunoquimioterapia


CMMC PT 207 OK 432
Estadio II
Estadio III

Reseccin curativa Quimioterapia.


MMC PT 207
Reseccin N0 curativa

Estadio IV

Reseccin N0
curativa
No reseccin

Quimioterapia
Cisplatino MMC 5FU-UIT
Inmunoterapia

TRAMIENTO QUIRURGICO
Es fundamental dos pasos:
-Extirpacin adecuada del segmento del estomago comprometido por el tumor.
-Remocin completa de las reas o barrera ganglionares perigastrica
TIEMPOS FUNAMENTALES .
Va de acceso
Exploracin y planteo dela recesin
Movilizacin de las curvaturas mayor y menor.
Seccin del duodeno
seccin gstrica
reconstruccin gstrica.
CA Incipiente y Avanzado:
a)Tercio inferior o tercio medio (G. S. BI y D.G. N1 + N2)
b)Tercio medio o superior (G.T. ,E. Y D. Gaglionar N1, N2)
GASTRECTOMIA SUBTOTAL
GASTRECTOMIA TOTAL

METODOLOGIA DE AGRUPACION Y DESIGNACIONES DE LOS NODULOS


LINFATICOS EN EL ESTUDIO DEL CANCER GASTRICO
1.-

Ndulo linftico cardias derecho

2.-

Ndulo linftico cardial izquierdo

3.-

Ndulo linftico a lo largo de la curvatura menor

4.-

Ndulo linftico a lo largo de la curvatura mayor

5.-

Ndulo linftico suprapilorico

6.-

Ndulo linftico infrapilorico

7.-

Ndulo linftico a lo largo de la arteria gstrica izquierda

8.-

Ndulo linftico a lo largo de la arteria heptica comn

9.-

Ndulo linftico alrededor de la arteria celiaca

10.-

Ndulo linftico en el hilio esplnico

11.-

Ndulo linftico a lo largo de la arteria esplnica

12.-

Ndulo linftico en el ligamento hepatoduodenal

13.-

Ndulo linftico en la cara posterior del pncreas

14.-

Ndulo linftico en la raz del mesenterio

15.-

Ndulo linftico paraesofagico torxico inferior

16.-

Ndulo linftico diafragmtico

N( - )
N1( + )
N1( - )
N2( + )
N2( - )
N3( + )
N3( - )
N4( + )
N4( - )

No se sospecha ndulos linfticos metastticos


Metstasis a los ndulos linfticos del Grupo 1
NO hay metstasis a los ndulos linfticos del Grupo 1
Metstasis a los ndulos linfticos del Grupo 2
NO hay metstasis a los ndulos linfticos del Grupo 2
Metstasis a los ndulos linfticos del Grupo 3
NO hay metstasis a los ndulos linfticos del Grupo 3
Metstasis a los ndulos ubicados mas all del grupo 3
NO hay metstasis a los ndulos ubicados mas all del
grupo 3

CLASIFICACION DE LAS METASTASIS PERITONEAL


DISEMINADA: HALLASGOS MACROSCOPICOS

P
0

No hay metstasis diseminada ala serosa gstrica ,epipln


mayor y menor, mesenterio , peritoneo visceral y parietal y
retroperitoneo

P
1

Metstasis diseminada al peritoneo adyacente (sobre el


colon transverso e incluyendo el epipln mayor), sin
metstasis al peritoneo distante, es decir, el peritoneo por
debajo del colon transverso y la cara abdominal del
diafragma.

P
2

Escasas metstasis al peritoneo distante. Esta clasificacin


es aplicable tambin a los casos en los que hay nicamente
metstasis en el ovario

P
3

Numerosas metstasis al peritoneo distante.

CLASIFICACIN DE LAS METSTASIS AL HGADO:


HALLAZGOS MICROSCPICOS
H
0

H
1
H
2

No hay metstasis al hgado.


La metstasis se limita a uno de los lbulos (dext) metstasis al lbulo derecho (sin) - metstasis al
lbulo izquierdo.
Escasas metstasis dispersas en ambos lbulos.

H Numerosas metstasis dispersas en ambos lbulos.


3

INFILTRACION DEL CANCER EN LE MARGEN DE


RESECCION

OW

La infiltracin del cncer esta presente dentro de


los 10 mm. del borde de corte del margen oral
( proximal ).Esta rea incluye la porcin
aplastada por la pinza Petz ( Se puede usar
palpacin )
No se nota infiltracin dentro de los 10mm. Del
borde del corte del margen oral( Proximal)

AW

La infiltracin del cncer esta presente dentro de


los 10mm. Del borde corte del margen anal
(Distal). Esta rea incluye la porcin aplastada
por la pinza Petz. (Se puede usar palpacin).
No se nota infiltracin dentro de los 10mm. Del
borde del corte del margen anal (Distal).

Clasificacin de la reseccin gstrica


1.

Reseccion total.

2.

Reseccin parcial.
a) Reseccin distal del estomago
Reseccin subtotal reseccin de4/5 o ms.
Reseccin convencional- reseccin de menos de 4/5.
b) Reseccin proximal del estmago
Reseccin subtotal reseccin de 4/5 o ms.
Reseccin convencional reseccin de menos de 4/5.

3.

Reseccin combinada.
Si la reseccin gstrica se combina con la reseccin de, por ejemplo,
bazo, hgado, pncreas, colon transverso, vescula biliar, glndulas
suprarrenales o rin, este hecho se colocar como un apndice a la
clasificacin.

RECONSTITUCION DEL TRANSITO


a)Esofagoyeyunostomia en asa que se llama Schlatter -Braun
b) Esofagoduodenoanastomosis con asa isoperistaltica de yeyuno
o tcnica de Henley.
C)Esofagoyeyunostomia termino-terminal con asa en Y de Roux.
D)Esofagoyeyunal termino-lateral tcnica de Hayashi.

CLASIFICACION DE LA RESECCION GASTRICA BASADA EN


LA EXTIRPACION DE LOS NODULOS LINFATICOS
R0

Reseccion gstrica incluyendo la extirpacin


incompleta de los ndulos linfticos del grupo
1(N1).

R1

Reseccion gstrica incluyendo solamente la


extirpacin completa de los ndulos linfticos del
grupo 1(N1).

R2

Reseccion gstrica incluyendo la extirpacin


completa de los ndulos linfticos del grupo 1 y 2
(N1y N2).

R3

Reseccion gstrica incluyendo la extirpacin


completa de los ndulos linfticos del grupo 1, 2 y 3
(N1, N2 y N3).

RESECCION CURATIVA Y RESECCION NO CURATIVA


Definicin basada en los hallazgos histolgicos. La
resecciones (incluyendo las resecciones totales) se
clasifican en los cuatro tipos siguientes:

RESECCION A.-Reseccion curativa absoluta


CURATIVA
B.-Reseccion curativa relativa
RESECCION A.-Reseccion no curativa relativa
NO
CURATIVA
B.-Reseccion no curativa absoluta