Via Clinica CA 2 Junio 2016

1
Diseo de Portada: Jos Azerrad Campa

rea de Diseo. Unidad de Imagen y Comunicacin
Hospital Universitario Virgen Macarena Roco
2
Va Clnica de Colecistitis Aguda
Hospitales Universitarios Virgen del Roco y Virgen Macarena
2015
3
Esta Va Clnica es una ayuda para la toma de decisiones en la atencin sanitaria. No es de
obligado cumplimiento ni sustituye el juicio clnico del personal sanitario.
Este documento puede ser reproducido en todo o en parte, por cualquier medio, siempre que
se cite explcitamente su procedencia.
Cita sugerida: Flores Corts M, Ramrez Duque N, coordinadoras. Va Clnica de Colecistitis

Aguda. Sevilla: Consejera de Salud, Servicio Andaluz de Salud, Hospitales Universitarios
Virgen Macarena y Virgen del Roco; 2015
Ao de edicin: 2015
Edita: HU Virgen Macarena y HU Virgen del Roco. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de
Salud. Junta de Andaluca.
2015 HU Virgen Macarena y HU Virgen del Roco. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de
Salud. Junta de Andaluca.
Avda. Dr. Fedriani, n 3. 41007
Avda. Manuel Siurot, s/n. 41013
http://www.sas.junta-andalucia.es/
Depsito Legal: Se-
ISBN: 978-84-608-7825-4
4
Va Clnica de Colecistitis Aguda
COORDINADORAS:
Flores Corts, Mercedes. FEA de la Unidad de Gestin Clnica de Ciruga

General y Aparato Digestivo, HU Virgen del Roco.
Ramrez Duque, Nieves. FEA de la Unidad de Gestin Clnica de Medicina
Integral, HU Virgen del Roco.
AUTORES:
Caunedo lvarez, ngel. Director de la Unidad de Gestin Clnica de Aparato

Digestivo, HU Virgen Macarena.
Colmenero Camacho, M. ngel. Director de la UGC de Medicina Integral, HU
Virgen Macarena.
Fernndez Glvez, Antonio. Enfermero Unidad de Gestin Clnica de Ciruga
General y Aparato Digestivo, HU Virgen del Roco.
Fernndez Luque, Ins. Enfermera Jefa de Bloque de la Unidad de Gestin
Clnica de Ciruga General y Aparato Digestivo, HU Virgen del Roco.
Ferrndiz Milln, Carmen. FEA de la Unidad de Gestin Clnica de Cuidados
Crticos y Urgencias, HU Virgen del Roco.
Garnacho Montero, Jos. FEA de la Unidad de Gestin Clnica de Cuidados
Crticos y Urgencias, HU Virgen del Roco.
Gutirrez Martn, Carlos. FEA de la Unidad de Gestin Clnica de
Radiodiagnstico y Medicina Nuclear, HU Virgen del Roco.
Linares Cuartero, Antonio. FEA de la Unidad de Gestin Clnica de
Radiodiagnstico y Medicina Nuclear, HU Virgen Macarena.
Lpez Rodrguez, Luis. Supervisor de Investigacin y Gestin del Conocimiento,
HU Virgen Macarena - Virgen del Roco.
Lpez Ruiz, Jos Antonio. Jefe de Seccin de Ciruga de Urgencias de la Unidad
de Gestin Clnica de Ciruga General y Aparato Digestivo, HU Virgen Macarena.
Mrquez Galn, Jos Luis. Director de la UGC de Enfermedades Digestivas, HU
Virgen del Roco.
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Medrano Ortega, Francisco Javier. FEA de la Unidad de Gestin Clnica de
Medicina Integral, HU Virgen del Roco.
Montero Romero, Emilio. Coordinador de Urgencias de la Unidad de Gestin
Clnica de Cuidados Crticos y Urgencias, HU Virgen del Roco.
Navarro Bustos, M Carmen. Coordinadora de Urgencias de la Unidad de Gestin
Clnica de Cuidados Crticos y Urgencias, HU Virgen Macarena.
Oliva Monpen, Fernando. Director de la Unidad de Gestin Clnica de Ciruga
General y Aparato Digestivo, HU Virgen Macarena.
Ollero Baturone, Manuel. Director de la UGC de Medicina Integral, HU Virgen del
Roco.
Padillo Ruiz, Javier. Director de la Unidad de Gestin Clnica de Ciruga General y
Aparato Digestivo, HU Virgen del Roco.
Pareja Ciur, Felipe. Jefe de Seccin de Ciruga de Urgencias de la Unidad de
Gestin Clnica de Ciruga General y Aparato Digestivo, HU Virgen del Roco.
Prez Quintana, Marta. Mdico Interno Residente de la Unidad de Gestin Clnica
de Medicina Integral, HU Virgen del Roco.
Reguera Rosal, Julio. Mdico Interno Residente de la Unidad de Gestin Clnica
de Ciruga General y Aparato Digestivo, HU Virgen del Roco.
Retamar Gentil, Pilar. FEA de la Unidad de Gestin Clnica de Enfermedades
Infecciosas, Microbiologa y Medicina Preventiva, HU Virgen Macarena.
Rodrguez Hernndez, M Jess. FEA de la Unidad de Gestin Clnica de
Enfermedades Infecciosas, Microbiologa y Medicina Preventiva, HU Virgen del
Roco.
Snchez Moreno, Laura. FEA de la Unidad de Gestin Clnica de Ciruga
General y Aparato Digestivo, HU Virgen Macarena.
Toral Marn, Javier. FEA de la Unidad de Gestin Clnica de Cuidados Crticos y
Urgencias, HU Virgen del Roco.
6
Sociedades Colaboradoras
Esta Va Clnica de Colecistitis Aguda cuenta con el respaldo de las siguientes
sociedades:
Asociacin Espaola de Cirujanos (AEC)
Sociedad Espaola de Medicina Interna (SEMI)
Asociacin de Enfermeras de Hospitales de Andaluca (ASENHOA)
Declaracin de inters: Ninguno de los miembros del Grupo de Trabajo, as como las
personas que han participado en la revisin externa, han declarado conflicto de inters
para la realizacin de esta Va Clnica de Colecistitis Aguda.
7
Esta Va Clnica de Colecistitis Aguda ha sido realizada por iniciativa de los
profesionales de las Unidades de Gestin Clnica de Ciruga General y Aparato
Digestivo (HUR y HUM), de Medicina Integral (HUR y HUM), de Cuidados Crticos y
Urgencias (HVR, HVM), de Enfermedades Infecciosas, Microbiologa y Medicina
Preventiva (HVR, HVM), de Radiodiagnstico y Medicina Nuclear y de Enfermedades
Digestivas (HVR y HVM).
8
ndice
1. Introduccin 11
1.1 Antecedentes
1.2 mbito y proceso
1.3 Poblacin diana
1.4 Usuarios
1.5 Objetivos
2. Metodologa 13
2.1 Constitucin del grupo elaborado de la Va Clnica
2.2 Formulacin de preguntas clnicas
2.3 Mtodos de bsqueda para la identificacin de estudios
3. Lmites de entrada y de salida de la Va Clnica 19
3.1 Lmites de entrada
3.2 Lmites de salida
4. Criterios diagnsticos 21
5. Criterios de gravedad 23
6. Manejo inicial del paciente 25
6.1 Actuaciones mdicas
6.2 Actuaciones de enfermera
7. Manejo inicial conservador 29
7.1 Indicaciones del tratamiento conservador
7.1.1 Colecistitis aguda grado I
7.1.2 Colecistitis aguda grado II
7.1.3 Colecistitis aguda grado III
7.2 Tratamiento conservador: actuaciones
7.2.1 Colecistitis aguda grados I-II
8. Tratamiento antibitico 33
8.1 Colecistitis aguda grado I
8.2 Colecistitis aguda grado II
8.3 Colecistitis aguda grado III
8.4 Duracin del tratamiento
9
9. Manejo inicial quirrgico 35
9.1 Indicaciones del tratamiento quirrgico
9.1.1 Colecistitis aguda grado I
9.1.2 Colecistitis aguda grado II
9.2 Va de abordaje
9.3 Actuaciones por parte de enfermera en el postoperatorio
10. Tratamiento percutneo. Colecistostoma 39
10.1 Indicaciones
10.2 Contraindicaciones
10.3 Complicaciones
10.4 Seguimiento
10.5 Cuidados
11. Fracaso del manejo conservador en la colecistitis aguda 43
11.1 Criterios de fracaso del tratamiento conservador
11.2 Opciones teraputicas ante el fracaso
11.2.1 Rescate percutneo (colecistostoma)
11.2.2 Rescate quirrgico (colecistectoma)
12. Manejo del paciente al alta 45
12.1 Actuaciones mdicas
12.2 Actuaciones de enfermera
13. Diagrama de flujo de pacientes 47
14. Indicadores de calidad 51
15. Matriz Temporal 53
16. Hoja de verificacin y variaciones 55
17. Responsables de la puesta en marcha 57
18. Bibliografa 59
19. Anexos 65
20. Glosario de abreviaturas 99
10
1. Introduccin
1.1 - Antecedentes:
La variabilidad clnica del abordaje de las colecistitis agudas (CA) en los

diversos escenarios donde se atienden a los pacientes que la padecen (urgencias,
cuidados crticos, hospitalizacin mdica o quirrgica, etc.) afecta a la seguridad del
paciente y a la calidad asistencial del proceso1-13.
Sobre esta base se constituye un grupo de trabajo multidisciplinar, que

teniendo en cuenta que la colecistitis aguda (CA) presenta un curso relativamente
predecible, ha optado por la elaboracin de una va clnica (VC). Este formato va
dirigido a estructurar las actuaciones ante situaciones clnicas describiendo los pasos
que deben seguirse, estableciendo las secuencias en el tiempo de cada una de ellas y
definiendo las responsabilidades de los diferentes profesionales que van a intervenir,
lo que permite secuenciar y organizar el trabajo clnico14.
Se trata, por tanto, de un instrumento de normalizacin de las decisiones

clnicas cuyo objetivo es sistematizar la eventual dispersin de decisiones y facilitar las
funciones de coordinacin en la ejecucin de la asistencia15.
El grupo de trabajo incluye desde el inicio la participacin de todos los

profesionales que intervienen en el proceso de la colecistitis aguda (CA) en los
diversos escenarios clnicos donde se puede atender a las personas que la padecen
en los hospitales universitarios Virgen Macarena y Virgen del Roco de Sevilla.
1.2 - mbito y proceso:
Se ha elaborado una va clnica sobre colecistitis aguda, entendiendo sta

como una inflamacin de la pared de la vescula biliar. El proceso inflamatorio una vez
iniciado genera cambios a nivel microsmico y macrosmico que pueden evolucionar
desde una fase inicial de congestin a una fase de supuracin, de gangrena y/o de
perforacin. La respuesta inflamatoria comienza con el infiltrado celular y la
extravasacin de lquido y determina la evolucin de la enfermedad (curacin,
absceso, plastrn, sepsis, perforacin, fstula).
11
La Va Clnica de Colecistitis Aguda incluye recomendaciones para la toma de
decisiones clnicas en el manejo de un paciente adulto hospitalizado por sospecha de
colecistitis aguda en los distintos escenarios donde se puede atender a este tipo de
pacientes en el entorno hospitalario.
1.3 - Poblacin diana:
La poblacin diana son aquellos pacientes adultos ingresados en los Hospitales

Virgen del Roco y/o Virgen Macarena (Servicios de Urgencias, Cuidados Crticos,
Ciruga, Medicina Interna y Digestivo) con sospecha o diagnstico de certeza de
colecistitis aguda.
1.4 - Usuarios:
Los usuarios potenciales de la VC son todos aquellos profesionales sanitarios,

especficamente del mbito mdico y de enfermera, que intervienen en la atencin a
los pacientes con colecistitis aguda (CA). Son tambin destinatarios de la misma otros
profesionales sanitarios involucrados en los cuidados y atencin del paciente con
colecistitis aguda como tcnicos en cuidados auxiliares de enfermera, tcnicos de
laboratorio, tcnicos en imagen para el diagnstico, etc. Asimismo, la VC va dirigida a
los responsables de estrategias de salud y a los gestores sanitarios.
1.5 - Objetivos:
El objetivo principal de la VC es proporcionar a los profesionales sanitarios una

herramienta que les permita tomar decisiones basadas en evidencia sobre aspectos
de la atencin al paciente adulto hospitalizado con colecistitis.
Los objetivos secundarios son aumentar la calidad y seguridad de las

intervenciones en el escenario clnico de la colecistitis y reducir la variabilidad
existente entre los profesionales sanitarios.
12
2. Metodologa
La metodologa empleada se basa en las recomendaciones metodolgicas del

