Lesión de vías biliares.

Experiencia en el Hospital Central

Militar

“OTRAS ALTERNATIVAS DE MANEJO”

Mayor MC José Oscar Gómez Ramírez
 Lesión de vías biliares.
Experiencia en el Hospital Central Militar
“OTRAS ALTERNATIVAS DE MANEJO”
MYR. M. C. JOSÉ OSCAR GÓMEZ RAMÍREZ, FACS
Depto. de Cirugía General
Cirugía Hepatopancreatobiliar
HOSPITAL CENTRAL MILITAR
• “Las lesiones en los conductos principales casi siempre son el
resultado de desgracias durante la cirugía y, por lo tanto, son
un serio reproche para la profesión quirúrgica. No pueden
considerarse un riesgo ordinario ".

Dr . George Gray Turner

 Lesión de Vía Biliar

• LVB es causada por una confusión en la

vía biliar común con el conducto cístico.

• LVB en la Era laparoscópica = 3/1000 CL

o 1/333 vs 1/1000 en la Era Cirugía
Abierta.

• EUA: 1 millón CL/año = 3000 LVB

• 0.2% en las colecistectomías abiertas

• 0.6% en las colacistectomías laparoscópicas.

Strasberg SM. J Am Coll Surg 2001; 195: 101-125

AMCG A.C. Guía de práctica clínica. Lesión benigna de la vía biliar. México D.F. 2014.
Hogan NM,et al. Iatrogenic common bile duct injuries: increasing complexity in the laparoscopic era: A prospective cohort study. Int J Surg. 2016; 33: 151-156.
 Lesión de Vía Biliar

• 40% de los cirujanos que han lesionado

una vía biliar consideraron la conversión.

• 50% creen que de haberlo hecho la

hubieran evitado.

• Puerto único 0.72%

Strasberg SM. J Am Coll Surg 2001; 195: 101-125

AMCG A.C. Guía de práctica clínica. Lesión benigna de la vía biliar. México D.F. 2014.
Hogan NM,et al. Iatrogenic common bile duct injuries: increasing complexity in the laparoscopic era: A prospective cohort study. Int J Surg. 2016; 33: 151-156.
 Factores de riesgo
-Cuadro de colecistitis dura mas de 72hrs .

-Leucocitosis (>18,000).

-Pacientes mayores de 60 años y pacientes masculinos.

-Obesidad
Relacionados con el paciente
-Asociación a patología del paciente: Colecistitis Aguda, gangrenosa,

perforada. Enf poliquistica hepática, Cirrosis hepática, Mirizzi, vesícula

escleroatrófica, pancreatitis crónica, úlcera duodenal penetrante.

-Anormalidades congénitas.
-Mala identificación de estructuras al momento de realizar la disección.
Relacionados con el procedimiento -Mala colocación de grapas o suturas cuando los conductos se encuentran
anormalmente gruesos e inflamados.
-Cirujanos poco experimentados
en procedimientos
laparoscópicos.

Relacionados al cirujano y hospital -Muy experimentados con

exceso de confianza.

-Mal equipo de cirugía.

