Instituto mexicano del seguro social

Hospital de especialidades “Centro

médico nacional de occidente”
Servicio de gastroenterología y
endoscopia digestiva.

Pancreatitis aguda,
diagnóstico y manejo.
RESIDENTE DE PRIMER AÑO DE GASTROENTEROLOGÍA:
DR ALVARO ISMAEL CALLEROS CAMARENA.

Martes 27 de agosto del 2019

Agenda

 Introducción
 Epidemiología
 Fisiopatología
 Diagnóstico
 Severidad
 Manejo
 Comentarios
 Conclusiones
Abreviaciones

 PA: Pancreatitis aguda

 LB: litos biliares.
 VB: Vías biliares.
 CBC: Conducto biliar común
 PD: Proteínas desplegadas
 RE: Retículo endoplásmico
Objetivos

 Qué el residente de GE/MI/geriatria sea capaz de hacer un diagnóstico

nosológico y etiológico de PA.
 Conocer y utilizar las escalas predictoras de severidad más adecuadas
para la patología, para de esta manera tomar las decisiones más
apropiadas en el contexto de cada paciente.
 Reafirmar las recomendaciones de manejo que se respaldan en la
evidencia más sólida existente hasta el momento.
 Introducción

La PA es un desorden inflamatorio del

páncreas que se asocia con mortalidad
y morbilidad sustanciales
La mortalidad ha disminuido de 1.6-
0.8% en la ultima década.
Múltiples Causas.
40% presentan prediabetes o DM
posteriormente a su primer episodio
de PA

No existen tratamientos dirigidos 8% desarrollan pancreatitis crónica.

Lee PJ. NRGastro, (2019)

 Epidemiología

Enfermedad pancreática más frecuente a nivel

mundial
20-80/100 mil personas-año.

Principal causa de hospitalización

Mortalidad de:
gastrointestinal en EU

3% en 15% en 35% asociado a

pancreatitis pancreatitis falla orgánica
intersticial necrotizante persistente.

Vivian E, et all. Am J Gastroenterol (2019)

 Epidemiología

Estudio realizado en Nuevo León, prospectivo, 6 años,

 Etiología biliar más común
 Etiología alcohólica más complicaciones.
 Microorganismo más comúnmente aislado en absceso pancreático infectado Streptococcus
Spp.
Se estima que 20-30% de los pacientes tendrán una presentación severa.

JA González-González, y cols. Rev Gas Mex, (2012)

JA González-González, y cols. Rev Gas Mex, (2012)
JA González-González, y cols. Rev Gas Mex, (2012)
 Epidemiología

JA González-González, y cols. Rev Gas Mex, (2012)

 Etiologías

Lee PJ. NRGastro, (2019)

Fisiopatología
 Fisiopatología

Señalización
anómala de
calcio
Disfunción Disfunción
de la mitocondrial
autofagia

Activación
Inadecuada
prematura
respuesta de
de
PD
tripsinógeno

Estrés del RE
Lee PJ. NRGastro, (2019)
 Fisiopatología

 Disfunción mitocondrial y muerte

celular mediada por calcio en
pancreatitis aguda.

Lee PJ. NRGastro, (2019)

 Fisiopatología

 Activación prematura colocalization

de tripsinógeno en
pancreatitis aguda

Lee PJ. NRGastro, (2019)

 Fisiopatología

 Estrés del retículo

endoplasmático,
respuesta de las
proteínas
desplegadas (PD), y
autofagia en
pancreatitis aguda.

Lee PJ. NRGastro, (2019)

 Fisiopatología

Necrosis

 Disfunción de AQP1
células ductales. Agua
Ca++

HCO3
Estasis CFTR
intraductal PIEZO1

Pancreatitis. TRPV1
Ácidos biliares Activación
Obstrucción enzimática
prematura

Lee PJ. NRGastro, (2019)

 Fisiopatología

 Respuesta
inmune al
daño en
células
acinares y la
necrosis en
pancreatitis
aguda

Lee PJ. NRGastro, (2019)

 Fisiopatología

 El rol de los ácidos grasos insaturados

Daño a células acinares

Daño a células acinares Proteínas de digestión

Hidrolisis de
triglicéridos
Zimogeno En intersticio
y
circulación.

Daño citotoxico
Aumento de citocinas
Ácidos grasos linoleico u oleico
Lee PJ. NRGastro, (2019) inflamatorias
 Fisiopatología

Linfa mesentérica
 Cambios en la motilidad y circulación intestinales, lo que puede
aumentar la traslocación bacteriana
 Drenaje de linfa con contenido alto en toxinas.
 Actualmente existen estudios en los que se prueba la ligadura o drenaje
del conducto torácico en pacientes con PA como parte del manejo.