Comit Cientfico de Guiasalud para la elaboracin de Productos Basados en la
Evidencia (Topologa: Vas Clnicas) disponibles en
http://portal.guiasalud.es/web/quest/vias-clinicas-opbe, y en el Manual metodolgico
para la elaboracin de guas de prctica clnica del Sistema Nacional de Salud16
(Grupo de trabajo sobre GPC 2007 http://portal.guiasalud.es/web/guest/herramientas-
gpc).
Los pasos que se han seguido son los siguientes:
2.1 - Constitucin del grupo elaborador de la Va Clnica:
Siguiendo el modelo propuesto por el grupo Gua Salud16, y empleado en

recientes publicaciones del mismo17 se constituy un grupo de trabajo multidisciplinar,
integrado por profesionales de perfil clnico (cirujanos, mdicos internistas, de
cuidados crticos y urgencias, radilogos intervencionistas, especialistas en aparato
digestivo y enfermeras de cuidados crticos y urgencias, hospitalizacin mdica y
quirrgica) y metodolgico con experiencia en la elaboracin de Guas de Prctica
Clnica (GPC) basadas en la evidencia, adems de asesores externos e internos,
contactados a travs de las distintas Sociedades Cientficas relacionadas con el tema
de la VC y siguiendo criterios de diversidad, amplitud de intereses, capacitacin y
disponibilidad.
El grupo elaborador realiz las labores de fijacin del alcance y objetivos de la

VC, de bsqueda de evidencias y evaluacin crtica y sntesis de la misma, y
redaccin de las recomendaciones. As mismo, elabor las preguntas clnicas y el
conjunto de tareas para presentar una propuesta de documento final de la VC.
Todos los integrantes del grupo elaborador realizaron una declaracin explcita
de actividades que pudieran constituir potenciales conflictos de intereses.
No se ha encontrado ninguna asociacin de pacientes con especfico inters en

este proceso asistencial, para poder contar con su asesoramiento.
13
Se estableci un cronograma de trabajo donde quedaron recogidas las distintas
fases de la VC y los plazos de ejecucin.
Una vez elaborada la primera versin de la VC fue sometida a revisin externa

por las distintas Sociedades Cientficas relacionadas con la colecistitis aguda
(Asociacin Espaola de Cirujanos; Sociedad Espaola de Medicina Interna; Sociedad
Espaola de Radiologa Mdica; Sociedad de Enfermera Hospitalaria de Andaluca).
2.2 - Formulacin de preguntas clnicas:
Tras concretar el alcance y objetivos, los miembros del grupo de trabajo

definieron en una primera reunin la secuencia de decisiones importantes en este
campo y se realiz una propuesta de preguntas clnicas en cada una de las fases. Las
respuestas a estas preguntas se intentaron localizar en la GPC disponible y en caso
de no estar contestada en ella, se reestructuraron las preguntas para la localizacin de
estudios. En aquellos casos donde fue posible se formularon siguiendo el formato
PICO: Paciente, Intervencin, Comparacin y Outcome o variable de resultado.
Las preguntas formuladas fueron:

Cules deben ser los lmites de entrada y salida de la VC?
Cules son los criterios diagnsticos de la colecistitis aguda?
Cul es la estadificacin de la colecistitis aguda?
Cules son los criterios de indicacin de tratamiento quirrgico inicial?
Cules son los criterios de indicacin de tratamiento quirrgico de rescate?
Cules son los criterios de indicacin de manejo conservador inicial y criterios de
fracaso del mismo?
Cules son los criterios de indicacin de manejo percutneo inicial y criterios de
fracaso del mismo?
Cules son las pruebas del seguimiento evolutivo en el manejo conservador de la
colecistitis aguda?
Cules deben ser los pictogramas, matrices o diagramas que identifiquen los
principales componentes actividades y tiempos en la colecistitis aguda?
Qu escala pronostica es til en colecistitis para adultos mayores de 70 aos con
y sin morbilidad?
14
2.3 - Mtodos de bsqueda para la identificacin de estudios:
Se realiz una bsqueda bibliogrfica con el objetivo de identificar las GPCs o

Vas Clnicas que trataban la colecistitis aguda. Para ello se construyeron estrategias
de interrogacin en las bases referenciales masivas PubMed y Web of Science
(WOS), para recuperar registros de estudios publicados entre los aos 2007 y 2013
(diciembre). Los accesos a las bases de datos fueron proporcionados por la Biblioteca
Virtual del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca (http://www.bvsspa.es/) y la
Biblioteca de la Universidad de Sevilla (http://www.us.es/). Para la realizacin de la VC
se han utilizado documentos publicados en ingls y espaol.
Estrategia de bsqueda:
Las estrategias de bsquedas mencionadas fueron:
1. GUIAS DE PRCTICA CLNICA

Database: Pub Med without Revisions <2007 to December Week 3 2013>
Search Strategy:
1 Practice guideline (48284)
2 Guideline/ or Practice Guideline (74836)
3 "Cholecystitis, Acute"[Mesh] (605)
4 3 AND 1 (limit ingls) (29)
5 "critical pathways"[Mesh] (16695)
6 5 AND 3 (0)
RESULTADO: 29 DOCUMENTOS
De las 29 referencias encontradas, al comprobar su correspondencia con la

poblacin, patologa e intervenciones especificadas en el alcance, se seleccionaron 23
para su lectura a texto completo. La bsqueda en la WOS no gener ningn
documento que no estuviera ya localizado.
Se ampli la bsqueda a travs de Google Acadmico para el descriptor Va

Clnica Colecistitis donde se localiz el documento Va Clnica Para El Tratamiento
De La Colecistitis Aguda de la Unidad de Gestin Clnica de Ciruga General,
Digestiva y Trasplante; Seccin de Urgencias del Hospital Regional Carlos Haya.
15
Evaluacin de los documentos:
Con el listado de guas relevantes localizado, que en su mayora correspondan
en realidad a una nica gua publicada por partes y as sern considerados, se sigui
un proceso de evaluacin de GPCs de acuerdo con la metodologa propuesta en el
informe Osteba de Etxebarra 200518, actualizado en 200819, con un proceso que de
forma resumida consisti en los siguientes pasos:
1. Decidir si el documento era una GPC o no. En primer lugar se analiz cada
documento y se comprob si responda realmente a la definicin de gua de
acuerdo con los criterios del programa nacional de GPC
(http://portal.guiasalud.es/web/guest/criterios-catalogo-gpc).
Valorar si el documento incluye informacin para ayudar a profesionales de la
salud y/o pacientes a tomar decisiones acerca de la atencin adecuada para
situaciones clnicas especficas. Se excluyen documentos de carcter
normativo o administrativo.
Valorar si la GPC se ha elaborado, adaptado o actualizado siguiendo una
metodologa contrastada. Los mtodos de bsqueda de la evidencia cientfica
utilizados deben estar descritos incluyendo los trminos de bsqueda, las
fuentes consultadas, y el rango de fechas cubierto, as como los criterios de
inclusin y exclusin utilizados.
Cotejar que est basada en evidencia elaborada o actualizada en los ltimos 5
aos. Si la estrategia de bsqueda es anterior, se valorar si merece la pena
actualizarla.
Que las recomendaciones sean explcitas y ligadas a bibliografa, de forma que
puedan identificarse las fuentes y evidencias que las sustentan.
Finalmente, 11 de los 23 documentos evaluados fueron considerados GPCs1-11
relevantes para el objetivo de la presente VC. Estos documentos se corresponden
con la publicacin seriada de la actualizacin 2013 de la Gua de Tokio para el
manejo de la colangitis y la colecistitis aguda, que resulta ser la gua de referencia
internacional en la materia. El resto, hasta 29, se corresponde bsicamente con
documentos de resultados de implantacin de diversos aspectos de la gua en su
versin anterior de 2007, que tambin se descarga. Estos 11 documentos
seleccionados cumplieron todos los criterios y pasaron a la siguiente fase,
considerndose, como se ha indicado una nica gua de prctica clnica.
16
2. Evaluacin mediante Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE
II 201120). El documento que cumpli los criterios fue evaluado por 5 evaluadores
de modo independiente, de acuerdo con las instrucciones del manual en la forma
de puntuar y en las recomendaciones finales. Se utiliz una hoja de clculo para
puntuar cada uno de los 6 dominios de forma individual en la gua y calcular las
puntuaciones globales. Se seleccion la gua evaluada, con una calificacin global
de 6.2, y que a la vez fue calificada como recomendable por los evaluadores. Las
puntuaciones alcanzadas en los dominios fueron:
Dominio 1 (Alcance y Objetivos): 0.53
Dominio 2 (Participacin de los implicados): 0.70
Dominio 3 (Rigor en la elaboracin): 0.87
Dominio 4 (Claridad en la presentacin): 0.40
Dominio 5 (Aplicabilidad): 0.86
Dominio 6 (Independencia editorial): 0.86
3. En este punto se dispone de una serie de preguntas ya resueltas de la Gua de

Tokio, que se incorporarn con el nivel de evidencia y el grado de recomendacin
que tenan asignadas en la propia gua de Tokio.
La Va Clnica de Colecistitis debera ser revisada antes de finalizar el ao 2019.
17
18
1. Lmites de entrada y salida de la VC
3.1 - Lmites de entrada:
Paciente con diagnstico definitivo de colecistitis aguda en consulta de urgencias4.

Paciente ingresado, independientemente del motivo del ingreso, con diagnstico
definitivo de colecistitis aguda4.
3.2 - Lmites de salida21:
No aceptacin por parte del paciente de los tratamientos disponibles.

Paciente con sospecha clnica inicial pero en el que no se confirma el diagnstico
definitivo de colecistitis4.
Paciente colecistectomizado que no necesita ms tratamiento y se reintegra a sus
actividades habituales.
Presencia de complicaciones de la enfermedad biliar litisica diferentes de la
colecistitis aguda o presencia de colecistitis aguda que se acompaa de los
siguientes criterios21:
o Sospecha de ictericia obstructiva de origen neoplsico.
o Pacientes con aumento del tamao de la va biliar principal (VBP):
Dimetro mayor de 08 cm en menores de 70 aos.
Dimetro mayor de 1cm en mayores de 70 aos.
o Confirmacin en prueba de imagen de litiasis en la va biliar principal (VBP):
o Pacientes con una bilirrubina total (BT) srica > de 5 mg/dl.
o Pacientes con cifras de BT entre 3-5mg/dl que tras 2 determinaciones con un
intervalo de entre 8-12h mantienen o se incrementan las cifras de BT inicial.
o Pacientes con enzimas de colestasis fosfatasa alcalina y gamma-glutamil
transpeptidasa (FA y GGT) , y/o transaminasas glutamato-oxalato
transaminasa y glutamato-piruvato transaminasa (GOT y GPT) - 1.5 por
encima de los valores de la normalidad junto a cifras de BT por encima de 3
mg/dl en ms de 2 determinaciones seriadas.
o Pacientes con cifras de amilasa 4 veces superiores a la normalidad. En
aquellos casos con elevacin de amilasa pero no superior a 4 veces los
valores analticos de normalidad, deber de realizarse una nueva analtica
seriada a las 8-12h para confirmar la estabilizacin o descenso de la misma,
pudiendo ser incluido el paciente en la VC. Sin embargo, si las cifras
ascienden a pesar del inicio del tratamiento mdico deber de excluirse.
19
20
4. Criterios diagnsticos
El diagnstico de CA se realiza mediante una exploracin fsica, analtica

(bioqumica, hemograma y coagulacin) y prueba radiolgica de imagen4,22.
Exploracin fsica: Determinaremos la presencia de fiebre, dolor, molestias o masa
en hipocondrio derecho. Signo de Murphy positivo (+).
Determinaciones analticas: Se solicitarn bilirrubina total y/o directa, amilasa,
glutamato-piruvato transaminasa o alanino aminotransferasa (GPT o ALT),
leucocitos y, en casos de duda diagnstica, protena C reactiva (PCR)
Prueba de imagen: Se solicitar como prueba radiolgica de eleccin la ecografa
abdominal y en caso de dudas diagnosticas un TAC abdominal.
Los pacientes con sospecha de colecistitis aguda no confirmada deben de

reevaluarse cada 6 - 12h hasta la confirmacin o descarte del diagnstico de CA.
4.1 - Criterios diagnsticos de la Gua Tokyo 2013 (TG13)4:
A. Signos de Inflamacin local:

Signo de Murphy+
Masa, dolor o molestias en Hipocondrio derecho
B. Signos sistmicos de inflamacin:
Fiebre
Elevacin de leucocitos
Elevacin de PCR>30mg/l
C. Signos Radiolgicos de Colecistitis aguda *
Tabla 01. Criterios diagnsticos de CA de la TG13
Diagnstico de SOSPECHA:
Presencia de 1signo de A + 1 signo de B
Diagnstico DEFINITIVO:
Presencia de 1signo de A + 1 signo de B + 1 signo C
21
NOTA: Debe descartarse colangitis aguda, coldocolitiasis, hepatitis aguda,
pancreatitis aguda y presencia de signos o sntomas que orienten a otras causas de
abdomen agudo21.
Criterios ECOGRFICOS de colecistitis aguda:
Murphy ecogrfico
Engrosamiento mural superior a 3 mm
Imagen de triple pared con capa hipoecoica central
(imagen en capas de cebolla)
Edema de pared
Presencia de material ecognico en el interior de la
vescula (Barro biliar)
Coleccin/es peri-colecstica/s
Distensin vesicular (superior a 5 cm en el eje
trasverso)
Tabla 02. Criterios ecogrficos de CA
22
5. Criterios de gravedad
Establecemos dos clasificaciones distintas. Una tomada de la Tokyo

Guidelines 20134 (TG13), de carcter prctico, y una clsica, de carcter
anatomopatolgico.
5.1 - Clasificacin TG134:
Grado I. Colecistitis aguda LEVE

Ausencia de criterios de grado II y III
Aquella CA en la que la colecistectoma se prev no dificultosa

Grado II. Colecistitis aguda MODERADA
Presencia de al menos uno de los siguientes criterios:
Leucocitosis > 18.000
Masa palpable en hipocondro derecho (HD
Duracin de los sntomas > 72 horas
Signos de inflamacin local marcada: se corresponden con la
colecistitis aguda complicada *
Aquella CA en la que se prev una colecistectoma dificultosa

Grado III. Colecistitis aguda SEVERA
Presencia de fallo agudo de rgano o sistema:
Disfuncin cardiovascular (hipotensin que requiere aminas)
Neurolgica (disminucin del estado de consciencia)
Respiratoria (PaO2/FiO2 < 300)
Renal (oliguria, Creatinina>2 mg/dL)
Heptica (INR > 1.5 en ausencia de terapia anticoagulante previa)
Hematolgica (Plaquetas< 100000 /mm3)
* Colecistitis gangrenosa, colecistitis enfisematosa, absceso pericolecstico, absceso heptico,

peritonitis biliar
Tabla 03. Criterios de gravedad de la CA de la TG13
23
5. 2 - Clasificacin clsica4:
Colecistitis aguda NO complicada.

Colecistitis aguda COMPLICADA: Colecistitis gangrenosa,
colecistitis enfisematosa, absceso pericolecstico, absceso heptico,
peritonitis biliar (se corresponden con el Grado II de la TG13)
Tabla 04. Clasificacin clsica de gravedad de la CA
Los criterios de severidad deben de reevaluarse a las 24h del diagnstico y,

posteriormente, cada 24-48horas4.
24
6. Manejo inicial del paciente
6.1 - Actuaciones mdicas:
Ante un paciente con diagnstico de CA debe realizarse una valoracin clnica

inicial para determinar el grado de severidad con el fin de decidir la opcin teraputica
ms adecuada en cada paciente. Para ello, nos basaremos en las constantes vitales
bsicas del enfermo, exploracin fsica, datos analticos y de imagen. En esta fase
iniciaremos de forma precoz un tratamiento mdico adecuado que consistir en una
reposicin hidroelectroltica adecuada, analgsicos y antibioterapia junto con medidas
de soporte si se precisa. El paciente debe de ser reevaluado durante las primeras 24h
como mnimo cada 12 horas para detectar cambios en el grado de severidad de la CA
que impliquen cambios en la actitud teraputica inicial y posteriormente, cada 24-
48horas.
Una vez determinado el grado de severidad de la CA, la actitud teraputica

tambin depender de la comorbilidad del paciente23,24. En este sentido, en la
valoracin inicial del paciente incluiremos tambin las siguientes escalas pronosticas:
Escala ASA: Es una escala desarrollada por anestesilogos cuya finalidad es

determinar el estado de salud previa del paciente que va a ser intervenido
quirrgicamente. Actualmente tiene 6 categoras que se correlacionan con un
ndice de mortalidad anestsica en funcin de cada categora25,26(Anexo 1).
Escala APACHE II: El score Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II
(APACHE II) utilizada para una valoracin pronostica de mortalidad del paciente, y
se fundamenta en la determinacin de las alteraciones de variables fisiolgicas y
de parmetros de laboratorio27,28(Anexo 2).
Score POSSUM: El sistema POSSUM (Physiological and Operative Severity Score
for the enUmeration of Mortality and morbidity) utilizado para la estratificacin de
todo tipo de pacientes en base al riesgo quirrgico. Su empleo slo requiere una
gama limitada de mediciones de laboratorio y datos clnicos habituales en todo pre-
operatorio, y los complementa con datos obtenidos en la propia intervencin
quirrgica29-31(Anexo 3).
ndice de Charlson: Hace referencia al pronstico de mortalidad al ao en funcin
de la comorbilidad del paciente. Para ello se punta del 1 al 6 las distintas
patologas que aumentan la mortalidad del paciente al ao. En general, se
25
considera ausencia de comorbilidad: 0-1 puntos, comorbilidad baja: 2 puntos y alta
> 3 puntos. Prediccin de mortalidad: en seguimientos cortos (< 3 aos); ndice de
0: (12% mortalidad/ao); ndice 1-2: (26%); ndice 3-4: (52%); ndice > 5: (85%). En
seguimientos prolongados (> 5 aos), la prediccin de mortalidad deber
corregirse con el factor edad. Esta correccin se efecta aadiendo un punto al
ndice por cada dcada existente a partir de los 50 aos. Tiene la limitacin de que
la mortalidad del SIDA en la actualidad no es la misma que cuando se public el
ndice32-34 (Anexo 4).
ndice PROFUND: Estratificacin del riesgo de muerte de pacientes
pluripatolgicos en los siguientes 12 meses35 (Anexos 5 y 6).
Una vez obtenidos los datos clnicos, analticos y de imagen junto con la
realizacin de las escalas pronosticas podremos establecer la decisin teraputica
ms adecuada en cada caso.
6.2 - Actuaciones de enfermera:
Los cuidados en el preoperatorio podrn ser llevados a cabo tanto en

Urgencias/Observacin como en planta de Hospitalizacin Quirrgica.
Cuidados de Enfermera al Ingreso (NIC 7310).

o Procedimiento de Acogida.
o Realizar Valoracin Inicial (Patrones Funcionales M. Gordon).
o Establecer Plan de Cuidados, Diagnsticos de Enfermera, Intervenciones y
Resultados.
o Obtener informacin de Instrucciones de Cuidados Avanzados.
Vigilancia (NIC 6650) Signos Vitales.
Puncin Intravenosa (NIC 4190).
Administracin de medicacin (NIC 2300).
Control de sntomas Medidas no Farmacolgicas.
o Manejo del dolor (NIC 1400). (2)
o Manejo de las nuseas (NIC 1450) y/o Manejo del vmito (NIC 1570).
o Manejo del prurito (NIC 3550).
o Tratamiento de la fiebre (NIC 3840).
26
Comprobar la existencia de estudio preoperatorio completo.
o Analtica (Hemograma, Bioqumica y Coagulacin), pruebas cruzadas (NIC
1238)
o Realizar ECG.
o Radiografa de Trax/Otras pruebas radiolgicas
Ayuda al autocuidado (NIC 1800).
Documentacin (NIC 7920).
27
28
7. Manejo inicial conservador
7.1 - Indicaciones:
El tratamiento conservador ser el de eleccin en los siguientes supuestos:
7.1.1 - Colecistitis aguda GRADO I:

Presencia de ALGUNO de los siguientes.
Comorbilidades que aumenten el riesgo quirrgico o morbilidad del paciente ante
una intervencin quirrgica urgente: APACHE >14; ASA>III; PROFUND> 6 puntos;
PPOSSUM: P. Mortalidad > 20%; Charlson >5. (No obstante la indicacin de
tratamiento conservador debe de realizarse de forma individualizada en cada
paciente)23.
Pacientes antiagregados u anticoagulados con riesgo moderado o alto riesgo
trombtico postoperatorio38(Anexo7).
Pacientes con proceso neoplsico terminal6,23.
Colecistitis aguda en paciente embarazada en el 1er y 3er trimestre. En el 2
trimestre en pacientes que rechacen la intervencin quirrgica39,40.
Pacientes que NO otorguen su consentimiento para una colecistectoma o para
una colecistostoma.
7.1.2 - Colecistitis aguda GRADO II:

Presencia de ALGUNO de los siguientes.
Tiempo de evolucin: ms de 7 das41-44.
Pacientes con comorbilidades que aumenten el riesgo quirrgico o
morbilidad del paciente ante una intervencin quirrgica urgente: APACHE >14 o
7-14 en centros con poca experiencia laparoscpica; ASA>III; PROFUND > 6
puntos ; PPOSSUM: P. Mortalidad > 20 %; Charlson >523.
Colecistitis aguda en paciente embarazada en el 1er y 3er trimestre. En el 2
trimestre en pacientes que rechacen la intervencin quirrgica39-40.
Pacientes que NO otorguen su consentimiento para una colecistectoma o
para una colecistostoma.
7.1.3 - Colecistitis aguda GRADO III:

El tratamiento conservador de soporte se instaurar lo ms precoz posible
mientras se realizan otros mtodos de control del foco sptico: Colecistostoma o
colecistectoma9,45-48.
29
7.2 Tratamiento conservador: actuaciones
7.2.1 - Colecistitis aguda grados I-II:
Medidas y Controles5-7:
Indicacin de canalizacin de acceso venoso si no lo tiene el paciente.
Indicacin de extraccin de hemocultivos seriados.
Monitorizacin de temperatura, tensin arterial (TA), frecuencia cardiaca (FC) y
diuresis (mnimo cada 8 horas).
Dieta absoluta.
Sueroterapia y reposicin hidroelectroltica:

No existe un protocolo general exacto para la administracin de la fluidoterapia
y esta debe ser ajustada en cada caso de manera individualizada y teniendo en cuenta
los dficits calculados. Debemos ajustar especialmente la reposicin de volumen en
casos de insuficiencia cardiaca o renal.
Medicacin:
Analgesia: Debe instaurase de manera pautada y ajustada en funcin de la
respuesta. Los antiinflamatorios no esterioideos (AINEs), aunque han demostrado
su utilidad en el manejo de la CA, deben pautarse con precaucin en pacientes de
edad avanzada y con comorbilidad asociada5.
Antibioterapia segn las guas hospitalarias49 (ver Apartado 8).
Proteccin gstrica.
Profilaxis de trombosis venosa profunda (salvo contraindicacin).
Antiemticos y/o SNG si vmitos persistentes.
Conciliacin teraputica (en la medida de lo posible).
7.2.2 - Colecisititis aguda grado III:
Medidas de registro al ingreso en UCI:

Anotar datos administrativos y elaborar historia clnica y exploracin clnica.
Monitorizar: TA, FC, frecuencia respiratoria (FR), saturacin de oxgeno (SatO2),
diuresis horaria.
Valorar segn gravedad la Monitorizacin invasiva5.
Valorar si precisa canalizacin de va central o central de insercin perifrica.
30
Medidas diagnsticas a su ingreso:
Extraer: Analtica completa, hemocultivos5.
Solicitar radiografa simple de trax pstero-anterior, ecografa abdominal
o Valorar si precisa TAC Abdominal con contraste endovenoso.
Medidas teraputicas a su ingreso:

Antibioterapia emprica segn las guas hospitalarias49.
Resucitacin con volumen guiada por presin venosa central (PVC) o mediante
sistema PICCO (Pulse Induced Contour Cardiac Output) 50,51.
Iniciar la resucitacin con cristaloides (controlando la hiperclormica) y soluciones
balanceadas (aproximadamente 2 litros) antes del inicio de los coloides y
albmina52-54.
El uso de hidroxietilalmidon est totalmente proscrito y no debe realizarse55.
Valorar si precisa aminas vasoactivas52.
Ante sospecha clnica y por imagen de colecistitis: Avisar a Ciruga5.
Si se realiza Colecistostomia: SIEMPRE mandar cultivo microbiolgico de bilis
obtenida50,53.
Si el paciente no mejora tras colecistostoma: avisar a Ciruga para valorar la
necesidad de rescate quirrgico (colecistectoma)5.
31
32
8. Tratamiento antibitico
El tratamiento antibitico deber de individualizarse en funcin del grado de

severidad de la CA. Se utilizar la poltica antibitica del centro de trabajo en funcin
de las caractersticas de su flora microbiana.
En las CA grado II y III est indicado realizar hemocultivos seriados tras la

canalizacin de las vas y cultivo microbiolgico de bilis tras la realizacin de
procedimientos invasivos como colecistostoma o colecistectoma7.
Segn la gua PRIOAM la pauta antibitica recomendada en funcin del grado

de severidad es la siguiente49:
8.1- Colecistitis aguda grado I:
Ceftriaxona 1-2 g cada 24 h intravenoso durante 3 das

Alternativas:
o Alergia a betalactmicos: Aztreonam 1 g cada 8 h intravenoso.
o Sospecha de E. Coli productor de betalactamasa de espectro extendido (BLEE):
Ertapenem 1 g cada 24 h intravenoso.
8.2 - Colecistitis aguda grado II:
Ceftriaxona 1-2 g cada 24 h intravenoso + Metronidazol 500 mg cada 8 h

intravenoso de 10 das a 2 semanas.
Alternativas:
o Alergia a betalactmicos: Aztreonam 1 g + Metronidazol 500 mg cada 8 h
intravenoso
o Sospecha de E. coli BLEE: Ertapenem 1 g cada 24 h intravenoso
33
8.3 - Colecistitis aguda grado III:
Piperacilina- Tazobactam 4 g / 0,5 mg cada 6h en perfusin intravenosa extendida

Alternativas:
o Alergia a betalactmicos o sospecha de E. coli Blee: Ertapenem 1 g cada 24 h
intravenoso
o Si el paciente se encuentra ingresado previamente >48 h por otro motivo o se
ha realizado maniobras sobre la va biliar el tratamiento se realizar con
Meropenem 1g cada 8h intravenoso.
8.4 -Duracin del tratamiento antibitico:
La duracin del tratamiento deber de individualizarse en funcin del grado de

CA, de la indicacin teraputica realizada y de la evolucin clnica del paciente.
En la CA grado I se recomienda 3 das aunque ya existen publicaciones que

recomiendan la suspensin de antibioterapia tras la colecistectoma7,56.
En las CA grado II y III la duracin del tratamiento antibitico recomendado es
de entre 10-15 das.
Una vez que se reciban los resultados de los cultivos, siempre que sea posible, se
deber desescalar el tratamiento antimicrobiano emprico ajustando la pauta
antibitica al antibiograma de la flora especfica del paciente.
34
9. Manejo inicial quirrgico
9.1 -Indicaciones:
9.1.1- Colecistitis aguda GRADO I4-6,21:

Ausencia de comorbilidades que contraindiquen una intervencin quirrgica
urgente y/o gran comorbilidad23.
Colecistitis en embarazadas en el 2 trimestre39-40.
9.1.2 - Colecistitis aguda GRADO II4,6-21:

Ausencia de comorbilidades que contraindiquen una intervencin quirrgica
urgente y/o asocien gran riesgo de morbimortalidad al procedimiento (APACHE
<14; ASA<III; PROFUND < 6 puntos ; PPOSSUM: P. Mortalidad < 20 %;
23
Charlson < 5) .
Tiempo de evolucin: < 7 das de evolucin41-44.
o En pacientes sin comorbilidades o con comorbilidades estables con un
APACHE <745.
o En pacientes con comorbilidades con un APACHE entre 7-14 en centros
con experiencia laparoscpica45.
o Embarazadas en el 2 trimestre39,40.
Presencia de signos de inflamacin local marcada: Colecistitis gangrenosa,
colecistitis enfisematosa, absceso pericolecstico, absceso heptico, peritonitis
biliar.
9.1.3 - Colecistitis aguda GRADO III4,6-21:

No disponibilidad de otra modalidad teraputica
Ausencia de respuesta a tratamiento de soporte y/o al drenaje percutneo.
9.2- Va de abordaje:
La va de eleccin siempre que sea posible es la laparoscopia, pero la

indicacin del abordaje es criterio exclusivo del cirujano general que indique la
intervencin, no siendo objeto de esta gua profundizar en este aspecto.
35
9.3 - Actuaciones de enfermera en el postoperatorio:
Intervenciones (NIC) y Actividades de Enfermera36,58,59:

Valoracin Inicial - valoraciones posteriores (Patrones Funcionales de M. Gordon).
Plan de Cuidados, Diagnsticos Enfermeros, Intervenciones y Resultados.
Cuidados postanestesia (NIC 2870).
Control de constantes:
Monitorizacin de los Signos Vitales (NIC 6680).
Monitorizacin Neurolgica (NIC 2620)60.
Control de sntomas/tratamiento
Manejo del dolor (NIC 1400).
Manejo de las nuseas (NIC 1450) y/o Manejo del vmito (NIC 1570).
Tratamiento de la fiebre (NIC 3840).
Manejo de la eliminacin urinaria (NIC 0590).
Acceso venoso:
Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (DAV) (NIC 2440).
Control de drenajes y sondas:

Cuidados de la Sonda Gastrointestinal (NIC 1874).
Cuidados del drenaje (NIC 1870).
Cuidados del catter urinario (NIC 1876).
Herida quirrgica:
Cuidados del sitio de incisin (NIC 3440).
Pruebas de diagnstico y tratamiento:

Manejo de muestras (NIC 7820).
Muestras de sangre venosa/arterial, orina, heces, abscesos, drenajes, etc.
Enseanza del procedimiento/tratamiento (NIC 5618).
Pruebas radiolgicas/Otras.
36
Alimentacin:
Se instaurar una dieta progresiva, segn tolerancia, ajustndose en la medida de lo
posible a las necesidades y preferencias del paciente.
Etapas en la dieta (NIC 1020).
Ayuda con los autocuidados: alimentacin (NIC 1803).
Enseanza: dieta prescrita (NIC 5614).
Actividad reposo:
Se procurar la movilizacin precoz. Levantar al da siguiente de la ciruga salvo
contraindicacin.
Ayuda con los autocuidados: aseo (NIC 1804).
Ayuda con los autocuidados: bao/higiene (NIC 1801).
Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal (NIC 1802).
Ayuda con los autocuidados: transferencia (NIC 1806).
Enseanza: actividad/ejercicio prescrito (NIC 5612).
37
38
10. Tratamiento percutneo: colecistostoma
10.1- Indicaciones:
10.1.1 - Condiciones generales para la indicacin:

Est indicada para la descompresin de la vescula en casos de distensin
(obstrucciones de la va biliar principal por debajo de la salida del cstico) y para
resolucin de procesos inflamatorios (colangitis, colecistitis agudas litisicas y
alitisicas) en pacientes con elevada morbimortalidad quirrgica y escasa respuesta al
tratamiento conservador8, 9, 46-48.
10.1.2 - Condiciones especficas para la indicacin en funcin al grado de

severidad:
Colecistitis aguda GRADO III:
o Sepsis grave de origen biliar.
o Inestabilidad hemodinmica*.
Colecistitis aguda GRADO II: Paciente con mala respuesta al tratamiento
conservador8,9,21:
o Con un tiempo de evolucin de la colecistitis aguda de >3 das en
centros con poca experiencia laparoscpica o > 7 das en centros con gran
experiencia laparoscpica.
o Paciente con contraindicaciones para una ciruga urgente y /o gran
comorbilidad** (P-Possum > 20% de mortalidad; Charlson > 5; PROFUND
>6; ASA > III; APACHE > 14 o APACHE 7-14 en centros con poca
experiencia laparoscpica24, 25.
* Independientemente de los das de evolucin.

** Ver escores de valoracin de comorbilidad (Anexos 1 a 7)
39
10.2 - Contraindicaciones:
Contraindicaciones absolutas:
Imposibilidad tcnica: ausencia de visualizacin del acceso a la vescula con la
tcnica de imagen que se va a utilizar para guiar el procedimiento61, 62.
Rechazo o negacin a la realizacin del procedimiento por parte del paciente/tutor
legal (debe recogerse en el documento de consentimiento informado)
Contraindicaciones relativas8, 9, 61, 62:

Discrasia sangunea / coagulopata severa38.
Inestabilidad hemodinmica.
Falta de acceso seguro a la lesin (interposicin intestinal, tumor heptico, etc.).
Falta de colaboracin por parte del paciente.
Sospecha de cncer de vescula biliar (riesgo de diseminacin por el tracto de
acceso).
Vescula perforada o descomprimida.
10.3-Complicaciones:
Su frecuencia es de menos del 8%, inferior a la incidencia de morbilidad en la

colecistostomas laparoscpicas61:
Sepsis (0,5%).
Hemorragia (0,5%).
Procesos infecciosos-inflamatorios (absceso, peritonitis).
Lesin de estructuras adyacentes; colon, intestino delgado, pleura
Desplazamiento u obstruccin del catter.
Fallecimiento (0,4%).
10.4- Seguimiento:
Los criterios para la retirada del catter de colecistostoma seran la ausencia

de datos clnicos y analticos de infeccin, y la comprobacin radiolgica mediante la
introduccin de contraste iodado a travs del tubo de drenaje de la permeabilidad de la
40
va biliar (ausencia de defectos de replecin), ausencia de dilatacin y correcto paso
de contraste al duodeno.
En los drenajes trans-hepticos el tiempo medio de permanencia del drenaje
suele situarse entre 10-14 das.
En los drenajes directos sobre vescula biliar es recomendable mantener el
mismo de 3 a 4 semanas, para que se establezca el trayecto fistuloso47, 63.
10.5 -Actuaciones de enfermera:
Colecistostoma:
El procedimiento se llevar a cabo en la Sala de Radiologa Intervencionista.
Procedimiento de acogida/recepcin del paciente.
Disminucin de la ansiedad (NIC 58320).
Control de infecciones (NIC 6540).
o Administracin de analgsicos (NIC 2210), anestsicos, otra medicacin.
Asistencia quirrgica (procedimiento invasivo) (NIC 2900).
Cuidados del drenaje (NIC 1870).
Transporte: dentro de la instalacin (7892).
o Transferencia y traslado del paciente a planta de hospitalizacin quirrgica,
segn Gua de Actuacin del HUVR-HUVM.
Cuidados Post-puncin/Hospitalizacin:
Los cuidados en el rea de hospitalizacin tras el drenaje percutneo son
superponibles a los realizados tras la colecistectoma (Ver apartado 9.3).
41
42
11. Fracaso del manejo conservador
11.1 - Criterios de fracaso del tratamiento conservador:
Tras indicar un tratamiento conservador se debe reevaluar al paciente a las 12

y 24 horas. La presencia de los siguientes signos y sntomas deben de orientarnos
hacia el fracaso de dicho tratamiento:
Persistencia de temperatura mayor a 38 C.
Ascenso de la leucocitosis y/o PCR.
Ausencia de mejora del cuadro clnico o empeoramiento del mismo (peritonismo,
aumento de dolor, defensa abdominal).
Deterioro hemodinmico que precise reposicin hidroelectroltica intensiva o
aminas vasoactivas.
11.2 - Opciones teraputicas:
11.2.1- Rescate percutneo (Colecistostoma):

La colecistostoma ser la primera opcin teraputica una vez objetivado el
fracaso del tratamiento conservador siempre que exista disponibilidad de la tcnica y
no est contraindicada5-9.
11.2.2- Rescate quirrgico (Colecistectoma):

Colecistectoma urgente diferible (< 24 horas):
Se debe de realizar una Colecistectoma urgente diferible:
Paciente con mala evolucin y fracaso del manejo conservador con:
o Falta de respuesta tras colecistostoma percutnea: Persistencia de
sintomatologa o empeoramiento clnico a las 24-48 horas del drenaje
(conjuntamente a tratamiento antibitico intravenoso y analgsico adecuado) o
drenaje no funcionante por motivos tcnicos
o Contraindicacin de colecistostoma percutnea.
o No disponibilidad de colecistostoma percutnea.
43
Colecistectoma urgente no diferible (emergente <2h)6, 7, 21, 22, 24:
Sepsis grave/Shock sptico con:
o Falta de respuesta tras colecistostoma percutnea: Persistencia de
sintomatologa o empeoramiento clnico a las 24-48 horas del drenaje
(conjuntamente a tratamiento antibitico intravenoso y analgsico adecuado) o
drenaje no funcionante por motivos tcnicos
o Contraindicacin de colecistostoma percutnea.
o No disponibilidad de colecistostoma percutnea.
Vescula biliar perforada con coleperitoneo
44
12. Manejo del paciente al alta
12.1 - Actuaciones mdicas al alta:
Cuando el paciente cumpla los criterios de alta de hospitalizacin, al paciente

se le derivar a las consultas de Ciruga General:
Si ha sido intervenido se revisar en la consulta en el plazo de un mes para
valoracin de evolucin postoperatoria.
Si no ha sido intervenido, el manejo al alta depender del tratamiento instaurado y
de su evolucin:
o Si ha presentado una buena respuesta al tratamiento conservador: En funcin de
la Comorbilidad asociada y del estado funcional basal del paciente, se realiza una
indicacin individualizada en cada caso para una colecistectoma laparoscpica
diferida en 6-8 semanas.
o Si precis una colecistosma percutnea: Puede derivarse el paciente a consulta
para valorar la retirada del catter si no se ha retirado durante el ingreso.
En 10 das si la colecistostoma ha sido realizada por va transheptica.
Entre 3-4 semanas si la colecistostoma ha sido por drenaje directo.
o En el caso de colecistitis alitisicas: Generalmente son candidatas a
colecistostoma percutnea y estn producida por fenmenos isqumicos que,
una vez tratados los factores desencadenantes (hipercoagulabilidad, shock) no
suele recidivar la colecistitis por lo que no se recomienda la colecistectoma
diferida. Solo se indicar la colecistectoma diferida a las 6-8 semanas si los
factores desencadenantes no se han solventado.
12.2- Actuaciones de enfermera37, 64:
Enseanza: medicamentos prescritos (NIC 5616).

