Universidad Privada del Este

Tumores de Vías Biliares

Extrahepáticas y Vesícula
Biliar

Dra Alicia González

Tumores de
Vesícula Biliar
 Carcinoma de
Vesícula Biliar
◎Es más frecuente en mujeres
◎A los 70 años alcanza su mayor incidencia
◎Se detecta en estadios resecables solo en raras ocasiones
◎La supervivencia a los 5 años es solo alrededor de 1% a pesar del
tratamiento quirúrgico.
◎En el 60-90% los cálculos están presentes
◎Probablemente el traumatismo, la acción irritativa y la
inflamación crónica de los cálculos u ocasionada por otros agentes
infecciosos intervienen en el desarrollo del cáncer.

Los derivados carcinogénicos también pueden desarrollar

un papel
 Morfología
◎Los carcinomas de vesícula biliar exhiben 2 patrones de
crecimiento: Infiltrante y Exofítico.
◎Patrón infiltrante: es más común y en general aparece como
un área mal definida de engrosamiento difuso e induración
de la pared vesicular, que puede cubrir varios cm e incluso
toda la vesícula.
◎Puede ulcerarse profundamente y afectar toda la pared o
formar una fístula hacia la víscera adyacente
 Morfología
◎Estos tumores son escirros y de consistencia firme.
◎Patrón Exofítico: crece hacia la luz una masa irregular con de
forma de coliflor, aunque al mismo tiempo invade la pared
adyacente.
◎La porción luminal puede ser necrótica, hemorrágica o
ulcerada.
◎Localización: fondo y cuerpo
 Morfología
◎Histológicamente: la mayoría son adenocarcinomas.
◎Algunos tienen arquitectura papilar
◎Son bien a moderadamente diferenciados, otros son poco
diferenciados o indiferenciados.
◎Cerca del 5% son escamosos o adenoescamosos
◎Una minoría son tumores carcinoides,mesenquimales,
sarcomas, rhabdomiosarcomas, melanomas
 Morfología
◎Generalmente cuando se descubre la neoplasia ya ha invadido
el hígado de forma centrífuga, puede extenderse al conducto
cístico, a los conductos biliares adyacentes y a los ganglios
linfáticos portahepáticos
◎Metástasis a distancia: el peritoneo, el tracto gastrointestinal,
y los pulmones son los sitios más frecuentes de metástasis a
distancia.
 Clínica
El diagnóstico preoperatorio de
carcinoma de vesícula biliar , ocurre
en menos del 20% de casos.

Los síntomas de presentación son

insidiosos e indistinguible de los
síntomas asociados a colelitiasis: dolor
abdominal, anorexia, nauseas y
vómitos.
 Clínica
.
Algunos pacientes afortunadamente
presentan una vesícula palpable y
colecistitis aguda antes de la extensión
del tumor a las estructuras adyacentes, o
se detectan incidentalmente durante una
colecistectomía por cálculos.
Tumores de vías
biliares
extrahepáticas
 Los carcinomas de la vesícula biliar hasta la ampolla de
váter son tumores raros. Se trata de tumores
extremadamente insidiosos y generalmente una extremada
ictericia obstructiva.
Ocurren en ancianos
Predomina en hombres a diferencia de tumores de vesícula
biliar.
Los cálculos están presentes en un tercio de casos.
Al igual que el carcinoma del tracto biliar intrahepático
(colangiocarcinoma), los pacientes con colangitis
esclerosante primaria, colitis ulcerosa, enfermedad quística
hepática (enfermedad de caroli y quistes coledocianos) e
infecciones por parasitos (Clonorchis sinensis)

Un subgrupo incluye tumores localizados en la vecindad de la

ampolla de vater.
La sobre expresión de la proteína p16 es
un evento temprano en la carcinogénesis
de la vesícula biliar.
Las mutaciones del kras se observan en
lesiones displasicas y carcinomas de
vesícula biliar
Los tumores de está región incluyen tumores de la
mucosa duodenal incluyen adenoma de la mucosa
duodenal y carcinomas pancreáticos.