Lee PJ. NRGastro, (2019)

 Diagnóstico

ElDolor:
diagnóstico
UP, Colecisitits se debe hacer con 2
de 3 criterios Amilasa: Perforación, infarto,
obstrucción intestinal, IAM, aneurisma
 Dolor agudo, con aumento
aortico de la sensibilidad
epigástrica. Inicio 6-24h, pico 48 h, curva 3-7 días.
 Lipasa: Colecistitis,
Niveles séricos de enzimas pancreáticasUP, obstrucción
por arriba de de
3 veces lo normal vías biliares, pancreatitis crónica, ERC.
Inicia 4-8 h, pico 24 h, curva 8-14Hallazgos
días. característicos >72 hrs
 Hallazgos compatibles con PA en TC o RM
Edema glandular, estriación de grasa
peri pancreática. Ausencia de realce
de medio de contraste en el
parénquima, colecciones peri
pancreáticas
Vivian E, et all. Am J Gastroenterol (2019)
 Tipos
morfológicos de
PA

Bollen TL. Clinical radiology (2015).

 Diagnóstico por imagen

TC-CT es el estudio de imagen de elección para la valoración general

de una PA.

Aporta datos al diagnóstico en etapas iniciales cuando existe duda.

Grados de severidad y complicaciones locales.

Bollen TL. Clinical radiology (2015).

 Indicaciones de TC-CT

• Duda en el diagnóstico
En la fase inicial
• Sospecha de complicaciones tempranas; isquemia
(primer semana): mesentérica o perforación intestinal.

Fase tardía • Pacientes con PA leve o moderadamente severa

(Posterior a la que fallaron a la respuesta al tratamiento, o
• PA severa.
primer semana):

Bollen TL. Clinical radiology (2015).

 Hallazgos clásicos de pancreatitis aguda.

Bollen TL. Clinical radiology (2015).

 Diagnóstico por imagen

Ultrasonido
desde el TC al ingreso?
ingreso

Se
ColangioRM o
recomienda
ultrasonido
realizar doble
endoscópico?
usg.

Leppäniemi et al. World Journal of Emergency Surgery (2019)

Evaluación de
severidad
 Predictores de severidad en PA

 No existe una prueba para predecir

severidad de PA.

 BISAP acertado y fácil de utilizar

 APACHEII igual de efectivo, más
complicado.
 El retraso en el diagnóstico de PA severa
retrasa el ingreso de los
pacientes a UCI más de 72 hr en
75% de los casos.
>2 puntos
Leppäniemi et al. World Journal of Emergency Surgery (2019)
 Parámetros de laboratorio

Htco > 44% representa un

PCR >150mg/dl posterior Urea >20mg/dl factor de
factor de riesgo para
a 72 hr, mal pronostico riesgo de mortalidad
necrosis pancreática.

Procalcitonina > 3.8

El uso de procalcitonina ng/ml dentro de las
para la detección de primeras 96 h de iniciados Triglicéridos >1000mg/dl
infecciones de necrosis los sintomas indica causa de pancreatitis.
pancreática necrosis pancreatica con
S 93% y E 79%

Leppäniemi et al. World Journal of Emergency Surgery (2019)

 Evaluación de la severidad

Pacientes con falla 25% de pacientes

PA severa se asocia
orgánica mayor a con SIRS > 48 horas
con falla orgánica
48 horas tiene peor fallecieron en
persistente, y alta
pronóstico de contra de 8% sin
mortalidad.
sobrevida SIRS

Leppäniemi et al. World Journal of Emergency Surgery (2019)

 Definición de severidad

Leppäniemi et al. World Journal of Emergency Surgery (2019)

 Severidad por imagen

Todos los pacientes con PA Otras TC-C solo se

severa requieren de una consideran cuando hay
TC- Contrastada o RM de deterioro clínico, deja de
72-96 horas del inicio de los haber mejoría o se planea
síntomas. realizar intervención.

En pancreatitis aguda
severa (CTSI>3) se
recomienda una TC-
contrastada a los 7-10 días
del evento agudo

Leppäniemi et al. World Journal of Emergency Surgery (2019)

Leppäniemi et al. World Journal of Emergency Surgery (2019)
Manejo PA
 Manejo de pancreatitis aguda

Primeras 2
Primeras 72 horas. Posterior a
semanas
2 semanas

Crockett SD Et al. Gastroenterology (2018).

Lee PJ. NRGastro, (2019)
 Hidratación intravenosa

Se recomienda una
Tipo de solución
terapia guiada por metas. 20ml/kg bolo,
posterior
3ml/kg/hr.
FC, PAM, PVC, GU, BUN, HTCO Ringer Lactato Vs Fisiológica Redefinir
terapia cada
disminuir los casos de EAP y SCA Proscritos coloides
12 horas.

