UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE

NICARAGUA

CANCER GÁSTRICO

Dr. Crisanto Alemán L.

Cirujano General
Director de Dpto
Septiembre 2020
BLOQUE DE CIRUGÍA IV DE
MEDICINA CA GÁSTRICO
CANCER GASTRICO

 Epidemiología.
 Etiología y patogénesis.
 Cáncer gástrico temprano.
 Clasificación.
 Presentación clínica.
 Abordaje diagnostico.
 Factores pronósticos.
 Tratamiento.
OBJETIVOS DE CONFERENCIA

Definir el concepto de Cáncer gástrico

temprano y diferenciarlo del Ca.
Avanzado.
Identificar los factores de riesgo
reconocidos para cáncer gástrico
Describir la presentación clínica del Ca.
Gástrico
Identificar los diversos estadios del
Cáncer gástrico.
Reconocer los principales factores
pronósticos del cáncer gástrico
 EPIDEMIOLOGÍA

.
 50 años atrás, Ca. Gástrico
responsable de 20% a 30% De
las muertes por cáncer.
 En el presente, solo el3% .
 Mortalidad en USA 7.5 per
100,000.
 Razón hombre / mujer2:1.
 Dramático incremento en
incidencia de cáncer en
cardias.
 CÁNCER GÁSTRICO Y RAZA.

 ETNIA
 3 grupos de incidencia:
 •Alta(Koreanos, Vietnamitas, Japoneses)
 •Intermedia(latinos, chinos, negros);
 •Baja(filipinos, blancos).
 Posibles condiciones precursoras de cáncer gástrico
 Gastritis crónica por H. pylori.
 Gastritis atrófica.
 Metaplasia intestinal.
 Pólipos gástricos.
 Remanente gástrico post-gastrectomía.
 Displasia epitelial (adenoma).
 Enfermedad de Ménétrièr.
 Ulcera péptica crónica.
 Gastritis Crónica Atrófica con Metaplasia Intestinal.
  Factores protectores y de riesgo en cáncer
gástrico
 Antioxidantes
 Dieta  polifenoles
 Mucosa  Vegetales  Factores protectores
 normal  verdes y amarillos  Virus de Epstein-Barr
 Antioxidantes  H. pylori
 Gastritis
 b-caroteno
 atrófica  Té verde  Inflamación
 Vitamina C  Alcohol
 Metaplasia
 Antipromotores  Oxido nítrico
 incompleta  Recogedores de nitrato  sintasa
 (metil-prolina)  NaCl
 Displasia
 Factores de riesgo
 Carcinoma
ROLL DEL H. PYLORI EN DESARROLLO DEL
CÁNCER GÁSTRICO TIPO INTESTINAL.
SECUENCIA EN LA CARCINOGÉNESIS
GASTRICA

Infección por H.Pylori

Gastritis crónica
Atrofia gástrica
Metaplasia intestinal
Displasia
Adenocarcinoma
 CANCER GASTRICO
 1.Adenocarcinoma 90-95 %
 2.Linfoma no –Hodgkin 4 %
 3.Carcinoide 3%
 4.Sarcoma 3%
 a.Leiomyosarcoma

 b.Angiosarcoma

 c.Fibrosarcoma

 5.Tumores Estromales <1%

 (GIST)
 LOCALIZACIÓN DEL CÁNCER.

 Proximal:35 %.
 Cuerpo:25 %.
 Distal:40 %.
 CÁNCER GÁSTRICO TEMPRANO

 Se refiere al estadio del cáncer gástrico que no

penetra más allá de la mucosa o submucosa,
independientemente de la presencia o ausencia de
nodos linfáticos positivos.
 CLASIFICACION CANCER GASTRICO

 TEMPRANO: Endoscópica, japonesa.

 AVANZADO, Boormann 1964.
 LAURENS: Intestinal y difuso.
 MING: Expansivos o Infiltrativos.
 TNM: (Tumor, Nódos, Metástasis)
 MICROSCOPICA: (Papilar, tubular, Mucinoso, anillo sello,
adenoescamosos.)
 ESTADIO: I, II, III, IV.
 CÁNCER GÁSTRICO.CLASIFICACIÓN

 Tipo temprano, Hallazgos Endoscópicos. (Japonesa).

 Tipo I
 Tipo II ( IIa–Ilb-Ilc-)
 Tipo III.

 Tipo avanzado.(Boormann1964). Hallazgos macros.

 Tipo I: polipoide.
 Tipo II: Ulcerado.
 Tipo III: Infiltrado.
 Tipo IV: Diseminado.
CLASIFICACIÓN MACROSCÓPICA
DEL CÁNCER GÁSTRICO AVANZADO
 CÁNCER GÁSTRICO
AVANZADO.BORRMANN 1964.

 Tipo I Polipoide…..
 Tipo II Ulcerado..
 Tipo III Infiltrativo..
 Tipo IV Diseminado...
 CÁNCERGÁSTRICO,(PATRÓN HISTOLÓGICO.)