De forma colectiva, estos tumores se nombran como

carcinomas periampulares y todos se tratan con
resección quirúrgica.
Morfología:

Estos tumores al momento del diagnóstico suelen ser

de pequeño tamaño, debido a la obstrucción
completa o parcial de los conductos biliares que
lleva rápidamente a ictericia.

La mayoría aparecen como nódulos grises y firmes

dentro de la pared de los conductos biliares y
otros pueden ser lesiones infiltrantes difusas, otros
son
papilares, lesiones polipoides
Morfología:

Histológicamente:
La mayoría de los conductos biliares son adenocarcinomas que
pueden o no secretar mucina. Raramente se puede observar
diferenciación escamosa.

En la mayor parte un abundante estroma acompaña a la proliferación

epitelial

Los que derivan de la unión del colédoco con el cístico y la

confluencia de los conductos hepáticos derecho e izquierdo se
denominan tumores de Klastkin.

Estos tumores se caracterizan por crecimiento lento, marcada

esclerosis y poca frecuencia de metástasis distales.
 TUMOR
TUMOR DE KLASTKIN
DE KLASTKIN
 TUMOR DE KLATSKIN

Es un colangiocarcinoma de la porción proximal de la

vía biliar extra hepática a nivel del hilio hepático, un
adenocarcinoma relativamente bien diferenciado que
tiende a ser de crecimiento lento y limitado; rara vez
desarrolla metástasis ganglionares locales-regionales y no
son frecuentes las metástasis a distancia.
Se originan en la confluencia misma o en uno u otro
de los canales hepáticos para descender e invadir la
confluencia , pueden ser multicéntricos.
En 1965 el Dr. Gerard Klatskin, profesor de
Medicina Interna de la Universidad de Yale, publico un
trabajo sobre el adenocarcinoma de la bifurcación del
canal hepático “un tumor inusual con características
clínicas y patológicas definidas”. Klatskin analizo en
detalle 13 casos tratados entre 1947 y 1963, y destaco
las presentaciones clínicas de la neoplasia que se
origina en la confluencia de los canales hepáticos.
 TUMOR DE KLATSKIN
El grupo etario mas afectado es el de 50 a 70 años
Mayor incidencia en el hombre que en la mujer (9:4 en los casos
de Klatskin)

ETIOLOGÍA

Se desconoce, aunque se los asocia con diversos factores

etiológicos:
- Cálculos Biliares
- Colangitis esclerosante
- Colitis Ulcerativa
- Lesiones quísticas congénitas de los canales biliares intra como
extra hepáticos
- Algunos fármacos
- Fiebre Tifoidea
 TUMOR DE KLATSKIN
Los cánceres peri-hiliares se dividen
a su vez según la clasificación de
Bismuth-Corlette

Tipo I: Tumores distales a la

confluencia de los conductos
hepáticos derecho e izquierdo.
Tipo II: Tumores que comprometen
la confluencia.
Tipo III: Tumores que invaden la
confluencia y el conducto hepático
derecho (IIIa) o izquierdo (IIIb).
Tipo IV: Tumores multicéntricos o
que comprometen ambos conductos
hepáticos.
CUADRO CLINICO

No hay síntomas tempranos caracteristicos y las molestias

iniciales son insidiosas, con predominio de la dispepsia biliar.

El malestar o dolor abdominal alto, el prurito, la anorexia, la

astenia y la perdida de peso son frecuentes y pueden preceder
a la ictericia en semanas o meses.

La hepatomegalia está presente en el 50% de casos y en el 25%

se palpa
CUADRO CLINICO
.
El tumor puede obstruir el 70 % del flujo biliar y cursar sin
ictericia, esta, una vez instalada, es permanente y seguida de un
síndrome coledociano completo.
Ictericia
Acolia
Coluria
Puede debutar con colangitis aguda y llegar hasta formas
graves.
CUADRO CLINICO

Pero si esta afectado solo uno de los conductos hepáticos, la

ictericia es tardía.

