FARMACOLOGÍA EN ASMA

DRA ITZEL ARELI HERNANDEZ CRUZ RESIDENTE DE PRIMER AÑO DE

NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA
COORDINA: DRA ALICIA BUENROSTRO MB NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA
 OBJETIVOS

• DIFERENCIAR ENTRE FÁRMACOS DE CONTROL DEL ASMA Y FÁRMACOS DE RESCATE.

• CONOCER LOS PRINCIPALES MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DEL ASMA.
• CONOCER LOS MECANISMOS DE ACCIÓN DE LOS MEDICAMOS UTILIZADOS TRATAMIENTO DEL
ASMA.
• IDENTIFICAR LOS EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS PRINCIPALES MEDICAMENTOS UTILIZADOS
EN TRATAMIENTO DEL ASMA.
 OBJETIVOS DEL CONTROL DEL ASMA
• Lograr un buen control de los síntomas y mantener niveles normales de actividad.
• Minimizar el riesgo futuro de mortalidad relacionada con el asma, exacerbaciones y efectos
secundarios del tratamiento.
• Disminución del riesgo de alteración de la función pulmonar a largo plazo.
• Objetivos propios del paciente con respecto a su asma y su tratamiento.

Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2021.
Available from: www.ginasthma.org
DOS TIPOS DE MEDICAMENTOS

Medicamentos Medicamentos de alivio

controladores rápido (“de rescate”)
• Reducir inflamación de las vías • Se usan para aliviar los síntomas
respiratorias. cuando ocurran, exacerbaciones.
• Controlar los síntomas y reducir • prevención a corto plazo de la
los riesgos futuros. broncoconstricción inducida por el
• Evitar disminución de la función ejercicio (EIB).
pulmonar. • Broncodilatador de acción corta
• Corticoesteroides inhalados • ICS-formoterol.
• Broncodilatadores de acción
prolongada
• Anti-leucotrienos
• Inmunomoduladores
Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2021. Available
from: www.ginasthma.org
MEDICAMENTOS CONTROLADORES
 CORTICOSTEROIDE
S INHALADOS

PRIMERA LÍNEA DE TRATAMIENTO DE ASMA

 MECANISMO DE ACCIÓN, EFECTOS GENÓMICOS

Aumenta la transcripción de
genes antiinflamatorios y suprime
la transcripción de genes
inflamatorios.

Hilal-Dandan, R., & Brunton, L. (2015). Manual de Farmacologia y Terapeutica de Goodman & Gilman (2de
edicion). AMGH.
 EFECTOS ANTIINFLAMATORIOS EN EL ASMA

• Inhiben la formación de citosinas liberadas de

células TH2
• Induce apoptosis de eosinofilos.
• Previenen e invierten el aumento de la
permeabilidad vascular.
• Efecto inhibidor directo sobre la secreción de
glucoproteína mucosa de las glándulas
submucosas.

Hilal-Dandan, R., & Brunton, L. (2015). Manual de Farmacologia y Terapeutica de Goodman & Gilman (2de
edicion). AMGH.
FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA
 Riesgo
Capacidad Más Más corta Más larga
reducido de Incidencia
antiinflama fármaco enMas rápido =menos EA =eficacia
efectos de efectos el sitio de menos EA
toria sistemicos prolongada
sistémicos adversos
acción

Tamm, M., Richards, D., Beghé, B. and Fabbri, L., 2012. Inhaled corticosteroid and long-acting β2-agonist
pharmacological profiles: effective asthma therapy in practice. Respiratory Medicine, 106, pp.S9-S19.
DOSIS EN ASMA
PRESENTACIONES
 ICS Y AGONISTAS Β2

Proporcionan un mecanismo
ICS protector contra la regulación
a la baja de los receptores
β 2 .
Remodelacion de
las vías Inhiben la
respiratorias: IL-11, proliferación de ML
IL 17, TGF- B en vías respiratorias

-Efecto ahorrador de
esteroides
-Activan los receptores de LABA
glucocorticoide
- Potencian la transcripción
de mediadores
Tamm, M., Richards, D., Beghé, B. and Fabbri, L., 2012. Inhaled corticosteroid and long-acting β2-agonist
antiinflamatorios pharmacological profiles: effective asthma therapy in practice. Respiratory Medicine, 106, pp.S9-S19.
INHALADORES COMBINADOS/ CODEPOSICIÓN

• ACCIONES SINÉRGICAS COMPLEMENTARIAS

• SIMPLIFICA LA TERAPIA Y MEJORA LA ADHERENCIA CON EL ICS.
• MEJORA LA INTERACCIÓN MOLECULAR

La budesonida combinada con formoterol o salmeterol inhibió la

liberación de citoquinas en las células epiteliales bronquiales en un 85
% (50%)