 Tipos de Laurens:intestinal y difuso.

Clasificación OMS:
 Papilar.  Clasificación de Ming : Expansivos,
Infiltrativos.
 Tubular.
 Mucinoso.  •Estos pueden ser:
 Células en anillo de sello.
Bien Diferenciado,
 Adenoescamosos. • Moderadamentey
• PobrementeDiferenciado.

G1; G2; G3.

 CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA OMS

 Adenocarcinoma insitu/displasia intensa

 Adenocarcinoma papilar
 Adenocarcinoma tubular
 Adenocarcinoma mucinoso(>50%)
 Carcinoma de células en anillo de sello(>50%)
 Carcinoma adeno escamoso
 Carcinoma epidermoide
 Carcinoma de células pequeñas
 Carcinoma indiferenciado
 Otros: carcinoide, adenocarcinoide, etc
 Grados Histológicos OMS

 Grado 1: Bien diferenciado diferenciado

 Grado 2: moderadamente diferenciado
 Grado 3: poco diferenciado
 Broders modificada
 Grado 1:> 95% del tumor constituido por glándulas
 Grado 2: 50 a 95% del tumor constituido por glándulas
 Grado 3: 5 a 49% del tumor constituido por glándulas
 Grado 4: < 5% del tumor constituido por glándulas
 Clasificación de Lauren
Caract. Clínicas
 Característica Tipo Intestinal Tipo Difuso
-Edad(años) 5548
 Forma Macroscópica Poliposo-Expansivo Ulcerado-Infiltrativo -Sexo(M:F)2:1 1:1
-Tendencia incidencia de creciente estable
 Caract. Microscópicas
-Relacion H. pylori.++++Componente Genetico
 -Diferenciación Bien a Moderada Poco -Sobre vida a 3 años 43% 35%
Bajo Nivel
 Papilar o tubular Células en anillo de sello
socio-economico
 -Patrón de crecimiento Expansivo No-cohesivo
 -Metaplasia Intestinal Muy frecuente Poco frecuente
 CLASIFICACION DEL CANCER GASTRICO
 CANCER GASTRICO NO CARDIAL
 HISTOLOGICAMENTE 2 VARIANTES:

 TIPO INTESTINAL
 TIPO DIFUSO
 Pacientes > edad
 > Masculino
 +++ HP-relacionado
 Pacientes jovenes
 M=F
 +++ componente
 genetico
 SISTEMA T.N.M.
 T1: afecta mucosa y submucosa.
 T2: invade muscularis propia.
 T3: infiltración de serosa.
 T4: invasión de órganos vecinos.
 N1: ganglios peri gástricos a 3 cm.
 N2: ganglios positivos a mas de 3 cms.
 N3: ganglios del grupo N3.
 Mo: Ausencia de Metástasis.
 M1: Metástasis a Distancia.
 SISTEMA T.N.M.
 T1a: afecta mucosa y lamina propia.
 T1b: Afecta submucosa.
 T2: invade muscularis propia.
 T3: infiltración de sub serosa.
 T4: invasión de órganos vecinos.
 N1: ganglios peri gástricos a 3 cm.
 N2: ganglios positivos a mas de 3 cms.
 N3: ganglios del grupo N3.
 Mo: Ausencia de Metástasis.
 M1: Metástasis a Distancia.
 ESTADO GANGLIONAR LINFÁTICO UICC/AJCC 2009
(PN)
 pN0: sin metástasis ganglionares linfáticas.
 pN1: 1 a 2 ganglios linfáticos comprometidos.
 pN2: 3 a 6 ganglios linfáticos comprometidos.
 pN3: más de 7 ganglios linfáticos comprometidos.
 CÁNCER GÁSTRICO. (GRUPOS
GANGLIONARES.)

 Derecha del cardias  A. hepática común.

 Tronco celiaco.
 Izquierda del cardias
 Hilio esplénico.
 Sobre curvatura menor  A. esplénica.
 Sobre curvatura mayor  Ligamento hepatoduodenal.
 Retropancreaticos.
 Supra pilóricos.  Origen A.M.S.
 Infra pilóricos.  Origen A. Cólica Media
 Para -Aórticos.
 Arteria Gástrica izquierda.
 CA. GÁSTRICO.PRESENTACIÓN CLÍNICA
 Síntomas Cáncer Gástrico temprano son vagos e inespecíficos..
 Perdida de peso en 20% -60% de pacientes.
 Dolor abdominal en 20% -95%.
 Nausea, Vomito y Anorexia, pueden ocurrir
 Sangre oculta en heces, en casos tempranos.
 Sangrado macroscópico en tumores avanzados con ulceración.
 EXAMEN FÍSICO.

 La presencia de Anemia, Perdida de peso y sangre oculta

en heces debe hacernos sospechar Malignidad.