El principal desafío clínico es la diferenciación de la ictericia

obstructiva por cálculos o por otras causas de neoplasia, ya que la
presencia de cálculos no excluye la presencia de una neoplasia
concomitante.

A pesar de su tamaño la mayoría no puede resecarse

quirúrgicamente al momento del diagnóstico

La supervivencia varía entre 6 y 18 meses.

Puede haber episodios de colangitis y formación de
abscesos en segmentos obstruidos del hígado; en algunos
casos se halla atrofia lobular unilateral, cuando el tumor
invade el sistema portal del segmento obstruido.

La vesícula nunca es palpable y esta colapsada y vacía.

El funcionamiento hepático puede alterarse en relación con

la severidad y duración de la obstrucción biliar.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Los estudios de imagen son útiles para

determinar la extensión del tumor, compromiso
de la vía biliar, hígado, estructuras vasculares y
la presencia de metástasis.
Los estudios iniciales utilizados con frecuencia
son
• Ultrasonido,
• Tomografía axial computarizada (TAC)
• Colangiopancreatografía endoscópica
(CPRE)
El ultrasonido: La ecografía abdominal es el primer
estudio al que debe recurrirse para determinar el origen
de la ictericia, y es útil al respecto en el 90 % de los
casos, con posibilidad de delinear el tumor primario si
tiene el tamaño adecuado y además definir en general el
nivel de la obstrucción y el grado de dilatación de las vías
biliares intrahepáticas y extrahepáticas

La TAC :define la extensión y localización de la dilatación

ductal, los colangiocarcinomas perihiliares mostrarán
dilatación de la vía biliar intrahepática, con vesícula biliar y
vía biliar ex-trahepática normal o colapsadas. Los tumores
distales muestran dilatación de la vía biliar tanto intra
como extrahepática.

La CPRE: logra mostrar con precisión el sitio de la

obstrucción
Tratamiento : quirúrgico

En la evaluación preoperatoria se pueden definir los

siguientes criterios de irresecabilidad:

1) Visualización colangiográfica de diseminación

intrahepática bilateral extensa.

2) Compromiso vascular o del tronco de la vena porta y/o

de ambas ramas y/o de las dos ramas de la arteria
hepática
Los criterios intraoperatorios de irresecabilidad son:

1) Metástasis a distancia

2) Compromiso de ambos conductos hepáticos

3) Invasión del tronco de la vena porta o de la arteria

hepática

4) Compromiso de la porta y/o arteria hepática de un

lóbulo y del conducto biliar contralateral.
Tumores de
Páncreas
 Carcinoma de Páncreas

El adenocarcinoma ductal infiltrante del páncreas,

conocido más frecuentemente como cáncer de páncreas.

Es la cuarta causa de muerte por cáncer en los EEUU,

precedida solo por el cáncer de pulmón, mama, y colon.

El cáncer de páncreas tiene una de las mayores tasas de

mortalidad por cáncer.

La supervivencia a los 5 años es inferior al 5%, por lo

que el pronóstico es ominoso.
Precursores del carcinoma de páncreas:

Al igual que en el colon y recto hay una progresión

desde un epitelio no neoplásico a lesiones
histológicamente no invasivas en los pequeños
conductos y ductillos hasta carcinoma
invasivo.

Estas lesiones se llaman neoplasias

pancreáticas intraepiteliales (PanIN)
La distribución del PanIN dentro del páncreas es paralela
a la del carcinoma invasivo.

Las PanIN se ve con frecuencia en el parénquima

pancreático adyacente a los carcinomas infiltrantes.

Pacientes con PanIN luego desarrollan cáncer de

páncreas.