Tamm, M., Richards, D., Beghé, B. and Fabbri, L., 2012. Inhaled corticosteroid and long-acting β2-agonist
pharmacological profiles: effective asthma therapy in practice. Respiratory Medicine, 106, pp.S9-S19.
 AGONISTAS ADRENÉRGICOS Β2
Mecanismo de acción

Eventos de
Activación de la vía fosforilación =
Ocupación de
Gs-adenililciclasa- relajación del
receptores β2
cAMP-PKA músculo liso
bronquial

Prevención de liberación de mediadores a partir de mastocitos

Prevención de la fuga microvascular.

Puede mejorar la eliminación mucociliar,

Reducción de la neurotransmisión en los nervios colinérgicos

Hilal-Dandan, R., & Brunton, L. (2015). Manual de Farmacologia y Terapeutica de Goodman & Gilman (2de
edicion). AMGH.
 AGONISTAS Β2, USO CLÍNICO

Rescate: de acción corta, SABA

• Tratamiento del asma aguda
• Albuterol (salbutamol), el levalbuterol, el metaproterenol, la terbutalina, el
pirbuterol
Control: de acción prolongada, LABA
• Salmeterol, el formoterol y el arformoterol.
• Acción broncodilatadora de más de 12 h
• Protegen contra la broncoconstricción
• El formoterol tiene un inicio de acción más rápido
• Indacaterol hasta 24 hrs (vilanterol, olodaterol)

Hilal-Dandan, R., & Brunton, L. (2015). Manual de Farmacologia y Terapeutica de Goodman & Gilman (2de edicion). AMGH.
Tamm, M., Richards, D., Beghé, B. and Fabbri, L., 2012. Inhaled corticosteroid and long-acting β2-agonist pharmacological profiles: effective
asthma therapy in practice. Respiratory Medicine, 106, pp.S9-S19.
 RESCATE/CONTROL

• TRACK 1
• RESCATE/ALIVIO: DOSIS BAJA DE ICS-FORMOTEROL
• MART: EN LOS PASOS 3 A 5: ICS-FORMOTEROL COMO MANTENIMIENTO: REDUCE EL
RIESGO DE EXACERBACIONES GRAVES EN COMPARACIÓN SABA.
EFECTOS SECUNDARIOS

Hilal-Dandan, R., & Brunton, L. (2015). Manual de Farmacologia y Terapeutica de Goodman & Gilman (2de
edicion). AMGH.
 TOLERANCIA

Tolerancia a los efectos broncoprotectores de los agonistas β2

• Mayor en broncoconstrictores indirectos que activan los mastocitos (la
adenosina, los alérgenos y el esfuerzo)
• Menor en broncoconstrictores directos, como la histamina y la metacolina
Reserva de receptores en musculo liso: perdida de más de 90%
sin reducción en la respuesta de relajación
ANTAGONISTAS COLINÉRGICOS
MUSCARÍNICOS
 MECANISMO DE ACCIÓN

Antagonistas competitivos de la ACh en los

receptores muscarínicos

Síntesis de ACh aumenta por estímulos

inflamatorios.

Receptores muscarínicos: en el músculo liso de

las vías respiratorias de pequeño calibre.

Estímulos mecánicos, químicos e inmunológicos

=broncoconstricción a través de vías vagales.
 TIOTROPIO
• GINA 2022:
• Controlador opcional en paso 4
• Controlador preferido en paso 5
• En pacientes de 6 años o más (FDA 2017)

• MURPHY AND CHIPS 2020

• Eficaz y seguro en adolescentes y niños con asma de moderada a grave 
• Los pacientes con asma grave tuvieron menos empeoramiento o exacerbaciones del asma y otros eventos adversos
posiblemente porque recibieron dosis más altas de ICS y LABA, lo que condujo a una mayor estabilidad, o debido a
datos demográficos indefinidos. Sin embargo, se necesitan más estudios con poblaciones de pacientes más grandes
que permitan análisis estadísticos versus descriptivos
• Mejoró significativamente la función pulmonar y disminuyó el número de pacientes con al menos 1 exacerbación en
comparación con el placebo
• Dosis 2,5 – 5 mcg 1 vez al dia.
K.R. Murphy and B.E. Chipps / Tiotropium in children and adolescents with asthma. Ann Allergy
Asthma Immunol 124 (2020) 267e276
 EFECTOS SECUNDARIOS
Al suspender: pequeño aumento de rebote en la capacidad de respuesta de las vías
respiratorias.