Enseanza: actividad/ejercicio prescrito (NIC 5612).
Enseanza: dieta prescrita (NIC 5614).
Planificacin del Alta (NIC 7370).
o Completar y entregar el Informe de Enfermera al Alta al paciente/familia.
o Proporcionar cuestionario de satisfaccin (Anexo 8).
45
46
13. Diagramas de flujos de pacientes
13.1 - Diagrama resumen del MANEJO INICIAL:
Figura 01. Diagrama de flujo del manejo inicial
47
13.2 - Diagrama resumen Colecistitis Aguda Grado I:
Figura 02. Diagrama de flujo de la CA grado I
48
13.3- Diagrama resumen Colecistitis Aguda Grado II:
Figura 03. Diagrama de flujo de la CA grado II
49
13.4- Diagrama resumen Colecistitis Aguda Grado II:
Figura 04. Diagrama de flujo de la CA grado III
50
14. Indicadores de calidad
Las vas clnicas tras su implantacin deben ser revaluadas de forma peridica
para detectar reas de mejora. Los indicadores de la va clnica se han obtenido de
los propuestos en los procesos asistenciales Colelitiasis/ Colecistitis, Atencin al
Paciente Pluripatolgico y Atencin al Paciente Quirrgico e incluyen los
siguientes38, 39(ver Anexo 11).
Demora quirrgica en Colecistitis Aguda.

Manejo del dolor Perioperatorio.
Incidencia de enfermedad tromboemblica venosa.
Presencia de hematoma/hemorragia en el periodo postoperatorio.
Demora quirrgica en Colecistitis Aguda.
Manejo del dolor perioperatorio.
Incidencia de enfermedad tromboemblica venosa.
Presencia de hematoma/hemorragia en el periodo postoperatorio.
Reingresos Hospitalarios de pacientes intervenidos de CA.
Reintervenciones de pacientes intervenidos de CA.
ndice de Conversiones a va abierta.
Estancia Media.
Morbilidad Global.
Mortalidad Global.
ndice de Ciruga Laparoscpica.
Identificacin correcta de pacientes pluripatolgicos.
Valoraciones integradas realizadas.
Cumplimiento de guas hospitalarias de antibioterapia.
51
52
15.Matriz Temporal Va Clnica Colecistitis Aguda
Ruta Quirrgica
Da 1
Urgencias/Observacin Quirfano Despertar
(Primeras 4 horas) 90 minutos mnimo 120 minutos
Evaluaciones Identificacin inequvoca del paciente Listado de verificacin quirrgica Recepcin e identificacin del paciente
Asistencias Triaje y clasificacin
Informacin al paciente y familia
Procedimiento anestsico Evaluacin postanestsica
Valoracin Clnica
Procedimiento quirrgico Valoracin criterios alta URPA
Indicacin de pruebas complementarias (Hemograma,
Peticin de cultivo de bilis
coagulacin, bioqumica, hemocultivos y ecografa abdominal)
Peticin de estudio anatoma
Asistencia Establecimiento de gravedad /Grado de colecistitis
patolgica
mdica Valoracin pronstica
Registro hoja quirrgica
Tratamiento conservador, quirrgico o percutneo
informatizada
Si intervencin quirrgica completar estudio preoperatorio
Prescripcin tratamiento
(electrocardiograma, radiografa de trax y anestesia)
postoperatorio
Valoracin inicial de enfermera Control del temor Identificacin inequvoca del paciente
Presin arterial y Temperatura Disminucin de la ansiedad Valoracin de enfermera
Extraccin Analtica y Hemocultivos Mantenimiento de dispositivos Presin arterial y Temperatura
Cuidados de
Electrocardiograma Control de Infecciones Monitorizacin
enfermera
Canalizacin va venosa Asistencia Quirrgica Control del dolor y va venosa
Administracin de medicamentos Manejo de muestras Administracin de medicamentos
Verificar estudio preoperatorio Documentacin Valorar recuperacin postanestesica
Actividad Reposo absoluto Ninguna Reposo en cama semiincorporada
Profilaxis antitrombtica Paracetamol 1 g/8h iv alternando
Sueroterapia Metamizol 575mg/8 h Dexketoprofeno
Analgesia 50mg/8 h iv.
Medicacin Antibioterapia segn gua hospitalaria Si drenaje abdominal perfusin iv de
Antiemticos cloruro mrfico
Protector gstrico Omeprazol 20 mg /24h iv.
Ondasetrn 4 mg /12h iv.
Absoluta Absoluta
Dieta Absoluta
Tolerancia oral precoz (4 horas)
Naturaleza de la patologa y Opciones teraputicas Informacin del proceso quirrgico Informacin a la familla de la evolucin
Informacin
Procedimiento quirrgico s/p en recuperacin postanestsica
y apoyo
Consentimiento informado
53
Da 1 (cont.) Da 2 Da 3
Planta Hospitalizacin Planta Hospitalizacin Planta Hospitalizacin
Evaluaciones Valoracin de criterios de gravedad o Valoracin de criterios de gravedad o Valoracin de criterios de alta
Asistencias complicaciones complicaciones Preparacin del informe de alta
Valoracin de criterios de alta Preparacin del ICC y recomendaciones
Asistencia Valoracin Clnica Valoracin Clnica Valoracin Clnica
mdica Retirada de la sueroterapia
Retirada de la analgesia intravenosa
Reiniciar medicacin domiciliaria
Valoracin herida quirrgica
Cuidados de Protocolo de acogida en planta Evaluacin PCE Evaluacin PCE
enfermera Valoracin inicial Toma de constantes Toma de constantes
Activacin del plan de cuidados Administracin medicacin Administracin medicacin
Toma de constantes Cura de herida quirurgica Valorar dolor
Administracin medicacin Valorar dolor Valorar riesgo de cadas
Valorar dolor Valorar riesgo de cadas Retirar va perifrica
Valorar riesgo de cadas Comprobar permeabilidades (va venosa,
sonda vesical)
Actividad Cama Semincorporada Deambulacin Deambulacin
Movilizacin al silln a las 6 horas de IQ
Medicacin Sueroterapia Dosis de HBPM Dosis de HBPM
Analgesia Antibioterapia segn gua hospitalaria y Antibioterapia segn gua hospitalaria y
Antibioterapia segn gua hospitalaria cultivos cultivos
Conciliacin de la medicacin
Dieta Tolerancia oral a las 4 h de IQ Dieta blanda sin grasa Dieta blanda sin grasa
Informacin Evolucin clnica del paciente Evolucin clnica del paciente Informacin al alta del paciente
y apoyo Si alta, entregar informe de alta y de Entregar informe de alta y de continuidad
continuidad de cuidados con de cuidados con recomendaciones de
recomendaciones de enfermera enfermera
Entregar y recoger encuesta de
satisfaccin
Criterios de No fiebre
alta Dolor controlado
Herida curso normal
Tolerancia oral
Entorno con recursos para cuidados
adecuado
54
Etiqueta
Identificativa
16. Hoja de Verificacin y Variaciones
Va Clnica Colecistitis Aguda

Ruta Quirrgica
DIA 1
Urgencias / Observacin / URPA
Enfermera / TCAE
Actividades
Identificacin inequvoca del paciente Protocolo de acogida en planta
Triaje y clasificacin Valoracin inicial
Informacin al paciente y familia Activacin del plan de cuidados
Postoperatorio
Valoracin inicial de enfermera Toma de constantes
Preoperatorio
Activar PCE Administracin medicacin

Presin arterial y Temperatura Sueroterapia
Canalizacin va venosa Analgesia
Extraccin Analtica y Hemocultivos Antibioterapia segn gua
Electrocardiograma hospitalaria
Verificacin alergias Profilaxis antitrombtica
Verificacin estudio preoperatorio Conciliacin de la medicacin
Administracin medicamentos Valoracin del dolor
Sueroterapia Prevenir cadas
Analgesia Tolerancia oral 4h tras intervencin
Protector gstrico Movilizacin silln 6h intervencin
Antibioterapia Revisar catter
Antiemticos Revisar apsitos quirrgicos
Listado verificacin quirrgica
Mdico
Valoracin Clnica
Indicacin de pruebas: Evaluacin postanestsica
Hemograma Prescripcin de tratamiento
Estudio de coagulacin Sueroterapia
Bioqumica Analgesia (Paracetamol 1g/8h iv
Postoperatorio
Hemocultivos alternando Metamizol 575mg/8h

Preoperatorio
Ecografa abdominal Dexketoprofeno 50mg/8 h iv)

Establecimiento de gravedad Si drenaje abdominal perfusin iv
Grado de colecistitis de cloruro mrfico
Valoracin pronstica Antibioterapia segn gua
Indicacin de tratamiento conservador, Profilaxis antitrombtica
quirrgico o percutneo Omeprazol 20 mg /24h iv.
Estudio preoperatorio: Ondasetrn 4 mg /12h iv.
ECG
Radiografa de trax Valoracin de criterios de gravedad
Valoracin por anestesia o complicaciones
Prescripcin tratamiento Valoracin criterios alta URPA
Verificar consentimiento informado Informacin a la familla
Listado verificacin quirrgica
Informacin al paciente/familia
Peticin cultivo de bilis
Peticin estudio anatomopatolgico
Variaciones de la va clnica
Fecha Cdigo(1) Turno Variacin Accin Firma
55
Va Clnica Colecistitis Aguda
Ruta Quirrgica
Hoja de Verificacin y Variaciones
Da 1 (Cont.) Planta hospitalizacin
Protocolo de acogida en planta Valoracin clnica
Valoracin enfermera Valoracin criterios de gravedad o
Continuacin del plan de cuidados complicaciones
Informacin al paciente y familia Revisin del tratamiento farmacolgico
Enfermera
Toma de constantes
Mdico
Tolerancia oral 4h tras intervencin
Movilizacin silln 6h tras IQ
Valoracin del dolor
Prevencin de cadas
Administracin medicamentos
Sueroterapia
Analgesia
Protector gstrico
Antibioterapia
Antiemticos
Da 2 Planta hospitalizacin
Evaluacin PCE Valoracin de criterios de gravedad o
Toma de constantes complicaciones
Enfermera
Administracin medicacin Valoracin de criterios de alta

Mdico
Hospitalaria (antibioterapia y HBPM) Retirada de la sueroterapia

Domiciliaria si precisa Retirada de la analgesia intravenosa
Cura de herida quirrgica Reiniciar medicacin domiciliaria
Retirada va venosa Valoracin herida quirrgica
Valoracin del dolor Si alta, entregar informe de alta
Prevencin de cadas
Deambulacin del paciente
Si alta, entregar recomendaciones
Da 3 Planta hospitalizacin
Evaluacin PCE Valoracin Clnica
Toma de constantes Valoracin de criterios de alta
Enfermera
Administracin medicacin No fiebre