Las células epiteliales de las PanIN muestran un marcado

acortamiento de los telomeros. Un acortamiento crítico
en la longitud de los telomeros en las PanIn puede
predisponer que en estas lesiones se acumulen
alteraciones cromosómicas progresivas y se desarrolle
un carcinoma invasivo.
Carcinogénesis molecular:

El cáncer del páncreas es generalmente una

enfermedad génetica, una enfermedad de
mutaciones hereditarias y adquiridas en los genes
asociados con el cáncer.

Múltiples genes están alterados con frecuencia en

un cáncer de páncreas, y los patrones de alteraciones
genéticas difieren de los que se ven en otras
neoplasias
Carcinogénesis molecular:

K-ras: el gen K-ras (cromosoma 12), es el oncogen

alterado que se asocia con más frecuencia con el
cáncer de páncreas. Este oncogén está activado por
mutación puntual en el 80-90% de los cánceres de
páncreas.

P16: el gen P16 (cromosoma 9) es el gen supresor de

tumores que se inactiva con más frecuencia en el
cáncer de páncreas. Está inactivado en el 95% de
casos.
SMAD4: el gen supresor de tumor SMAD4
(cromosoma 18q) está inactivado en el 55% de
cánceres pancreáticos.
La función de SMAD4 es suprimir el crecimiento y
favorecer la apoptosis.

P53: la inactivación del gen supresor de tumor p53

(cromosoma 17p) se ve en el 50-70% de casos de
los cánceres de páncreas. El p53 es una proteína
que actúa como punto de control del ciclo celular
como inductor de muerte celular (apoptosis)
Etiología y Patogenia:

El cáncer de páncreas es generalmente un tumor que

aparece en la edad avanzada, ocurre 80% entre los
60 y 80 años.

Tabaco: dobla el riesgo de cáncer de páncreas.

Dieta rica en grasas

Pancreatitis crónica y diabetes mellitus : se ha

asociado con aumento de cáncer de páncreas.

Consumo de tabaco y alcohol :en pacientes con

pancreatitis crónica puede ser la base de alguna
asociación.
Es difícil establecer si la pancreatitis crónica es la
causa del cáncer o un efecto de la enfermedad,
dado que pueden bloquear el conducto pancreático y
producir pancreatitis crónica.
 Morfología
Localización: los cánceres de páncreas se producen
60% en la cabeza
15% cuerpo
5% cola
En el 20% afectan en forma difusa a toda la glándula

Macroscópicamente: suelen ser masas duras de

color gris blanquecino, mal definidas.
La mayor parte de los carcinomas de la cabeza del
páncreas obstruyen el conducto biliar distal común
en su trayecto al páncreas y casi todos desarrollan
ictericia.
 Morfología
En clara contraposición, los carcinomas del cuerpo y
la cola del páncreas no afectan al árbol biliar y de ahí
permanecen silentes durante algún tiempo. Pueden ser
grandes y encontrarse diseminados en el momento de
su descubrimiento.
Los cánceres de páncreas se extienden con frecuencia
al retro peritoneo, atrapando nervios adyacente,
invadiendo el bazo, glándulas suprarrenales, la
columna vertebral, colon transverso, estómago.
Las adenopatías peripancreáticas, gástricas,
mesentéricas, epiploicas, y portohepáticas están
afectadas con frecuencia.
 Morfología
El hígado está afectado con frecuencia y está a veces
aumentado por las metástasis.
Las metástasis a distancia se producen a pulmones y huesos.
Microscópicamente: la gran mayoría son adenocarcinomas, y
secretores de mucina.
Dos rasgos caracterizan al cáncer de páncreas:

1- Invasión: son muy invasivos incluso los ”precoces” invaden

muchos tejidos pancreáticos
2- Provocan una importante reacción no neoplásica del
huésped compuesta por fibroblastos, linfocitos, y matriz
extracelular (llamada respuesta desmoplásica)
 Morfología
Microscópicamente no existen diferencias entre carcinomas de
cabeza del páncreas, del cuerpo, y la cola del páncreas.

