Tumores Periampulares

GENERALIDADES
INCLUYE 4
NEOPLASIAS

SE
ORIGINAN
DENTRO DE
2 CM DE LA
PAPILA
MAYOR
DUODENAL

A PESAR DE
LOS
AVANCES
CONTINÚAN
SIENDO UN
PROBLEMA
DE SALUD

Pozzo-Salvatierra BL, Kimura-Fujikami K. Tumores periampulares. Anales de Radiología México. 2013;12(2):95-104

 EPIDEMILOGÍA
Constituyen el 5% de las malignidades del tracto gastrointestinal

El cáncer de páncreas constituye el 50% al 70% de los casos

En estudios de autopsia la prevalencia se ha reportado entre

0.063 y 0.21%

Se asocian con una alta moralidad

Pozzo-Salvatierra BL, Kimura-Fujikami K. Tumores periampulares. Anales de Radiología México. 2013;12(2):95-104

 CARACTERISTICAS CLINICAS

Las diferencias se observan en

relación con:
• El comportamiento biológico
• Los factores del riesgo
ICTERICIA PRECEDIDA VOMITO DOLOR ABDOMINAL
DE NAUSEAS • La ubicación geográfica
• El pronostico

Pozzo-Salvatierra BL, Kimura-Fujikami K. Tumores periampulares. Anales de Radiología México. 2013;12(2):95-104

CARACTERISTICAS CLINICAS
 ESTADIFICACIÓN
METODOS DE IMAGEN
Los métodos son:
Con la mayoría de estos
procedimientos no es Endoscopia y ultrasonido
La estadificación de las endoscópico
posible una adecuada
neoplasias periampulares
visualización de las finas
es un reto muchas veces Tomografía computada
estructuras que multidetector
difícil de lograr.
conforman la región
Resonancia magnética y
ampular
colangiopancreatografía

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 METODOS DE IMAGEN
Endoscopia Tienen una altasensibilidad diagnóstica
y
ultrasonido debido a la alta resolución espacial que
endoscópico proveen.
Permite un diagnóstico histopatológico
mediante la toma de biopsias de la papila
duodenal.
son métodos invasivos

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 METODOS DE IMAGEN
Tomografía Este método proporciona altas sensibilidad y
computada especificidad para valorar el tamaño de la papila
multidetector
duodenal con base al engrosamiento mural de la
misma

Los cánceres periampulares infiltrativos pueden hacer

dificultosa la determinación del sitio anatómico
preciso por TC

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 METODOS DE IMAGEN
Resonancia
magnética y
ofrece información detallada sobre el estado de los conductos
colangiopancreatogra pancreatobiliares
fía

La estenosis causada por una lesión maligna usualmente se

manifiesta como una zona irregular con márgenes prominentes,
mientras que una estenosis benigna tiene márgenes lisos

En pacientes con obstrucción maligna la CPRM permite

identificar el sitio exacto de obstrucción y la extensión de la
misma.

Pozzo-Salvatierra BL, Kimura-Fujikami K. Tumores periampulares. Anales de Radiología México. 2013;12(2):95-104

 ESTADIFIACIÓN

Pozzo-Salvatierra BL, Kimura-Fujikami K. Tumores periampulares. Anales de Radiología México. 2013;12(2):95-104

CÁNCER DE PÁNCREAS
 EPIDEMIOLOGÍA – FACTORES DE RIESGO
8-12 personas por cada 100.000
habitantes.

95% origen exocrino

Adenocarcinoma ductal 80-90%

70 – 75 % en cabeza del páncreas.

Cuarta causa de muerte en EE. UU.

95% supervivencia <5 años

Franssen B, Chan C. Cáncer de páncreas; el punto de vista del cirujano. Rev Gastroenterol Mex. 2011
 SIGNOS Y SÍNTOMAS
Ascitis y dolor sordo localizado en
epigastrio y/o espalda alta son
signos de enfermedad avanzada.

