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Pancreatitis

aguda y
crónica
Dr. JAIDER LUIS SAURITH

FACULTAD DE MEDICINA
Cirugía general
Abdomen agudo
CARTAGENA BOLÍVAR
22-09-2010
PESA: 75-100g
Longitud: 15-20cm
Páncreas dividido
Presión
Ampolla de vater
Esfinter de oddi
Páncreas exocrino: 85% Digestión
Matrix extracell: 10% Ritmo
coordinación
Vasos sanguíneos 4% Procesamiento
Tejido endocrino: 2% distribución
Secreción pancreática Exocrina
1. Proteasa
2. Tripsina
Enzimas 3. Quimotripsina
proteolíticas 4. Carboxipeptidasa
proteínas 5. Elastasa
Cell acinares, 6. Nucleasa
ductales
Enzimas 1. Lipasa pancreática
500-800ml de jugo pancreático lipidicas 2. Colesterol de esterasa
Lipidos 3. Fosfolipasa

Enzimas 1. Amilasa pancreática


glucoliticas
Carbohidratos
REGULACION DE LA SECRECION PANCREATICA
Hidrólisis gástrica
1. Estimulo cell endocrina 3.
intestinal
Acetilcolina Secretina
2.
Colecistocinin Estimulación
pancreática
a
Enzimas, HCO3

ETAPAS DE LA SECRECION PANCREATICA


Secreción pancreática Exocrina
1. Proteasa
Enzimas 2. Tripsina (tripsinogeno)
proteolíticas 3. Quimotripsina ( quimotripsinogeno)
pro-enzima
4. Carboxipeptidasa A-B
5. Elastasa
6. Nucleasa

enterocinasa Activación otras


Tripsina enzimas

inhibidores fallo Activación


intrapancreatica

pancreatitis
SECRECION PANCREATICA ENDOCRINA

Islotes de
langerhans

Células
Células B Células α PP
Delta

Insulina Glucagon Somatostatina PP

Regulación
SECRECION PANCREATICA ENDOCRINA
Aguda insterticial:
Forma leve y autolimitada
Edema inst.
Necrosis grasa pancreática y peripancreática.

Aguda Necrotizante o Hemorragica:


Proceso grave
Extensa necrosis del órgano.
Macrospópicamente
Definición

ETIOLOGIA
Litiasis Biliar

Alcohol

CPRE

POST QUIRURGICA

Hipercalcemia

Hiperlipidemia

Fármacos

Infecciosas(Parotiditis,
micoplasma)
CUADRO CLINICO

PANCREATITIS

Dolor abdominal (epigastrio, cuchillada) dorso

Nauseas, vomito, arcadas

Distensión abdominal, Ascitis

Disminución o abolición de ruidos intestinales

Shock

Atelectasia, Derrame pleural

SRIS ,Falla orgánica múltiple


DIAGNOSTICO

Amilasa Lipasa pancreática

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL -
MACROAMILASEMIA

1. Ulcera péptica perforada


2. Colangitis
3. Colecistitis Aguda
4. Isquemia Mesentérica
CRITERIOS DE RANSON
APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)

Puntuación A: APS (Acute Physiology Score): Σ 12 variables


Puntuación B: EDAD (< o igual a 44 = 0 punto; 45-54 = 2 puntos;
55-64 = 3 puntos; 65-74 = 5 puntos; >75 = 6 puntos)

Puntuación C: Puntaje por enfermedad crónica


APACHE II: Σ puntuación A+B+C
TRATAMIENTO

PANCREATITIS AGUDA NO COMPLICADA

1. Hidratar.
2. Evitar la estimulación jugo pancreático.
3. Reposo.
4. Analgesia (Contraindicado la morfina).
5. Reposición de Calcio.
6. Oxigenoterapia.
7. SIRA (Intubación endotraqueal y ventilación).
8. Lavado peritoneal.
PANCREATITIS AGUDA
COMPLICADA
(Asociacion Internacional de Pancreatologia):

1. Pancreatitis Aguda leve no es indicada la cirugía.


2. Antibioterapia profiláctica para PA.
3. Aspirado con aguja fina.
4. Absceso pancreático: Drenaje.
5. Pancreatitis necrosante no esta indicada la cirugía
temprana.
6. Procedimiento invasivo (Laparotomía)
7. Pancreatitis de etiología biliar (Colecistectomia).
Cirugía en la PAG

 Indicaciones (Fernández del Castillo 1998)


 Deterioro progresivo en la 1ª sem. con
DMO+leucos+fiebre
 Cultivo + por PAAF
 Absceso pancreático demostrado por TAC
 Persistencia de molestias abd, febrícula o incapaces de
nutrirse por v.o tras fase aguda de la enfermedad.
Objetivos de la Cirugía en la PAG

 Exéresis de todo el
tejido necrótico
pancreático y
peripancreático,
drenaje de ascitis y
colecciones
 Preservación de tejido
pancreático sano.
Técnicas quirúrgicas

Drenaje quirúrgico:
•Cerrado: lavados y colocación de drenajes que se mantendrán de 1 a 2 semanas. A
veces se asocia a la triple ostomía (drenaje biliar, gastrostomía y yeyunostomía)
•Abierto o laparostomía: tiene como ventajas la posibilidad de cambiar la posición
de los drenajes y un control directo de la hemorragia abdominal. Mayor número de
complicaciones. Su indicación sería cuando no se pudiera cerrar la pared abdominal.
Técnicas quirúrgicas

 Necrosectomía
 Complicaciones:
 Fístula pancreática 53%
 Fístula intestinal 4 - 35%
 Hemorragia postoperatoria 3 – 26%
 Infección de la herida quirúrgica,
insuf.exocrina pancr.
ANATOMOPATOLÓGICA CLÍNICA

Irreversible
ETIOLOGIA
Alcohol

Pancreatitis hereditaria

hiperparatiroidism

nutricionales

Hiperlipidemia
Comfor-grambill
1946
PANCREATITIS CRÓNICA
ETIOPATOGENIA
TÓXICO-METABÓLICA
consumo exesivo
ALCOHOL continuado Toxicidad celular directa

Depósitos lipídicos en células


acinares

Atrofia del acini


FIBROSIS INTRAPANCREÁTICA
PANCREATITIS CRÓNICA
ETIOPATOGENIA
ESTRÉS OXIDATIVO
estrés oxidativo*
células acinares acúmulo de radicales libres
ALCOHOL intracelulares

Bloqueo de vías Oxidación membrana


intracelulares lipídica

REACCIÓN INFLAMATORIA

FIBROSIS INTRAPANCREÁTICA
PANCREATITIS CRÓNICA
ETIOPATOGENIA
TAPÓN DE PROTEÍNAS
consumo exesivo
continuado aumento concentración
ALCOHOL
protéica secreción
pancreática

Precipitación proteínas

Depósito CaCO3

ATROFIA ACINAR Y FIBROSIS


OBSTRUCCIÓN
INTRAPANCREÁTICA
PANCREATITIS CRÓNICA
ETIOPATOGENIA

SUCESIÓN NECROSIS-FIBROSIS
PANCREATITIS AGUDA
ALCOHOL RECIDIVANTE

Necrosis grasa y
hemorrágica

MEDIADORES

Reabsorción
FIBROSIS PERILOBULILLAR
Dolor

malabsorcion

Perdida de peso

Diabetes
pancreatogena
A-L-I-C-I-A
Sospecha clínica de pancreatitis crónica

Ecografía abdominal Test de pancreolauril o


Elastasa fecal

Diagnostico Estudios normales


Pancreatitis crónica Persiste sospecha clínica

USE o
S-CPRM+RNM
Descartar insuficiencias
Diagnóstico exocrina y endocrina
etiológico NO
diagnostico
CPRE
Considerar otros No diagnóstica
diagnósticos
MEDICO

ENDOSCOPICO

QUIRURGICO

TRATAMIENTO
supresión del alcohol.
normas dietéticas (no hace falta restringir
mucho las grasas).
Médico: tratamiento del dolor (AINES, opiáceos).
tratamiento de la esteatorrea  enzimas.
tratamiento de la DM.

Endoscópico:
Drenajes, extracción de
cálculos intrapancreáticos

Quirúrgico  tto del dolor o ciertas


complicaciones obstructivas o
complicaciones.
ESFINTEROPLASTIA

DRENAJES

RESECCION

El tto quirúrgico solo se indica cuando hay falla en el tratamiento


medico
Esfinteroplastia
transduodenal
con incisión del
tabique entre
los conductos
pancreático y
colédoco
Pancreatoyeyunostomia
laterolaterla

Procedimiento
de puestow

Cadena de lago
Pancratoyeyunestomia lateral extendida
de la cabeza hasta las estructuras
ductales

Procedimiento de frey
Pancreatectomia distal
(40-80%)
Pancreatectomia distal
(95%)
PANCREATOYEYUNOSTOMIA
WHIPPLE
http://cid-
ce09234a5fc6e5fa.office.live.com/self
.aspx/CIRUGIA/Pancreatitis%20Croni
ca.PPT
TRATAMIENTO QUIRURGICO

PANCREATOYEYUNOSTOMIA
LATERAL
PANCREATOYEYUNOSTOMIA
WHIPPLE STANDAR