El aspecto es de un adenocarcinoma moderada o

pobremente diferenciado que forma estructuras tubulares
abortivas o agrupaciones de células, que muestran un patrón
de crecimiento agresivo y muy infiltrativo. Además una
densa fibrosis del estroma lo acompaña; y tiene una tendencia
de invasión perineural.
.
 Morfología
La invasión linfática se ve con frecuencia.
Las glándulas malignas son atípicas,
irregulares, abirragadas y suelen estar
recubiertas de células epiteliales cuboidales-
columnares.

“ El carcinoma pancreático ductal se

caracteriza por ser bien diferenciado
arquitecturalmente, pero mostrar atipia
citológica marcada”
 Morfología
Otras formas menos frecuentes son:
Carcinoma de células acinares: importante diferenciación
acinar incluyendo formación de gránulos de zimógeno y
producción de enzimas como tripsina y lipasa.

Carcinoma adenoescamoso: diferenciación glandular y

escamosa focal.

Carcinoma con diferenciación de células gigantes: tipo

osteoclasto.
 Morfología
Características clínicas:
Los carcinomas de páncreas permanecen silentes hasta que
su extensión afecta a otras estructuras.
Dolor: suele ser el primer síntoma, pero en el momento que
aparecen suelen ser incurables.
Ictericia obstructiva: se asocia en la mayor parte con
carcinomas de la cabeza del páncreas.
Pérdida de peso
Anorexia
Malestar
Astenia
Signo de trousseau :se atribuye a factores agregantes de
plaquetas o sus productos necrobióticos
“A pesar de la tendencia de obstruir las vías
biliares, menos del 20% son resecables en el
momento del diagnóstico”
Pancreatoblastoma:
Son neoplasias raras
Se producen en niños de entre 1 y 15 años, pero
también puede ocurrir en adultos.
son neoplasias totalmente malignas.

Macroscópicamente: mide 10 cm y la regla es la

encapsulación parcial.
Microscópicamente:

Son tumores muy celulares, formado de células

epiteliales uniformes ordenadas en capas y nidos
sólidos, mezclada con estructuras acinares bien
formadas, y formaciones ductulares dilatadas,
“corpusculos escamoides” son hallazgos
característicos.
El estroma puede ser abundante e hipercelular
Tienen aspecto microscópico de células escamosas
mezcladas con células indiferenciadas.
la supervivencia es mejor que en adenocarcinomas
ductales del páncreas
No todos los tumores infantiles son
pancreatoblastomas, ya que también ocurren
tumores endócrinos y tumores ductales del
páncreas, por ello es mejor evitar el termino
carcinoma pancreático infantil.
 Caso clínico
Paciente de 69 años sexo masculino con dolor
abdominal, ictericia de hace 4 meses, pérdida de peso
de 8 kg en 4 meses..
En los últimos tres meses presentó en forma
secuencial episodios de dorsalgia moderada que no
cedían con antiinflamatorios y relajantes musculares
y que se intensificaron progresivamente hasta su
ingreso al hospital
Datos positivos
Glicemia en ayunas: 209 mg/dl.
CEA: 6,6 ng/dl elevado
Ca 119.9: 13.500 U/L elevado
 TAC
Dentro de los estudios de imágenes se solicitó
tomografía edonde se evidenció: una lesión tumoral que
compromete la región postero-inferior de la cabeza del
páncreas de 3.3cm de diámetro mayor, adyacente a la
arteria mesentérica superior sin llegar a comprometerla,
rodeada de adenopatías múltiples en la región celiaca y
con imágenes en hígado compatibles con metátasis
hepática, estando ubicada la mayor en el segmento VII.
PLAN
PROGRAMAR LA CIRUGIA
 DX?

ADENOCARCINOMA INFILTRANTE
MODERADAMENTE DIFERENCIADO GRADO
2.
GRACIAS !!!