Moco mas viscoso

Sabor amargo del ipratropio inhalado.

Los LAMA causan resequedad de la boca en 10-15% de los pacientes

Broncoconstricción paradójica:
• antagonismo presináptico de los receptores M2 en los nervios colinérgicos de las vías respiratorias que
normalmente inhiben la liberación de ACh
ANTAGONISTAS DE MEDIADORES

ANTILEUCOTRIENOS :
ZILEUTÓN, ZAFIRLUKAST Y
MONTELUKAST

Hilal-Dandan, R., & Brunton, L. (2015). Manual de Farmacologia y Terapeutica de Goodman & Gilman (2de
edicion). AMGH.
 ANTILEUCOTRIENOS: ZILEUTÓN,
ZAFIRLUKAST Y MONTELUKAST
• Ltc-cis: broncoconstricción, hiperreactividad de las vías respiratorias, exudación plasmática,
secreción de moco e inflamación eosinofílica.
• Terapia complementaria en asma.
• Asma inducida por el ejercicio
• EA: disfunción hepática, Churg- Strauss
• Montelukast: 10 mg en adultos, 5 mg en niños, al día.

Hilal-Dandan, R., & Brunton, L. (2015). Manual de Farmacologia y Terapeutica de Goodman & Gilman (2de
edicion). AMGH.
METILXANTINAS
TEOFILINA
AMINOFILINA
CAFEINA
 TEOFILINA: MECANISMO DE ACCIÓN
inhibe la liberación y movilización de
Ca2+ intracelular
Inhibición de PDE: A3

• Elevación concomitante de cAMP celular y GMP

cíclico
• Relajación ML = PDE3, PDE4 y PDE5.
Antagonismo de los receptores de
adenosina: A2B, A1, A3
• Degranulacion de mastocitos, eosinofilos.
A2B

Liberación de interleucina 10
Histamina
• Efectos en la transcripción de genes. NF-κB LT

Liberación endógena de catecolaminas A1, A2

TNF-a
 FARMACOCINÉTICA

Metabolismo
Concentración La vida media de la
hepatico: por la
máxima plasmática: teofilina es de 20 a
enzima CYP1A2 del
a las dos horas. 36 horas.
citocromo P450.

Los niños
metabolizan la Precaución en los
teofilina más rápido prematuros.
que los adultos.
 USO CLÍNICO
Asma leve a moderada: teofilina controlador + ICS

Asma persistente moderada: la teofilina a dosis baja es ahorradora de esteroides en

adultos con asma moderada persistente

Teofilina de liberación sostenida concentraciones plasmáticas estables por 12-24 h.

• Dosis ∼8 mg/kg dos veces al día (10-24 mg/kg/dia).

• RNPT: 1-1.5 mg/kg/dosis cada 12 hrs

Capsulas de 100, 200 o 300 mg,

• Contienen microesperas, idónea para niños y ancianos.

Tabletas de teofilina de liberación intermedia VO o los elíxires,

• Se absorben rápidamente, amplias fluctuaciones en las concentraciones plasmáticas.

 EFECTOS SECUNDARIOS

• Los efectos no deseados de la teofilina tienden a ocurrir

a una CP mayor de 15 mg/L.
• Concentraciones mayores a 20 mg/l:
• Arritmias cardiacas, encefalopatía, hipertermia,
convulsiones resistentes, daño cerebral y muerte.
• Alteraciones metabólicas están: cetosis, acidosis
metabólica, aumento de amilasa sérica, hiperglucemia,
hipotensión y disminución de concentraciones séricas de
potasio, sodio, fósforo y magnesio
INMUNOMO-DULADORES:

Hilal-Dandan, R., & Brunton, L. (2015). Manual de Farmacologia y Terapeutica de Goodman & Gilman (2de
edicion). AMGH.
 INMUNOMODULADORES

Omalizumab: anticuerpo Benralizumab: anticuerpo

monoclonal humanizado dirigido monoclonal, humanizado dirigido
contra el receptor de alta afinidad contra la subunidad alfa del
para IgE. receptor de interleucina (IL) 5.

Dupilumab: anticuerpo
monoclonal completamente
humano dirigido contra la
Mepolizumab: anticuerpo
subunidad alfa del receptor de IL-
monoclonal, humanizado dirigido
4. Como esta parte del receptor
contra IL-5.
también es utilizado por IL-13,
inhibe la acción tanto de IL-4
como de IL-13.