Buxbaum JL Et al. Am J Gastroenterol (2017)

Crockett SD Et al. Gastroenterology (2018).
 Manejo antibiótico

Antibiótico G+ G- Anaerobios
Cefalosporinas de 3ra - + -
No antibióticos Piperacilina tazobactam + + +
profilácticos. Quinolonas + + -
Carbapenemicos + + +
Metronidazol + - +

Mediciones
seriadas de
procalcitonina.

Leppäniemi et al. World Journal of Emergency Surgery (2019)

 Admisión a cuidados intensivos

Pancreatitis
con falla
orgánica

Predictores
Catalogada
de
ya como
severidad
severa
positivos

Leppäniemi et al. World Journal of Emergency Surgery (2019)

 Soporte nutricional

Soporte nutricional

Pancreatitis leve a
Pancreatitis Severa
moderadamente severa
Introducción temprana de
dietas solidas bajas en grasas No hay diferencia de iniciar a las
24 o 72 horas
Colocación de SNY con inicio de
vía enteral forzado.
Nutrición parenteral se asocia
La tolerancia de dieta por SNG y con mayor número de
SNY es igual. infecciones y mortalidad.

Vivian E, et all. Am J Gastroenterol (2019)

Lee PJ. NRGastro, (2019) Leppäniemi et al. World Journal of Emergency Surgery (2019)
 Analgesia

Narcóticos

No
narcóticos

Epidural

Leppäniemi et al. World Journal of Emergency Surgery (2019)

Lee PJ. NRGastro, (2019)
 Manejo de la pancreatitis aguda

Identificación de una etiología y su manejo.

Biliar? Alcohol? Trigliceridos? Medicamentos?

Lee PJ. NRGastro, (2019)

 Indicaciones de CPRE

Obstrucción persistente de
Pancreatitis + colangitis
CBC

CPRE

Sospecha alta de obstrucción No candidato a

(>PFH + CBC>7mm) colecistectomía

Vivian E, et all. Am J Gastroenterol (2019)

Leppäniemi et al. World Journal of Emergency Surgery (2019)
 Hipertrigliceridemia

Terapia de
purificación insulin infusion at a rate
Insulina y heparina Plasmaferesis sanguínea of 0.1 to 0.3 U/kg.
combinada (PEX +
CVHF)

Hemofiltración de
Terapia
alto volumen y
farmacológica
hemoperfusión.

Garj R, Rustagi T. Biomed Research international (2018)

Samarashinge S, Avari P, Meeran K, Cegla J. BMJ. (2018)
Comentarios

Fuego, tierra y viento.

Gerardo Murillo “Dr Atl”.
1943.
Conclusiones

 Patología común con alta morbi y mortalidad

 Etiologías más comunes
 Manejo especializados
 Predecir severidad
 Manejo independiente y dependiente de etiología
 Bibliografía

 Lee PJ, Papachristou GI. New insights into acute pancreatitis. NRGastro, (2019) https://doi.org/10.1038/s41575-019-0158-2
 JA González-González, y cols. Características clínicas de la pancreatitis aguda en México. Rev Gas Mex, (2012) http://dx.doi.org/10.1016/j.rgmx.2012.08.002
 Leppäniemi et al. 2019 WSES guidelines for the management of acute severe pancreatitis. World Journal of Emergency Surgery (2019)
https://doi.org/10.1186/s13017-019-0247-0
 Crockett SD Et al. American gastroenterological association institute guideline on initial management of acute pancreatitis. Gastroenterology (2018).
https://doi.org/10.1053/j.gastro.2018.01.032
 Bollen TL. Acute pancreatitis: international classification and nomenclatura. Clinical radiology (2015). http://dx.doi.org/10.1016/j.crad.2015.09.013
 Vivian E, et all. Acute pancreatitis task forcé on quality: development of quality indicators for acute pancreatitis management. Am J Gastroenterol (2019).
https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000000264
 Buxbaum JL Et all. Early agresive rehidratation hastens clinical improvement in mild acute pancreatitis. Am J Gastroenterol (2017) doi: 10.1038/ajg.2017.40
 Garj R, Rustagi T. Management of hypertrigliceridemia induced pancreatitis. Biomed Research international (2018), https://doi.org/10.1155/2018/4721357
 Samarashinge S, Avari P, Meeran K, Cegla J, Management of hypertrigiyceridaemic pancreatitis in the acutte setting and review of the literatura. BMJ. 2018
doi:10.1136/bcr-2018-227594
