CIRUGÍA GENERAL – ROTACIÓN C2

Estudiante: Randy Reina Rivero Docente: Dr. Hernando Coba Barrios

Universidad de Cartagena - Programa de Medicina

FORO ACADÉMICO

1. Paciente de 30 años con epigastralgia tipo ardor y pirosis de 12 meses de evolución manejado con inhibidores de
bomba y antiácidos sin mejoría. Refiere pérdida de peso de 7 Kg en los últimos dos meses. No antecedentes
patológicos. No distensión postprandial. No intolerancia a alimentos. No cambios en hábitos intestinales. No
antecedentes personales o familiares. Al examen físico no se encuentran datos positivos. Hemograma, pruebas
de función renal y hepática dentro de límites normales.

a) Cuál sería su impresión clínica y los diagnósticos diferenciales.

R/ Teniendo en cuenta la epigastralgia y pirosis sin mejora a pesar del tratamiento con inhibidores de la bomba
de protones y la perdida involuntaria de peso corporal en los últimos dos meses, mi impresión clínica es que el
paciente puede tener una patología neoplásica del estómago.

Dentro de los diagnósticos diferenciales debemos identificar patologías que cursen con dolor abdominal y
pirosis, entre ellas podemos encontrar:

- Dispepsia Funcional (DF)

- Gastritis Crónica (debido a infección por H. pylori).
- Síndrome de dolor Epigástrico (SDE)

b) A que áreas anatómicas le realizaría examen semiológico específico:

R/ Ante la sospecha de un cáncer de estómago debe realizarse una exploración física, prestando especial
atención a cualquier indicio de enfermedad avanzada. Ello incluye enfermedad metastásica ganglionar,
supraclavicular (de Virchow) o periumbilical (nódulo de la hermana María José) y evidencia de metástasis
intraabdominales, como hepatomegalia, ictericia o ascitis. Las metástasis en ovarios (tumor de Krukenberg)
pueden detectarse mediante exploración pélvica y las metástasis peritoneales pueden notarse como un saliente
firme (de Blumer) en la exploración rectal.

c) Cuál sería su actitud diagnóstica y terapéutica:

Lo más importante ante cualquier sospecha de cáncer de estómago es recurrir al descarte absoluto de dicha
patología, para lo cual se solicitará que al paciente se le realice una endoscopia y biopsia.

R/ En caso de que se confirme la presencia de cáncer, el tratamiento dependerá del estadio del paciente y podrá
ser de tipo quirúrgico (en el caso de carcinoma gástrico temprano: resección con uso de láser, resección
mucosa endoscópica y resección de la pared gástrica; en el caso de cáncer gástrico avanzado, el tratamiento
consiste en gastrectomía subtotal, gastrectomía total o gastrectomía radical) o de tipo paliativo (en caso de
cáncer muy avanzado).

d) Que exámenes ordenaría y porqué.

 R/ en el abordaje de un paciente en el cual hay sospechas de cáncer gástrico, ordenaría los siguientes estudios:

- ENDOSCOPIA: me permitiría definir si existe o no un carcinoma gástrico, y si se encuentra en estadio

temprano o avanzado.
- BIOPSIA: me permitiría determinar el tipo de tumor y el grado de diferenciación.
- TAC: puede permitir la identificación del T y el N (el grado de penetración y el compromiso ganglionar), así
como la M (metástasis a distancia).
- ECOGRAFÍA: es muy útil para identificar metástasis hepáticas.

2. Paciente anciano de 75 años de edad con pérdida de peso progresivo de 10 kg en el último mes. Náuseas,
vómitos alimenticios frecuentes. Antecedentes de cáncer de próstata manejado con prostatectomía hace dos
años. HTA manejada con Losartán. AL examen físico paciente en mal estado general, adenopatías en cuello,
induradas, a la palpación epigástrica hay induración y adenopatía en región periumbilical. TAC de tórax y
abdomen con adenopatías mediastinales y retroperitoneales de aspecto neoplásico.

a) Cuál es la clasificación de Lauren

R/ La clasificación de Lauren corresponde a una clasificación del adenocarcinoma gástrico según el tipo
histológico. Así, se identifican básicamente dos tipos de adenocarcinomas:

- De tipo Intestinal: Se caracteriza por la presencia de formaciones glandulares y células epiteliales que
recuerdan a las células intestinales, tienden a crecer formando nódulos con amplios frentes cohesivos.
- De tipo difuso: corresponde a la variedad con patrón de crecimiento infiltrativo, en los que es posible
observar células en anillo de sello y mucina dispersa por el estroma.

b) Como se llaman las adenopatías supraclaviculares izquierda y derecha, umbilicales, axilares. Cómo se
llaman los implantes tumorales en pelvis.