Larenas-Linneman D, SalasHernández J, Del Río-Navarro BE, Luna-Pech JA, NavarreteRodríguez EM, Gochicoa L, et al. MIA 2021,
Manejo Integral del Asma. Lineamientos para México. Rev Alerg Mex. 2021;68 Supl 1:s1-s122
 OMALIZUMAB

La dosis se calcula No hay predictores

Inyección
con base en el clínicos claros de
subcutánea cada 2-
título de ige la respuesta
4 semanas.
circulante total. clínica.

Asma muy grave, Prevenir las EA: respuesta

rinitis alérgica exacerbaciones del anafiláctica,
concomitante, asma menos de 0.1%

Hilal-Dandan, R., & Brunton, L. (2015). Manual de Farmacologia y Terapeutica de Goodman & Gilman (2de
edicion). AMGH.
 INDICACIONES EN ASMA

AEM Y EMEA: Asma mediada por IgE FDA:

• Asma alérgica grave persistente • Asma alérgica moderada a persistente

• Test cutáneo positivo o reactividad in vitro cuyos síntomas no son controlados por
a aeroalergenos perennes corticoides inhalados.
• FEV1 menor de 80% • Es necesario un test cutáneo o sanguíneo
• Sintomas frecuentes en el dia o que confirme que es un caso de asma
despertares nocturnos, múltiples alérgica.
exacerbaciones documentadas
• A pesar de esteroide a dosis alta + LABA Reevaluación a las 16
semanas

OMALIZUMAB, Informe para la Comisión de Farmacia y Terapéutica del Hospital Universitario

Central de Asturias, Fecha 24/10/2007
 INMUNOTERAPIA CON ALÉRGENOS

Complemento terapéutico efectivo

• Utilidad para disminuir síntomas de asma, necesidad de CSI y medicación de rescate, hiperreactividad de la vía aérea,
mejorar la calidad de vida y prevenir nuevas sensibilizaciones.
Pacientes con asma alérgica (confirmada por alergólogo)
• Mediada por IgE por aeroalérgenos clínicamente relevantes

Controlada en pasos 2 a 4 del tratamiento.

Vía subcutánea (ITSC) a partir de los cinco años y sublingual (ITSL) a partir de los tres años

Se sugiere referir al alergólogo para considerar ITA.

Larenas-Linneman D, SalasHernández J, Del Río-Navarro BE, Luna-Pech JA, NavarreteRodríguez EM, Gochicoa L, et al. MIA 2021,
Manejo Integral del Asma. Lineamientos para México. Rev Alerg Mex. 2021;68 Supl 1:s1-s122
 MACRÓLIDOS
Efecto inmunomodulador leve

Estudios de asma grave en adultos y niños (ERS/ATS 2019)

• Azitromicina 250-500 mg 3 veces por semana por 26-48 semanas
• Reduccion de exacerbaciones de 1.86 a 1.07 al año, durante las primeras 48 semanas.
• Sin mejoría clinic aimportante en síntomas, función pulmonar.
• Mejoria en frecuencia de las infecciones del tracto respiratorio inferior.
• No se observó mayores EA que placebo
• Podria aumentar resistencia bacteriana
MIA 2021: prueba terapéutica en pacientes con asma grave no controlada con CSI (A)+ LABA, especialmente No-
T2, se sugiere no usar en niños y adolescentes.

Cochrane noviembre 2021: los macrolidos probablemente reducen las exacerbaciones graves, no es posible
descartar otros efectos beneficos o perjudiciales, calidad de evidencia es muy baja.

Larenas-Linneman D, SalasHernández J, Del Río-Navarro BE, Luna-Pech JA, NavarreteRodríguez EM, Gochicoa L, et al. MIA 2021,
MEDICAMENTOS DE
RESCATE
 • AGONISTAS ADRENÉRGICOS Β2
DE ACCION RAPIDA
BRONCODILATADOR •METILXANTINAS: AMINOFILINA
ES • AGENTES ANTICOLINÉRGICOS:
IPATROPIO
•SULFATO DE MAGNESIO
• ESTEROIDES SISTÉMICOS
 AGONISTAS ADRENÉRGICOS Β2

• SABA: SALBUTAMOL
• PRIMERA HORA: HASTA 4 A 10 INHALACIONES CADA 20 MINUTOS
• DESPUÉS DE LA PRIMERA HORA, LA DOSIS DE SABA REQUERIDA VARÍA DE
4 A 10 INHALACIONES CADA 3 A 4 HORAS HASTA 6 A 10 INHALACIONES
CADA 1 A 2 HORAS.

