Quemados

NTA. FERNANDA MURA RODRÍGUEZ

2019
 INTRODUCCIÓN

 Las quemaduras son lesiones

producidas en los tejidos vivos,
debido a la acción de diversos
agentes físicos (llamas, líquidos
u objetos calientes, radiación,
corriente eléctrica, frío),
químicos (cáusticos) y
biológicos, que provocan
alteraciones que van desde un
simple eritema hasta la
destrucción total de las
estructuras.
DEFINICIÓN
DETERMINACIÓN DE PROFUNDIDAD
FISIOPATOLOGIA GRAN QUEMADO
FISIOPATOLOGIA
COMPLICACIONES

CORTO PLAZO LARGO PLAZO

 Hiper- o hipoglucemia  Infección que puede derivar en sepsis

 neuropatía  Malnutrición a causa del incremento

 disfunción hepática
 broncoespasmo
 colapso cardio-vascular.
 Deshidratación en las primeras fases
exacerbado de los requerimientos de
macronutrientes, sobretodo proteínas
 Osteopenia y retraso del crecimiento en
niños
 Insuficiencia respiratoria aguda por
SDRA
 Fracaso renal agudo
CONSIDERACIONES

CARACTERÍSTICAS DEL
PACIENTE EXÁMENES BIOQUÍMICOS
 Elevado requerimiento  Hb y Hcto:
 Catabolismo proteico  Albúmina
 Desnutrición  Pre- albumina
 Déficit de nutrientes  Electrolitos
 Proteína ligada al Retinol
 Indicadores compromiso proteico

Desnutrición Desnutrición Desnutrición

Valor Normal
leve moderada grave

Albúmina 3,5-5 g/dL 3-3,4 g/dL 2,1-2,9 g/dL < 2,1 g/dL

175-300 150-175 100-150

Transferrina < 100 mg/dL
mg/dL mg/dL mg/dL
25,2-28 23-25,2
TPPA 28 mg/dL < 23 mg/dL
mg/dL mg/dL

RBP 3-6 mg/dL 2,7-3 mg/dL 2,4-2,7 mg/dL < 2,4 mg/dL

Tabla 2.8. Grado de desnutrición proteica

en relación al componente
visceral.
Objetivos nutricionales

• Restablecer equilibrio hidroelectrolítico

Fase ebb • Fluidoterapia

• Promover la estabilización metabólica

• Evitar y prevenir infecciones del herida
Fase Flow • Proteger la mucosa intestinal
• Mantener el aporte calórico
• Evitar translocación bacteriana

F. • Mantener o recuperar el estado nutricional

Recuperación • Favorecer cicatrización y regeneración de tejidos

 Fase flow: prescripción dietética

 Alimentación oral o enteral exclusiva o

NP por SNG por BIC, hipercalórica,
hiperproteico, normo o hipergraso,
hipoglucídico, temperatura templada,
VP Dis y Total normal, suplementado en
Vit y min: A, C y Zn
Fase de rehabilitación

 Blandoo papilla o normal, liviana,

hipercalórica, hiperproteica, normograso,
normoglucídica, horario normal con
colación o frcacionado, VP disminuido y
volumen total normal, tº según
preparación, suplementada en vitaminas
y minerales y alta en líquidos
Actividad 1

 FUNDAMENTE ASPECTOS DE
PRESCRIPCIÓN DIETÉTICA
Requerimientos
Requerimientos
Controversia requerimientos

 E: 25 a 30 kcal/kg . Tratar de no exceder 50 kcal/kg/día

 P:1,2 a 1,5 (máximo 2 grs/kl )
 Grasas: Hasta 1,5 grs/kl : Dependiendo de las complicaciones
 HC: por diferencia : evaluar función respiratoria
Requerimientos de calorías

 Se podría sugerir una meta de 20-25 Kcal.Kg-1 .24 horas-1 para el aporte
de la energía nutricional. Si tras 24 horas se observara buena tolerancia,
junto con ausencia de hiperglicemia, hipertrigliceridemia y azotemia, se
incrementarían en otro 33% las cantidades a infundir.
 La recomendación de aporte calórico tenía un rango entre 28 y 50
kcal/kg, con una distribución de macronutrientes variable según el nivel
de stress metabólico.

Cerra FB. Pocket Manual of Surgical Nutrition. The C.V. Mosby Company, St Louis, U.S.A., 1984, 43 y 60.
 Proteínas
 > SCQ > requerimientos
 Vigilar proteínas de AVB
 Arginina: Inmunomodulador
 Glutamina: regulador del Catabolismo proteico
Hidrato de carbono

 Deben constituir, por lo menos, el 60-70% de las kcal totales.

 Vigilar por hiperglicemia
 Disminuir en caso de fracaso respiratorio
 La excesiva administración resulta en hiperglicemia, esteatosis hepática y
aumento en la producción de CO2.
Lípidos

 Depende del grupo etario

 30 a 45% del VCT
 Para prevenir el déficit de ácidos grasos esenciales, el 4% del aporte
calórico diario debe ser en forma de ácidos linoleico y linolénico.
Suplementos
VIT A

VIT E

Zinc

Cobre hierro

Selenio
Nutrición parenteral

 Otro aspecto interesante es la interacción entre aporte calórico en la NP y

control glucémico. Se había pensado que el aumento de infecciones en
pacientes con NP podría deberse a hipoglucemia y a resistencia insulínica
por una sobrecarga de hidratos de carbono. Sin embargo, en un estudio
observacional de 200 pacientes críticos con NP y control estricto de la
glucemia, el riesgo de bacteriemia era 4 veces superior si los pacientes
recibían > 40 kcal/kg/día que si recibían < 25 kcal/kg/día23.
Nutrición parenteral

 Se recomienda la implementación de NP complementaria cuando el

paciente presenta intolerancia gastrointestinal y no llega a cubrir los
requerimientos nutricionales dentro de los 7 días de implementada la NE
en pacientes normonutridos o en riesgo nutricional.
 Estos plazos se acortan a 24 – 48 horas en los pacientes desnutridos (D).
 Ante la dificultad de iniciar NE en el paciente crítico hipercatabólico, se
debe implementar NP completa dentro de los 3 días de la admisión a la
UCI y tan pronto sea posible en el caso de desnutrición previa
Actividades

 De qué va a depender la vía de alimentación a recibir. Elabore algoritmo

 Señale ventajas y desventajas de nutrición E y PT en pacientes QUEMADOS
 Señale los beneficios de cada uno de los micronutrientes
 ¿ hasta cuando se mantiene el aporte hipercalórico?
 ¿ Cómo sería la prescripción dietética en fase flow para un menor de 8 años
con 28% SCQ y obeso?
 Diferencias entre el tratamiento de quemaduras de adultos, niños y adultos
mayores. Fundamente
 Señale 4 inmuno- nutrientes importantes para le recuperación del paciente y
fundamento
 Investigue como estimar líquidos (guía clínica quemado Minsal)
Determine requerimientos
nutricionales con 3 ecuaciones (E, P,
L, CHO, agua)

 B) Mujer de 45 años, SCQ 35%, quemadura en vías respiratorias, con VM

 Peso: 66 kl Talla: 158 cm

 C) Hombre 76 años SCQ 18% , respiración espontánea

 Peso: 60 kl Talla:168 cm
Politraumatizado y
sepsis
 INTRODUCCIÓN
 Los traumatismos, y principalmente el traumatismo craneal puro o
asociado a otras lesiones, constituyen una de las primeras causas
de mortalidad, incapacidad física y que implican un mayor gasto
económico en la sociedad actual.
 Estas lesiones determinan unos profundos cambios metabólicos
que guardan paralelismo con la gravedad de la agresión sufrida,
y aunque son más evidentes en las 2 primeras semanas tras el
trauma, suelen persistir durante 4-6 semanas, y exigen un
adecuado soporte nutricional.

1° causa de muerte en TCE, Traumatismos médula espinal,

adultos traumatismos cardíacos y hemorragias
 Evaluar
 A Vía aérea con control de columna cervical.
 B Ventilación.
 C Circulación
 D Déficit neurológico.
 E Exposición con cuidado temperatura ambiental.
 F Resucitación de fluidos.
Glasgow < 13: compromiso de
conciencia
 TCE y politraumatizados

 >GE • Hipermetabolismo.
 >glicemia • Alteración del metabolismo
proteico en el sentido de un
 > pérdida de catabolismo con balance
nitrógeno negativo de nitrógeno.
 < Glutamina • Alteración del metabolismo de
los hidratos de carbono con
presencia de gluconeogénesis y
resistencia a la insulina, que se
manifiesta en forma de
hiperglucemia.
• Aumento de lipólisis y retraso de
Objetivos Fase de hipermetabolismo

 Entregar los requerimientos nutricionales

 Optimizar el metabolismo del enfermo
 Corregir la desnutrición y carencias nutricionales.
 Evitar el catabolismo proteico
 Evitar complicaciones
Evaluación nutricional

 la medición del peso y la talla, las mediciones antropométricas (pliegue

bicipital y tricipital, la circunferencia braquial y el área muscular del
brazo), albúmina sérica, conteo de linfocitos, excreción de creatinina
urinaria en 24 h y el balance nitrogenado
 BH y BN

 Complicaciones:
 Inmovilización
 Yeso
 Edema
 Vía de alimentación

 NE: primera vía

 Atonía gástrica: en pacientes TCE
 En los pacientes hemodinámicamente inestables, la presumible disminución del flujo
esplácnico
 NE X SNG: contraindicada en los altos residuos gástricos y la broncoaspiración;
opción preferible en muchas situaciones es el empleo de la yeyunostomía o de la
sonda nasogastroyeyunal
 La nutrición parenteral debería ser administrada cuando no se pueda obtener un
abordaje enteral, cuando la alimentación enteral no cubra los requerimientos
nutricionales, o cuando la alimentación enteral esté contraindicada. En los casos
tratados con nutrición parenteral, la transición a nutrición enteral debe realizarse tan
pronto como mejore la tolerancia gastrointestinal o cuando se obtenga un abordaje
entera
PD.

 Fase de hipometabolismo:
 R.cero + hidratacion parenteral.
 Fase hipermetabolica:
 NPT central total o parcial, hipercalorico, hiperproteico, normo a
hiperglucidico, hipo a normo graso, suplementado en vitaminas y
minerales
 NE por BIC por SNY o SNG, hipercalorico, hiperproteico, normo a
hiperglucidico, hipo a normo graso, suplementado en vitaminas y
minerales
 Fase recuperación.
 Régimen papilla o blando, s/residuo o liviano, hipercalorico,
hiperproteico, normo a hiperglucidico, normo a hipograso, con
selección de grasas, temperatura templada, volumen parcial
disminuido y total normal, suplementado en vitaminas y minerales.
Fundamentos
 NPT central total o parcial: debido al desbalance
hidroelectrolítico, inestabilidad hemodinámica, en el caso e
presentar íleo paralítico
 NE: mantener o promover el funcionamiento del TGI,
evitando la atrofia de este y la translocación bacteriana,
asegurar la entrega de los requerimientos
 BIC: asegura la entrega continua de nutrientes y favorece
su absorción, además de contribuir al mejor manejo de los
líquidos
 SNY o SNG: en el caso de no tener acceso a la vía oral,
especialmente en el trauma cráneo encefálico, la elección
de la sondo depende de la presencia de íleo gástrico.
Fundamentos

 Hipercalórico: producir un B/E positivo para evitar el

deterioro nutricional debido al aumento de las
demandas y al catabolismo proteico, además de
favorecer la utilización biológica de las proteínas y
dependiendo de la edad del paciente favorecer
crecimiento y desarrollo.
 Hiperproteico: a fin de producir un B/N positivo debido
al hipercatabolismo por el trauma y las lesiones que
afectan a los distintos sistemas, fortalecer el sistema
inmune y mejorar la cicatrización
Fundamentos

 Hipo a Normoglucidico: por el mayor consumo

de oxigeno y producción de CO2 y evitar
aumentar la hipertrigliceridemia
 Hipograso: primeras etapa
 Normo graso: etapas más de estabilizacion.
 Selección de grasas: dependiendo de la edad
se entrega para promover el desarrollo del sist.
Nervioso y retina, o para evitar daño
cardiovascular en el caso de los mayores.
Fundamentos

 Régimen papilla o blando: según el grado y nivel

de las lesiones, con el fin de facilitar la ingesta y
deglución de los alimentos.
 s/residuo o liviano: depende del tipo de lesión, con
el objetivo de favorecer la absorción de los
nutrientes y no contribuir al desbalance en el
manejo de los líquidos.
 Suplementado en vitaminas y minerales:
 Vit B12 y ác. fólico: contrarrestar las perdidas por
hemorragia intestinal
 A y C: reparación de tejidos
 D y Ca: en caso de fracturas para promover la
regeneración ósea
 K, Mg, P, Zn: contrarrestar las perdidas por catabolismo
proteico y perdidas de tejido magro
Fundamentos

 normo a hipoglucídico: en el caso de compromiso del

sistema respiratorio, además de completar la VCT
 temperatura templada: para no irritar la mucosa en el
caso de tener una lesión de estas, además de mantener
en equilibrio el TGI en el caso de trauma a este nivel
 volumen parcial disminuido: para no sobrecargar los
sistemas ya que se presenta un estado de shok de
cualquier etiología, para no sobrecargar el sist.
Circulatorio, renal o respiratorio
 Volumen total normal: para entregar el porte total de
nutrientes y calorías.
Requerimientos energéticos
Requerimientos adultos
Recomendaciones

 Kcal:
 Calorimetría indirecta
 FAO/OMS X Fact. X Factor patológico(1.3-1-5)
 TCE: MB XFA XFP(1,5)
 P %: 15-20
 Lip%: < 30% (depende del grupo etario)
 Relación: Omega 6/3 (3:1) reducir procesos inflamatorios
Recomendaciones.

 Los pacientes con trauma de abdomen deben nutrirse por vía enteral,
dada la disminución de complicaciones sépticas en comparación con la
nutrición parenteral.
 Los pacientes que no toleren NE, deben iniciar NPT antes del 7º día.
 Los pacientes que no toleren más del 50% de su nutrición en forma enteral
deberán utilizar parenteral hasta lograr tolerancias superiores al 50% en
forma parenteral .
Nutrición Parenteral.

 Diversos estudios han demostrado resultados negativos en la evolución

del paciente.
 Inmunocompromiso sistémico e hiperglicemia que llevan a disfunción
neutrofílica, alteraciones de la fagocitosis, generación de especies
reactivas de O2.
 Atrofia intestinal.
 Aumento el riesgo de infecciones por catéter, respiratoria e
intraabdominales.
 Aumento de la mortalidad.
NE Vía

 No se debe retrasar la nutrición a la espera de un emplazamiento

yeyunal. La nutrición gástrica es realizable y no se altera el pronóstico de
los enfermos.
 Los pacientes con alto riesgo de aspiración de contenido digestivo por
retención o reflujo gastroesofágico deberían recibir nutrición yeyunal.
Hidratos de carbono.

 50 – 60% de los requerimientos totales de energía.

 No debe superarse la capacidad de oxidación de glucosa, que es de 4-
7mg/kg/min.
 Por lo tanto no se debe administrar más de 4mg/Kg/min de glucosa.
 La administración excesiva de glucosa se asocia a estados
hiperosmolares, producción aumentada de CO2, esteatosis e
hiperglicemia.
 La hiperglicemia se asocia a aumento de la morbi-mortalidad.
Proteínas.

 20 al 25% del aporte calórico.

 Debe intentarse disminuir el balance nitrogenado negativo.
 El aporte debe ser 1,5 – 2,2 g/kg/día.
Lípidos.

 Se aportará el 10 - 40 % de calorías totales.

 2 a 4% de ácidos grasos esenciales.
 Aporte de 1 a 1,5 g/kg/día.
 No superar 0,1g/kg/hora.
 Triglicéridos de cadena media:
 Absorción directa a nivel portal (efecto explosivo de Bach).
 Triglicéridos de cadena larga:
 Omega 6 efecto proinflamatorio e inmunosupresor.
 Omega 3 inmunomodulación. Probable efecto beneficioso en el crítico.
Nutrición en sepsis
 Definición
 La sepsis es una respuesta exagerada de defensa que sigue la
secuencia germen, monocito, neutrófilo, activación de la coagulación,
lesión endotelial, citotoxicidad y trombosis microvascular y se
caracteriza por la presencia de un síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica secundario a un foco infeccioso .
Fisiopatología
Sepsis: consideraciones
 1. Situación de hipermetabolismo que evoluciona
hacia un fracaso metabólico.
 2. Estado de inmunocompetencia alterado.
 3. Tracto digestivo total o parcialmente
incompetente.
 4. Alta posibilidad de trastornos de la conducta
que, por un lado, pueden afectar a la ingesta y,
por otro, ser consecuencia de una encefalopatía
por de-sequilibrio de aminoácidos.
 5. Anomalías de la coagulación que dificultan un
acceso venoso central o un soporte enteral si se
presentan hemorragias digestivas.
 Nutrición en sepsis

• Nutrición artificial para

Desnutrición mantener aporte
Hipermetabolismo
energético
Aumento del proteica
gasto energético
Mal pronóstico
 Cambios metabólicos

Glucosa Lípidos Proteínas

• Hiperglicemia • >oxidación y > • Excreción de N:16.18

• >gluconeogeneisis y hidrólisis grs/dia
ciclo de Cori • >TG • Degradación de P
• Aporte: 5 grs/kg/día • < AGPI n3 y n6 musculares por
o 20kcal/kg • Sustrato energético, Ubiquitina- ATP
• Mantener glicemia < y disminuyen TNF y IL dependiente
185mg/dl • 1,5 a 2grs/kl :20-30% • 2,2grs/kl Adulto
• Glicemias altas: • MCT. LCT • Dietas
inmunodeficiencia inmunomoduladoras
Ventajas de NE precoz

 INCREMENTO DEL FLUJO ESPLÁCNICO

 MEJORA DE LA ISQUEMIA INTESTINAL
 REGULA LA APOPTOSIS DETIENE LA ATROFIA DE LA MUCOSA
 PREVIENE EL DESARROLLO DE LA TRANSLOCACIÓN BACTERIANA
 REGULA LA SECRECIÓN DE PÉPTIDOS Y HORMONAS GASTROINTESTINALES
 ESTIMULA EL METABOLISMO LIPÍDICA HEPÁTICO
REQUERIMIENTOS
Micronutrientes
Suplementos en quemados,
politrauma y sepsis
• Sistema inmunológico, protector de piel y mucosas. AOX.
VIT A

• Proceso de cicatrización.
VIT C

• Disminución de riesgo de formar cicatrices hipertróficas. AOX.

VIT E

• Síntesis de proteínas y regeneración celular, inmunidad celular y

Zinc formación de colágeno.

• Suplementación por perdidas en exudación.

Cobre

• Cicatrización de la piel, protección celular de los procesos

Selenio inflamatorios.
 • Aa esencial, disminuye el catabolismo proteico, preserva la
masa muscular, minimiza la traslocación bacteriana y
INMUNONUTRIENTES
Glutamina
preserva la integridad de la mucosa.
• Dosis: 0.5 g/kg (máximo 30 g/día).

• Aa. semiesencial. Es esencial en hipermetabolismos y sepsis.

• Formación de colágeno en cicatrización de heridas, ayuda al
sistema inmunológico. Estimula la respuesta del timo (LT)
• Favorece la liberación de hormonas del crecimiento, insulina,
glucagón, somatostatina, catecolaminas, aldosterona y
Arginina vasopresina.
• Mantener concentraciones >12 g/L.

• Relación entre 6 y 3 debe ser 4:1.

• Aumento exagerado de omega 3 con disminución de
Omega 3 la relación bajo 3:1, produce alteraciones de
coagulación sanguínea y respuesta inflamatoria.
y6
Nucleótidos

 Estimulan la inmunidad celular.

 Favorecen la maduración de las células intestinales.
 Mejoran la síntesis proteica.
Prebióticos y probióticos

 Bifidobacterias y Lactobacilos
 Fibra soluble: a través de la
fermentación bacteriana y de la
producción de ácidos grasos de
cadena corta (en especial butirato
Estimula el trofismo intestinal y colónico.
 Reduce la inflamación de la mucosa.
 Favorece la reabsorción de agua y
sodio en el colon (efecto antidiarreico).
Reposición hidroelectrolítica.

 Estricta monitorización de electrolitos.

 Potasio, fósforo y magnesio.
 Vitaminas.
 La reposición de vit E y C disminuyó la incidencia de disfunción multi
orgánica y la estadía hospitalaria.

 Nathens A. Randomized, prospective trial of antioxidant supplementation in critcally ill

surgical patients. Ann Surg 2002; 236: 814 - 822
Recomendaciones

 El uso de inmunonutrientes disminuye la morbilidad por sepsis.

 El uso de estas dietas en pacientes con sepsis severa no ha mostrado
resultados diferentes en relación con la dieta estándar
 Los mejores resultados se han apreciado en los pacientes sometidos a
cirugía oncológica del tractus digestivo superior y en los pacientes con
lesiones traumáticas complejas
 El ingreso de inmunonutrientes necesita cubrir al menos una cantidad
mínima pero sus mejores resultados se han apreciado cuando el ingreso
calórico proteico en total cubre los requerimientos señalados
 Arginina: No es recomendable y puede ser peligrosa en los pacientes con
inestabilidad hemodinámica y fallo múltiple de órgano
Conclusión

 Depende de la etapa y lugar de la quemadura

 Ventajas de NE precoz
 Reservar NP solo para fracaso de NE
 Menor compromiso nutricional menos riesgo morbimortalidad
Bibliografía

 Tratado de Nutrición. Angel Gill´Tomo IV: capítulo politraumatizados, sepsis

y quemados
 Dietoterapia de Krausse. Capítulo 19
 Guia clínica quemados. Minsal. 2015