Hospitalaria (antibioterapia y HBPM) Dolor controlado
Mdico
Domiciliaria si precisa Herida curso normal

Valoracin y control del dolor Tolerancia oral
Prevencin de cadas Entorno con recursos para cuidados
Informacin al paciente y familia adecuado
Preparacin y entrega del ICC y Preparacin y entrega del informe de
recomendaciones alta
Recogida encuesta de satisfaccin Informacin al paciente y familia
Entregar encuesta de satisfaccin
Variaciones de la va clnica
Fecha Cdigo(1) Turno Variacin Accin Firma
(1) Cdigos de las variaciones

Pacientes Profesionales Institucin
01. Sndrome febril 06. No cumplimiento de 11. No resolucin problemas
registros sociales
02. Infeccin 07. Pruebas no planificadas 12. Retraso radiolgico
03. Trombosis 08. Frmacos no planificados 13. Suspensin de quirfano
04. Efectos adversos medicacin 09. No deambulacin 14. Otros (especificar)
05. Otros (especificar) 10. Otros (especificar) 15.
56

17. Responsables de la Puesta en Marcha de la Va Clnica
Mercedes Flores Cortes, FEA Unidad de Gestin Clnica de Ciruga
General, Hospital Universitario Virgen del Roco.
Nieves Ramrez Duque, FEA Unidad de Gestin Clnica de Medicina
Interna, Hospital Universitario Virgen del Roco.
Ins Fernndez Luque, Jefa de Bloque Quirrgico, Hospital Universitario
Virgen del Roco.
57
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64
19. ndice de anexos
ANEXO 01. RECOMENDACIONES DE CUIDADOS AL ALTA

ANEXO 02. PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO
ANEXO 03. ESCALA APACHE II
ANEXO 04. SCORE DE POSSUM
ANEXO 05. INDICE DE CHARLSON
ANEXO 06. INDICE DE PROFUND
ANEXO 07. CRITERIOS DE PACIENTE PLURIPATOLGICO
ANEXO 08. ESTRATIFICACIN DE RIESGO HEMORRGICO Y TROMBTICO
ANEXO 09. ESCALA ASA
ANEXO 10. ENCUESTA DE SATISFACCION
ANEXO 11. ESTANDARES DE CALIDAD
65
66

ANEXO 01. RECOMENDACIONES DE CUIDADOS AL ALTA
Colecistectoma
Ha sido intervenido quirrgicamente de colecistectoma. Dicha intervencin, consiste

en quitar la vescula biliar que se infecta (colecistitis), que est inflamada, o que est
bloqueada (obstruida) por estar llena de clculos biliares.
Debe seguir las siguientes recomendaciones:
De la Herida Quirrgica
9 La herida debe permanecer tapada y seca las primeras 48 horas despus de la

intervencin.
9 Es muy importante la higiene diaria (ducha si lo desea).
9 Debe mantener seca y limpia la incisin, aplicar antiseptico y volver a colocar
un apsito limpio.
9 Se retirarn las grapas a los 7 8 das de la Intervencin Quirrgica en su
Centro de Salud.
9 Debe vigilar los signos de alarma como:
Calor en el rea de la incisin.
Enrojecimiento.
Sensibilidad anormal.
Hinchazn.
Pus, derrame, hemorragia.
Olores desagradables.
Cuidados Generales:
9 Es conveniente seguir una dieta pobre en grasas.
9 No realice esfuerzos importantes y/o levante pesos, retome su actividad fsica
cotidiana gradualmente.
9 No debe guardar reposo en cama.
9 Debe tomar su medicacin habitual, salvo contraindicacin de su cirujano.
9 El informe de alta hospitalaria, su mdico ha prescrito analgesia para seguir en
casa. En los primeros das el dolor es normal despus de la intervencin
quirrgica, por lo que es aconsejable que se tome cada 6-8 horas los
analgsicos. Cuando el dolor vaya disminuyendo puede ir alargando las horas
entre toma y toma, hasta llegar a suprimirlos.
9 No olvide acudir a su cita de revisin.
67
68
ANEXO 02. Plan de Cuidados. Paciente con colecistitis aguda.
Paciente con colecistitis aguda
Plan de Cuidados - Ingreso/Preoperatorio
Intervenciones NIC
Diagnsticos NANDA Objetivos NOC
(Requerimientos teraputicos)
Temor (00198) r/c separacin (1404) Autocontrol del miedo. - Cuidados de Enfermera al
del sistema de soporte en una - (140403) Busca Ingreso (NIC 7310).
situacin potencialmente informacin para - Vigilancia (NIC 6650)
estresante hospitalizacin, reducir el miedo. - Puncin Intravenosa (NIC
procedimientos hospitalarios, - (140417) Controla la 4190).
etc. respuesta del miedo. - Administracin de
medicacin (NIC 2300).
- Administracin de
analgsicos (NIC 2210)/Otra
medicacin.
- Manejo del dolor (NIC
1400).
- Manejo de las nuseas (NIC
1450)
- Manejo del vmito (NIC
1570).
- Manejo del prurito (NIC
3550).
- Tratamiento de la fiebre
(NIC 3840).
- Enseanza: prequirrgica
(NIC 5610).
- Flebotoma: muestra de
sangre venosa (NIC 1238)
- Manejo de muestras (NIC
7820).
- Enseanza del
procedimiento/tratamiento
(NIC 5618).
- Preparacin Quirrgica (NIC
2930).
- Ayuda al autocuidado (NIC
1800).
- Documentacin (NIC 7920).
AREA DE OBSERVACIN DE URGENCIAS
69
Plan de Cuidados Intervencin Quirrgica
Intervenciones NIC
(Requerimientos teraputicos y
de vigilancia y Control)
Temor (00198) r/c separacin (1404) Autocontrol del miedo. Procedimiento de acogida/recepcin
del sistema de soporte en una - (140403) Busca del paciente.
situacin potencialmente informacin para
estresante hospitalizacin, reducir el miedo. Disminucin de la ansiedad (NIC
procedimientos hospitalarios, - (140417) Controla la 58320).
etc. respuesta del miedo.
Cambio de posicin: intraoperatorio
(NIC 0842).
Mantenimiento de dispositivos (NIC

2440).
Control de infecciones:
intraoperatorio (NIC 6545).
Precauciones quirrgicas (NIC 2920).
Asistencia quirrgica (NIC 2900).
Administracin de Anestesia (NIC

2840).
Intubacin y estabilizacin de vas

areas (NIC 3120).
Manejo de las vas areas artificiales

(NIC 3180).
Desintubacin endotraqueal (NIC

3270).
Transferencia (NIC 0970).

AREA QUIRURGICA
70
Plan de Cuidados - Postoperatorio inmediato
Intervenciones NIC
Requerimientos
Temor (00198) r/c separacin (1404) Autocontrol del miedo. - Cuidados postanestesia
del sistema de soporte en una - (140403) Busca (NIC 2870).
situacin potencialmente informacin para - Manejo del dolor (NIC
estresante hospitalizacin, reducir el miedo. 1400).
procedimientos hospitalarios, - (140417) Controla la - Manejo de las nuseas (NIC
etc. respuesta del miedo. 1450) y/o Manejo del vmito
0410) Estado respiratorio: (NIC 1570).
Riesgo de aspiracin (00039) permeabilidad de las vas - Tratamiento de la fiebre
r/c reduccin del nivel de areas. (NIC 3840).
conciencia. - (041006) Movilizacin - Manejo de la eliminacin
del esputo hacia fuera urinaria (NIC 0590).
de las vas - Administracin de
respiratorias. medicacin (NIC 2300).
(1010) Estado de deglucin. - Administracin de
- (101002) Controla las analgsicos (NIC 2210)/Otra
secreciones orales. medicacin.
- Mantenimiento de
dispositivos acceso venoso
(NIC 2440).
- Cuidados de la SNG (NIC
1874).
- Cuidados del drenaje (NIC
1870).
- Cuidados del catter
urinario (NIC 1876).
- Cuidados del sitio de
incisin (NIC 3440).
- Transporte: dentro de la
instalacin (7892).
- Documentacin (NIC 7920).
AREA POSTQUIRURGICA
71
Plan de Cuidados - Postoperatorio tardo
Diagnsticos NANDA Objetivos NOC Intervenciones NIC
(0501) Eliminacin intestinal. - Manejo del

Riesgo de estreimiento (050101) Patrn de eliminacin estreimiento/impactacin
(00015) r/c obstruccin ERE (en el rango (NIC 0450).
posquirrgica, frmacos, - Enseanza: medicamentos
actividad fsica insuficiente, (1813) Conocimiento: rgimen prescritos (NIC 5616).
debilidad de los msculos teraputico. - Enseanza:
abdominales. - (181305) Descripcin actividad/ejercicio prescrito
de la dieta prescrita. (NIC 5612).
- (181306) Descripcin - Enseanza: dieta prescrita
Conocimientos deficientes de la medicacin (NIC 5614).
(00126) r/c mala interpretacin prescrita.
de la informacin, falta de - (181307) Descripcin - Cuidados del sitio de
exposicin. de la actividad incisin (NIC 3440).
prescrita. - Monitorizacin de los Signos
(1803) Conocimiento: proceso Vitales (NIC 6680).
de enfermedad. - Administracin de
- (180302) Proceso de analgsicos (NIC 2210
la enfermedad. - Mantenimiento de
- (180310) Signos y dispositivos de acceso
sntomas de las venoso (DAV) (NIC 2440).
complicaciones de la - Etapas en la dieta (NIC
enfermedad. 1020).
- (180311) Precauciones - Ayuda con los auto
para prevenir las cuidados: bao/higiene
complicaciones de la (1801)
enfermedad.
AREA DE HOSPITALIZACIN
72
ANEXO 03. ESCALA APACHE II
Parte 01: Clculo de la puntuacin

4 3 2 1 0 Variables 1 2 3 4
41 39-40,9 - 38,5-38,9 36-38,4 T 34-35,9 32-33,9 30-31,9 <29,9
160 130-159 110-129 - 70-109 P.A. - 50-69 <49
180 140-79 110-139 - 70-109 F.C. - 55-69 40-54 <39
50 35-49 - 25-34 12-24 F.R. 10-11 6-9 - <5
500 350-499 200-349 - <200; >70 PaO2/FiO2 61-70 - 55-60 <55
7,7 7,6-7,69 - 7,5-7,59 7,33-7,49 pH - 7,25-7,32 7,15-7,24 <7,15
180 160-179 155-159 150-154 130-149 Sodio - 120-129 111-119 <110
7 6-6,9 - 5,5-5,9 3,5-5,4 Potasio 3-3,4 2,5-2,9 - <2,5
3,5 2-3,4 1,5-1,9 - 0,6-1,4 Creatinina - 0,6 - -
60 - 50-59,9 46-49,9 30-45,9 Hematocrito - 20-29,9 - <20
40 - 20-39,9 15-19,9 3-14,9 Leucocitos - 1-2,9 - <1
Aos <44 45-54 55-64 65-74 75
Puntos 0 2 3 5 6
Tipo de paciente Estado de salud previo Puntos