Jablonska B, Lampe P.; Iatrogenic bile duct injuries: etiology, diagnosis and management. . World J Gastroenterol 2009 Sep 7;15(33):4097-104
Shi H-Y, Lee K-T; The volumeoutcome relationship in laparoscopic cholecystectomy: a population-based study using propensity score matching. Surg Endosc. 2013; 27: 3139-3145.
Nagle A,; Laparoscopic cholecystectomy and choledocholithotomy. Vol. 1. 6th ed. Blumgart’s surgery of the liver, biliary tract, and pancreas. Elsevier Inc.; 2017. pp. 511-531.
Nagle A,; Laparoscopic cholecystectomy and choledocholithotomy. Vol. 1. 6th ed. Blumgart’s surgery of the liver, biliary tract, and pancreas. Elsevier Inc.; 2017. pp. 511-531.
Nagle A,; Laparoscopic cholecystectomy and choledocholithotomy. Vol. 1. 6th ed. Blumgart’s surgery of the liver, biliary tract, and pancreas. Elsevier Inc.; 2017. pp. 511-531.
Nagle A,; Laparoscopic cholecystectomy and choledocholithotomy. Vol. 1. 6th ed. Blumgart’s surgery of the liver, biliary tract, and pancreas. Elsevier Inc.; 2017. pp. 511-531.
Nagle A,; Laparoscopic cholecystectomy and choledocholithotomy. Vol. 1. 6th ed. Blumgart’s surgery of the liver, biliary tract, and pancreas. Elsevier Inc.; 2017. pp. 511-531.
Nagle A,; Laparoscopic cholecystectomy and choledocholithotomy. Vol. 1. 6th ed. Blumgart’s surgery of the liver, biliary tract, and pancreas. Elsevier Inc.; 2017. pp. 511-531.
 Clasificación de Strasberg

Jablonska B, Lampe P. Iatrogenic bile duct injuries: etiology, diagnosis and management. . World J Gastroenterol 2009 Sep 7;15(33):4097-104
Grado de Severidad de la Lesión

HPB 2018; 20(4):370-378

Grado de Severidad de la Lesión

Tx: Endoscópico

HPB 2018; 20(4):370-378

Grado de Severidad de la Lesión

Tx: H-Y o Stent

HPB 2018; 20(4):370-378

Grado de Severidad de la Lesión

Tx: 2 H-Y o 2 Stent

HPB 2018; 20(4):370-378

 Presentación Clínica

• 1. Durante la cirugía

• 2. Post operatorio temprano

• 3. Post operatorio tardio

Gouma DG. Operative bile duct injury. Surgery 2001; 139-149

 Durante la Cirugía

• 15% no se reconocen durante la IQ

• 85 % se ven con fuga biliar o peritonitis biliar sin evidencia de

perforación de la vesícula biliar

• Sospecha?? Convertirla

• Siempre identificar vía biliar principal

Gouma DG. Operative bile duct injury. Surgery 2001; 139-149

 Postoperatorio temprano

• Malestar general, náuseas, fiebre, taquicardia. Salida de bilis

por drenaje. Ictericia

• Biloma puede estar antes de que aparezcan síntomas

• 3.5 a 7 dias post qx

• 25% ictericia sin dolor

• Mas del 50% fiebre y sepsis

• Pocos con fuga biliar externa

Gouma DG. Operative bile duct injury. Surgery 2001; 139-149

 3 meses o más

• Ictericia obstructiva sin colangitis

• Estenosis tardías se deberán a isquemia u oclusión parcial de la vía

biliar

• Pocos Px acuden con obstrucciones intermitentes y colangitis

• Frecuentemente desarrollan fístulas espontáneas a duodeno o colon

• Estenosis prolongada genera cirrosis hepática e hipertensión

portal

Gouma DG. Operative bile duct injury. Surgery 2001; 139-149

 Diagnóstico

• Laboratorio :

• Leucocitosis

• Elevación de bilirrubinas, FA, GGT

• Transaminasas elevadas relativamente

• Disminución de albúmina

• Alargamiento del TP

Pande H. L: bile duct. E medicine Journal. 2002,3 : 1-30.

 Diagnóstico

• USG abdominal

• Detecta colecciones

• Dilatación de VB intra y
extrahepática

• Facilita aspiración percutánea

• Menos exacta para determinar

etiología y nivel de la lesión

• Sensibilidad del 94%

Pande H. L: bile duct. E medicine Journal. 2002,3 : 1-30.
 Diagnóstico

• TAC abdominal

• En lesiones tardias puede

detectar los bilomas, abscesos
hepáticos o atrofia/ hipertrofia
hepática

• El principal valor de la TAC es

identificar el lugar de la
obstrucción

Pande H. L: bile duct. E medicine Journal. 2002,3 : 1-30.

