Colecistectomía

Introducción:
 La inadecuada interpretación de la anatomía normal más la presencia de variaciones anatómicas genera complicaciones POP, principalmente
lesiones biliares, lo que termina aumentando la morbimortalidad y las demandas a los cirujanos.
 Desde la aceptación de la colecistectomía laparoscópica como el procedimiento estándar, han aumentado las lesiones de las vías biliares. Esto
parece estar relacionado en parte con la diferente exposición anatómica del área alrededor de la vesícula biliar, especialmente el triángulo de
Calot durante el procedimiento laparoscópico en comparación con el procedimiento abierto.

Vesícula biliar:
 La vesícula biliar es un saco en forma de pera, de alrededor de 7 a 10 cm de largo, con una capacidad promedio de 30 a 50 ml. Cuando hay una
obstrucción, se distiende en grado notable y contiene hasta 300 ml. Se encuentra en una fosa en la superficie inferior del hígado. Una línea
trazada desde el borde derecho de la vesícula biliar al borde izquierdo de la vena cava inferior divide al hígado en los lóbulos hepáticos derecho
e izquierdo  Línea de Cantle.
 Normalmente se encuentra presente en la unión de los segmentos 4 y 5 del hígado, su posición en relación con el hígado puede variar.
 Vesícula intrahepática  Cuándo esta dentro del parénquima hepático.
 Se divide en cuatro áreas anatómicas: fondo, cuerpo, infundíbulo y cuello.
 El cuello tiene una curvatura discreta, cuya convexidad puede estar crecida para formar el infundíbulo o bolsa de Hartmann, esta bolsa se forma
se forma como resultado de la dilatación / presencia de cálculos. Es variable en tamaño, pero puede llegar a obstruir el conducto cístico y el
triángulo de Calot. Puede evolucionar hasta general el síndrome de Mirizzi, que es una complicación que aparece en aproximadamente el 1%
de los pacientes con colelitiasis. Consiste en la impactación de un gran cálculo en el infundíbulo de la vesícula o el conducto cístico que comprime
el conducto hepático común, pudiendo erosionarlo y generar una fístula colecisto-coledociana

a. Conducto hepático derecho

b. Conducto hepático izquierdo
c. Conducto hepático común
d. Vena porta
e. Arteria hepática propia
f. Arteria gastroduodenal
g. Arteria gastroepiploica izquierda
h. Vía biliar
i. Fondo de la vesícula biliar
j. Cuerpo de la vesícula biliar
k. Infundíbulo
l. Conducto cístico
m. Arteria cística
n. Arteria pancreatoduodenal superior.

 Triángulo de Calot: Delimitado por el conducto cístico, conducto hepático común y borde inferior del Triángulo de Calot:
hígado. Contiene la arteria cística que irriga a la vesícula, generalmente es una rama de la arteria
 Arteria cística
hepática derecha (> 90% de las veces). Cuando la arteria cística llega al cuello de la vesícula biliar se
 Arteria hepática derecha
divide en las ramas anterior y posterior. El curso y la longitud de la arteria cística en el triángulo de
Calot es variable. Aunque clásicamente la arteria atraviesa el triángulo casi en su centro,  Nódulo linfático cístico (de Lund)
ocasionalmente puede estar muy cerca o incluso más abajo que el conducto cístico.  Tejido conectivo
o Cuando la disección es muy cercana a la vesícula (laparoscopía) se deben ligar las ramas anterior  Linfáticos
y posterior de la arteria cística.
o Adicionalmente, la arteria cística proporciona ramas directas al conducto cístico.
 La arteria hepática derecha normalmente pasa por detrás del conducto biliar y se une al pedículo derecho en lo alto del triángulo de Calot.
Puede acercarse mucho a la vesícula biliar y al conducto cístico en forma de joroba "oruga" o "Moynihan". Aunque la incidencia de esta variación
es variable, puede presentarse en el 50%. Si existe tal joroba, la arteria cística a su vez es muy corta. En esta situación, la AHD puede ser
identificada erróneamente como la arteria cística o desgarrada en los intentos de ligar la arteria cística. La hemorragia residual a su vez
predispone a una lesión biliar.
 Las ramas venosas hepática y portal tienen un trayecto que esta normalmente a 1 cm de la vesícula, durante la disección pueden lesionarse y
generar un sangrado profuso.
 El retorno venoso se lleva a cabo a través de venas pequeñas que penetran de manera directa en el hígado o, rara vez, en una vena cística grande
que lleva la sangre de regreso a la vena porta.
 La inervación de la vesícula biliar proviene del vago y ramas simpáticas que pasan a través del plexo celiaco. El nivel simpático preganglionar es
T8 y T9.