Fracaso crnico o inmunodeprimido 5
No Quirrgico
Sin fracaso e inmunocompetente 0
Quirrgico urgente
Quirrgico programado
Parte 02: Relacin de la puntuacin con el riesgo de morbi/mortalidad
Puntos 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 >35
Mdicos 4 7 14 24 40 52 72 82
Quirrgicos 2 4 7 12 30 36 72 88
73
ANEXO 04. SCORE POSSUM
Puntuacin 1 2 3 4
Variables fisiolgicas
Edad <60 61-70 >70 -
Edema,
Cardiaco No Frmacos Cardiomegalia
cardiopata
Respiratorio - EPOC EPM Grave
PAS 110-129 130/170 o 10/9 >170 o 90-99 <90
81-100 o 40-
Pulso 50-80 101-120 >120 o <40
49
Glasgow 15 12-14 9-11 <9
Urea (mmol/l) <7,5 7,5-10 10,1-15 >15
Sodio >136 131-135 126-130 <126
Potasio 3,5-5 3,1-3,4/5,1-5,3 2,9-3/5,4-5,9 <2,9 o >5,9
11,5-
Hb (g/L) 13-16 10-11,4/17,1-18 <10 o >18
12,9/16,1-17
10-2000 o 3,1-
Leucocitos 4-10000 >20 o <3,1 -
3,9
ECG Normal - F.A. controlada Otro
Variables quirrgicas
Gravedad Quir Menor Moderada Mayor Mayor+
N Intervencin Quir 1 2 >2 -
Transf. (L) <100 101-500 501-1000 >1000
Peritonitis
Exudado peritoneal No Seroso Pus local
difusa
Tumor
Malignidad No Adenopatas Metstasis
localizado
Tipo ciruga Programada - Urgente Emergente
74
ANEXO 05. INDICE DE CHARLSON
ITEMs Puntuacin
IAM (agudo antiguo) 1
ICC 1
Arteriopata perifrica 1
Enfermedad cerebrovascular 1
Demencia 1
EPOC 1
Enf. del tejido conectivo 1
Ulcus pptico 1
Hepatopata crnica leve 1
Diabetes 1
Hemiplejia 2
Insuf. Renal Crnica moderada severa 2
Diabetes con repercusin rgano diana 2
Cualquier tumor 2
Leucemia 2
Linfoma 2
Hepatopata crnica moderada severa 3
Tumor slido metasttico 6
SIDA 6
TOTAL (suma de puntos)
PUNTUACIN MORTALIDAD/AO %
0 12
1-2 26
3-4 52
5->5 85
75
ANEXO 06. INDICE PROFUND
CARACTERISTICAS PUNTUACIN
Demogrficas
85 aos 3
Caractersticas clnicas
Neoplasia activa 6
Demencia 3
Clase funcional III-IV NYHA y/o MRC 3
3
Delirium en la ltima hospitalizacin
Parmetros analticos (sangre-plasma)
Hemoglobina <10g/dL 3
Caractersticas psicomtricas-funcional-sociofamiliar
ndice de Barthel<60 4
Cuidador diferente del cnyuge 2
Caractersticas asistenciales
4 hospitalizaciones en los ultimos12 meses 3
TOTAL de PUNTOS 0-30 puntos
Mortalidad a los 12 meses:

0-2 puntos: 12,1-14,6%
3-6 puntos: 21,5-31,5%
7-10 puntos: 45-50%
11 o ms puntos: 61,3-68%
76
ANEXO 07. CRITERIOS DE PACIENTE PLURIPATOLOGICO
Escala de paciente Pluripatolgico
Categora A.
1. Insuficiencia cardaca que en situacin de estabilidad clnica haya estado en
grado II de la NYHA1
2. Cardiopata isqumica.
Categora B.
1. Vasculitis y enfermedades autoinmunes sistmicas.
2. Enfermedad renal crnica definida por elevacin de creatinina (>1,4 mg/dl en
hombres o >1,3 mg/dl en mujeres) o proteinuria2, mantenidas durante 3 meses.
Categora C.
1. Enfermedad respiratoria crnica que en situacin de estabilidad clnica haya
estado con disnea grado 2 de la MRC3, o FEV1<65%, o SaO2 90%.
Categora D.
1. Enfermedad inflamatoria intestinal.
2. Hepatopata crnica con datos de insuficiencia hepatocelular4 o hipertensin portal5
Categora E.
1. Ataque cerebrovascular.
2. Enfermedad neurolgica con dficit motor permanente que provoque una limitacin
para las actividades bsicas de la vida diaria (ndice de Barthel inferior a 60).
3. Enfermedad neurolgica con deterioro cognitivo permanente, al menos moderado
(Pfeiffer con 5 o ms errores).
Categora F.
1. Arteriopata perifrica sintomtica
2. Diabetes mellitus con retinopata proliferativa o neuropata sintomtica.
Categora G.
1. Anemia crnica por prdidas digestivas o hemopata adquirida no subsidiaria de
tratamiento curativo que presente Hb <10g/dl en dos determinaciones separadas ms
de tres meses.
2. Neoplasia slida o hematolgica activa no subsidiaria de tratamiento con intencin
curativa.
Categora H.
1. Enfermedad osteoarticular crnica que provoque por s misma una limitacin para
las actividades bsicas de la vida diaria (ndice de Barthel inferior a 60)
77
1. Ligera limitacin de la actividad fsica. La actividad fsica habitual de produce
disnea, angina, cansancio o palpitaciones.
2. ndice albmina/creatinina >300mg/g, microalbuminuria >3mg/dl en muestra de
orina o albmina >300 mg/da en orina de 24 horas.
3. Incapacidad de mantener el paso de otra persona de la misma edad, caminando en
llano, debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar al andar en llano
al propio paso.
4. INR >1,7, albmina <3,5 g/dl, bilirrubina >2mg/dl.
5. Definida por la presencia de datos clnicos, analticos, ecogrficos o endoscpicos
Ollero-Baturone M, Alvarez M, Barn B, Bernabeu-Wittel M, Codina A, Fernndez Moyano A.

Proceso Asistencial Integrado. Atencin a Pacientes Pluripatolgicos. Segunda edicin.
Consejera de Salud. Andaluca 2007. http://www.juntadeandalucia.es/salud/procesos
78
ANEXO 08. MODELO DE ESTRATIFICACIN DE RIESGO
HEMORRGICO Y TROMBTICO
Fuente: PAI Bloque Quirrgico
79
ANEXO 09. ESCALA ASA
Grado Descripcin
Paciente sano; Paciente sin afectacin orgnica, fisiolgica, bioqusica o
ASA I psiquitrica. El proceso patolgico para la intervecin est localizado y no
produce alteracin sistmica.
Enfermedad sistmica leve a moderada. Afectacin sistmica causada
por el proceso patolgico que motiva la intervencin u otra afectacin
ASA II fisiopatolgica.
Ejemplos: HTA bien controlada, asma bronquial, anemia, DM bien
controlada, obesidad leve, tabaquismo
Enfermedad sistmica grave, sin limitacin funcional. Afectacin sistmica grave
o severa de cualquier causa.
ASA III
Ejemplos:Angor, estado postIAM, obesidad severa, patologa respiratoria
sintomtica (EPOC, asma, etc.)
Enfermedad sistmica grave con amenaza para la vida. Las alteraciones
sistmicas no son siempre corregibles con la intervecin.
ASA IV
Ejemplos:Angor inestable, ICC, enfermedad respiratoria incapacitante,
fallo hepatorrenal
Paciente moribundo. Situacin desesperada en la que el paciente. Pocas
ASA V
posibilidades de sobrevivir.
80
ANEXO 10. ENCUESTA DE SATISFACCIN
81
82
ANEXO 11. ESTNDARES DE CALIDAD
DENOMINACIN Demora quirrgica en colecistitis aguda
N de pacientes intervenidos <24h del ingreso/ n pacientes

FORMULA
totales intervenidos
Nmero de pacientes intervenidos durante las primeras horas
DEFINICIN
de ingreso hospitalario
TIPO DE
Proceso
INDICADOR
DIMENSIN Efectividad
Conocer la capacidad del hospital para atender

FUNDAMENTO
quirrgicamente al paciente con CA
POBLACION DEL
Pacientes con el diagnstico de CA que son atendidos en
INDICADOR
nuestro hospital
FUENTE DE
CMBD
DATOS
PERIODICIDAD Anual
El 75% de los pacientes diagnosticados deben estar

ESTNDAR
intervenidos en menos de 24 horas66.
83
DENOMINACIN Manejo del dolor perioperatorio
N de pacientes quirrgicos a los que se ha prescrito

FORMULA tratamiento para el dolor perioperatorio segn establece el
PAIx100/ N de pacientes quirrgicos intervenidos
Existencia y utilizacin de protocolos para el manejo del dolor
DEFINICIN
perioperatorio segn el tipo de ciruga
TIPO DE
Proceso
INDICADOR
El manejo del dolor perioperatorio en el paciente quirrgico

FUNDAMENTO
debe realizarse siempre
POBLACION DEL Pacientes con procedimientos electivos o urgentes
INDICADOR independientemente del rgimen asistencial
FUENTE DE
Historia de salud
DATOS
PERIODICIDAD Semestral
El 85% de los pacientes intervenidos deben tener prescripcin

ESTNDAR
analgsica perioperatoria67.
84
DENOMINACIN Incidencia de enfermedad tromboemblica venosa
Nmero de pacientes que han sufrido un episodio de

trombosis venosa profunda o embolia pulmonar* x 100 /
FORMULA
Nmero de pacientes quirrgicos mayores de 18 aos dados
de alta
Casos de embolismo pulmonar o trombosis venosa profunda
DEFINICIN
postoperatoria en pacientes quirrgicos
TIPO DE
Resultado
INDICADOR
Seguridad del paciente
DIMENSIN
Conocer la incidencia de la ETV como complicacin

FUNDAMENTO postoperatoria para evaluar la efectividad de la prescripcin
profilctica y su correcta indicacin.
POBLACION DEL Pacientes con procedimientos quirrgicos electivos o urgentes

INDICADOR independientemente del rgimen asistencial
FUENTE DE
CMBD
DATOS
PERIODICIDAD Anual
Menos del 1,5% de pacientes intervenidos mayores de 18

ESTNDAR aos presentarn embolismo pulmonar o trombosis venosa
profunda postoperatoria.
85
DENOMINACIN Hematoma/hemorragia en el periodo postoperatorio
Nmero de pacientes intervenidos quirrgicamente que

presentaron hemorragia o hematoma durante el
FORMULA
postoperatorio* x 100 / Nmero de pacientes mayores de 18
aos dados de alta por intervencin quirrgica
Casos de hematoma/hemorragia que requiere de un
DEFINICIN
procedimiento para su resolucin
TIPO DE
Proceso
INDICADOR
DIMENSIN Seguridad del paciente
Conocer la incidencia de complicaciones hemorrgicas de los

FUNDAMENTO procedimiento quirrgicos
POBLACION DEL Pacientes con procedimientos quirrgicos electivos o urgentes

FUENTE DE
CMBD
DATOS
PERIODICIDAD Anual
Menos del 2% de pacientes intervenidos mayores de 18 aos

ESTNDAR
presentarn hemorragia en el periodo postoperatorio.
86
DENOMINACIN Reingresos Hospitalarios de pacientes intervenidos de CA
Nmero de pacientes con reingreso hospitalario tras ser

FORMULA intervenidos de CA x 100 / Nmero de paciente intervenidos
de CA
Pacientes con ingreso hospitalario intervenidos y dados de
DEFINICIN
alta previamente
TIPO DE
Proceso
INDICADOR
Conocer el nmero de pacientes y causas de reingreso

FUNDAMENTO
hospitalario tras una intervencin quirrgica por CA
POBLACION DEL Pacientes con procedimientos quirrgicos urgentes
FUENTE DE
CMBD
DATOS
PERIODICIDAD Mensual

ESTNDAR
reingresarn en las primeras 24h.
87
DENOMINACIN Reintervenciones de pacientes intervenidos de CA
Nmero de pacientes reintervenidos tras ser intervenidos de

FORMULA
CA x 100 / Nmero de paciente intervenidos de CA
Pacientes intervenidos de CA que han precisado una
DEFINICIN
reintervencin durante su ingreso hospitalario
TIPO DE
Resultado
INDICADOR
Conocer el nmero de pacientes y causas de reintervencin

FUNDAMENTO
tras una intervencin quirrgica por CA
FUENTE DE
CMBD
DATOS

ESTNDAR sern reintervenidos tras una primera intervencin ce
colecistitis.
88
DENOMINACIN ndice de conversiones a ciruga abierta
Nmero de pacientes intervenidos inicialmente por va

laparoscpica que se convierte a va abierta tras ser
FORMULA
intervenidos de CA x 100 / Nmero total de pacientes
intervenidos por va laparoscpica por CA
Pacientes intervenidos de CA por va laparoscpica que han
DEFINICIN
precisado una conversin a va abierta durante la intervencin
TIPO DE
Resultado
INDICADOR
Conocer el nmero de pacientes que han necesitado un

FUNDAMENTO
abordaje abierto una vez iniciado el abordaje laparoscpico
FUENTE DE
CMBD
DATOS
Menos del 25% de pacientes intervenidos inicialmente por va

ESTNDAR
laparoscpica se convertirn a va ciruga abierta68.
89
DENOMINACIN Morbilidad global
Nmero de pacientes que han presentado morbilidad tras ser

de CA
Se considera pacientes con morbilidad postcolecistectoma
DEFINICIN cuando presentan infeccin de herida, infecciones
nosocomiales, lesiones iatrognicas VBP o litiasis residual
TIPO DE
Resultado
INDICADOR
DIMENSIN Seguridad y efectividad
Conocer el nmero de pacientes y causas de morbilidad tras

FUNDAMENTO
una intervencin quirrgica por CA
FUENTE DE
CMBD
DATOS
Menos del 30% de pacientes intervenidos presentaran algn