R/

ADENOPATÍA EPÓNIMO
Indica cáncer metastático procedente de un
Supraclavicular izquierda Ganglio de Virchow carcinoma primario de origen digestivo, testicular,
ovárico.
Se relacionan con metástasis de carcinomas de
Supraclavicular derecha ----
mediastino, pulmón, esófago.
Adenopatía metastásica que suele ser característica
Axilar Nódulo Irlandés
de los tumores de aparato digestivo (ca gástrico).
Indica cáncer metastático de origen digestivo
Nódulo de la
Umbilical (gástrico, pancreático o colorrectal) o de origen
Hermana María José
ovárico.

El tumor de Krukenberg consiste en las metástasis en ovarios de cualquier neoplasia de células en "Anillo de
Sello". El carcinoma gástrico difuso (linitis plástica) suele ser el más común.
 c) Cuáles son los tipos histológicos de Cáncer gástrico y sus porcentajes de presentación.

Las neoplasias malignas del estómago pueden pertenecer a uno de los siguientes tipos histológicos:

Adenocarcinoma gástrico: Es el proceso maligno más frecuente del estómago y representa

aproximadamente el 90 %.
Linfoma Corresponde aproximadamente a un 5% de todos los procesos malignos
: gástricos
Tumor Aparece en un porcentaje <10% de los pacientes con cáncer gástrico.
Carcinoide :

d) Cual fue el fundamento de realizar TAC de tórax y TAC abdominal

R/ El fundamento para realizar TAC de tórax y TAC abdominal se basa en la necesidad de determinar el tamaño
y los límites del tumor, así como determinar la existencia o no de compromiso ganglionar o metástasis a
distancia. Al obtener dicha información, podremos estadificar al paciente y escoger la alternativa terapéutica que
mejor se adapte a su condición.

e) Qué valor tiene la ultrasonografía endoscópica en Cáncer gástrico.

R/ Actualmente, la ultrasonografía endoscópica (UE) hace parte del estudio diagnóstico estándar para la
estadificación y estratificación de riesgos de los pacientes con cáncer gástrico. La UE proporciona la evaluación
más exacta de la profundidad de la invasión tumoral (categoría T en el sistema de estadificación TNM) y de la
eventual afectación ganglionar (categoría N). La UE se efectúa mediante un endoscopio flexible con transductor
ecográfico de 7,5 a 12 MHz. El estómago se llena de agua para distenderlo, proporcionando una ventana
acústica, y la pared del estómago se visualiza como cinco capas hipoecoicas e hiperecoicas alternas.

La mucosa y la submucosa constituyen las tres primeras capas. La cuarta capa es la muscular propia, cuya
invasión supone un tumor T2. La extensión más allá de la capa muscular propia que produce un borde irregular
se correlaciona con extensión a la subserosa y con tumor T3. La serosa es la quinta capa, y la pérdida de su
revestimiento se correlaciona con penetración en ella, lo que corresponde a un tumor T4. La invasión directa de
las estructuras adyacentes, incluidos los vasos, es indicativa de tumor T4b.

3. En estudio endoscópico realizado a un paciente de 50 años se encuentra lesión ulcerada de bordes irregulares,
elevados y fondo necrótico con aspecto neoplásico.

a) En la clasificación de Borrmann como sería interpretada. Cuál es la clasificación de Borrmann.

R/ El sistema de clasificación de Borrmann se utiliza para la descripción de los hallazgos endoscópicos. Este
sistema divide los carcinomas gástricos en cuatro tipos, dependiendo del aspecto macroscópico de la lesión:

i. Borrmann I: Protruido – elevado. Circunscrito, solitario, sin ulceración.

ii. Borrmann II: Ulcerado – localizado. Contornos definidos y crecimiento lento.
iii. Borrmann III: Ulcerado – infiltrante. Elevación marginal y diseminación difusa parcial.
iv. Borrmann IV: Infiltrante difuso (linitis plástica).
 Para el caso de nuestro paciente, una lesión ulcerada con bordes irregulares y elevados corresponde a una
lesión Borrmann tipo III.

b) Es necesario realizar estudio genético a este paciente en caso de histología que demuestre
adenocarcinoma. Precise la relación genética del cáncer gástrico.

R/ Si bien la mayoría de adenocarcinomas gástricos no son de origen hereditario, se han identificado diversas
alteraciones genéticas que se asocian a dicha patología. Estos trastornos pueden clasificarse como activación
de oncogenes, inactivación de genes supresores tumorales, reducción de adhesión celular, reactivación de
telomerasa y presencia de inestabilidad microsatélite. La inactivación de los genes supresores tumorales p53 y
p16 ha sido referida en cánceres de tipo difuso e intestinal, mientras que las mutaciones del gen de la poliposis
adenomatosa del colon tienden a ser más frecuentes en los cánceres gástricos de tipo intestinal. Por otro lado,
en alrededor del 50% de los cánceres gástricos de tipo difuso se encuentra una reducción o pérdida de la
molécula E-cadherina de adhesión celular.

Por tal razón, y dado que la lesión es de Borrmann tipo III, es decir ulcerada infiltrante, es probable que estemos
ante un adenocarcinoma de tipo difuso, del cual conocemos que tiene un patrón de crecimiento infiltrante y que
aproximadamente la mitad de los casos poseen alteraciones genéticas con perdida de la molécula E-cadherina,
se recomienda que al paciente se le realice el estudio genético. La identificación de dicha alteración genética
puede orientar el tratamiento apropiado para nuestro paciente, quienes podría verse beneficiado de una
gastrectomía profiláctica.

c) Diga otras dos clasificaciones para cáncer gástrico avanzado:

Otras dos clasificaciones para el cáncer gástrico avanzado son:

i. La Clasificación de Ming: pueden identificarse 2 tipos. El tipo expansor (67%) que se caracteriza por
agregados de células con buena cohesión entre sí; y el tipo infiltrativo (33%) que se caracteriza por la
individualidad de las células neoplásicas que invaden difusamente las estructuras adyacentes.
ii. La Clasificación de Lauren: puede ser de tipo Intestinal, que se caracteriza por la presencia de formaciones
glandulares y células epiteliales que recuerdan a las células intestinales; y de tipo difuso, que corresponde a
la variedad con patrón de crecimiento infiltrativo.

d) Que es un cáncer gástrico temprano y cuál es su clasificación.

El cáncer gástrico temprano es aquel en el que se encuentra confinado a la mucosa y submucosa gástrica,
independientemente de su tamaño y presencia de metástasis linfática. Se clasifica en:
• Tipo I: protruido o vegetante

• Tipo II: superficial. A su vez, se subdivide en 3 subtipos: elevado, plano y deprimido.

• Tipo III: excavado o ulcerado

4. En estudio histopatológico de un paciente de 35 años se encuentran cambios de gastritis atrófica y Helicobacter

Pylori positivo.

a) Cuál sería el Tratamiento

Siempre que esté disponible, se recomienda realizar pruebas de sensibilidad a los antibióticos para adaptar el
tratamiento. Cuando esto no es posible, tanto las guías para adultos como las pediátricas recomiendan la terapia
cuádruple basada en bismuto como terapia de primera línea (inhibidor de la bomba de protones + bismuto +
metronidazol + tetraciclina). Se restringe la terapia triple (inhibidor de la bomba de protones + amoxicilina +
claritromicina) para su uso solo cuando las cepas son sensibles a los antibióticos específicos.

En caso de que el bismuto no esté disponible, las guías pediátricas recomiendan el uso de un régimen basado
en inhibidor de la bomba de protones (IBP) de dosis alta, amoxicilina, metronidazol y claritromicina. Cuando el
tratamiento falla, los regímenes recomendados incluyen evitar el uso repetido de antibióticos previamente
empleados.

b) Qué relación tiene H. pylori con Cáncer gástrico.

La infección por H. pylori es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de cáncer gástrico, mientras
que su erradicación reduce el riesgo de desarrollo de cáncer gástrico. Se considera que el mecanismo primario
es la presencia de inflamación crónica. La infección a largo plazo por la bacteria da lugar a gastritis,
fundamentalmente dentro del cuerpo gástrico, con atrofia gástrica ventral. En algunos pacientes, esta situación
avanza hacia metaplasia intestinal, displasia y, en última instancia, adenocarcinoma de tipo intestinal.

