CÁNCER GÁSTRICO

Dr. HUGO VILA PALACIOS

Médico Asistente
Departamento del Aparato Digestivo
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins

1
ANATOMIA DEL ESTOMAGO
 TUNICA
CAPA MUCOSA
SUBMUCOSA

CAPA MUSCULAR
CIRCULAR Y
LONGUITUDINAL
SUBSEROSA

SEROSA
 FUNCIONES DEL
ESTOMAGO

ALMACENAMIENTO
MOTORAS MEZCLA
VACIAMIENTO

FORMACION DE ACIDO
SECRETORA CLORHIDRICO
 CÁNCER GÁSTRICO
INTRODUCCIÓN

 Los tumores gástricos malignos están representados por el adenocarcinoma

(AC), linfoma, tumores estromales (GIST) y carcinoides.
 El AC representa el 95% de los tumores gástricos.

 En muchos países ha disminuido gradualmente la incidencia de los tumores

gástricos distales y se ha incrementado la incidencia de tumores proximales
y de la unión gastroesofágica (UGE), siendo biológicamente mas agresivos.

Int J. Cancer 2016;80:827 - 41

5
CÁNCER GÁSTRICO EN EL MUNDO

 Mortalidad elevada
 Países americanos
 Rusia
 China rural
 Japón
 China urbana

 Mortalidad Baja
 Países anglosajones
 Países nórdicos
 Países germánicos

6
CÁNCER GÁSTRICO EN PAÍSES DESARROLLADOS

 Incidencia en disminución

 Mejoría hábitos nutriciona

les

 Menor incidencia de H. py
lory

 Otros factores

7
 CÁNCER GÁSTRICO EN EL MUNDO
MUJERES

 Países desarrollados  Países en desarrollo

 Mama  Cuello uterino

 Colon  Mama

 Pulmón  Estómago

 Estómago

 Ovario

8
 CÁNCER GÁSTRICO EN EL MUNDO
VARONES

 Países desarrollados  Países en desarrollo

 Pulmón  Estómago

 Próstata  Pulmón

 Colon  Hígado

 Estómago  Esófago

 Vejiga  Colon

9
NEOPLASIAS EN EL PERÚ Y EN EL MUNDO
FRECUENCIA

10
 CÁNCER GÁSTRICO
EPIDEMIOLOGÍA - EDAD

 Semejante para ambos

sexos

 Edad media y adulta

 Mayor incidencia a partir

de 5ta década

  30 años: raro

11
Historia natural (cascada de Correa)

DBG: displasia de bajo grado, DAG: displasia de alto grado.

Adaptado de: Correa P. Human gastric carcinogenesis: a multistep and multifactorial
process--First American Cancer Society Award Lecture on Cancer
Epidemiology and Prevention. Cancer Res. 1992. 12
 Factores de riesgo para ACG

 * Se sugiere seguimiento con VEDA cada 1-3 anos (el inicio e

intervalo de seguimiento depende de cada factor de riesgo).
 Nota: Consumo regular de AINEs, antioxidantes, frutas y verduras 13
 CÁNCER GÁSTRICO
MECANISMOS DE CARCINOGÉNESIS DE H. pylori

 Infección Hp + Resp.
Inflam.
 Proliferación c. epiteliales
 Infección con H. pylori

 stress oxidativo
 Apoptosis in vivo

Formación de radicales  Incremento de
libres proliferación:
   gastrina inducida por Hp
Daño del DNA   inducción de la vía de la
 proteinkinasa inducida por
 Producción de citoquinas mitógenos
 H. pylori - Cag A

  IL – 8 -  inflamación de
 Renovación celular mucosa gástrica
  > riesgo de g. atrófica y
Daño en la reparación del metaplasia intestinal
DNA   ácido ascórbico 14
 CÁNCER GÁSTRICO
MECANISMOS DE CARCINOGÉNESIS DE H. pylori

15
 Clasificación del adenocarcinoma
gástrico

Macroscópica

• Lesiones avanzadas (clasificacion de Bormann).

o Tipo 1: polipoideo o vegetante.
o Tipo 2: ulcerado.
o Tipo 3: ulcero-infiltrante.
o Tipo 4: infiltrante en forma difusa (linitis).

16
CÁNCER GÁSTRICO AVANZADO
BORRMANN I

17
 Clasificación del adenocarcinoma
gástrico
Macroscópica
• Lesiones superficiales (clasificacion de Paris).
Es una clasificación endoscópica de lesiones
neoplásicas superficiales localizadas en todo el tubo
digestivo .

