Manifestaciones

gastrointestinales, pancreáticas y
hepáticas de la fibrosis quística.
Presenta: Dr. Luis Angel Sarmiento Hernández
Servicio de neumología pediátrica CMN La Raza.
Introducción
La fibrosis quística es una enfermedad autosómica recesiva multisistémica que afecta
a 1 de cada 2000-4000 recién nacidos.
Es causada por mutaciones en el gen CFTR, ubicado en 7q31.2.
Existen más de 1900 mutaciones del gen CFTR, siendo la más común F508del.
La función deficiente del CFTR conlleva a secreciones mucosas alteradas al
ambiente luminal que genera inflamación, obstrucción y disfunción de varios
órganos.

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fibrosis in the newborn. Neoreviews. Vol. 20 No. 1 JANUARY 2019
Fisiopatología
El epitelio intestinal regula el transporte
de nutrientes, electrolitos y agua.
La disfunción del CFTR ocasiona un
bloqueo en la secreción de cloro con un
aumento en la absorción de Na.
Deshidratación del contenido luminal.

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fibrosis in the newborn. Neoreviews. Vol. 20 No. 1 JANUARY 2019
Insuficiencia pancreática
IP exócrina es la manifestación más común de
afectación Gastrointestinal en FQ. 85%

Daño pancreático In Utero (17 sdg)

Secreciones pancreáticas con menor pH, mayor

viscosidad, mayor concentración de proteínas,
generando obstrucción ductal.

Lezana Fernandez et al. Fibrosis quística, Guías clínicas para el diagnóstico y

tratamiento. Intersistemas. 2017
 Insuficiencia pancreática

Se requiere
CFTR para la
secreción de
bicarbonato.
La IP puede presentarse por
falla acinar-ductal o
inadecuada señalización
neuroendócrina.

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Insuficiencia pancreática

Déficit de ácidos
biliares + reemplazo
Obstrucción del adiposo de
Malabsorción 85%
conducto parénquima de pacientes.
pancreático
Evidente con 90%
IP más notable en mutaciones clase I a III. de afectación

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tratamiento. Intersistemas. 2017
Insuficiencia pancreática
Retraso en el crecimiento, desnutrición, poco panículo
adiposo, déficit de vitaminas liposolubles.

Evacuaciones fétidas, pálidas, abundantes, grasosas,

flotan en el agua.

IP 60% al nacimiento y 30% extra en los primeros 36

meses de vida.

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Insuficiencia pancreática
Riesgo con 2 mutaciones Riesgo con 1 mutación

Clase I: G542X/ W1282X / R553X

621+1G>T/ 1717–1G>A / 3120+1G>A  / Clase III: G85E* 
R1162X / 3659delC
1898+1G>A/ 2184dela /711+1G>T

Clase IV: R117H / R347P¶

Clase II: F508del
R334WΔ
I507del

Clase V: 3849+10kbC>TΔ /
Clase III: G551D / N1303K 2789+5G>A 
R560T A445E

Katkin et al. Cystic fibrosis: assessment and management of pancreatic

insufficiency. UpToDate Jul.13.2022
Diagnóstico de IP
En caso de alta sospecha de IP se recomienda iniciar de forma empírica
el uso de PERT y posterior realizar las pruebas diagnósticas.

Elastasa fecal: en <2 años iniciar PERT si presentan valores

<200 ug/g. especificidad y sensibilidad del 89 y 100%.

La elastasa fecal no útil para monitorizar la efectividad del uso de

PERT.

Otros: grasa fecal (monitorización de respuesta a PERT), quimotripsina

o lipasa. Estudio directo requiere endoscopía.

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insufficiency. UpToDate Jul.13.2022
Tratamiento de la IP
Terapia de reemplazo enzimática (PERT)
Extracto de páncreas porcino: lipasa, proteasa y
amilasa.
Mejora la absorción de grasa fecal.

Evidencia de
Sospecha clínica función
IP comprobada
de IP fuerte pancreática
anormal

Katkin et al. Cystic fibrosis: assessment and management of pancreatic

insufficiency. UpToDate Jul.13.2022
Tratamiento de la IP
METODO BASADO EN PESO

<4 años: 1000 UI/kg por

Capsulas con microesferas,
abrir y dosificar en alimentos.
Calculo en UI de lipasa.
alimento.
Alimento blando y acido que
>4 años: 500 UI/kg por
no requiera masticarse ni
alimento.
destruya la capa entérica.
Dosis máxima: 2500 UI/kg
alimento.

Menores dosis (mitad o ¾) en

colaciones

Katkin et al. Cystic fibrosis: assessment and management of pancreatic

insufficiency. UpToDate Jul.13.2022
Tratamiento de la IP
METODO BASADO EN
GRASA

2000 UI lipasa/120 1600 UI lipasa/gr

Útil en alimentación
mililitros de de grasa ingerida al
con fórmula o a
fórmula o leche día. Max 10000
través de sonda.
materna. U/kg día.

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insufficiency. UpToDate Jul.13.2022
Efectos adversos de PERT

Excoriación
Úlceras orales
areolar en madres

Rash perianal Sibilancias

Katkin et al. Cystic fibrosis: assessment and management of pancreatic

insufficiency. UpToDate Jul.13.2022
Enfermedad por reflujo
gastroesofágico
Incidencia en niños con FQ en 25%

Síntomas más comunes: vómitos y

regurgitación e irritabilidad.

Descartar anormalidades anatómicas en

periodo neonatal. SEGD
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fibrosis in the newborn. Neoreviews. Vol. 20 No. 1 JANUARY 2019
Enfermedad por reflujo
gastroesofágico
•pH metría con impedancia
•IBP combinado con reemplazo enzimático
pancreático (PERT) pueden mejorar el estado
nutricional.
•IBP asociado a incremento de hospitalizaciones
por exacerbaciones pulmonares.
•Procinéticos y funduplicatura en ERGE severa.

McCrory BE et al. Use and Incidence of Adverse Effects of Proton Pump Inhibitors
in Patients with Cystic Fibrosis. Pharmacotherapy. 2018 Jul;38(7):725-729.
Enfermedad por reflujo
gastroesofágico

Sobre crecimiento Riesgo de

Uso prolongado
bacteriano enterocolitis
de IBP y antiH2
intestinal (SIBO) necrotizante

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Disbiosis
Insuficiencia
pancreática

Uso Transito
prolongado intestinal
de IBPs Disbiosi lento

sy
SIBO

Exposición
a
Constipac
antibióticos ión

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Íleo meconial
Obstrucción intestinal ocasionado por meconio
grueso adhesivo.
Afecta íleon terminal.
Afecta 12.5-25.9% de RN con FQ.
Se desarrolla in utero y es por lo general la primer
manifestación de la FQ.
Más común en clases I-III.

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fibrosis in the newborn. Neoreviews. Vol. 20 No. 1 JANUARY 2019
Íleo meconial

Gary Galante et al. Gastrointestinal, pancreatic, and hepatic manifestations of cystic

fibrosis in the newborn. Neoreviews. Vol. 20 No. 1 JANUARY 2019
Prolapso rectal
3.5% de niños con FQ presentan
prolapso rectal.

Se presenta usualmente en lactantes.

75% de pacientes con FQ y prolapso rectal

responderán a PERT, con resolución de los cuadros de
prolapso.

Gary Galante et al. Gastrointestinal, pancreatic, and hepatic manifestations of cystic

fibrosis in the newborn. Neoreviews. Vol. 20 No. 1 JANUARY 2019
Síndrome de obstrucción intestinal
distal (DIOS) Dolor
Rx con heces
acumuladas
abdominal y Masa en CID
en intestino
distensión
Obstrucción • Secreción delgado distal
aguda completa espesa en
o incompleta unión
intestinal ileocecal.

•Insuficiencia
10-47% de pancreática en 90%
pacientes con •Dismotilidad y
FQ constipación en 42%
•

Dolor • Distensión,
abdominal en flatulencias,
cuadrante perdida de
inferior derecho peso.

Sabharwal et al. Cystic fibrosis: overview of gastrointestinal disease. UpToDate

Nov.02.2021
Síndrome de obstrucción intestinal
distal (DIOS)
Corrección de electrolitos y
fluidos.

Si no hay vómitos: rehidratación y

laxantes osmóticos via oral o por
SNG

En caso de vómito biliar u otro dato de

oclusión intestinal: enemas con o sin
laxantes.

Posterior al evento DIOS, valorar uso

crónico de polietilenglicol 0.5-1
grkgdía.
Sabharwal et al. Cystic fibrosis: overview of gastrointestinal disease. UpToDate
Nov.02.2021
Enfermedad hepática relacionada
a FQ
EUA Europa

Al menos dos condiciones tras

Presencia de cirrosis e hipertensión excluir esteatosis: hepatomegalia,
portal o afectación hepática con anormalidades en las enzimas
elevación de enzimas hepáticas, hepáticas al menos 3
esteatosis, fibrosis conlangiopatía determinaciones en 12 meses o
o anormalidades en USG. evidencia de hipertensión portal
por USG.

Debray et al. Cystic fibrosis related liver disease: research challenges and future
perspectives. JPGN Volume 65, Number 4, October 2017
Compromiso hepatobiliar
• Manifestación más común y temprana de
Colestasis afectación hepática en niños con FQ.
• BD >1mg/dL. 6% de neonatos con FQ.
neonatal • Estasis biliar. CFTR expresado en colangiocitos.

Esteatosis • Incidencia de 23-70% de pacientes con FQ con

esteatosis.
hepática y • 90% tendrán elevación de AST o ALT.
enzimas. • 40% elevación de GGT durante infancia.

Gary Galante et al. Gastrointestinal, pancreatic, and hepatic manifestations of cystic

fibrosis in the newborn. Neoreviews. Vol. 20 No. 1 JANUARY 2019
Diagnóstico de compromiso
hepático

Debray et al. Cystic fibrosis related liver disease: research challenges and future
perspectives. JPGN Volume 65, Number 4, October 2017
Tratamiento de la enfermedad
hepática relacionada a FQ.
La terapia más empleada para el daño hepático relacionado a FQ es el ácido Ursodeoxicolico (UDCA).

Análogos NoUDCA: propiedades antiinflamatorias, anti fibroticas y antiproliferativas estimulando la

detoxificación de los ácidos biliares.

Agonistas del receptor farnesoid X: suprime la síntesis de ácidos biliares por la vía FGF19.

Endoscopía para valorar várices esofágicas en hipertensión portal.

Debray et al. Cystic fibrosis related liver disease: research challenges and future
perspectives. JPGN Volume 65, Number 4, October 2017
Evaluación nutricional
en el paciente con FQ
Nutrición en el paciente con FQ
Perdida de energía
incrementada

Mayor gasto
energético en reposo

En niños con FQ el estado nutricional

Inadecuado aporte deficiente no tratado esta asociado a retraso en
nutricional
el crecimiento, función cognitiva alterada,
peor función pulmonar y pobre supervivencia.

Gary Galante et al. Gastrointestinal, pancreatic, and hepatic manifestations of cystic

fibrosis in the newborn. Neoreviews. Vol. 20 No. 1 JANUARY 2019
Objetivos de la intervención
nutricional
Conseguir crecimiento y desarrollo adecuados para la edad

Mejorar o mantener la función pulmonar

Disminuir el proceso infeccioso crónico y el control de la inflamación , con mejora de masa muscular.

Los lactantes deben ser monitoreados medica y nutricionalmente cada 2 a 4 semanas.

Los niños mayores de 2 años deben ser menitoreados cada 4 a 6 semanas.

Lezana Fernandez et al. Fibrosis quística, Guías clínicas para el diagnóstico y

tratamiento. Intersistemas. 2017
Leche materna y FQ

Mayor tiempo para

Leche materna: forma Mejora en diversidad presentación de
nutricional recomendada microbiana intestinal y exacerbación pulmonar y
en lactancia. respiratoria. colonización por P.
aeuruginosa.

Si leche materna no disponible, formula standard de elección.

Gary Galante et al. Gastrointestinal, pancreatic, and hepatic manifestations of cystic

fibrosis in the newborn. Neoreviews. Vol. 20 No. 1 JANUARY 2019
N. van der Haak, S.J. King and T. Crowder et al. / Journal of Cystic Fibrosis 19
(2020) 16–25
Manejo dietético: energía y
macronutrientes
Energía y • 110-200% de requerimientos energéticos para edad.
• 25% de energía a base de proteínas. Incremento de síntesis protéica con 4
proteínas gr/kg.

• Representan 45-50% de energía total. Recomendar carbohidratos complejos y

Carbohidratos fibra.
• Disminuir el aporte en caso de exacerbación respiratoria.

• Representan 34-39% de energía total. Recomendar ácidos grasos esenciales (n-3).

Grasas • Triglicéridos de cadena media útiles en intestino corto, colestasis o esteatorrea. 1
ml/kg/día.

N. van der Haak, S.J. King and T. Crowder et al. / Journal of Cystic Fibrosis 19
(2020) 16–25
Manejo dietético en FQ
Uso profiláctico de vitaminas liposolubles, frecuentemente deficientes (35%).

Vitamina D objetivo de niveles séricos: >50 nmol/L. En enfermedad hepatocelular

suplementar con 24-OH-Vit D.

Vitamina A: estimar 1 vez al año. No sobrepasar 20 000 UI.

Vitamina E: efecto antioxidante. Relación con VEF1.

Lezana Fernandez et al. Fibrosis quística, Guías clínicas para el diagnóstico y

tratamiento. Intersistemas. 2017
Manejo dietético en FQ

N. van der Haak, S.J. King and T. Crowder et al. / Journal of Cystic Fibrosis 19
(2020) 16–25
Aporte de minerales en FQ
Sodio: riesgo de hiponatremia por perdida de sales por piel (1-2
mmol/kg/día).

Hierro: causas de deficiencia en FQ, infección crónica, Calcio: adolescentes con

baja ingesta, malabsorción y hemorragias. densidad ósea disminuida.

Zinc: déficit por formación

de lípidos y fósforo Selenio: antioxidante.
(esteatorrea) 1mg/kg/día.

N. van der Haak, S.J. King and T. Crowder et al. / Journal of Cystic Fibrosis 19
(2020) 16–25
Suplementación enteral en FQ
Se recomienda iniciar nutrición enteral cuando el aporte calórico oral es
insuficiente a pesar de abordaje multidisciplinario.

La sonda de gastrostomía es el tipo de alimentación enteral más empleado para

alimentación a largo plazo.

Las sondas nasogástricas se recomiendan si el plan enteral se planea a durar <3

meses. Se recomienda la suplementación en forma de infusiones nocturnas
continuas.

Thomas L. Ratchford, Jeffrey H. Teckman & Dhiren R. Patel (2018) Gastrointestinal

pathophysiology and nutrition in cystic fibrosis, Expert Review of Gastroenterology &
Hepatology, 12:9, 853-862
Gracias