M.C. Héctor Lozano B.

AGENDA
Cirugía de control de daños: Historia y evolución –
Fisiopatología – Fases de una cirugía de control de
daños – Indicaciones y modalidades de la cirugía de
control de daños.
PROPÓSITO
Explicar una diversidad de situaciones de emergencia
en la práctica quirúrgica desarrollando las características
clínicas de ellas, enfatizando sobre el manejo inmediato
de las mismas.
 CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS

Está definida como una cirugía para el rápido control

inicial de la hemorragia y contaminación con empaque-
tamiento y cierre temporal del abdomen, seguido de
resucitación en una UCI y subsecuente reexploración
y reparación definitiva una vez restaurada la fisiología
normal.
Es una técnica quirúrgica que
intenta evitar la tríada de
coagulopatía, hipotermia y
acidosis en los pacientes con
múltiples lesiones.

Cirugía de control de daños: una revisión José Francisco Camacho Aguilera y Sergio Mascareño Jiménez,
Gaceta Médica de México. 2013;149:61-72
 EL TÉRMINO “CONTROL DE DAÑO” SURGE INICIALMENTE EN LA
MARINA DE GUERRA NORTEAMERICANA EN REFERENCIA A:

FILOSOFÍA: “Paciente vivo

“ a cualquier precio”

LA CAPACIDAD DE UN BUQUE DE ABSORBER EL DAÑO Y MANTENER LA INTEGRIDAD DE

LA MISIÓN”

Damage Control: Collective Review, J Trauma. 2000;49:969 –978

CRANEAL CERVICAL

ABDOMINAL LOCOMOTOR

VASCULAR TORAX
The Evolution of Damage Control Surgery, John Chovanes, DO, Jeremy W. Cannon, MD, SMb,c,Timothy C. Nunez, MD
Surg Clin N Am 92 (2012) 859–875
 Fisiopatología
• La presencia de la triada de coagulopatía, hipotermia y acidosis
metabólica en un paciente gravemente lesionado, conlleva un
riesgo de mortalidad de hasta el 90%.

• La meta de la CCD es evitar que se establezca esta condición.

 Hipotermia
• Definida como una temperatura corporal de 35° C o menos
durante 4 horas, puede producir hipotensión, arritmias, coa-
gulopatía, alteraciones respiratorias, renales y endócrinas.
• Ocurre en 2/3 de los pacientes con trauma.
 Efectos de la hipotermia

Disminuye la Produce
Disminuye la función
actividad enzimática trombocitopenia por
y adhesión
del sistema de secuestro plaquetario
plaquetaria.
coagulación. e hígado y bazo.

Causa anormalidades Eleva los niveles de Induce la fuga de

del endotelio. criofibrinógeno. plasma al intersticio.
 Coagulopatía
• Contribuye a perpetuar la hemorragia.
• Ocurre mayormente en las primeras 24h siendo proporcional al
grado de lesión del paciente.
• Mortalidad: 28-46% vs 10.9% en pacientes sin coagulopatías.
• En transfusiones masivas y reanimación excesiva con cristaloides.
Causas
 Acidosis
• Indicador de hipoxia tisular y es producido por isquemia y necrosis.
• La hipoxia tisular conduce al metabolismo anaerobio y a la síntesis
de ácido láctico y otras sustancias nocivas.
• Acidosis metabólica láctica tiene una mortalidad del 45-67%.
Efectos
 Fases de la CCD
Fase 0: Area prehospitalaria y urgencias
Reconocimiento y decisión del abordaje de control de daños.
Recalentamiento. Transfusión temprana.

