RAE 8: Conocer el manejo de la deshidratación, el choque hipovolémico y las consideraciones

dietéticas en la enfermedad diarreica aguda

Deshidratación: Corresponde a un estado patológico caracterizado por la disminución de la cantidad

agua o fluidos corporales, ya sea por baja ingesta o alto gasto. Se puede acompañar de un trastorno
electrolítico.

Clases de soluciones parenterales

 Cristaloides: Solución isotónica constituida por partículas de bajo peso molecular,
caracterizadas por su rápido paso del componente intravascular a los tejidos, encontramos la
solución salina normal (SSN), todas las que tengan dextrosa o el lactato de Ringer. Usualmente
no causan reacciones de hipersensibilidad. Son especialmente útiles en la expansión del
volumen intersticial y tienen poca permanencia en el espacio intravascular (solo ¼ permanece
en este último).
 Coloides: Solución constituida por partículas de alto peso molecular, caracterizados por su paso
lento hacia los tejidos. Permanecen mucho tiempo en el espacio intravascular. Encontramos en
este grupo la albúmina, glóbulos rojos empaquetados, plasma fresco congelado y soluciones
sintéticas. Son más eficaces para la expansión del volumen circulante, sin embargo, pueden
causar reacciones de hipersensibilidad y otras complicaciones.

TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACIÓN EN PEDIATRÍA

1. Estimar el grado de deshidratación

Grado de I II III
deshidratación LEVE MODERADA SEVERA
% del peso perdido 3-5% 7-10% 15% o más
Condición general Normal Intranquilo Irritable o letárgico
Fontanela anterior Normal Hundida Muy hundido
Tono ocular Normal Disminuido Muy disminuido
Saliva filante
Mucosa oral Seca Seca
(muy espesa)
Sed Bebe con normalidad Sediento Bebe mal
Signo del pliegue Ausente Esbozo Mayor de 2 segundos
Ligeramente
Pulso Normal Muy aumentado
aumentado
Llenado capilar < a 2 segundos Entre 2 a 3 segundos Mayor a 4 segundos
Piel Pálida Pálida y fría Moteada
Diuresis Normal Oliguria Anuria

PESO ANURIA OLIGURIA NORMAL POLIURIA

<10 Kg <0.5 mL/Kg/h 0.5-1 mL/Kg/h 1-5 mL/Kg/h >5 mL/Kg/h
>10 Kg <6 mL/m2/h 6-12 mL/m2/h 12-90 >90 mL/Kg/h
mL/Kg/h
 2. Indicaciones para la solicitud de electrolitos séricos: Teniendo en cuenta que la mayoría de los
episodios de deshidratación son isonatrémicos, es casi innecesario pedir este examen de rutina.
A pesar de esto, es fundamental medirlos en casos cómo:

Indicaciones para la solicitud de electrolitos séricos

Deshidratación severa
Desnutrición severa
Iatrogenia con líquidos parenterales
Íleo paralítico
Incoherencia entre historia de deshidratación y el grado de esta
Terapia con rehidratación tórpida o difícil
Menor de 3 meses de edad y/o peso inferior a 4.5 kg

Llegados a este punto, prosigue la instauración del plan de rehidratación, la cual se va a hacer de la
siguiente manera:

3. Definir el plan a seguir

a. No deshidratación  Plan A
b. Grado I (Leve)  Plan B
c. Grado II (Moderada)  Plan B o C
d. Grado III (Severa)  Plan C

Indicaciones para hidratación parenteral (Plan C)

Alteración del estado de conciencia
Deshidratación grado III con o sin choque
Diarrea de alto gasto
 Mayor a 10 mL/Kg/hora
 Más de dos deposiciones líquidas en una hora
 Más de 10 deposiciones en las últimas 24 horas
 Más de 4 deposiciones en las últimas 4 horas)
Distensión abdominal por la presencia de íleo paralítico u obstrucción
intestinal
Fracaso de la terapia de rehidratación oral  cantidad ingerida no alcanza a
reponer las pérdidas
Incapacidad de aceptar líquidos VO
Presencia de vómito persistente
 Más de 3 episodios en una hora
 Más de 4 episodios en las últimas 4 horas
Presencia de convulsiones
Sospecha de isquemia intestinal y/o enterocolitis necrotizante
Paciente menor de 4.5 Kg de peso y/o menor de 3 meses de edad