 Diagnóstico

• ColangioRM

• Diagnostica la causa y nivel de la

obstrucción

• Buena intensidad de señal con la

bilis

• La dilatación biliar se diagnostica

en 97 a 100% de los casos

• La estenosis de la VB y la
coledocolitiasis se distingue 87%
Pande H. L: bile duct. E medicine Journal. 2002,3 : 1-30.
 Diagnóstico

• CPRE

• Diagnóstica y terapéitica

• Efectiva en 90-95%

• Detecta estenosis intra y extrahepática con S y E

de 90 y 100%

• Complicaciones: pancreatitis, perforación,

sepsis y depresión CR (5%)

• Detecta grado y nivel de estenosis o sangrado

• Si la obstrucción es completa, la CPRE no

puede mostrar la vía biliar proximal
Pande H. L: bile duct. E medicine Journal. 2002,3 : 1-30.
Opciones Terapéuticas
 Opciones Terapéuticas

• 1. Quirúrgicas

• Transoperatorias

• Postoperatorias

• 3. No quirúrgicas
 Procedimientos Quirúrgicos

• 1. Reparación termino – terminal

• 2. Hepatoyeyunoanastomosis (Hepp-
Couinoud) en Y de Roux

• 3. Construcción de la bifurcación biliar

• 4. Procedimiento de Longmire

• 5. Hepaticoduodenostomía

• 6. Plastia ductal de Heineke-Miculiks

Rodriguez-Montalv F, et al. Las colangioyeyeunoanasomosis centrales y perifericas en el tratamiento
de la estenossis alta de las Vias biliares. Rev Ven Cir 2007; 60: 99-113
Surg Clin N Am 88 (2008) 1329–1343
 Procedimientos Quirúrgicos

• 1. Reparación termino – terminal

• 2. Colédocoyeyunoanastomosis

• 3. Hepatoyeyunoanastomosis

• 4. Construcción de la bifurcación biliar

• 5. Procedimiento de Longmire

• 6. Hepaticoduodenostomía

• 7. Plastia ductal de Heineke-Miculiks

Rodriguez-Montalv F, et al. Las colangioyeyeunoanasomosis centrales y perifericas en el tratamiento
de la estenossis alta de las Vias biliares. Rev Ven Cir 2007; 60: 99-113
Surg Clin N Am 88 (2008) 1329–1343
 Procedimientos Quirúrgicos

• 1. Reparación termino – terminal

• 2. Colédocoyeyunoanastomosis

• 3. Hepatoyeyunoanastomosis

• 4. Construcción de la bifurcación biliar

• 5. Procedimiento de Longmire

• 6. Hepaticoduodenostomía

• 7. Plastia ductal de Heineke-Miculiks

Rodriguez-Montalv F, et al. Las colangioyeyeunoanasomosis centrales y perifericas en el tratamiento
de la estenossis alta de las Vias biliares. Rev Ven Cir 2007; 60: 99-113
Surg Clin N Am 88 (2008) 1329–1343
 Procedimientos Quirúrgicos

• 1. Reparación termino – terminal

• 2. Colédocoyeyunoanastomosis

• 3. Hepatoyeyunoanastomosis

• 4. Construcción de la bifurcación biliar

• 5. Procedimiento de Longmire

• 6. Hepaticoduodenostomía
Hepp-Couinaud

• 7. Plastia ductal de Heineke-Miculiks

Rodriguez-Montalv F, et al. Las colangioyeyeunoanasomosis centrales y perifericas en el tratamiento
de la estenossis alta de las Vias biliares. Rev Ven Cir 2007; 60: 99-113
Surg Clin N Am 88 (2008) 1329–1343
 Procedimientos Quirúrgicos

• 1. Reparación termino – terminal

• 2. Colédocoyeyunoanastomosis

• 3. Hepatoyeyunoanastomosis

• 4. Construcción de la bifurcación biliar

• 5. Procedimiento de Longmire

• 6. Hepaticoduodenostomía

• 7. Plastia ductal de Heineke-Miculiks

Rodney Smith
Rodriguez-Montalv F, et al. Las colangioyeyeunoanasomosis centrales y perifericas en el tratamiento
de la estenossis alta de las Vias biliares. Rev Ven Cir 2007; 60: 99-113
Surg Clin N Am 88 (2008) 1329–1343
 Procedimientos Quirúrgicos