18
CÁNCER GÁSTRICO TEMPRANO
DIAGNÓSTICO – ENDOSCOPIA

19
CÁNCER GÁSTRICO TEMPRANO TIPO I

20
CÁNCER GÁSTRICO TEMPRANO TIPO II a

21
CANCER GASTRICO TEMPRANO TIPO II b

 Lesión plana

 Coloración rojiza

 Contornos mal definidos

 Trama vascular alterada

22
CÁNCER GÁSTRICO TEMPRANO TIPO IIc

 Lesión deprimida

 Bordes poco elevados

 Curvatura mayor

23
CÁNCER GÁSTRICO TEMPRANO II A + II C

 Lesión elevada y deprimi

da

 Curvatura menor

 Cuerpo Inferior

24
CÁNCER GÁSTRICO TEMPRANO II C + III

 Lesión deprimida +
úlcera

 Localización: Incisura
angularis

25
 Clasificación del adenocarcinoma
gástrico

 Histológica (clasificación de Lauren)

o Tipo Intestinal:

Asociado a metaplasia y gastritis

crónica, es el mas frecuente en las
áreas de mayor incidencia.

o Tipo Difuso:

Escasamente diferenciado, presenta

metástasis tempranas

26
 Clasificación del adenocarcinoma
gástrico

 Según profundidad de invasión (determinante en el pronóstico y

manejo del cáncer gástrico)

o Cancer gastrico temprano (CGT)

Confinado a mucosa y submucosa (SM), pudiendo afectar

ganglios linfáticos regionales.

o Cancer gastrico avanzado (CGA)

Compromete muscular propia o la atraviesa.

27
 Clasificación del adenocarcinoma
gástrico
 Según localización

Estomago: cardias, cuerpo y antro.

o

oUnion gastroesofagica (UGE):

son una entidad propia. La clasificación de Siewert.

 - Tipo I: 1 cm proximal a la UGE hasta 5 cm proximales a la misma (son

AC del esófago distal, que se originan de un área de MI del esófago y que
infiltran la UGE desde arriba. Se asocian a esófago de Barrett).
 - Tipo II: 1 cm proximal a la UGE hasta 2 cm distal a la misma (son AC
cardiales que se originan en el cardias o de segmentos cortos de MI en la
UEG).
 - Tipo III: 2 cm distales a la UGE hasta 5 cm distales a la misma (son AC
subcardiales que infiltran la UGE y el esófago desde abajo).

28
Clasificación del adenocarcinoma
gástrico

29
 Clínica

Los sintomas y signos clinicos suelen ser inespecificos .

o Asintomatico.
o Síntomas gastricos:

Epigastralgia y/o saciedad precoz o plenitud postprandial,

puede asociarse a:

Síntomas y signos de alarma: vómitos, perdida de peso,

síndrome de impregnación neoplásica, anemia,tumor palpable.

Síntomas y signos asociados a enfermedad avanzada:

Ictericia, ascitis, tumor ovárico (tumor de Krukenberg),
implantes peritoneales pelvianos y metástasis umbilical
(nódulo de la hermana Mary Joseph).

30
 Clínica

o Síntomas de repercusión general:

Perdida de peso, anorexia, anemia, astenia.

Otros: disfagia, síndrome pilórico, hemorragia digestiva,
perforación.

o Perdida de peso >10% del peso habitual, esta presente en

aproximadamente el 80% de los pacientes.

Todo paciente ≥45 años con síntomas de dispepsia con o sin

síntomas y signos de alarma debe ser evaluado con endoscopia
digestiva alta (VEDA).

31
 CÁNCER GÁSTRICO
DIAGNÓSTICO - EXAMEN CLÍNICO

32
 Clínica

 Segun su localizacion anatomica:

o Disfagia: tumores de cardias y de la UGE.

o Síndrome pilórico: tumores en antro

o Saciedad precoz: infiltración difusa.

33
 Diagnóstico

 Endoscopía
Es el método de elección.
Mínimo de 6 biopsias en áreas no necróticas para
tener mayor redito diagnostico.

Cromoendoscopia:

o Pone de manifiesto irregularidades sutiles de la

superficie mucosa, cambios de coloración y lesiones
pequeñas.
o Mejora la delimitación de lesiones planas y
deprimidas.

34
Diagnóstico

35
 CÁNCER GÁSTRICO
DIAGNÓSTICO – ENDOSCOPIA

36
 Diagnóstico

• Predictores endoscopicos de invasión SM.

o Tamaño: <20 mm intramucoso (IM), ≥20 y <30 mm

(SM1), ≥30mm (≥SM2).
o Morfología: no ulcerado (IM) y ulcerado (SM).
o Elevación (lifting): + (IM o SM1) y – (≥SM2).
o Cromoendoscopia con indigo carmin: permite
establecer patrón glandular y zonas deprimidas.