Fase 1: Laparotomía inicial (SOP)
• Control de la hemorragia.
• Control de contaminación.
• Empaquetamiento intraabdominal.
• Cierre temporal.
Fase 2: Reanimación (UCI) Fase 3: Cirugía definitiva (SOP)
• Recalentamiento. • Desempaquetamiento
• Mejorar estado hemodinámico. • Reparación definitiva
• Soporte ventilatorio.
• Corregir la coagulopatía.
• Restaurar el balance ácido/base.
• Identificar las lesiones.
 Controlar la hemorragia
 Detener las fugas intestinales
 Cierre temporal
 Fase 1: Laparotomía inicial

• En esta fase el paciente se encuentra parcialmente

reanimado y el objetivo es ganar tiempo para que sea
estabilizado fisiológicamente.

• La prioridad en la cirugía es identificar y controlar la

hemorragia que pone en riesgo la vida, seguido del
control de la contaminación peritoneal.
 Control de la hemorragia
• Ligadura.
• VCS
• VCI infrarrenal
• Arteria subclavia
• Arteria ilíaca común
• Arteria ilíaca externa
• Venas ilíacas
• Reparación.
• Shunt temporal intravascular.
• Control del sangrado difuso: empaquetamiento intrabdominal
temporal o la embolización arterial.
• Hígado
• Bazo
• Intestino
• Riñón, uréteres y vejiga
• Páncreas y vesícula biliar
 CCD en lesiones hepáticas
• La mayoría no requieren manejo y las heridas no sangrantes
no necesitan ser manipuladas.
• Las lesiones pequeñas del parénquima hepático pueden ser
manejadas con electrocauterio y sutura.
• Laceraciones grado III y IV, sutura directa.
• Grado IV, mallas de Vycril colocadas con tensión alrededor
del hígado.
• Lesiones profundas y tunelizadas, taponamiento con balón
utilizando una sonda de Foley.
• Lesiones mayores, resección anatómica más desbridamiento.
Empaquetamiento intraabdominal
Indicaciones:
• Utilizado en las lesiones hepáticas mayores
• Presencia de coagulopatía relacionada con
choque.
• Naturaleza irreparable de la lesión hepática.

• Su uso provee una supervivencia del 60-90%.

• Complicaciones como biliomas, fístulas biliares
y absceso hepático.
 Taponamiento
(Packing)

Dos errores son sobretaponamiento

y taponamiento deficiente
 Empaquetamiento intraabdominal
• Los pacientes que sobreviven a la reoperación tienen alto riesgo
de sepsis , especialmente neumonía (60% de los casos).
• Se relaciona más con el uso de la ventilación mecánica, es
independiente de la presencia de contaminación bacteriana
del packing abdominal.

• Los abscesos intraabdominales ocurren en 14% de pacientes.

• La remoción antes de las 36h se asocia con un elevado índice de
resangrado.
• Se aconseja remoción a las 36-72h.
 CCD en lesiones esplénicas
• Se prefiere la esplenectomía para el rápido control de un
paciente inestable.
 CCD en lesiones intestinales

• El manejo se basa en el control

rápido de las fugas, cerrándolas
con suturas continuas o con
grapas produciendo asas ciegas.

• Resección en forma rápida con

reconstrucción en la siguiente
cirugía para el control de lesiones
más serias.
 CCD en lesiones biliopancreáticas

• Las lesiones biliares y pancreáticas proximales se pueden tratar

con drenaje externo con sondas.
• El duodeno puede repararse en forma primaria o con resección
y anastomosis.
• Pancreatoduodenectomía rápida.
• El colédoco se liga y la vía biliar se
drena con una colecistostomía.
 CCD en lesiones urológicas
• Preferible nefrectomía que realizar una reparación renal en
lesiones graves.
• Ligadura y exteriorización de los uréteres mediante una
ureterostomía percutánea, colocación de un catéter doble J o
nefrostomía.
• En las lesiones vesicales complejas se debe realizar una
reparación definitiva y derivación con sonda transuretral o
por cistostomía suprapúbica (talla vesical).
 Cierre temporal
• Proporciona una cubierta libre de tensión e impermeable del
contenido abdominal para prevenir la pérdida de líquidos y la
evisceración.
• Heridas manejadas con cierre al vacío (Vacuum)  éxito
del 70 - 86% de casos, además de disminuir la incidencia del
síndrome compartimental abdominal (SCA).
• Permite determinar sangramiento por coagulopatía, manejar
el edema visceral y el riesgo de SCA.
• Cierre: «towel clip», bolsa de Bogotá, de Silastic, mallas, etc
 Sindrome compartimental abdominal
• Es el resultante del incremento persistente en la PIA, pudiendo
ser de dos tipos:
– Primario (causado por lesiones abdominales).
– Secundario (sin lesiones intraperitoneales).

