LESIÓN QUIRÚRGICA DE VIA BILIAR

R3 CRYSTEL YASMIN PRETELL VARGAS

DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL
HOSPITAL NACIONAL HIPOLITO UNANUE
INTRODUCCIÓN ■ LAPAROSCÓPICA 0.3-0.5 %

• ABIERTA 0.1-0.3 %

700,000 laparoscopic cholecystectomies

are performed annually in the United States

2100 Common Bile

Duect (CBD) injuries per year in the US

Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) 2020

H. Asbun et al. (eds.), The SAGES Manual of Biliary Surgery, https://doi.org/10.1007/978-3-030-13276-7_14
 01 de enero al 31 de diciembre del año 2019
en el área de Cirugía General del Hospital
Nacional Hipólito Unanue

AUTOR Melgarejo Huerta, Alembert Alipio

Proportion of patients surviving after cholecystectomy with or without common bile duct injury. *The
mean age of those younger than 65 years was 54.8 years.
¿CÓMO EVITARLA?
 Tracció
n
adecua
da

TÉCNI
CA
CIO VCS
SEGUR
A

Electro
coagula
ción
NO SÍ
Tracción
adecuada
VCS • VISIÓN CRITICA DE SEGURIDAD
• VISIÓN CRITICA DE SEGURIDAD
■ Es un método para la identificación de los
conductos, no un método de disección.
(VCS) ■ Disección del triangulo hepatocistico

1. Se elimina el tejido graso

y fibroso del triangulo
hepatocistico

2. Dos y solamente dos

estructuras están unidas a la
vesícula biliar

3. La vesícula biliar se libera

de la parte inferior de la
placa cística
Tiempo fuera en el trans-operatorio
Antes de aplicar los clips, cortar o seccionar cualquier conducto
Documentar la VCS
Fotografía doble
¿FUNCIONA?
6000 casos  sin ninguna lesión de vía biliar relacionado con la identificación
errónea de estructuras
CIO Colangiografía intraoperatoria
From the Hepato-Pancreato-Biliary and Liver Transplant Sections, General Surgery Service, Hospital Italiano de Buenos Aires, Buenos Aires,
Argentina.
 Acta Gastroenterol Latinoam 2018;48(1):13-22
1799 colecistectomías laparoscópicas 
El porcentaje de LQVB fue de 0,22%,
realizándose CIO al 22,9%

 Todas las lesiones fueron identificadas por CIO y

resueltas en el mismo acto operatorio. No existe
diferencia significativa en la prevalencia de LQVB
comparándola con centros donde se utiliza la CIO de
forma rutinaria.
Electrocoagulación
 IDENTIFICACIÓN DE LA INJURIA
Se debe sospechar en los siguientes casos:

Bilis en campo quirúrgico que no proviene de la

vesicula

Colangiografia: no se visualiza la anatomía proximal

o distal de las conductos biliares

No se obtuvo VCS antes de dividir cualquier

estructura: bilis o estructuras tubulares adicionales
durante la disección
Doble lumen luego de dividir el supuesto conducto
cístico

Se encuentra un segundo ducto biliar luego de

dividir el conducto cístico.
 CUANDO SE SOSPECHA UNA LESIÓN
■ Hacer una colangiografía si es posible
■ Poner catéter de colangiografía dentro
del conducto cístico o estructura ductal
expuesta

Fuga de colédoco dañado

Visualización únicamente del
conducto distal
Visualización de conducto
proximal
Solicitar asistencia intraoperatoria
de un colega
?
Considerar conversión a cirugía
abierta, siempre y cuando exista
un plan de manejo y exista
pericia para manejar la lesión
Dependiendo de la experiencia del
cirujano, colocar un drenaje y
transferir al paciente a un centro de
cirugía hepatobiliar.
MANEJO DE LQVB IDENTIFICADA EN EL
INTRAOPERATORIO
■ SIN PÉRDIDA DE TEJIDO: Corte parcial o
electroquirúrgico

– <50% CIRCUNFERENCIA :
REPARACION PRIMARIA
– LAP O ABIERTO
– SUTURA INTERRUMPIDA O CONTINUA
– SUTURA FINA ABSORBIBLE 5-0 / 6-0
■ SIN PÉRDIDA DE TEJIDO: Corte parcial o
electroquirúrgico

– >50% CIRCUNFERENCIA O
Rx DE ISQUEMIA

– HEPATICOYEYUNOSTOMIA
– BUEN TEJIDO≈REPARACION PRIMARIA

The T-tube should be placed at a

fresh and healthy site of the CBD

closed suction drains is recommended

MANEJO DE LQVB IDENTIFICADA EN EL
INTRAOPERATORIO
• CON PÉRDIDA DE TEJIDO:
CLIPADO O SECCION
COMPLETA

• NO EXPERIENCIA:
• EVITAR CONVERSION A CX ABIERTA
• DISECCION DEL HILIO HEPATICO
PUEDE CAUSAR LESION BILIAR
ADICIONAL O VASCULAR
• USAR DRENAJES
• TRANSFERIR AL PACIENTE
 MANEJO DE LQVB IDENTIFICADA
TARDIAMENTE
Síntomas Dolor abdominal
Fiebre
Ictericia

Laboratorio ↑BD

↑FA >48h

Imágenes ECO: bilioma , dilatación conductos intrahepáticos

CPRE: definir anatomía de la lesión , puede ser terapéutica.