ESTNDAR
tipo de morbilidad.
90
DENOMINACIN Mortalidad global
Nmero de pacientes fallecidos durante los 30 das

FORMULA posteriores a la intervencin por CA x 100 / Nmero de
paciente intervenidos de CA
Fallecimiento del paciente intervenido de CA durante los
DEFINICIN
primeros 30das tras la intervencin
TIPO DE
Resultado
INDICADOR
Conocer el nmero de pacientes y causas de mortalidad tras

FUNDAMENTO
una intervencin quirrgica por CA
FUENTE DE
CMBD
DATOS
ESTANDAR <1%
91
DENOMINACIN ndice de ciruga laparoscpica
Nmero de pacientes intervenidos por laparoscopia / Nmero

FORMULA
de pacientes intervenidos de CA
Porcentaje de pacientes que han sido intervenidos por va
DEFINICIN
laparoscpica.
TIPO DE
Proceso
INDICADOR
Conocer el nmero de pacientes que han podido ser

FUNDAMENTO
intervenidos por va laparoscpica
FUENTE DE
CMBD
DATOS
Ms del 75% de los pacientes intervenidos de colecistitis lo

ESTANDAR
sern por ciruga laparoscpica
92
DENOMINACIN Estancia media de pacientes intervenidos de CA
Nmero de das estancia hospitalaria de los pacientes

de CA
N Das que, por trmino medio, estn ingresados los
DEFINICIN
pacientes que han sido intervenidos de CA
TIPO DE
Proceso
INDICADOR
Conocer el nmero de das de das de ingreso hospitalario

FUNDAMENTO que precisan los pacientes en nuestro hospital tras una
intervencin quirrgica por CA
FUENTE DE
CMBD
DATOS
ESTANDAR <7 das
93
DENOMINACIN Correcta identificacin de pacientes pluripatolgicos
Nmero de pacientes ingresados en el rea de ciruga con el

diagnostico de colecisititis aguda que cumplen criterios de
FORMULA paciente pluripatolgico/nmero de pacientes ingresados en el
rea de ciruga con colecistitis aguda identificados como
pluripatolgico en los registros X100
Nmero de enfermos ingresados en ciruga con el diagnostico
DEFINICIN de colecisitis aguda que cumplen criterios de paciente
pluripatolgico
TIPO DE
Proceso
INDICADOR
Conocer el nmero de pacientes que son diagnosticados de

FUNDAMENTO colecistitis aguda y cumplen criterios de pluripatologa para
poder realizar una valoracin integral perioperatoria
POBLACION DEL Pacientes con colecisitis aguda que son atendidos en nuestro
INDICADOR hospital
FUENTE DE
CMBD
DATOS
PERIODICIDAD Anual
Ms del 70% de pacientes ingresados en el rea de ciruga

ESTANDAR con el diagnostico de colecisititis aguda que cumplan criterios
de paciente pluripatolgico debern ser identificados como tal.
94
DENOMINACIN Valoraciones integrales realizadas

diagnostico de colecistitis aguda que cumplen criterios de
paciente pluripatolgico o tienen ms de 75 aos a los que se
FORMULA le realiza una valoracin integral funcional, mental y social
/nmero de pacientes ingresados en el rea de ciruga con
colecistitis aguda con pluripatologa o son mayores de 75 aos
X100
de colecistitis aguda que cumplen criterios de paciente
DEFINICIN
pluripatolgico o tienen ms de 75 aos a los que se les
realiza una valoracin integral
TIPO DE
Proceso
INDICADOR
Conocer el nmero de pacientes que son diagnosticados de

colecistitis aguda y cumplen criterios de pluripatologa o tienen
FUNDAMENTO
ms de 75 aos a los que se les realiza una valoracin
integral
POBLACION DEL Pacientes con colecistitis aguda que son atendidos en nuestro
INDICADOR hospital
FUENTE DE
CMBD
DATOS
PERIODICIDAD Anual
Al menos un 50% de pacientes ingresados en el rea de

ciruga con el diagnostico de colecisititis aguda que cumplan
ESTANDAR criterios de paciente pluripatolgico o tienen ms de 75 aos
debern ser identificados como tal y tener una valoracin
integral realizada69.
95
DENOMINACIN Cumplimiento de guas hospitalarias de antibioterapia

diagnostico de colecistitis aguda a los que se les prescribe un
FORMULA antibitico de acuerdo a las guas hospitalarias/ nmero total
de pacientes con colecistitis aguda a los que se les prescribe
un antibitico X 100
DEFINICIN de colecistitis aguda a los que se les prescribe un antibitico
de acuerdo a las guas hospitalarias
TIPO DE
Proceso
INDICADOR
Conocer el grado de cumplimiento de las guas hospitalarias

FUNDAMENTO
de antibioterapia
POBLACION DEL Pacientes con colecistitis aguda que son atendidos en nuestro
INDICADOR hospital
FUENTE DE
CMBD
DATOS
PERIODICIDAD Anual
Al Menos el 70% de pacientes ingresados en el rea de

ciruga con el diagnostico de colecistitis aguda a los que se les
ESTNDAR
prescribe un antibitico ser de acuerdo a las guas
hospitalarias70
96
DENOMINACIN Plan de cuidados
Nmero de pacientes ingresados en el rea de ciruga e

intervenido de colecistitis aguda con el diseo de un plan de
FORMULA
cuidados/ nmero total de pacientes intervenidos de
colecistitis aguda X 100
Nmero de enfermos intervenidos de colecistitis que disponen
DEFINICIN
de un plan de cuidados
TIPO DE
Proceso
INDICADOR
Conocer el grado de aplicacin del proceso enfermero en la

FUNDAMENTO
UGC
POBLACION DEL Pacientes intervenidos de colecistitis aguda que son atendidos

INDICADOR en la UGC
FUENTE DE
Autoauditoria de HC
DATOS
PERIODICIDAD Anual
Al menos el 85% de pacientes ingresados en el rea de

ESTNDAR ciruga e intervenidos de colecistitis aguda dispondrn de un
plan de cuidados de enfermera.
97
DENOMINACIN Recomendaciones de cuidados al alta
Nmero de pacientes ingresados en el rea de ciruga e

intervenido de colecistitis aguda a los que se entrega un
FORMULA documento de recomendaciones de cuidados al alta
hospitalaria / nmero total de pacientes intervenidos de
colecistitis aguda y dados de alta X 100
Nmero de enfermos intervenidos de colecistitis que disponen
DEFINICIN
de recomendaciones de cuidados al alta
TIPO DE
Proceso
INDICADOR
Conocer el grado de aplicacin del proceso enfermero en la

FUNDAMENTO
UGC
POBLACION DEL Pacientes intervenidos de colecistitis aguda que son atendidos

INDICADOR en la UGC
FUENTE DE
Autoauditoria de HC
DATOS
PERIODICIDAD Anual
Al menos al 85% de pacientes ingresados en el rea de

ESTNDAR ciruga e intervenidos de colecistitis aguda le ser entregado
un documento de recomendaciones de cuidados al alta.
98
20. Glosario de abreviaturas y siglas
AINEs: Antinflamatorio no esteroideo.

ALT: Alanino amino-trasferasa (sinnimo de GPT).
AST: Aspartato amino-transferasa (sinnimo de GOT).
BLEE: Betalactamasa de espectro extendido.
BT: Bilirrubina total.
CA: Colecistitis aguda.
ECG: Electrocardiograma.
FA: Fosfatasa alcalina
FC: Frecuencia cardiaca.
FiO2: Fraccin inspiratoria de oxgeno.
FR: Frecuencia respiratoria.
g: Gramo.
GGT: Gamma-glutamil transpeptidasa.
GOT: Glutamato-oxalato transaminasa (sinnimo de AST).
GPC: Gua de prctica clnica.
GPT: Glutamato-piruvato transaminasa (sinnimo de ALT).
h: H
ora.
PaO2: Presin arterial de oxgeno.
PCR: Protena C reactiva.
PICO: Del ingls Patient, intervention, comparation, ouctome.
PICCO : Del ingls Pulse Induced Contour Cardiac Output.
SatO2: Saturacin de oxgeno.
TA: Tensin arterial.
TAC: Tomografa axial computerizada.
VC: Va clnica.
WOS: Del ingls Web of Science.
99
100

101

Va Clnica
Colecistitis Aguda
2015
Hospitales Universitarios
Virgen del Roco y Virgen Macarena
102
l

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1

Diseo de Portada: Jos Azerrad Campa

Cita sugerida: Flores Corts M, Ramrez Duque N, coordinadoras. Va Clnica de Colecistitis

Flores Corts, Mercedes. FEA de la Unidad de Gestin Clnica de Ciruga

Caunedo lvarez, ngel. Director de la Unidad de Gestin Clnica de Aparato

Asociacin Espaola de Cirujanos (AEC)

Sociedad Espaola de Medicina Interna (SEMI)

Asociacin de Enfermeras de Hospitales de Andaluca (ASENHOA)

20. Glosario de abreviaturas 99

La variabilidad clnica del abordaje de las colecistitis agudas (CA) en los

Sobre esta base se constituye un grupo de trabajo multidisciplinar, que

Se trata, por tanto, de un instrumento de normalizacin de las decisiones

El grupo de trabajo incluye desde el inicio la participacin de todos los

1.2 - mbito y proceso:

Se ha elaborado una va clnica sobre colecistitis aguda, entendiendo sta

1.3 - Poblacin diana:

La poblacin diana son aquellos pacientes adultos ingresados en los Hospitales

Los usuarios potenciales de la VC son todos aquellos profesionales sanitarios,

El objetivo principal de la VC es proporcionar a los profesionales sanitarios una

Los objetivos secundarios son aumentar la calidad y seguridad de las

La metodologa empleada se basa en las recomendaciones metodolgicas del

Los pasos que se han seguido son los siguientes:

2.1 - Constitucin del grupo elaborador de la Va Clnica:

Siguiendo el modelo propuesto por el grupo Gua Salud16, y empleado en

El grupo elaborador realiz las labores de fijacin del alcance y objetivos de la

No se ha encontrado ninguna asociacin de pacientes con especfico inters en

Una vez elaborada la primera versin de la VC fue sometida a revisin externa

2.2 - Formulacin de preguntas clnicas:

Tras concretar el alcance y objetivos, los miembros del grupo de trabajo

Las preguntas formuladas fueron:

Se realiz una bsqueda bibliogrfica con el objetivo de identificar las GPCs o

1. GUIAS DE PRCTICA CLNICA

De las 29 referencias encontradas, al comprobar su correspondencia con la

Se ampli la bsqueda a travs de Google Acadmico para el descriptor Va

3. En este punto se dispone de una serie de preguntas ya resueltas de la Gua de

La Va Clnica de Colecistitis debera ser revisada antes de finalizar el ao 2019.

3.1 - Lmites de entrada:

Paciente con diagnstico definitivo de colecistitis aguda en consulta de urgencias4.

3.2 - Lmites de salida21:

No aceptacin por parte del paciente de los tratamientos disponibles.

El diagnstico de CA se realiza mediante una exploracin fsica, analtica

Los pacientes con sospecha de colecistitis aguda no confirmada deben de

4.1 - Criterios diagnsticos de la Gua Tokyo 2013 (TG13)4:

A. Signos de Inflamacin local:

Criterios ECOGRFICOS de colecistitis aguda:

Establecemos dos clasificaciones distintas. Una tomada de la Tokyo

5.1 - Clasificacin TG134:

Grado I. Colecistitis aguda LEVE

Aquella CA en la que la colecistectoma se prev no dificultosa

Aquella CA en la que se prev una colecistectoma dificultosa

* Colecistitis gangrenosa, colecistitis enfisematosa, absceso pericolecstico, absceso heptico,

Tabla 03. Criterios de gravedad de la CA de la TG13

Colecistitis aguda NO complicada.

Tabla 04. Clasificacin clsica de gravedad de la CA

Los criterios de severidad deben de reevaluarse a las 24h del diagnstico y,

6.1 - Actuaciones mdicas:

Ante un paciente con diagnstico de CA debe realizarse una valoracin clnica

Una vez determinado el grado de severidad de la CA, la actitud teraputica

Escala ASA: Es una escala desarrollada por anestesilogos cuya finalidad es

6.2 - Actuaciones de enfermera:

Los cuidados en el preoperatorio podrn ser llevados a cabo tanto en

Cuidados de Enfermera al Ingreso (NIC 7310).

7.1.1 - Colecistitis aguda GRADO I:

7.1.2 - Colecistitis aguda GRADO II: