Diagnóstico de Cirrosis:

Compensada y descompensada. Evaluación

preoperatoria.
Manejo general y cuando derivar al especialista.
Dr. Juan Pablo Arancibia Poch
Profesor Asistente
Sección de Gastroenterología
Hospital Clínico Universidad de Chile
Clínica Santa María
 Cirrosis Hepática
Definición

“Proceso caracterizado por la aparición progresiva de

zonas de extinción del parénquima hepático,
sustituidas por fibrosis, con desarrollo de nódulos de
regeneración y alteración de la arquitectura normal
del hígado”.

Medicine 2016
 Cirrosis Hepática
Conceptos

• No requiere de biopsia hepática para hacer el

diagnóstico

• Puede ser reversible en etapas menos

avanzadas.

Medicine 2016
 Clasificación Cirrosis Hepática

Compensada
• Sin várices esofágicas
• Con várices esofágicas

Descompensada
• Ascitis
• Sangrado por várices
• Ictericia
• Encefalopatía

Garcia-Tsao G. et al. Hepatology 2010

 Disminución de la supervivencia en descompensados

• Compensada > 12 años

• Descompensada ~ 2 años

D´Amico G. et al. Journal of Hepatology 2010

El paciente con cirrosis hepática

Cirrosis compensada

Cirrosis
descompensada
 DIAGNÓSTICO
Primer paso EXAMEN FÍSICO
• Asintomático
• Examen físico y pruebas hepáticas normales
 Métodos no invasivos para estimar
la magnitud de fibrosis hepática
Bioquímicos (serológicos):
-Recuento de plaquetas
- Cociente AST/ALT
- APRI, Forns
- Fib 4
- BARD index
- FibroTest®, FibroMax®, FribroSure®

Imágenes (mecánicos):
-Ecografía abdominal, TAC y RM
- Elastografía transitoria (FibroScan®)
Pantopoulos K et al. World J Gastroenterol 2009

- Elastografía por RM, ARFI y otros.

Evaluación no Invasiva de la Fibrosis Hepática
Biomarcadores: En nuestro medio
• GOT/GPT >1 se correlaciona con fibrosis avanzada
(poco sensible [60-70%] pero específico [95%],
estudiado en EHNA y VHC)
• APRI relación GOT/plaquetas (AUROC 0,8)
•Plaquetas ≤ 100.000 (más sensible <160mil)
•NAFLD fibrosis score

✓Imágenes:
• Ecografía: Sensibilidad adecuada para el diagnóstico
de cirrosis (84%) no discriminatoria de fibrosis
(operador dependiente)
• RM y TAC: poseen sensibilidades algo mayores
(S: 92% y E: 83%). Valoración costo/beneficio
 FibroScan®
• Tecnología basada en el ultrasonido para
la evaluación cuantitativa de la rigidez
hepática.

• Mide la rigidez (o elasticidad) del

parénquima hepático.

• Usa el US (5MHz) y ondas elásticas de

baja frecuencia (50Hz) .

• < DE 5 MINUTOS DE DURACIÓN

Limitantes:
- Obesos (5% tasa de error)
- Variabilidad intra e interobservador influenciada por
esteatosis
- Rendimiento más bajo para el diagnóstico de fibrosis
Baranova A, et al. BMC Gastroenterology 2011
significativa
FIBROSCAN® → Puntos de corte

Baranova A, et al. BMC Gastroenterology 2011

 Usos Validados del FibroScan®
Diagnóstico de Fibrosis Significativa (F2) y de Cirrosis (F=4) en
pacientes con:
• Hepatitis crónica HCV
• Coinfección HCV/HIV
• Recurrencia HCV post-trasplante
• Colestasis crónicas (CBP, CEP)
• Otras etiologías (menos estudios): EHNA, Alcohol, VHB.

de Ledinghen V et al.Gastroenterol Clin Biol 2008

Castera L. Best Prac Res Clin Gastroenterol 2011
 Conclusiones: El FibroScan® …
• Es un método eficaz de diagnóstico no invasivo de fibrosis

hepática en numerosas enfermedades (AUROC >0.8 – 0.95)