• ICS-FORMOTEROL
• DOSIS MAXIMA EN UN SOLO DÍA:
• 48 MCG DE FORMOTEROL PARA BECLOMETASONA-FORMOTEROL (DOSIS
ADMINISTRADA DE 36 MCG)
• 72 MCG DE FORMOTEROL PARA BUDESONIDA FORMOTEROL (DOSIS
ADMINISTRADA DE 54 MCG).
ANTICOLINÉRGICOS DE ACCIÓN CORTA:
BROMURO DE IPATROPIO.

Farmacodinamia

• El inicio de la broncodilatación 1-3 min,

• Efecto máximo en 30-60 min (1.5-2 hrs,
• Duracion 6-8 h.

Presentaciones

• pMDI (17 mcg/disparo) y preparación nebulizada (500 mcg/2.5ml).

Dosis:

• Exacerbación aguda: nebulización 250-500 mcg cada 20 min por 3 dosis- pMDI 4-8
disparos .
• Mantenimiento: niños nebulización 250-500 mcg cada 6 hrs, pMDI 1-2 disparos cada 6
hrs, mayores de 12 años y adultos 2-3 inhalaciones cada 6 hrs. Maximo 12 inhlaciones.
Taketomo, C. K., Hodding, J. H., Kraus, D. M., Cotera, G. E., Soberanis, C. P., & Ortiz, M. L. (2012). Manual de prescripción pediátrica
y neonatal. Intersistemas.
 ESTEROIDES SISTÉMICOS

Indicados en el asma aguda, si la función pulmonar se predice en menos de 30%,

En pacientes que no muestran una mejoría significativa con el agonista β2 nebulizado.

La hidrocortisona 4 mgkg, (inicio de acción 5-6 h) Dosis de mantenimiento 3 mgkg cada 6

hrs.
Metilprednisolona 2 mgkgdia

Prednisona o prednisolona oral 40-60 mg

Los ciclos cortos de esteroides orales están indicados para las exacerbaciones del asma

Una sola dosis por la mañana.

 SULFATO DE MAGNESIO

El MgSO4 intravenoso
Mejoría clínica,
beneficia a adultos y a
Segunda línea, uso disminuye
niños con
temprano (1 hr). hospitalización,
exacerbaciones graves
ventilación mecánica.
(FEV1 menor de 30%)

Erumbala G, Anzar S, Tonbari A, et al. Stating the obvious: intravenous magnesium sulphate should be
the first parenteral bronchodilator in paediatric asthma exacerbations unresponsive to first-line therapy.
Breathe 2021; 17: 210113.
 MECANISMO DE ACCIÓN

Efecto broncodilatador: Efecto antiinflamatorio.

• Bloqueo de los canales de • Eliminación de radicales

calcio en ML libres de oxígeno
• Reducción de la • Estabilización de las células
excitabilidad de las vías T y los mastocitos
respiratorias • Facilitación de la liberación
endógena de óxido nítrico y
prostaciclinas
Erumbala G, Anzar S, Tonbari A, et al. Stating the obvious: intravenous magnesium sulphate should be
the first parenteral bronchodilator in paediatric asthma exacerbations unresponsive to first-line therapy.
Breathe 2021; 17: 210113.
 MGSO4
Dosis en bolo de MgSO4 intravenoso
• 25 a 50 mg·kg(máximo 2 g)
• 50 a 75 mg·kg
• Dilución 60 mg/ml, máximo 200mg/ml, no exceder 125mg/kg/hr

Los efectos secundarios incluyen enrojecimiento y náuseas.

EA a niveles superiores a 9 mg·dL.

EA significativos (depresión respiratoria y arritmia) ocurren con niveles séricos que superan
los 12 mg·dL.

1 hora después de la dosis aumenta tres veces los niveles séricos normales.
Erumbala G, Anzar S, Tonbari A, et al. Stating the obvious: intravenous magnesium sulphate should be
the first parenteral bronchodilator in paediatric asthma exacerbations unresponsive to first-line therapy.
Breathe 2021; 17: 210113.
 AMINOFILINA

Aminofilina IV; éster de etileno diamina de teofilina.

• 6 mg/kg por vía intravenosa durante 20-30 min, seguida de una dosis de
mantenimiento de 0.5 mg/kg por hora.
 CONCLUSIONES

• MUY IMPORTANTE CONOCER Y CAPACITAR A LOS PACIENTES EN LAS

DIFERENCIAS DE TX CONTROLADOR Y RESCATE PARA NO CONFUNDIR
MEDICAMENTOS
• TENER PRESENTE LAS PROPIEDADES FARMACOCINÉTICAS Y
FARMACODINAMICAS PARA PREFERIR UN MEDICAMENTO SOBRE OTRO