PLANES DE REHIDRATACIÓN EN PEDIATRÍA

1. Plan A (No hay deshidratación)  Manejo en casa

a. Administrar más líquidos de lo usual, según la aceptación y la edad del niño.
b. Administrar SRO SOLO en caso de diarrea o vómito
i. Luego de cada deposición acuosa  10 a 20 mL/Kg
 c. Continuar con la dieta  evitar dieta “astringente”
i. Si hay presencia de diarrea se debe recomendar una dieta especial libre de
alimentos muy dulces e irritantes (ácidos).
1. Evitar grandes cantidades de grasas
2. Dar frutas como guayaba, mango, banano, pera.
3. Evitar melón, papaya y pitaya.
d. Explicar los signos de alarma al cuidador, como son: Emesis, fiebre no controlada,
disentería, alteración del estado de conciencia.
e. Adoptar medidas preventivas e higiénicas para prevenir el posible contagio; lavado de
manos, higiene en la preparación de alimentos y su conservación

1.1 Plan A Supervisado  Manejo en observación de un niño sin deshidratación, pero con alto
riesgo de desarrollarla.
1.1.1 Observar al paciente en urgencias
1.1.2 SRO según la tolerancia por al menos 2 horas

Luego de esto, se debe revaluar al paciente:

1.1.3 Si el paciente mejora y tiene buena tolerancia a la VO  Plan A
1.1.4 Si el paciente no ha mejorado  reevaluar el grado de deshidratación y tomar
medidas necesarias.

2. Plan B (Grado I o Grado II)  sales de rehidratación oral (SRO)

a. Determinar el volumen de las SRO a administrar en las primeras 4 horas.
i. Multiplicar el peso del paciente por 75-100 mL
b. Si al administrar las SRO se produce vómito, se debe esperar 10 minutos y administrar
más lentamente.
i. Si después de esto se vuelve a producir vómito, intentar la hidratación por sonda
nasogástrica
c. Se debe valorar al niño cada hora y luego de 4 horas:
i. Si el paciente ha mejorado, pero aún sigue con deshidratación  continuar el plan
B por 2 horas más.
ii. Si el paciente ha mejorado y esta hidratado  Verificar la tolerancia a la VO para
continuar el manejo con plan A
iii. Si el paciente no ha mejorado  Remitir para inicio de plan C

3. Plan C (Grado II o Grado III, según indicación)  Hidratación parenteral

a. Esquema rápido
i. Administrar 100 cc/Kg repartidos del siguiente modo:

CANTIDAD DE
LÍQUIDOS A 30 mL/Kg 70 mL/Kg
ADMINISTRAR
<12 meses 1 hora 5 horas
>12 meses 30 minutos 2.5 horas

ii. Si el paciente puede beber, administrar SRO hasta que se instale la infusión
iii. Reevaluar cada 30 minutos
1. Si no hay mejoría, aumentar la velocidad de administración
 iv. Después de 6 horas en lactantes y 3 horas en niños, evaluar el grado de
deshidratación y elegir el plan apropiado
b. Esquema lento
i. Fase I o repleción intravascular  Se busca recuperar la perfusión y hacer el
pulso más fuerte.
1. Dosis de bolo a 20 cc/Kg, para pasar a un tiempo de 5 a 60 minutos según
la necesidad del paciente.
2. Utilizado únicamente en deshidratación II y III:
a. Si el déficit de líquido es leve o se tiene sospecha de disfunción
miocárdica, es preferible administrar dosis de 10 cc/Kg en cada bolo
de solución.
b. Se prefiere Lactato de Ringer sobre la solución salina isotónica
(0.9%), pues esta última podría ocasionar acidosis hiperclorémica
(anion GAP elevado) dilucional por la expansión del volumen
extracelular  agrava el cuadro.
c. No se recomienda el empleo de grandes volúmenes de soluciones
dextrosadas  pueden causar hiperglucemia y diuresis osmótica
3. De acuerdo con la evolución del paciente posterior a la infusión del bolo
inicial, se revalorará la administración de nuevos bolos cristaloides (máximo
3) o administración de coloides.
ii. Fase II  la administración de líquido permite la corrección del déficit de agua en
los compartimientos intersticiales e intracelulares.
1. Durante esta fase se aconseja iniciar la administración de SRO luego de 4
horas de haber iniciado la terapia parenteral
2. Cálculo del déficit a partir del grado de deshidratación (agua perdida por el
grado de deshidratación).
a. Clasificación del paciente en mayor o menor de 10 Kg
i. Menores de 10 Kg
1. Grado I  50 cc/Kg/24 horas
2. Grado II  100 cc/Kg/24 horas
3. Grado III  150 cc/Kg/24 horas
ii. Mayores de 10 Kg
1. Grado I  30 cc/Kg/24 horas o 500 cc/m2/24 horas
2. Grado II  60 cc/Kg/24 horas o 1000 cc/m2/24
horas
3. Grado III  90 cc/Kg/24 horas o 1500 cc/m2/24
horas
3. Cálculo de las necesidades basales (cálculo del agua perdida en
condiciones normales)  Se realiza el cálculo mediante el método de
Holliday-Segar
a. Px pesa menos de 2,5 Kg  Se realiza el cálculo como si fuera un
recién nacido, teniendo en cuenta el flujo metabólico de glucosa.
b. Px pesa entre 2.5 a 10 Kg  100 cc/Kg/24 horas
c. Px pesa entre 10 y 20 Kg  1000 cc/Kg/24 horas + 20 cc por cada
Kg adicional mayor a 10 Kg
d. Px pesa entre 20 y 40 Kg  1500 cc/Kg/24 horas+ 20 cc por cada
Kg adicional mayor a 10 Kg
e. Px pesa más de 40 Kg  1 cc/Kg/hora
4. Total
 a. Déficit + necesidades basales – bolos iniciales (únicamente en grado
II)
b. El total de líquidos administrados debe ser fraccionado de la
siguiente manera:
i. 50% en las primeras 8 horas de solución, correspondiente a la
edad.
ii. 50% en las siguientes 16 horas de la solución,
correspondiente a la edad
iii. Fase III o reposición de pérdidas actuales
1. Consiste en el volumen de líquido con electrolitos que debe agregarse al
cálculo previo cuando persistan pérdidas anormales adicionales.
Preferiblemente se realiza con SRO
2. Es necesario conocer las características de los líquidos corporales perdidos
para reponerlos por otros de similares composiciones, siendo preferible la
utilización de solución salina normal para pérdidas por vómito y lactato de
Ringer para las pérdidas por diarrea.