• Las mayores evidencias son en la hepatitis crónica C (mono o

coinfección) donde se lo recomienda para la evaluación inicial

• Alto valor predictivo POSITIVO (>90%) para el diagnóstico de

fibrosis significativa

• Alto valor predictivo NEGATIVO (>90%) para descartar

cirrosis
 Biopsia Hepática

• Considerada el “gold standard”

• Costo/riesgo:
- complicaciones 1-5%
- mortalidad 1/10.000

• Representa 1/50.000 de la masa

hepática

Martínez S et al. Hepatology 2011

Liver Biopsy AASLD 2009
 Biopsia Hepática
¿Gold Standard?
• Estudios de autopsia/laparoscopía
demuestran que la BH puede errar en
hasta 30%1

• Existen diferencias entre LD y LI2

• Variabilidad inter/intraobservador 3

• Tamaño de la BH es crítico (>25 mm, 11

espacios porta)4

1.- Gastrointest Endosc. 1996 Jun;43(6):568-71. 3.- Clin Liver Dis 9 (2005) 667– 683
2.- Am J Gastroenterol 2002;97:2614–8. 4.-Hepatology 2003;38:1449– 57.
 Biopsia Hepática
Pros y contras

PRO CONTRAS

▪ Estadío de fibrosis hepática ▪ Invasivo (dolor, sangrado)

▪ Grado de necroinflamación
▪ Presencia de esteatosis
▪ Presencia de sobrecarga de hierro
▪ Estigmas de autoinmunidad
▪ Error de muestreo
▪ Rechazo del paciente
▪ Datos estáticos (evolución?)
▪ No hay información sobre
fibrogénesis

Pantopoulos K et al. World J Gastroenterol 2009

 Biopsia Hepática
Cuando solicitar una biopsia hepática??

• Cuando existe duda diagnóstica (NASH,

hepatitis autoinmune, Enf de Wilson,
hemocromatosis, etc)

• Cuando los estudios invasivos no son

capaces de confirmar o descartar cirrosis

Martínez S et al. Hepatology 2011

Medicine 2016
Liver Biopsy AASLD 2009
 Cuando hacer endoscopía
Siempre al diagnosticar una cirrosis

•Várices esofagogástricas → 40-60% de los

pacientes con cirrosis.

• Pueden requerir profilaxis primaria (Bbloqueo

o ligadura) De la Mora-Levy et al. Liver Transplantation 2005
Baveno VI Guidelines 2015
 Cuando derivar a un especialista
• Descompensación

• Complicaciones severas (hemorragia digestiva, síndrome hepatorrenal,

etc)

• MELD > 10 (por eventual indicación de trasplante)

• Tratamiento de enfermedad de base (hepatitis C, hepatitis autoinmune,

etc)

• Si el médico tratante lo requiere

 Manejo y Seguimiento
• Permite llevar una vida prácticamente normal

• Evitar la progresión (si es posible, por ej: tto VHC, OH)

• Control cada 4 a 6 meses

• Aparición de síntomas y signos nuevos (ascitis, encefalopatía, edemas)

• Endoscopía digestiva alta (VEG y riesgo de hemorragia digestiva: profilaxis)

• Ecografía abdominal y AFP cada 6 meses (tamizaje de HCC)

 Cirugía en Cirrosis

• Cirróticos necesitan cirugía mas frecuentemente que otros

pacientes :
a) Frecuentes comorbilidades
b) Alcohólicos tienen mayor riesgo de traumatismos y fracturas
c) Desarrollo de HCC (cirugía resectiva, otros tratamientos)

• Cirugía específica (Resecciones hepáticas, trasplante hepático)

en centros especializados
 Cirugía en cirrosis
Mayor riesgo de complicaciones
1.- Mayor riesgo de sangrado e infecciones postop.
2.- Hipoperfusión hepática de diferentes
anestésicos (hepatitis isquémica)
3.- Hepatotoxicidad directa de algunos anestésicos
4.- Hepatotoxicidad de otras drogas (Vasoactivas,
antibióticos, antifúngicos, analgésicos,…)