• El trauma abdominal es la causa más

frecuente de SCA primario, en especial
si se practica una laparotomía de CD.
 Factores predisponentes del SCA
• Empaquetamiento abdominal.
• Sangrado por coagulopatía.
• Edema intestinal por reanimación masiva con líquidos.
• Aumento de volumen del intestino por lesiones vasculares
mesentéricas.
• Cierre de la aponeurosis y piel bajo tensión.
• Contaminación extensa que resulta en íleo y distensión
abdominal.
 Incidencia del SCA
• La incidencia en trauma grave es del 14-33% de los pacientes con trauma.

• El cierre temporal de una laparotomía se correlaciona con una baja

incidencia de hipertensión intraabdominal y SCA.

• El SCA se presenta en un 18% con el uso de la bolsa de Bogotá y en un 24%

con el cierre de la piel, contra un 80% con el cierre de la aponeurosis.
• Una vez desarrollado el SCA, la mortalidad asociada oscila entre el 63-72%.
 CCD en tórax
• El abordaje de control de daños clásico en el tórax con lesiones
penetrantes es la toracotomía anterolateral.
• Un método de control del sangrado pulmonar masivo es con
la tractotomía (eficaz en > 85% de los casos).
• Dentro de otras técnicas de control de daños están las
lobectomías parciales y la neumonectomía.
• Puede utilizarse el empaquetamiento de la cavidad pleural por
sangrado difuso y hacer un cierre temporal del tórax.
 TRACTOTOMÍA
Descrita por Wall y cols. en
1994 y se realiza mediante
la división del parénquima
con suturadores mecánicos
hasta llegar a la zona que
que sangra. Se ligan los
vasos sanguíneos y se
controla la fuga de aire.
Cardiorrafia
 CCD en cuello
• La radiología intervencionista puede desempeñar un papel
decisivo al poder tratar lesiones mediante la embolización o la
colocación de un stent.
• La colocación de un taponamiento con el balón de una Foley y
el empaquetamiento puede servir para controlar el sangrado
de una fuente que es difícil de identificar (vasos vertebrales),
permitiendo la valoración radiológica y tratamiento efectivo
ulterior.
Criterios para exploración cervical
 CCD en cráneo
 Prevención del daño cerebral 2° (primeros 60’)
 GCS < 8; signos lateralizantes; bradicardia - HTA
 Craneotomía descompresiva temprana,
Control del sangrado
Desbridamiento y cobertura
Inserción de catéteres de PIC
 Mortalidad 12,5% vs 9,7% de
Evacuación de hematomas.
Injury, Int. J. Care Injured (2004) 35, 655—660
 CCD en lesiones músculo esqueléticas
• Valorar en pacientes inestables, especialmente en presencia de
fracturas femorales con múltiples lesiones y fracturas pélvicas.
• Dispositivos de cierre asistidos por vacío en grandes lesiones de
tejidos blandos, ya que, mediante su capacidad para evacuar
líquidos intersticiales (lo cual inhibe la cicatrización y facilita la
infección), promueven la formación de tejido de granulación y
disminuye mecánicamente el tamaño de la lesión.
• También se puede realizar empaquetamiento de la cavidad
pélvica.
Incluye todos los cuidados y
monitoreo en la UCI, con
corrección de la hipotermia,
la acidosis y la coagulopatía.
 Manejo de la hipotermia
• Métodos para el recalentamiento
del paciente con hipotermia:
– Sabanas térmicas.
– Irrigación de cavidad corporal y humidificación.
– Recalentamiento del aire inspirado.
– Colchones térmicos.
– Infusión IV con aminoácidos en la AG.
• Otros métodos más activos son el recalentamiento a-v continuo y
el recalentamiento venovenoso de alto flujo.
 Manejo de la acidosis metabólica