COMPOSICIÓN DE LAS SRO MÁS COMUNES

La SRO más utilizada es la solución 75, pues es la más parecida a la tonicidad plasmática, sin embargo,
tenemos disponibles otras SRO para utilizar para rehidratación:

GLUCOS OSMOLARIDA
SOLUCIÓ SODIO POTASIO CLORO BASES
A D
N (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mmol/L)
(mmol/L) (mOsm/L)
OMS
75 75 20 65 10 245
(2001)
Solución
75 75 20 65 30 245
75
Solución
75 60 20 50 30 224
60
Solución
140 45 20 35 30 250
45

SELECCIÓN DE SOLUCIONES PARENTERALES

Las soluciones intravenosas que contienen bajo sodio (<80 mEq/L de NaCl) no deben ser empleadas
como líquidos de mantenimiento ya que se asocian a un alto riesgo de hiponatremia iatrogénica por
liberación no osmótica de ADH, especialmente en Px con neumopatías, condiciones neurológicas o
postquirúrgicos. La selección de líquidos para rehidratación debe ser de la siguiente forma:

EVENTO GRUPO ETAREO SOLUCIÓN

Reanimación Todas las edades Lactato de Ringer
(Fase I) pediátricas Solución salina al 0.9%
Dextrosa al 5% en Agua Destilada, 500 cc + 80
mEq/L de cloruro de sodio (20 cc) + 20 mEq/L
Mantenimiento de cloruro de potasio (5 cc)
Lactantes y preescolares
(fase II)
Dextrosa al 5 % en Solución Salina al 0.9%,
500 cc + 20 mEq/L de cloruro de potasio (5 cc)
 Lactato de Ringer + 20 mEq/L de cloruro de
Escolares
potasio (5 cc)
Adolescentes Lactato de Ringer

Las características de algunos de estos líquidos son:

GLUCOSA SODIO CLORURO POTASIO CALCIO LACTATO

SOLUCIÓN
(g/L) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L)
Dextrosa al
5% en agua 50 0 0 0 0 0
destilada
Dextrosa al
5% en
solución 50 154 154 0 0 0
salina al
0.9%
Solución
salina al 0 154 154 0 0 0
0.9%
Lactato de
0 130 110 4 3 28
Ringer