Conducto cístico:
 El conducto cístico une la vesícula biliar con el conducto biliar y es una de las estructuras
importantes que necesita identificación y división adecuadas durante una colecistectomía
estándar. El conducto cístico puede tener un recorrido recto o bastante tortuoso.
 Su longitud es variable y suele oscilar entre 2 y 4 cm. Alrededor del 20% de los conductos
císticos tienen menos de 2 cm. La verdadera ausencia del conducto cístico es
extremadamente rara y si el conducto no se ve es más probable que esté oculto.
Generalmente mide entre 2 y 3 mm de ancho.
 En general, un conducto cístico de más de 5 mm debe despertar una sospecha de
identificación errónea con el conducto biliar antes de que se corte o se ligue.
 El conducto cístico se une a la vesícula biliar en el cuello y este ángulo puede ser bastante
agudo. La unión puede ser estándar, paralela, espiral, corta o Mirizzi’s. Las variaciones del
conducto cístico y su punto de unión con el conducto hepático común son importantes en
términos quirúrgicos

Colédoco:
 El colédoco posee alrededor de 7 a 11 cm de longitud y 5 a 10 mm de diámetro.
 El tercio superior (porción supraduodenal) sigue hacia abajo en el borde libre del ligamento
hepatoduodenal, a la derecha de la arteria hepática y adelante de la vena porta.
 El tercio medio (porción retroduodenal) del colédoco se curva atrás de la primera porción del duodeno
y se separa lateralmente de la vena porta y las arterias hepáticas.
 El tercio inferior (porción pancreática) se curva atrás de la cabeza del páncreas en un surco o la
atraviesa y penetra en la segunda parte del duodeno. En este sitio frecuentemente se une con el
conducto pancreático.
 El esfínter de Oddi, una capa gruesa de músculo liso circular rodea el colédoco en la ampolla de Vater.
Controla el flujo de bilis y, en algunos casos, la liberación del jugo pancreático al duodeno.

Anatomía laparoscópica:
 La diferente vista anatómica laparoscópica del área alrededor de la vesícula biliar, especialmente el
triángulo de Calot, contribuye a la identificación errónea de las estructuras.
 El surco de Rouviere  es una fisura en el hígado entre el lóbulo derecho y el proceso caudado y se
ve claramente durante una laparoscopía durante la disección posterior en la mayoría de los pacientes. Por lo tanto, se ha recomendado que
toda la disección se mantenga a un nivel superior (o anterior) a este surco para evitar lesiones en el conducto biliar.
 También se recomienda ver el delineado de la unión del cístico a la vesícula y el espacio libre entre la vesícula y el hígado.

Los métodos para evaluar la anatomía durante la cirugía son quizás más relevantes. Lo primero y más importante es la disección limpia y la
identificación visual precisa del contenido del triángulo de Calot, especialmente la arteria cística y el conducto cístico.

Puntos clave:
 En países occidentales, el tipo más frecuente de cálculos biliares son los de colesterol. La patogenia de estos cálculos se relaciona con la
supersaturación de bilis con colesterol y su precipitación subsiguiente.
 Está demostrado que la colecistectomía laparoscópica es una alternativa segura y efectiva a la colecistectomía abierta y se ha convertido en el
tratamiento de elección para la litiasis vesicular sintomática. El conocimiento de las diversas anomalías del conducto y la arteria císticos sirve
para guiar la disección de estas estructuras y evitar la lesión al colédoco durante la colecistectomía.
 Aunque las lesiones a la vía biliar son infrecuentes, pueden ser devastadoras para los pacientes. La exposición adecuada del triángulo de Calot
y la identificación cuidadosa de las estructuras anatómicas, son clave para evitar estas lesiones.
 El principal factor de riesgo para enfermedad de la vesícula biliar es la colelitiasis. Las principales complicaciones incluyen colecistitis,
coledocolitiasis, colangitis y pancreatitis biliar.
 El carcinoma de la vesícula biliar y de la vía biliar casi siempre tiene mal pronóstico porque los pacientes suelen presentarse en etapas avanzadas
de la enfermedad; además, tienen poca respuesta a la quimioterapia y a la radiación.
 La colecistotomía percutánea descomprime y drena la vesícula biliar distendida, inflamada, hidrópica o purulenta. Es aplicable cuando los
pacientes no son aptos para tolerar una operación abdominal.