Síntomas menos comunes:

Pancreatitis aguda
Esteatorrea
Depresión

Franssen B, Chan C. Cáncer de páncreas; el punto de vista del cirujano. Rev Gastroenterol Mex. 2011
 DIAGNÓSTICO

Franssen B, Chan C. Cáncer de páncreas; el punto de vista del cirujano. Rev Gastroenterol Mex. 2011
 ESTADIFICACIÓN

American Joint Committee on Cancer. Exocrine Pancreas. In: AJCC

Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer; 2017
 TRATAMIENTO
La cirugía (técnica de Whipple) es la
única alternativa de curación del
cáncer de páncreas.

Menos del 20% de los pacientes con

cáncer de páncreas presentan
tumores resecables.

Quimioterapia: como coadyuvante; es

útil también, en tumores borderline,
logrando darles resecabilidad entre un
40-70%.
Tratamiento Paliativo: manejo del
dolor, obstrucción intestinal y control
de la ictericia.

Franssen B, Chan C. Cáncer de páncreas; el punto de vista del cirujano. Rev Gastroenterol Mex. 2011;76(4):353–61 .
 AMPULOMAS

Benignos Malignos

• Adenoma • Adenocarcinoma
• 0.5% de los tumores del TGI • Lipoma • Linfoma
• Se pueden originar en cualquiera de los 3 • Fibroma • Tumor neuroendocrino
tejidos que conforman la papila (Duodenal,
pancreático y biliar). • Linfangioma

• Leiomioma

• Hamartoma

Panzeri F., Crippa S., Castelli P., Aleotti F., Pucci A., Partelli S., Zamboni G., Falconi M.; Management of ampullary neoplasms: A
tailored approach between endoscopy and surgery; World J Gastroenterol, 2015, 21 (26): 7970 – 7987.
 Manifestaciones clínicas

• Inespecífica y no siempre esta

presente.

• Ictericia

• Dolor abdominal

• Maligno: astenia, anorexia y pérdida

de peso.

Panzeri F., Crippa S., Castelli P., Aleotti F., Pucci A., Partelli S., Zamboni G., Falconi M.; Management of ampullary neoplasms: A
tailored approach between endoscopy and surgery; World J Gastroenterol, 2015, 21 (26): 7970 – 7987.
 Diagnostico

Laboratorio: Bilirrubina , AST , ALT , FA y GGT

Pruebas imagenologicas: ecografía, TC, CPRE,

duodenoscopia y ultrasonografía endoscópica

Biopsia: tasa de fiabilidad de 45 – 80% si no se reseca

completamente el tumor.
US TC RM

Castrillón A., Gómez D.; Obstrucción maligna de la vía biliar: hallazgos imaginológicos usuales y recientes. Rev Colomb Radiol.
2015; 26 (4): 4317 – 27.
Panzeri F., Crippa S., Castelli P., Aleotti F., Pucci A., Partelli S., Zamboni G., Falconi M.; Management of ampullary neoplasms: A
tailored approach between endoscopy and surgery; World J Gastroenterol, 2015, 21 (26): 7970 – 7987.
 Tratamiento

Puede ser endoscópico o quirúrgico.

Quirúrgicos: duodenopancreatectomía
cefálica y Ampulectomía quirúrgica.

Endoscópico: papilectomía
endoscópica.

Zuñiga V., Moreno V., Domenech E., Boix J.; Diagnóstico y tratamiento de los tumores de la papila de Vater. Gastroenterol
Hepatol. 2009; 32(2): 101 – 108.
Zuñiga V., Moreno V., Domenech E., Boix J.; Diagnóstico y tratamiento de los tumores de la papila de Vater. Gastroenterol
Hepatol. 2009; 32(2): 101 – 108.
Zuñiga V., Moreno V., Domenech E., Boix J.; Diagnóstico y tratamiento de los tumores de la papila de Vater. Gastroenterol
Hepatol. 2009; 32(2): 101 – 108.
 Colangiocarcinoma

• Tumor maligno originado en el epitelio de los conductos biliares intra o extrahepáticos.

• Casi 2/3 se encuentran en la bifurcación del conducto hepático.
• Resección quirúrgica  Ofrece la única posibilidad de curación.