CPTH CPRE hay obstrucción o sección completa

Anatomía biliar en hilio hepático: Definir nivel lesión
Drenaje biliar
CLASIFICACIÓN DE LA LESIÓN BILIAR
FUGA DEL MUÑON CÍSTICO
■ Factores de riesgo
– conducto cístico grande
– Necrosis o tejido friable
– Obstrucción distal
■ Alternativas para ligar el conducto
cístico
– Endoloop
– Sutura directa
– Grapadora endoscópica (GIA)
FUGA DEL MUÑON CÍSTICO

• TRATAMIENTO

• Drenaje percutáneo : BILOMA

• CPRE :
• ESFINTEROTOMIA + STENT
 BILOMA
■ CONDICIONA LA
MORBILIDAD DEL
PACIENTE
■ COLOCACION
PERCUTANEA DE
DRENAJE CERRADO
LESION LATERAL DEL CONDUCTO
HEPATICO COMUN
• TRATAMIENTO

• CPRE : STENT BILIAR

• DRENAJE PERCUTANEO
• LAVADO PERITONEAL
LAPAROSCOPICO Y
DRENAJE
• QUIRURGICO
LESION MAYOR DEL CONDUCTO
HEPATICO COMÚN (TIPO E)
• OBSTRUCCION DE CHC
POR CLIPS

• LESION CARACTERISTICA:
AUSENCIA DE GRAN
PORCION DEL ARBOL
BILIAR ENTRE LOS CLIPS
Y MUÑON DISTAL
• MANEJO
• TIEMPO
• ESTADO HEMODINAMICO
• COMPLEJIDAD
RECONSTRUCCIÓN BILIAR
■ HEPATICOYEYUNOANASTOMOSIS EN
Y DE ROUX

Definitive repair should be delayed

for approximately 4–6 weeks

The postoperative inflammation will

be decreased, and the biliary tree will
be more suitable for repair.

Also, there is decreased risk for

causing additional vascular injuries
in the delayed setting.

Walsh RM, Henderson JM, Vogt DP, Brown N. Long-term outcome of biliary reconstruction for bile
duct injures from laparoscopic cholecystectomies. Surgery. 2007;142:450–7.
• HEPATICOYEYUNOANASTO
MOSIS EN Y DE ROUX

• LIBRE DE TENSIÓN
• BOCA AMPLIA
• MUCOSA-MUCOSA
• BIEN VASCULARIZADA
• DRENE TODOS LOS
SEGMENTOS DEL HIGADO
■ FUNCIONAMIENTO ANASTOMOSIS BD
APORTE SANGUINEO
DE LA VIA BILIAR

– EXTRA ANASTOMOTICAS 30%

■ ESTENOSIS INTRAHEPATICA
■ Y ROUX CORTA
■ LITIASIS INTRAHEPATICA

– ESTENOSIS ANASTOMOTICA 70%

■ ISQUEMIA BILIAR
■ TECNICA QUIRURGICA

■ ABIERTA: 2-5 años

■ LAP: 138 dias
COMPLICACIONES TARDIAS
■ INFLAMACION LOCAL • ESTENOSIS DE LA AHY
■ COLANGITIS PERSISTENTE • ATROFIA LOBAR
■ LESIONES VASCULARES • HIPERTENSION PORTAL
ASOCIADAS • CIRROSIS BILIAR
■ COLESTASIS CRONICA SECUNDARIA
HEMORRAGIA
INTRAOPERATORIA
■ FUENTES POTENCIALES DE
HEMORRAGIA MAYOR

– ARTERIA CISTICA
– ARTERIA HEPATICA
DERECHA
– PORTA
– PARENQUIMA HEPATICO
■ CONTROL DE HEMORRAGIA DURANTE
COLECISTECTOMIA

– CONTROL INICIAL CON PRESIÓN

– COLOCAR UN PUERTO MÁS SI ES
NECESARIO
– CONVERTIR A CIRUGIA ABIERTA SI
EL PACIENTE ESTÁ INESTABLE O NO
SE PUEDE CONTROLAR EL
SANGRADO X LAP

Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) 2020

H. Asbun et al. (eds.), The SAGES Manual of Biliary Surgery, https://doi.org/10.1007/978-3-030-13276-7_14
■ Sangrado del parénquima
hepático
– Compresión directa con instrumento o
gasa
– Electrocirugia
■ Bipolar
■ Monopolar: SPRAY – energía de alto
nivel (80 W)
■ No usar cerca del triangulo hepatocistico
o cerca del hilio hepático
■ Considerar sutura directa del vaso o
parénquima

■ Uso de agentes tópicos

Se recomienda
conversión a No se puede definir la anatomía cuando
colecistectomía
abierta: se intenta controlar el sangrado

No se puede controlar el sangrado

usando varias técnicas laparoscópicas

Hemorragia masiva
GRACIAS