Se han descrito una amplia variedad de alteraciones moleculares en la metaplasia intestinal, que pueden afectar
a la transformación en cáncer gástrico. Entre tales alteraciones se incluyen la sobreexpresión de la
ciclooxigenasa 2 y de la ciclina D2, las mutaciones de p53, la inestabilidad de microsatélites, la reducción de la
expresión de p27 y las alteraciones de factores de transcripción como CDX1 y CDX2.

c) Que otros factores de riesgo existen para Cáncer gástrico

Aparte de la infección por H. pylori, existen distintos factores de riesgo para el desarrollo de cáncer gástrico:

Nutricionales: Consumo bajo de proteínas Carnes o pescados en salados, Consumo elevado de nitratos.
Consumo elevado de hidratos de carbono complejos

Ambientales: Deficiente elaboración de alimentos (ahumados, salados), Ausencia de refrigeración, Agua de

bebida de mala calidad (p. ej., agua contaminada) y consumo de tabaco.

Sociales: Bajo nivel socioeconómico.

Médicos: Cirugía gástrica previa

Antecedentes patológicos: gastritis y atrofia gástrica, y pólipos adenomatosos.

Otros: Antecedentes familiares de cáncer gástrico, sexo masculino.

d) Cuáles son las lesiones premalignas para cáncer gástrico.

R/ Dentro de las lesiones premalignas podemos nombrar:

 La presencia de pólipos (pólipo juvenil, pólipo hiperplásico)

 Los adenomas
 La gastritis atrófica
 La metaplasia intestinal (MI)
 La displasia epitelial (DE)

e) Que es un GIST, cuál su fisiopatología y su tratamiento.

Los tumores del estroma digestivo (GIST) son los tumores sarcomatosos más frecuentes del tubo digestivo. En
origen se pensó que eran un tipo de sarcoma de músculo liso, pero en la actualidad se sabe que se trata de un
tumor diferente derivado de las células intersticiales de Cajal, una célula marcapasos intestinal.

Los GIST gástricos pueden presentarse a cualquier edad, aunque su aparición es característica en pacientes
mayores de 50 años. En general, muestra una relación similar mujer-hombre o un ligero predominio masculino.
La mayoría de los GIST suelen presentarse con síntomas, de forma característica con hemorragia, dolor
abdominal vago o malestar. La hemorragia se produce en general en forma de melena.

El fundamento del tratamiento es la resección quirúrgica completa. Los tumores de más de 2 cm de diámetro
deben resecarse, si bien el tratamiento de los menores es objeto de controversia. Los tumores menores de 2 cm
y con características de alto riesgo en la endoscopia y la EE, como bordes irregulares, úlcera y heterogeneidad,
han de resecarse, mientras que los que carecen de ellas pueden someterse a observación con repetición de la
endoscopia y la EE a intervalos de 6 a 12 meses. Según el tamaño tumoral, la resección puede incluir escisión
local amplia, enucleación, gastrectomía en manga o gastrectomía total,

f) Como se trata un linfoma gástrico y como se trata un adenocarcinoma gástrico.

R/ En general, el tratamiento para pacientes con linfoma gástrico es multimodal. El papel de la resección en el
linfoma gástrico es objeto de controversia y la mayoría de los pacientes son tratados en la actualidad
únicamente con quimioterapia. En el pasado se exageró el riesgo de perforación en pacientes tratados con
quimioterapia, que actualmente se estima que se encuentra en torno a un 5%. La combinación quimioterápica
más frecuente es CHOP (ciclofosfamida, hidroxidaunomicina [doxorubicina], vincristina, prednisona).

La adición de cirugía a la radioterapia o a la quimioterapia no mejoró los resultados. La principal aplicación de la

cirugía se registra en pacientes con enfermedad gástrica limitada, pacientes con recidiva sintomática de fracaso
del tratamiento y pacientes que desarrollan complicaciones, como hemorragia, obstrucción del tracto de salida
gástrico o perforación.

Con respecto al adenocarcinoma, como ya se había mencionado en apartados previos de este trabajo, el
tratamiento dependerá del estadio del paciente y podrá ser:

 De tipo quirúrgico (en el caso de carcinoma gástrico temprano: resección con uso de láser, resección
mucosa endoscópica y resección de la pared gástrica; en el caso de cáncer gástrico avanzado, el
tratamiento consiste en gastrectomía subtotal, gastrectomía total o gastrectomía radical)
 De tipo paliativo (en caso de cáncer muy avanzado).