 Tumoración palpable en epigastrio, poco dolorosa, móvil,

consistencia firme, separada del hígado.
 Ganglios´-. cervicales (Virchow),axilares. (irish’s node),
Hermana María José.
 Flebitis migratoria. Síndrome de Trousseau.
 Debilidad y anorexia.
 Queratosis Seborreica más pecas ( signo de Leser-Trélat ).
 Esplenomegalia, Ascitis, Ictericia en Estadios avanzados.
 DIAGNOSTICO.

 Pacientes que se presentan con Anemia crónica sin

una causa clara, debe sospecharse malignidad en
Tracto Gastrointestinal.
 Eltrago de Bario con doble medio de contraste es un
test sensible y costo-efectivo para la detección del
cáncer gástrico.
 La Endoscopia es el método más especifico para el
diagnostico de cáncer gástrico.
 EXÁMENES DE LABORATORIO

 Hematocrito: anemia.
 Sangre oculta en heces.
 Pruebas de función hepáticas.
 Análisis de hipoclorhidria, aclorhidria.
 Rx.Torax. ; Metástasis pulmonares.
 Marcadores tumorales: ACE -CA19-9, CA50, H.Pylori (25kda
antigen).
 RADIOLOGÍA.

 S.G.D. (Con doble medio de contraste).

 T.A.C. Útil para el estadiaje.
 Ultrasonido Endoscópico.
 Endoscopía: clasificación-detección temprana-mass screening.

 El uso de la tecnologia puede confirmar la sospecha diagnostica

 TOMOGRAFÍA CON EMISIÓN DE
POSITRONES (PET) SCANS
 Ayuda a un estadiaje mas especifico.
 Identifica metástasis ganglionares en 71 % pacientes,
comparado con 29 % cuando se usa TAC y USE.
Combinados.
 Otra ventaja: cuando se usa 2 semanas después de
instalada la terapia Neo-adyuvante puede
diferenciar los px. Que responden y los que no
responden.
 Por lo tanto el cirujano puede decidir si continua o no
la quimioterapia.
 Realizada a las 6 semanas de iniciada la terapia ,
puede detectar áreas de tumor residual.
 METÁSTASIS A DISTANCIA

 Ganglio de virchow.
 Anaquel de blumber.
 Tumor de krukenberg.
 Ganglio de hermana Maria. José.
 Ascitis.
 Derrame pleural.
 Ictericia.
 Fístula gastrocólica.
 FACTORES PRONÓSTICOS.

 RELACIONADOS AL PACIENTE
 RELACIONADOS AL TRATAMIENTO
 RELACIONADOS AL TUMOR.
 FACTORES PRONÓSTICOS.

 1.Estadio.
 2.Clasificación Clínica.
 3.JES clasificación.
 4.Grado de diferenciación.
 5.Citometria de flujo.(diploide andaneuploid).
 6.Extensión de la Resección (R1-R2-R3)
 7.Profundidad de invasión.
 8.Afección de ganglios Linfáticos.
 TRATAMIENTO.
CÁNCER GÁSTRICO TEMPRANO:

 Resección Endoscópica de Mucosa. (EMR) y SMR

 Endoscopia + laparoscopia.
 En casos Avanzados: depende del Estadio.
 Cirugía paliativa: (derivaciones).
 Gastrectomías parciales.
 Gastrectomía total. (Niveles de radicalidad).
 Quimioterapia y Radioterapia.
 Objetivos de la cirugía
 Resección completa sin dejar tumor residual (R0) es
decir Resección Curativa sin tumor residual en los
márgenes de resección, sin tumor residual en los
ganglios linfáticos periféricos .
 Mínima morbi –mortalidad.
 Calidad de vida.
 Indicación quirúrgica
 Grupo 1 (IA o carcinoma de la mucosa) endoscopia
o laparoscopia
 Grupo 2 (IB, II y IIIA) cirugía radical
 Grupo 3 (IIIB y IV) cirugía paliativa + terapia neo
adyuvante.
 RECOMENDACIONES DE
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.
 TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
 NUTRICION. ACCESO ENTERAL.
 SUPLEMENTO VITAMINICO (B12)
 MINERALES (CALCIO Y HIERRO)

 QUIMIOTERAPIA: Neoadyuvante, Coadyuvante.

 Citoreductiva; Down-staging;

 RADIOTERAPIA: poco radio sensibles.

 Algunos resultados sugieren que la combinación de quimioterapia y

radiación ( 5 Fu, leucovorin y 45 Gy) pasan de Alto riesgo a Bajo riesgo.
 Esto debe considerarse para el adecocarcinoma avanzado gástrico y
el de la unión gastro esofagica
 ADENOCARCINOMA GÁSTRICO PRONÓSTICO
 Japan
 Estádio I –85 a 90%
 Estádio II –55 a 80%
 Estádio III –25 a 45%
 Estádio IV –5 a 15%

 Sobrevida global –35 a 40%

 EUA
 Estádio I –50%
 Estádio II –29%
 Estádio III –13%
 Estádio IV –03%

 Sobrevida global –19%