Evaluación preoperatoria
Adecuada selección
 Cirugía en cirróticos
Evaluación riesgos/reserva funcional
Criterios de Child – Pugh
 Cirugía en cirróticos
Evaluación riesgos/reserva funcional
Criterios de MELD (MODEL FOR END-STAGE LIVER DISEASE)

TIPS TRASPLANTE CIRUGÍA

 Cirugía en cirróticos
Evaluación riesgos/reserva funcional
Hipertensión Portal
• Resección hepática en paciente cirrótico
• Cirugía cardiotorácica

Hipertensión portal clínicamente significativa > riesgo quirúrgico:

• Medición invasiva (GVPH > 10mmHg)
• Medición no invasiva
(presencia de VEG, esplenomegalia más trombocitopenia < 100.000, fibroscan > 18 KPa )

Hanje, Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2007

B. de Goede et al. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2012
Berzigotti A. et, Hepatology 2015
772 pacientes cirróticos:
c. digestiva (n = 586)
c. ortopédica (n = 107)
c. cardiovascular (n = 79)

Mortalidad operatoria(30 días):

MELD <8: 5.7%
MELD 12-15: 25%
MELD >20: >50%
Gastroenterology 2007;132:1261-1269.
 EDAD
ASA

Gastroenterology
2007;132:1261-1269
http://www.mayoclinic.org/medical-professionals/model-end-stage-liver-
disease/post-operative-mortality-risk-patients-cirrhosis
Cirugía en Cirrosis
 Caso Clínico
• 56 años
• Sexo masculino
• Tabaco (-)
• OH: 2 copas de vino al día por
más de 10 años
• Qx: Peritonitis apendicular con
requerimiento de transfusión de
GR el año 1989
• Antec: HTA en tto con losartan
100mg/d
• IMC 26
• MC: alteración de pruebas
hepáticas y dos episodios
sugerentes de cólico biliar.
 Caso Clínico
• 56 años • BT 1,2
• GOT 96 (<50); GPT 66 (<52)
• Sexo masculino
• GOT/GPT: 1,45
• Tabaco (-)
• FA 155 (<126); GGT 120 (<60)
• OH: 2 copas de vino al día por
• TP 100%; INR 1.0
más de 10 años
• HTO 45%; Hb 14; Leuc 5000
• Qx: Peritonitis apendicular con
• Plaquetas: 110.000
requerimiento de transfusión de
• Albúmina 4.0 y creat 1.0
GR el año 1989
• Anti VHC: positivo
• Antec: HTA en tto con losartan
100mg/d
• Ex. Físico:
• IMC 26
- Eritema palmar
• MC: alteración de pruebas
- Telangiectasias en el tórax.
hepáticas y dos episodios
sugerentes de cólico biliar.
 Caso Clínico
• 56 años • BT 1,2
• GOT 96 (<50); GPT 66 (<52)
• Sexo masculino
• GOT/GPT: 1,45
• Tabaco (-)
• FA 155 (<126); GGT 120 (<60)
• OH: 2 copas de vino al día por
• TP 100%; INR 1.0
más de 10 años
• HTO 45%; Hb 14; Leuc 5000
• Qx: Peritonitis apendicular con
• Plaquetas: 110.000
requerimiento de transfusión de
• Albúmina 4.0 y creat 1.0
GR el año 1989
• Anti VHC: positivo
• Antec: HTA en tto con losartan
100mg/d
• Ex. Físico:
• IMC 26
- Eritema palmar
• MC: alteración de pruebas
- Telangiectasias en el tórax.
hepáticas y dos episodios
sugerentes de cólico biliar.
APRI
Ecografía abdominal
TAC de abdomen y pelvis
Trifásico
Endoscopía
• Educación
Manejo
• Medidas generales
- $ OH
- Restricción de sal (2 gr/d de NaCl)
- Dieta y ejercicio

• Tamizaje de HCC
- Cada 6 meses con AFP y eco abdominal

• Profilaxis de sangrado variceal

- Carvedilol o propranolol

• Ingreso a GES por VHC

- Confirmar diagnóstico y comenzar terapia antiviral

• Evaluación del riesgo por eventual colecistectomía

 Evaluación de riesgo perioperatorio

MELD: 7
Child Pugh: A (5ptos)