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CASO CLÍNICO I

M. R. T., tiene 48 años de edad, es originario del estado de Guerrero, llegó a México, Distrito
Federal (DF) hace cinco meses a trabajar de albañil. Refiere que desde hace 6 o 7 meses
presenta tos esporádica con expectoración blanquecina, y de un mes a la fecha, notó
sangre en la expectoración. Ha tenido pérdida de peso alrededor de ocho kilogramos en el
último año (peso actual 56 kg, talla 1.68 m). Al estudio físico se escucha incremento de
vibraciones bucales y estertores crepitantes en ambos pulmones, de predominio basal
derecho. Refiere que su padre de 64 años de edad es tosedor crónico y convivían en la
misma casa hasta que se trasladó al DF.

Pistas: Tos esporádica con expectoración blanquecina, disminución del peso, incremento
de vibraciones bucales y estertores crepitantes en ambos pulmones.

Hipótesis. Posible TB
Áreas a integrar
Salud pública y epidemiología
 Epidemiología de esta enfermedad
En el año de 2001, se informó a la Organización Mundial de la Salud (OMS) de más
de 3.8 millones de nuevos casos de tuberculosis (TB) que incluyeron todas las
formas (pulmonar y extrapulmonar), 90% de los casos provenientes de países en
desarrollo. Sin embargo, considera que ante el bajo nivel de detección y los
informes incompletos, los casos informados solo representan una parte de la
realidad. Se ha determinado que en 2001, se ha alcanzado un nivel mundial 8.5
millones de casos nuevos de TB, de los cuales 95% se suscribió en países en
desarrollo como Asia (cinco millones), África (dos millones), Oriente Medio (0.6
millones) y América Latina (0.4 millones). En México, la Dirección General de
Epidemiología en 2006, informó 5 537 casos de TB en mujeres y 8 448 en hombres
Los estados con mayor número de casos fueron Baja California, Chiapas, Nuevo
León, Tamaulipas y Veracruz.
 Factores de riesgo
 Contacto cercano a una persona portadora de TB
 Niños menores de 5 años que tienen resultados positivos a una prueba de
TB
 Personas con el sistema inmune debilitado
 VIH, Diabetes M, transplante de órganos, bajo peso, abuso de sustancias
nocivas, etc.
 Edades que afecta este microorganismo
Adolescentes e inicio de edad adulta.
 Vacunas
Se realiza con el bacilo de Calmette y Guérin (BGC), se aplica a individuos que no
han estado expuestos.
La BGC previene de tuberculosis diseminada en recién nacidos, falla de protección
contra las formas más comunes de la enfermedad.
Bacteriología, inmunología y biología molecular
 Agente causal de esta patología: Mycobacterium tuberculosis
 ¿Por qué se le denomina bacilo ácido-alcohol resistente? Porque no se puede
decolorar con soluciones ácidas.
 ¿En qué estructura reside esta resistencia y cuál es la explicación?
 ¿Cuál es el tiempo de generación de esta bacteria? Se desarrollan con lentitud,
entre de 12 a 24 horas.
 Factores de virulencia:

 Adhesinas
La unión de la bacteria al fagosoma es el primer paso de la fagocitosis y está
medidada con la bacteria opsonisadao o no opsonisada. Dentro de las interacciones
no opsonisadas de la pared como lipoarabinana (LAM), que se une a receptores de
manosao al receptor CD14; las tipos lipomananas (LM)y monóxidos de
fosfatidinositol puede unirse a los receptores tipo tol.
 ¿Qué receptores favorecen la supervivencia de la bacteria dentro del macrófago?
Factor de crecimiento transformante B1 y la IL-10e reducen su actividad fagocitica,
favoreciendo la supervivencia de la bacteria dentro de estas células.
 ¿Qué receptores favorecen la eliminación de las bacterias por el macrófago?
Una respuesta inmunológica mediada por linfocitos T ayudadores 1 (LTH-1) cuyas
citosinas interleucina 12 (IL-12) e interferón gamma activan la inmunidad celular,
facilitando la eliminación de M. tuberculosis.
 ¿Cómo se explica la multiplicación de las bacterias dentro del macrófago?
La interacción de la bacteria con receptores del complemento promueve la
supervivencia de la bacteria dentro del fagosomal detener la maduración y prevenir
su unión.
 ¿Qué células favorecen la diseminación de esta bacteria?
Células dendríticas
 ¿Qué importancia tiene la inflamación en el daño a pulmón? El daño generado por
la multiplicación de M. tuberculosis dentro de los macrófagos alveolares permite la
formación del granuloma. De dos a cuatro semanas después de la infección, la
respuesta del hospedero se manifiesta como una respuesta de lesión histica
causada por la hipersensibilidad.
 ¿Qué son los tubos o granulomas y cómo están constituidos? Cuando se adquiere
inmunidad específica contra M. tuberculosis, se acumulan macrófagos activados en
el sitio de la lesión primaria, esto da lugar a lesión granulomatosas. Dichas células
están conformadas por macrófagos activados, linfocitos, células epitelialoides y
células gigantes.
 ¿Qué es la hemoptisis? Expectoración de sangre proveniente de los pulmones o
los bronquios causada por alguna lesión de las vías respiratorias.
 ¿Cuál es la respuesta inmunológica que protege de preferencia contra esta
bacteria? La inmunidad célular en la primera fase es esencial. Los LT activados
rodean la lesión y participan en la eliminación de los bacilos sin provocar nuevas
destrucciones histicas.
 Características de la tuberculosis primaria
 Afecta al pulmón, localizado en campos pulmonares medios e inferiores
 Se presentan en niños que no han sido expuestos a TB
 Puede pasar inadvertida o presentar manifestaciones clínicas del aparato
respiratorio y resolverse, o evolucionar y agravar el cuadro clínico.
 Características de la tuberculosis secundaria
Se debe a una reactivación, el daño se localiza en los vértices pulmonares,
presencia de daño sistémico y en los niños es común que la bacteria migre al
cerebro causando una meningitis, que frecuentemente es mortal, se debe
comúnmente a una reactivación de la TB primaria.
 ¿Qué es el complejo de Ghon? Es la lesión caseosa que pasa a lesión fibrosa y esta
se calcifica dando lugar al complejo de Ghon, que se caracteriza por la calcificación
del ganglio traqueobronquial correspondiente.
 Explicar el mecanismo por el cual se mueve las cavernas en pulmón la tuberculosis
primaria: En la lesión el material es caseoso se licúa, éste contiene tejido necrótico
y bacilos, y durante un acceso de tos el tubérculo se rompe y la tos se acompaña
del contenido del tubérculo y hemoptisis, dejando en su lugar un hueco al que se le
denomina caverna.
 Cuadro clínico: signos característicos que orientan al diagnóstico etiológico y la expli
cación de algunos de ellos
Pérdida de peso, astenia, adinamia, tos, diaforesis nocturna. Fiebre, mialgias y
cefalea producida por la liberación de IL-1; La IL-6 contribuye a la hiperglobulinemia
y el FNT-a favorece a la formación de granulomas.
El síntoma más frecuente es la fiebre que puede alcanzar a los 39°C, acompañado
de dolor torácico, suele asociarse con un derrame pleural. La aparición de eritema
nudoso ocurre principalmete en mujeres.

