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Ictiosis arlequín: Un desafío terapéutico, a propósito de un caso

Article  in  Piel · December 2020

DOI: 10.1016/j.piel.2020.04.014

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Pablo Vargas-Mora Ligia Aranibar Duran

University of Chile Hospital Clínico Universidad de Chile
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PIEL
FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA

www.elsevier.es/piel

Caso clínico

Ictiosis arlequín: Un desafío terapéutico,

a propósito de un caso
Harlequin ichthyosis: A therapeutic challenge, a case report

Pablo Vargas-Mora a,⁎, Mariana Silva Astorga a , María Jesús Hernández-San Martín a ,
Ligia Aranibar Duran a y Luis González Ivosevich b
a
Departamento de Dermatología, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile
b
Unidad de Neonatología, Hospital Clínico de la Universidad de Chile, Santiago, Chile

La ictiosis arlequín (IA) es la forma más grave y devastadora
de las ictiosis congénitas autosómicas recesivas. Hasta hace
pocos años, la mayoría de los casos tenían un desenlace fatal.
Sin embargo, el avance en los cuidados intensivos neonatales,
el manejo multidisciplinario y el uso de retinoides sistémicos
han mejorado considerablemente el pronóstico1,2.
Caso clínico
Presentamos un recién nacido pretérmino, de sexo masculino,
sin antecedentes prenatales ni familiares de importancia, que
presentaba lesiones descamativas generalizadas ya desde el
momento del nacimiento. Había nacido fruto de una cesárea
por rotura prematura de membranas en la semana 34 de
gestación. Al nacer presentaba un peso adecuado para la edad
gestacional, con APGAR 7 y 9 al minuto 1 y 5, respectivamente.
En el examen físico se observaban placas hiperqueratósicas
generalizadas, con predominio en el cuero cabelludo y el
tórax, así como fisuras hemorrágicas en la región inguinal
bilateral e infraumbilical. Presentaba además alopecia no
cicatricial, ectropión bilateral, eclabium leve, manos en garra
con hipoplasia de las falanges distales, camptodactilia,
anoniquia y mala perfusión digital distal, sin necrosis (fig.
1A). No presentó distrés respiratorio ni necesidad de
oxigenoterapia. El hemograma, el perfil bioquímico, el perfil
hepático y la creatinina fueron normales, y los hemocultivos y
el urocultivo negativos. El estudio genético demostró una
mutación del gen 12 de la sub-familia A que codifican para
transportadores de casete de unión a ATP (ABCA12), lo que
nos llevó a confirmar el diagnóstico de IA. Se decidió
hospitalizar al recién nacido en la Unidad de Cuidados
Intensivos en una incubadora con humedad al 70%, y realizar
tratamiento con vaselina líquida estéril cada 3 h,
alimentación por sonda orogástrica, kinesioterapia
respiratoria y motora, favoreciendo así la perfusión en
extremidades distales, además de una evaluación por
oftalmología y otorrinolaringología. Al quinto día de vida
iniciamos tratamiento con acitretina 0,5 mg/kg/día,
evolucionando favorablemente (fig. 1B), sin presentar
infecciones perinatales, ni alteraciones respiratorias. Tras
presentar una disminución considerable de las placas
hiperqueratósicas, se decidió dar de alta a los 2 meses de
vida, manteniendo buena respuesta al tratamiento a los
4 meses de seguimiento (fig. 1C).
Comentario
La IA se debe, en la mayoría de los casos, a mutaciones
homocigóticas en el gen ABCA12, que codifica una proteína
transportadora de membrana que altera el transporte de
lípidos y proteasas citoplasmáticas, lo cual determina una
disminución de los lípidos intercelulares, generando un

⁎ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: pablovargas.med@gmail.com (P. Vargas-Mora).
https://doi.org/10.1016/j.piel.2020.04.014
0213-9251/n 2020 Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Cómo citar este artículo: Vargas-Mora P, et al. Ictiosis arlequín: Un desafío terapéutico,
a propósito de un caso. Piel (Barc). 2020. https://doi.org/10.1016/j.piel.2020.04.014
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Figura 1 – A) Día 1 de vida, previo al inicio de acitretina. B) Siete días de tratamiento con acitretina 0,5 mg/kg/día. C) Cuatro
meses de vida (mantiene tratamiento con acitretina 0,5 mg/kg/día).
defecto en la queratinización con hiperproliferación
compensatoria1,3. Se estima una prevalencia de 1 en 300.000
nacidos vivos, sin predominio claro por sexo y se asocia a
prematuridad, con un promedio de 35 semanas de edad
gestacional1,4. Se manifiesta al nacer con una piel profundamente
engrosada, parecida a una armadura, que se fisura en placas
poligonales, asociada a ectropión, eclabium, alopecia, hipoplasia
nasal y orejas rudimentarias con pérdida de los pliegues
retroauriculares5,6. La función barrera cutánea se encuentra
muy alterada, presentando un alto riesgo de deshidratación
hipernatrémica, deterioro en la termorregulación, aumento de
demandas metabólicas y aumento en el riesgo de insuficiencia
respiratoria, sepsis y muerte1,4. Respecto al diagnóstico prenatal,
la ecografía puede ser de utilidad, aunque es extremadamente
difícil en embarazos de bajo riesgo (pacientes sin historia
familiar). La mayoría de las características se volverán evidentes
tardíamente en el embarazo, cuando la restricción en el
desarrollo de la piel se convierta en una limitación para el
crecimiento y el movimiento fetal. El riesgo de tener un nuevo
embarazo con IA es aproximadamente del 25%, por tanto, se debe
ofrecer a los padres estudio y consejería genética3,7,8.
En cuanto al tratamiento, es clave el manejo
multidisciplinario. Se deben brindar condiciones ambientales y
de esterilidad óptimas, en Unidad de Cuidados Intensivos
Neonatales, con aislamiento protector, incubadora a 50-70% de
humedad, aplicación frecuente de emolientes, manejo de
ectropión por un oftalmólogo, kinesioterapia respiratoria y
motora diaria, manejo del dolor, retinoides orales, entre otras
medidas (tabla 1)1,3. En los últimos años, la acitretina ha
mejorado la supervivencia considerablemente, demostrándose
en la literatura una supervivencia de 83 a 92% en grupos de
pacientes tratados, versus 24 a 50% en aquellos no tratados4,9,13
Cómo citar este artículo: Vargas-Mora P, et al. Ictiosis arlequín: Un desafío terapéutico,
a propósito de un caso. Piel (Barc). 2020. https://doi.org/10.1016/j.piel.2020.04.014
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Tabla 1 – Manejo terapéutico multidisciplinario de la
ictiosis arlequín durante el período neonatal
Admisión en Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales
Aislamiento protector (durante los primeros días de vida)
Incubadora con 50-70% de humedad
Lubricación cada 4 h (emolientes suaves)
Cremas cicatrizantes en fisuras. Se pueden asociar a mupirocina 2%
Kinesioterapia respiratoria y motora. Considerar masaje de pies y
manos para mejorar la perfusión distal
Evaluación por oftalmología: manejo de ectropión y otras
alteraciones asociadas
Evaluación por otorrinolaringología: manejo de oclusión de
conductos auditivos externos y otras alteraciones asociadas
Evaluación por cirugía en caso de sospecha de síndrome
compartimental e isquemia distal de extremidades
En caso de elevación de parámetros inflamatorios y/o fiebre, realizar
cultivos repetidos
Retinoides orales: acitretina con dosis inicial de 0,25-0,5 mg/kg/día,
hasta 1 mg/kg/día a
Manejo del dolor: acetaminofeno, antiinflamatorios no esteroides y/
o narcóticos
Monitorizar: hemograma, electrólitos plasmáticos, glucosa, calcio,
creatinina, perfil hepático b, perfil lipídico b, proteínas totales y
albúmina, niveles de vitamina D, cultivos de piel y hemocultivos
Fuente: Glick et al.1 y Ahmed et al.3.
a
Los comprimidos de acitretina, se pueden enviar a reformular en
cápsulas para disolver, de acuerdo a los mg calculados en cada
paciente. De acuerdo con la experiencia de los autores, no se suelen
requerir dosis superiores a 0,5 mg/kg/día. Debe ser titulada a la
dosis más baja posible y evaluar su suspensión en torno a los
6 meses de vida.
b
Particularmente importante en la monitorización del
tratamiento con acitretina.
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Tabla 2 – Casos publicados de ictiosis arlequín tratados con acitretina en el período neonatal
Autor, año Tipo de N° Intervención Resultados principales
estudio individuos
Rajpopat S. et al., Retrospectivo 45 24 recibieron acitretina (0,5-2,5 mg/kg/día) 83% (20/24) del grupo tratado con acitretina
20114 y 21 no recibieron acitretina sobrevivieron, versus 24% (5/21) del grupo no
tratado a
Shibata A. et al., Retrospectivo 16 12 recibieron acitretina y 4 no recibieron 92% (11/12) del grupo tratado con acitretina
20149 acitretina sobrevivieron, versus 50% (2/4) del grupo no
tratado
Singh S. et al., Reporte de caso 1 Acitretina 1 mg/kg/día, iniciado al día Mejoría clínica evidente tras 1 mes de
200110 10 de vida tratamiento
Harvey H. B. et al., Reporte de caso 1 Acitretina 1 mg/kg/día, iniciado al día Mejoría clínica tras 1 mes de tratamiento
201011 1 de vida
Arjona-Aguilera Reporte de caso 1 Acitretina 0,5 mg/kg/día, iniciado al día Mejoría clínica tras 2 meses de tratamiento
C. et al., 201512 9 de vida
Sitek J. C. et al., Reporte de caso 1 Acitretina 0,5 mg/kg/día, iniciado al día Terapia suspendida a los 44 días de vida por
201813 3 de vida. osteopenia y fracturas múltiples de huesos
Aumento de dosis a 1 mg/kg/día desde largos
día 6
a
Estos resultados deben ser interpretados con precaución, ya que 10 de los pacientes no tratados con acitretina murieron dentro de los
primeros 3 días de vida y solo el 45% de los que sobrevivieron fueron tratados con acitretina y recibieron el tratamiento durante este período de
tiempo.

(tabla 2). Si no existen contraindicaciones, el inicio de los

retinoides puede indicarse en los primeros 7 días de vida, lo
que se ha asociado a una descamación acelerada, siendo
especialmente útil en mejorar las constricciones digitales y
torácicas y subsecuentemente la funcionalidad motora y
respiratoria1. En aquellos casos donde los retinoides orales son
mal tolerados, se ha demostrado que el uso de retinoides
tópicos, como el tazaroteno, puede ser beneficioso14, además de
ser utilizados exitosamente en infantes mayores mientras se
realiza el descenso de la terapia oral1.
Con este caso queremos enfatizar la importancia que
presentan los cuidados intensivos prenatales y especialmente
el inicio precoz de retinoides en la supervivencia de pacientes
con IA.
Financiación
Ninguna.
Conflicto de intereses
Ninguno de los autores declara tener conflictos de interés.

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Cómo citar este artículo: Vargas-Mora P, et al. Ictiosis arlequín: Un desafío terapéutico,
a propósito de un caso. Piel (Barc). 2020. https://doi.org/10.1016/j.piel.2020.04.014
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