• 1. Reparación termino – terminal

• 2. Colédocoyeyunoanastomosis

• 3. Hepatoyeyunoanastomosis

• 4. Construcción de la bifurcación biliar

• 5. Procedimiento de Longmire

• 6. Hepaticoduodenostomía
Abdo-Machado

• 7. Plastia ductal de Heineke-Miculiks

Rodriguez-Montalv F, et al. Las colangioyeyeunoanasomosis centrales y perifericas en el tratamiento
de la estenossis alta de las Vias biliares. Rev Ven Cir 2007; 60: 99-113
Surg Clin N Am 88 (2008) 1329–1343
 Procedimientos Quirúrgicos

• 1. Reparación termino – terminal

• 2. Colédocoyeyunoanastomosis

• 3. Hepatoyeyunoanastomosis

• 4. Construcción de la bifurcación biliar

• 5. Procedimiento de Longmire

• 6. Hepaticoduodenostomía
Doble H-Y

• 7. Plastia ductal de Heineke-Miculiks

Rodriguez-Montalv F, et al. Las colangioyeyeunoanasomosis centrales y perifericas en el tratamiento
de la estenossis alta de las Vias biliares. Rev Ven Cir 2007; 60: 99-113
Surg Clin N Am 88 (2008) 1329–1343
 Procedimientos Quirúrgicos

• 1. Reparación termino – terminal

• 2. Colédocoyeyunoanastomosis

• 3. Hepatoyeyunoanastomosis

• 4. Construcción de la bifurcación biliar

• 5. Procedimiento de Longmire

• 6. Hepaticoduodenostomía

• 7. Plastia ductal de Heineke-Miculiks

Rodriguez-Montalv F, et al. Las colangioyeyeunoanasomosis centrales y perifericas en el tratamiento
de la estenossis alta de las Vias biliares. Rev Ven Cir 2007; 60: 99-113
Surg Clin N Am 88 (2008) 1329–1343
 Procedimientos Quirúrgicos

• 1. Reparación termino – terminal

• 2. Colédocoyeyunoanastomosis

• 3. Hepatoyeyunoanastomosis

• 4. Construcción de la bifurcación biliar

• 5. Procedimiento de Longmire

• 6. Hepaticoduodenostomía

• 7. Plastia ductal de Heineke-Miculiks

Rodriguez-Montalv F, et al. Las colangioyeyeunoanasomosis centrales y perifericas en el tratamiento
de la estenossis alta de las Vias biliares. Rev Ven Cir 2007; 60: 99-113
Surg Clin N Am 88 (2008) 1329–1343
 Procedimientos Quirúrgicos

• 1. Reparación termino – terminal

• 2. Colédocoyeyunoanastomosis

• 3. Hepatoyeyunoanastomosis

• 4. Construcción de la bifurcación biliar

• 5. Procedimiento de Longmire

• 6. Hepaticoduodenostomía

• 7. Plastia ductal de Heineke-Miculiks

Rodriguez-Montalv F, et al. Las colangioyeyeunoanasomosis centrales y perifericas en el tratamiento
de la estenossis alta de las Vias biliares. Rev Ven Cir 2007; 60: 99-113
Surg Clin N Am 88 (2008) 1329–1343
 Reparación transquirúrgica

• Menor morbilidad y mortalidad

• Tejido normal

• Buena condición fisiológica

• Posibilidad de un solo procedimiento

• Lesiones laterales: sutura directa

sobre tubo de Kehr, por 3 a 4
semanas

Surg Clin N AM 2008; 88: 1329-1343

 Reparación transquirúrgica

• En secciones parciales menores a 180° de la circunferencia

de la vía biliar, se pueden reparar con cierre primario sobre
el tubo de Kehr

• En secciones mayores a 180° de la circunferencia, el tubo

de Kehr debe exteriorizarse en forma separada al anastomosis

Surg Clin N AM 2008; 88: 1329-1343

 Reparación transquirúrgica

• Si el conducto biliar fue seccionado totalmente y los

extremos pueden aproximarse sin tensión, puede realizarse una
anastomosis T-T.

• En lesiones altas, se prefiere una hepatico yeyuno

anastomosis en Y de Roux

Surg Clin N AM 2008; 88: 1329-1343

 Tubos transanastomóticos

• Ventajas:

• Proporcionar drenaje biliar, evitando

fugas

• Permitir lavados, disminuyendo la

incidencia de colangitis

• Realizar colangiografías de control

• Impedir estenosis mientras se cicatriza

• Cubrir al paciente de falla de sutura

Mercado MA, Chan c. Prognostic implicactions of preserved bile duct confluence after iatrogenic injury. Hepatogastroenterology 2005; 52: 40-44
 Tratamiento NO quirúrgico

• Colangiografia transparietohepática
(CPTH):

• Define el lugar y causa de la lesión

y permite un drenaje biliar externo

• Paliación para pacientes con mal

pronóstico

• Identifica muy bien lesiones B3 y

B4

Ann Surg 2002; 215: 203-208

 Tratamiento NO quirúrgico

• Colangiografia transparietohepática
(CPTH):

• Define el lugar y causa de la lesión

y permite un drenaje biliar externo

• Paliación para pacientes con mal

pronóstico

• Identifica muy bien lesiones B3 y

B4

Ann Surg 2002; 215: 203-208

 Tratamiento NO quirúrgico

• Colangiografia transparietohepática
(CPTH):

• Define el lugar y causa de la lesión

y permite un drenaje biliar externo

• Paliación para pacientes con mal

pronóstico

• Identifica muy bien lesiones B3 y

B4

Ann Surg 2002; 215: 203-208

 Tratamiento NO quirúrgico

• CPRE :

• Permite la realización de la
esfinterotomía para disminuir la
presión ductal, Stents para canalizar
fugas y drenajes nasobiliares

Rossi R. Surg Clin North Am 2004; 100: 825-841

 Tratamiento NO quirúrgico

• CPRE :

• Permite la realización de la
esfinterotomía para disminuir la
presión ductal, Stents para canalizar
fugas y drenajes nasobiliares

Rossi R. Surg Clin North Am 2004; 100: 825-841

 Tratamiento NO quirúrgico

• CPRE :

• Permite la realización de la
esfinterotomía para disminuir la
presión ductal, Stents para canalizar
fugas y drenajes nasobiliares

Rossi R. Surg Clin North Am 2004; 100: 825-841

Caso Clínico
Síndrome de Mirizzi
Quistes de Colédoco
Quistes de Colédoco
 Pronóstico

• La morbilidad post operatoria de una reparación biliar es alta

• Complicaciones hasta en un 30%

• La mortalidad en colecistectomia convencional es de 5%, en

laparoscópica es de 7.8%

• Bismuth sugiere un seguimiento de 5 a 10 años para decir que hay

buenos resultados de la cirugía

• 12 a 25% presentan estenosis de la anastomosis bilioentérica.

Chaundry A. Reoperative surgery for post cholecystectomy bile duct injuries. Dig Surg 2002; 19: 22-27
 Pronóstico

¿Qué es el éxito?
Pienso que es una mezcla de tener pasión por
lo que haces, saber que eso no es suficiente y
entender que tendrás que trabajar muy duro
hacia una dirección muy precisa.

DR. JOSÉ OSCAR GÓMEZ RAMÍREZ

Margaret Thatcher
Cirujano General y Hepatopancreatobiliar
Cirujano HPB Robótico
Depto. de Cirugía General
HOSPITAL CENTRAL MILITAR
dr.jogomez@gmail.com