• Un retraso en la corrección del déficit de base se asocia con una

mortalidad del 50%, pero si se corrige en <24 h < al 9%.

• El incremento en la liberación de oxígeno es posible a través de 3

opciones terapéuticas:
a) Aumento del gasto cardíaco con infusión de volumen.
b) Incremento del gasto cardíaco con agentes inotrópicos
c) Mejorando el transporte de oxígeno mediante la transfusión
sanguínea.
 Corrección de la coagulopatía
• Terapia transfusional adecuada evitando la transfusión masiva.
• Se recomienda utilizar el índice 1:1:1. Este índice de transfusión se asocia
con una mayor probabilidad de sobrevida en pacientes con trauma grave.

• En el trauma múltiple y craneoencefálico, el conteo plaquetario debe

mantenerse mayor de 100,000.

• La angiografía ha mostrado ser un método efectivo y menos invasivo para

evaluar y controlar hemorragias retroperitoneales, pélvicas o hepáticas.
 Otras medidas de la fase 2
• Soporte ventilatorio, el cual debe lograr una saturación de
oxígeno > 92% con una FiO2 menor de 0.60, tratando de
disminuir el volumen corriente para evitar la lesión pulmonar
inducida por el ventilador.

• Es importante el manejo del dolor postquirúrgico para evitar

que la reacción neuroendocrina al mismo sea demasiado
intensa como para impactar en la morbimortalidad del pte.
 Fase 3: Reintervención

• El tiempo óptimo de reoperación es controversial; algunas

veces se lleva ocurre en 24-48 h, otros prefieren 48-96 h.
• Incluye la exploración meticulosa de la cavidad, reconstruc-
ción visceral y vascular.
• El paso final deberá ser la remoción del empaquetamiento
antes del cierre, debido a que podría resultar en sangrado
recurrente y en la necesidad de reempaquetar.
 Complicaciones
SISTÉMICAS ESPECÍFICAS

 Fiebre • Absceso localizado

 Neumonía • Abscesos intraabdominales
 Insuficiencia renal • Fístula biliar y gastrointestinal
 Sepsis • Necrosis hepática
 SRIS • Obstrucción intestinal
 Síndrome de insuficiencia • Fuga anastomótica
respiratoria del adulto • Fístula pancreática
 Síndrome de disfunción orgánica • Falla de la pared abdominal
múltiple
La tasa de complicaciones abdominales es alrededor del 35%.
 Mortalidad por CCD

Damage control surgery, Martin A. Schreiber, MD, FACS; Crit Care Clin 20 (2004) 101– 118
 Conclusiones
• La CCD es uno de los nuevos paradigmas en el manejo de los
pacientes con lesiones múltiples y graves.
• Su uso está restringido a aquellos grandes hospitales y centros
de trauma, ya que es un abordaje que consume una gran
cantidad de recursos, días hospitalarios y en terapia intensiva,
así como estudios avanzados.
• Es importante el conocimiento de los conceptos del control de
daños por todo cirujano de trauma para aplicarlo en pacientes
con múltiples traumas o en ciertas situaciones de desastres.
 Este método es considerado como la manera eficaz en el
tratamiento de heridos graves y muy especialmente en
unidades quirúrgicas de recursos humanos y materiales
limitados, controlando la hemorragia y deteniendo las fugas
intestinales sostenidas con operaciones secundarias y
terciarias programadas para el segundo y tercer nivel de
asistencia.