 ¿Qué grupo de edad afecta la tuberculosis meníngea y el pronóstico es su


pronóstico? En recién nacidos es común que la bacteria migre al cerebro que
frecuentemente es mortal.
 Diagnóstico diferencial: Se realiza con bacterias atípicas que causan infección en el
aparato respiratorio y con ciertas micosis profundas como el caso de histoplasmosis
y cáncer de pulmón.
 Complicaciones
Las complicaciones suelen ser sistémicas en ganglios, riñones, encéfalo, cavidad
abdominal, pericardio y articulaciones.
Farmacología
 Tratamiento: Se debe de administrar este tratamiento durante 25 semanas,
hasta completar 105 dosis, que será divido en dos etapas.
 Fase intensiva: 60 dosis (de lunes a viernes con HRZE). Fase de sostén: 45
dosis (intermitente, 3 veces a la semana, con HR), con fármacos en combinación
fija y etambutol separado o separado si el paciente pesa menos de 50 kg.
 Resistencia a antimicrobianos: El tratamiento eficaz exige el uso de al menos
dos antimicrobianos para evitar resistencia y debe de ser supervisado.

Diagnóstico bacteriológico
 ¿Qué muestra se toma?
El diagnóstico de la TB por lo común se hace al demostrar la presencia de
bacilos ácido- alcohol resistente (BAAR) en muestras de esputo o en contenido
gástrico.
 ¿Qué medio de cultivo se utiliza para su
aislamiento? Lowenstein- Jensen
 ¿Qué tinción se realiza? Se utiliza en
método de ZIEHL-NELSEEN que utiliza
como una solución decolorante una
mezcla de etanol y ácido clorhídrico o la
fucsina básica de Kinyoun.

 Características morfológicas del


microorganismo
Bacilos delgados de forma recta o ligeramente
curvada, de tamaño de 1-10 u de largo por 0.2-
0.6u de ancho. Ocasionalmente forma
ramificaciones verdaderas observadas en
cultivos enriquecidos, y en frotis de ganglios
linfáticos. Son bacilos aerobios estrictos,
inmóviles, sin cápsula, que no forman esporas y
se tiñen con dificultad en la tinción de Gram.
 Otros métodos diagnósticos:
 Radiográfico
En una radiografía de tórax se observa una imagen típica de neumonía y
presencia de cavernas, las que suelen afectar a uno o ambos lóbulos superiores
de pulmón. A menudo, los pacientes con signos radiográficos anormales
compatibles con patología pulmonar (p. Ej., Cáncer broncógeno) deben tener
una broncoscopia de fibra óptica acompañada de cepillado bronquial o de una
biopsia transbronquial de la lesión sospechosa.

 Inmunológico
Por medio de la intradermorreacción con tuberculina que es un "derivado
proteinico purificado" (PPD) de M. tuberculosis. Esta prueba es específica luar
la respuesta inmunológica celular en un paciente infectado con M. tuberculosis
sin embargo, puede dar reacción cruzada con otros microorganismos como
infección con otras micobacterias o con algunos hongos como es el caso de
Histoplasma capsulatum. La prueba se evalúa por una zona de induración de
10 mm o más de diámetro que aparece de 12 a 72 h posteriores a la aplicación
del PPD. El PPD puede dar resultados falsos negativos en pacientes con
tuberculosis fulminante y en aquellos con VIH.