Mezclas Pediátricas
SOLUCIÓN CARACTERÍSTICA TONICIDAD
Dextrosa al 5 % en
Solución Salina al 0.9 %,
0.9% NaCl (154 mEq/L) Isotónica
500 cc + 20 mEq/L de
cloruro de potasio (5 cc)
Dextrosa al 5 % en Agua
Destilada, 500 cc + 80
mEq/L de cloruro de sodio 0.45% NaCl (80~77 mEq/L) Medio-isotónica
(20 cc) + 20 mEq/L de
cloruro de potasio (5 cc)
Dextrosa al 5 % en Agua
Destilada, 500 cc + 60
mEq/L de cloruro de sodio 0.35% NaCl (60 mEq/L) Hipotónica
(15 cc) + 20 mEq/L de
cloruro de potasio (5 cc)
Dextrosa al 5 % en Agua
Destilada, 500 cc + 40
0.2% NaCl (40~33 mEq/L)
mEq/L de cloruro de sodio Hipotónica
(10 cc) + 20 mEq/L de
cloruro de potasio (5 cc)

 Solución isotónica: osmolaridad entre 285 a 295 mOsm/L

 Solución hipertónica: osmolaridad mayor a 295 mOsm/L
  Solución hipotónica: osmolaridad menor a 285 mOsm/L

CONSIDERACIONES PARA LA REHIDRATACIÓN

 Si no existe una fuente externa de glucosa, debido a las reservas limitadas de glucógeno en
neonatos, lactantes, preescolares  solución de elección debe ser la mezcla pediátrica
(Dextrosa + Electrolitos), administrada con precaución en pacientes con abdomen agudo
(apendicitis) y patología neurológica aguda (hipertensión endocraneana).
 En la mayoría de los niños hospitalizados existe el riesgo de presentar hiponatremia por la
posibilidad de desarrollar secreción inadecuada de ADH, especialmente en infecciones
neurológicas (meningitis, encefalitis), infecciones respiratorias (neumonía, bronquiolitis),
intervenciones quirúrgicas, estrés, dolor (especialmente en manejo con morfina), nauseas y
vómitos.
 En niños las soluciones hipotónicas no deben utilizarse como líquidos de mantenimiento de
forma rutinaria
 Por la ausencia de dextrosa dentro de su composición, el lactato de Ringer, a pesar de
corresponder a una solución isotónica, es inapropiado emplearlo como líquidos endovenosos de
mantenimiento en neonatos, lactantes y preescolares.
 En los niños que reciben LEV se debe realizar un monitoreo constante del balance hídrico, que,
además del peso debe incluir: líquidos administrados (enteral y parenteral), líquidos eliminados
(pérdidas sensibles e insensibles), gasto urinario, fecal o mixto y balance final.
 Estas orientaciones pueden ser aplicadas a la mayoría de los pacientes pediátricos, excluyendo
aquellos bajo condiciones que afecten significativamente la regulación electrolítica como en
caso de cardiopatías, nefropatías, cetoacidosis diabética, quemaduras extensas, entre otras.

ABORDAJE NUTRICIONAL
 Dieta especial
o Diarrea aguda infecciosa: Múltiples alimentos como el arroz o la papa (carbohidratos
complejos  almidón), carnes magras y frutas ricas en pectina sin cáscara son
generalmente recomendadas.
 Únicamente el plátano verde a demostrado una adecuada correlación mediante
estudios.
 Fórmulas lácteas especiales
o Diarrea aguda infecciosa: Se recomienda seguir la dieta normal, sin restricción a la
lactosa, que puede ser iniciada una vez el paciente esta hidratado.
o Diarrea persistente: Se recomiendan fórmulas sin lactosa ya que se han documentado
prevalencias mucho más altas de intolerancia a la misma.
 Suplementos nutricionales
o Zinc: Si es administrado durante el episodio de diarrea (10 a 14 días) reduce la duración,
severidad e incidencia de nuevos eventos en los siguientes 2 a 3 meses.
 Diarrea aguda: Se recomienda el empleo rutinario de Zinc. No existe evidencia
que apoye el uso de vitamina A
 Diarrea persistente: Se recomienda el empleo rutinario de Zinc. No hay evidencia
que demuestra el beneficio de usar vitamina A
 .
 Dosis (Entre 1 a 1.5 mg/Kg/día)
 Menores de 6 meses: 10 mg/día
 Mayores de 6 meses: 20 mg/día
CÁLCULO DE LA SUPERFICIE CORPORAL
La fórmula que se recomienda por practicidad y por su facilidad al momento de aplicar es:

( Peso x 4 ) +7
Superficie corporal=
Peso+ 90

REFERENCIAS:

1. Suescun-Vargas J-M. Recomendaciones Prácticas en el Tratamiento Hídrico en Pediatría. 2018.

2. Álvarez M. Reposición Hídrica en Pediatría [Internet]. 2020 jul 2 [citado 28 de septiembre de
2020]. Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=jMaKs_m1gtQ&t=735s
3. Suescun-Vargas J-M. Enfermedad diarreica en pediatría. 2020 sep 29.