37
 ESTADIFICACION
 El objetivo es establecer la extensión de la enfermedad para seleccionar
el tratamiento adecuado.

Permite diferenciar 2 grupos de pacientes:

• Con enfermedad localmente avanzada o locorreginal

• Potencialmente resecable (evaluar comorbilidades y
determinar si son pasibles de tratamiento quirúrgico
o endoscópico).
- Operables.
- No operables.
o Irresecable.

• Con enfermedad metastasica.

38
 ESTADIFICACION

Para la estadificacion tumoral deben solicitarse los siguientes

parámetros:

• Laboratorio general con parámetros nutricionales.

• Marcadores tumorales (MT) CA 19-9 y CEA.
• TC de tórax, abdomen y con contraste oral y EV (TC de
pelvis: ante sospecha clínica).
o Estadio T: precisión diagnostica de 43-82%.

39
 CÁNCER GÁSTRICO
DIAGNÓSTICO – TOMOGRAFÍA AXIAL

40
 ESTADIFICACION
Para la estadificacion tumoral deben solicitarse los siguientes
parámetros:

• Ecoendoscopia (EUS)

Para determinar el estadio T y N

Es el método de elección para la evaluación de la
profundidad
y ganglios regionales.

o Estadio T: precisión diagnostica 65-92 % en lesiones

superficiales (mucosa+SM1).
o Estadio N: precisión diagnostica de 50-95%.

41
ECOENDOSCOPIA

42
 ESTADIFICACION

PET scan: baja sensibilidad.

Laparoscopia exploradora

Es un método de estadificacion preoperatoria en pacientes

potencialmente resecables, puede demostrar enfermedad
avanzada en el 30%.

o En pacientes que cumplieron neoadyuvancia.

o Elevación inexplicada de los MT.
o Linitis plástica.

43
 CÁNCER GÁSTRICO
DIAGNÓSTICO – LAPAROSCOPIA

Vista Panorámica del

Abdomen Superior

Diseminación Peritoneal

44
Sistema TNM (AJCC 7ma edición, 2010)- ACG

45
 Sistema TNM (AJCC 7ma edición, 2010)- ACG

Estádio 0: Tis N0 M0.

Estádio Ia: T1 N0 M0.

Estádio Ib: T2- N0 M0 / T1 N1 M0.

Estádio IIa: T3 N0 M0 / T2- N1 M0/ T1 N2 M0.

Estádio IIb: T4a N0 M0 / T3 N1 M0 / T2- N2 M0 / T1 N3 M0.

Estádio IIIa: T4a N1 M0 / T3 N2 M0 / T2 N3 M0.

Estádio IIIb: T4b N0 o N1 M0 / T4a N2 M0 / T3 N3 M0.

Estádio IIIc: T4b N2 o N3 M0 / T4a N3 M0.

Estadio IV: cualquier T y N, M1.

 Sobrevida según estadio: I (78%), II (34%), III (20%) y IV (7%).

46
 Tratamiento
- La conducta terapéutica depende:

• Del estadio.
• PS.
• Edad.
• Decisión del paciente y/o de los familiares.

- Siempre erradicar Helicobacter pylori.

- Enfoque debe ser multidisciplinario.
- El tratamiento puede ser con intención curativa o paliativa.

47
 Tratamiento
- Opciones de tratamiento

• Endoscópico.
• Quirúrgico.

• Quimioterapia (QT), radioterapia (RT).

o Neoadyuvante.
o Adyuvante.
o Paliativa.

• Cuidados y tratamiento paliativo de los síntomas.

distancia.

48
 Tratamiento
Conceptos

• Paciente de alto riesgo:

o Tumor pobremente diferenciado o indiferenciado.

o Invasión vascular, linfática o neural.
o Edad <50 años.

• La clasificación R se refiere al grado de enfermedad residual remanente luego

de la resección del tumor:

o R0: sin enfermedad residual microscópica ni macroscópica.

o R1: enfermedad residual microscópica.
o R2: enfermedad residual macroscópica, pero sin metástasis a distancia.

49
 CÁNCER GÁSTRICO
POST GASTRECTOMÍA

 Frecuencia: 5 % de CG  Teorías:

 Tiempo:
 20 años después
 Edad: < 50 años
 Lugar:
 Cerca o en anastomosis
 Lado gástrico: > frecuencia
 Varones: > frecuencia
 Avanzados
 Sobrevida a 2 años: 10 %
 Hipoclorhidria
 Sobre crecimiento
bacteriano
  Producción de nitritos
 Reflujo crónico de sales
biliares y de enzimas
pancreáticas
  gastrina  atrofia de
mucosa fúndica remanente
 Billroth II : riesgo 4 veces >

50
GRACIAS

51