FACTORES DE RIESGO
EPIDEMIOLOGÍA
• Colangitis esclerosante primaria, estasis biliar.
• Quistes del colédoco, colitis ulcerosa.
• Incidencia en necropsias es 0.3%
• Hepatolitiasis, anastomosis bilioentérica.
• EE.UU 1/100.000 hab al año.
• Infecciones de las vías biliares con Clonorchis o en portadores
• Incidencia más alta en Israel y Japón
crónicos de tifoidea.
• Sexo (M:F) 1.3:1
• Fasciolas hepáticas, nitrosaminas en la dieta, Thorotrast y
• Edad promedio: 50-70 años.
exposición a dioxina, asbesto.
• Inactivación de oncosupresores (p53, pl6, bel-2) y la mutación de
oncogenes (K-ras, c-myc, c.erbB-2)

BURGOS SAN JUAN, Luis . Cholangiocarcinoma. Rev. méd. Chile [online]. 2008, vol.136, n.2 [citado 2021-10-19], pp.240-248.
Thai H. Pham, John G. Hunter; Vesícula biliar y Sistema biliar extrahepático. Carcinoma de conductos biliares; Principios de cirugía
de Schwartz, 10 edición, McGraw Hill. 2015, 1335 – 1338.
 Colangiocarcinoma

• Más del 95% corresponden a adenocarcinomas. Clasificación de Bismuth-Corlette

CLASIFICACIÓN

Anatómicamente:
• Intrahepático (20-25%)
• Hiliar o perihiliar: Tumores de Klatskin (50-60%)
• Extrahepático o distal (20-25%)
• Multifocal (5%)
Morfológicamente: Patrón de crecimiento:
• Nodular-polipoide. • Exofitico.
• Infiltrante difuso • Polipoideo.
Histológicamente: • Infiltrativo.
• Adenocarcinoma ductal.
• Adenocarcinoma papilar, mucinoso, mucoepidermoide y el cistoadenocarcinoma.

BURGOS SAN JUAN, Luis . Cholangiocarcinoma. Rev. méd. Chile [online]. 2008, vol.136, n.2 [citado 2021-10-19], pp.240-248.
Pozzo-Salvatierra BL, Kimura-Fujikami K. Tumores periampulares. Anales de Radiología México. 2013;12(2):95-104
 Colangiocarcinoma

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DIAGNÓSTICO

• Ictericia indolora.
• Estudios iniciales ecografía o CT.
• Acolia, coluria, prurito.
• PET.
• Signo de Courvoisier Terrier
• CPRE – Ultrasonido intraductal – Por cepillado endoluminal.
• Dolor leve en el cuadrante superior derecho.
• MRI.
• Anorexia.
• Biopsia.
• Fatiga y pérdida de peso.
• Laboratorio: Función hepática, CEA y CA 19-9, Alfafetoproteínas.
• Casi 10% de los pacientes presentan colangitis.

• Se puede encontrar en px asintomáticos que se valoran por aumento de las concentraciones de fosfatasa alcalina y γ-glutamiltransferasa.
• Pueden elevarse los marcadores tumorales, como CA 125 y el antígeno carcinoembrionario, pero tienden a ser inespecíficos.
• El marcador tumoral utilizado con mayor frecuencia como auxiliar en el diagnóstico de colangiocarcinoma es CA 19-9, sensibilidad de 79% y
especificidad de 98%, si el valor sérico es > 129 U/ml.

BURGOS SAN JUAN, Luis . Cholangiocarcinoma. Rev. méd. Chile [online]. 2008, vol.136, n.2 [citado 2021-10-19], pp.240-248.
Thai H. Pham, John G. Hunter; Vesícula biliar y Sistema biliar extrahepático. Carcinoma de conductos biliares; Principios de cirugía
de Schwartz, 10 edición, McGraw Hill. 2015, 1335 – 1338.
 Colangiocarcinoma

Thai H. Pham, John G. Hunter; Vesícula biliar y Sistema biliar extrahepático. Carcinoma de conductos biliares; Principios de cirugía
de Schwartz, 10 edición, McGraw Hill. 2015, 1335 – 1338.
 Colangiocarcinoma

Tumor periampular Claves para el diagnóstico diferencial Estadificación T

Carcinoma ampular T1: Ámpula o esfínter de Oddi.
Dilatación biliar y pancreática T2: Pared duodenal.
Lesión sólida en el conducto biliar común
T3: Páncreas.
Lesión protruyente al duodeno
T4: Más allá del páncreas.
Carcinoma pancreático Lesión focal pancreática T1: Limitado al páncreas <2cm
Signo del doble conducto T2: Limitado al páncreas >2cm
Dilatación de las ramas laterales T3: Más allá del páncreas.
Colangiocarcinoma Dilatación biliar aislada T1: Lámina propia, submucosa.
Visualización del segmento biliar inferior a la T2: Muscularis propia
obstrucción T3: Subserosa
Engrosamiento de las paredes biliares T4: Otros órganos
Carcinoma duodenal T1: Lámina propia, submucosa
Lesión ocupativa en la parte duodenal T2: Muscularis propia.
Ausencia o leve dilatación biliar o pancreática. T3: Subserosa
T4: Otros órganos

Pozzo-Salvatierra BL, Kimura-Fujikami K. Tumores periampulares. Anales de Radiología México. 2013;12(2):95-104

 Colangiocarcinoma

Pérez Navarro JV, Tello Barba IM, Anaya-Prado R, Castelltort Cervantes LF, Schadegg Peña D, Canton Diaz A, et al. Colangiocarcinoma,
una revisión de retos en diagnóstico y manejo. Cirujano General. 2014;36(1):48-57.
 Colangiocarcinoma

Pérez Navarro JV, Tello Barba IM, Anaya-Prado R, Castelltort Cervantes LF, Schadegg Peña D, Canton Diaz A, et al. Colangiocarcinoma,
una revisión de retos en diagnóstico y manejo. Cirujano General. 2014;36(1):48-57.
 Colangiocarcinoma

TRATAMIENTO

• Escisión quirúrgica
• Pacientes deben someterse a exploración quirúrgica si no tienen signos de metástasis o enfermedad no resecable a nivel local.
• Derivación quirúrgica para descompresión biliar y colecistectomía, con la finalidad de prevenir la ocurrencia de colecistitis aguda.
• Colangiocarcinoma perihiliar no resecable  Colangioyeyunoanastomosis en Y de Roux a conductos biliares del segmento II o III, o el conducto
hepático derecho.
• Extirpación local del tumor con linfadenectomía portal, colecistectomía, escisión del colédoco y hepatoyeyunoanastomosis bilaterales en Y de Roux.
• Lobectomía hepática izquierda o derecha.
• Los tumores del colédoco distal son casi siempre extirpables  Procedimiento de Whipple.
• En pacientes con enfermedad no susceptible de resección en la valoración diagnóstica, se intenta una descompresión biliar no quirúrgica.
• No resecable  Tratamiento con 5-fluorouracilo solo o combinado con mitomicina C y doxorrubicina. Combinación de radiación y quimioterapia.
Radiación intersticial (intraoperatoria), braquiterapia con iridio-192 a través de prótesis percutáneas o endoscópicas y radiación intersticial combinada
con haz externo.
• Terapia fotodinámica  Medida paliativa.

BURGOS SAN JUAN, Luis . Cholangiocarcinoma. Rev. méd. Chile [online]. 2008, vol.136, n.2 [citado 2021-10-19], pp.240-248.
Thai H. Pham, John G. Hunter; Vesícula biliar y Sistema biliar extrahepático. Carcinoma de conductos biliares; Principios de cirugía
de Schwartz, 10 edición, McGraw Hill. 2015 1335 – 1338.
 Colangiocarcinoma

PRONÓSTICO

Tasa total de Colangiocarcinoma La tasa total de

Enfermedad Mortalidad
Causas de muerte: supervivencia en 5 distal con una supervivencia a
avanzada no quirúrgica en el
Insuficiencia años de anormalidad cinco años en la
extirpable media colangiocarcinoma
hepática y colangiocarcinoma resecable, mejor enfermedad
de supervivencia de perihiliar es de 6 a
colangitis perihiliar resecable pronóstico que el resecable es de 30
5-8 meses 8%
es 10 a 30% perihiliar a 50%

BURGOS SAN JUAN, Luis . Cholangiocarcinoma. Rev. méd. Chile [online]. 2008, vol.136, n.2 [citado 2021-10-19], pp.240-248.
Thai H. Pham, John G. Hunter; Vesícula biliar y Sistema biliar extrahepático. Carcinoma de conductos biliares; Principios de cirugía
de Schwartz, 10 edición, McGraw Hill. 2015 1335 – 1338.