PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERÍA

(P.C.E)

CURSO
ENFERMERÍA BASICA II
 Caso clínico

 NN, adulto mayor de 78 años de edad, de sexo masculino, vive en

Zarumilla – Pampas de Hospital- Tumbes, en compañía de su esposa y
sus dos hijos.
 Esposa refiere que paciente hace 5 años sufrió de EVC Isquémico, lo
cual le provocó parálisis facial y desde ese entonces hasta la fecha el
paciente quedó con esta alteración neurológica.
 Esposa refiere que hace 4 días antes de la hospitalización paciente
presentó hipoactividad, dificultad para respirar, tos con flema,
temperatura de 38.5ºC, disminución del apetito, piel y mucosas
pálidas, motivo por el cual decidió ir al hospital JAMO, donde ingresa
por el servicio de emergencia, estando presente el médico de turno
el cual le diagnóstico: Neumonía del Anciano.
i. valoración:
1. Datos identificados:
NOMBRE: NN
EDAD: 78 años
SEXO: Masculino
TALLA: 1.67cm
PESO: 54KG
ESTADO CIVIL: casado
RELIGIÓN: católica
LUGAR DE NACIMIENTO: Pampas de Hospital - Tumbes .
FECHA DE INGRESO: 16/05/13
SERVICIO POR EL QUE INGRESO: Emergencia
SERVICIO EN EL QUE SE ENCUENTRA: Medicina
MOTIVO DE INGRESO: Familiar refiere que paciente hace 4
días presenta hipoactividad, tendencia al sueño, ronquidos en el
pecho, hiporexia, por lo que decidió trasladarlo al hospital.
DX. MEDICO: Neumonía del anciano
Secuela de EVC Isquémico .
 2.- EXAMEN FISICO
• GENERAL: AMEG, AMEH, AMEN
• Piel: caliente, Palidez.
• Ojos: No móviles, pupilas no foto reactivas, conjuntivas pálidas.
• Nariz: Nasales húmedos, no permeables, con secreciones
• Boca: piezas dentales incompletas, mucosas orales secas.
• Cuello: móvil , no masas.
• Tórax: simétrico, crepitantes.
• Corazón: RCRR, no soplos.
• Abdomen: Plano, B/D a la palpación.
• Genitales: sin alteraciones.
• Linfáticos: No linfoadenopatías.
• Vasos: Pulsos Periféricos Presentes.
• Locomotor: Tono muscular disminuido.
• Extremidades: Movimientos disminuidos
• Neurológico: No LOTEP, poco activo con tendencia al sueño.
• Miembros inferiores: rígidos, ausencia de movilización.
3-INFORMACIÓN ESCRITA
EXÁMENES DE LABORATORIO
EXAMENES HEMATOLOGICOS:
Hemograma Completo:
 Rto de eritrocitos : 3 300,000/mm3
 Rto de leucocitos : 6,300/mm3
 Rto de plaquetas : 144,000 -/ mm3
 Hemoglobina : 11 gr/dl
 Hematocrito : 32 %
Bioquímicos:
Formula leucocitaria
 Abastonados : 02 %
 Glucosa : 103 mg/dl
 Segmentados : 67 %
 Urea :28 g/dl
 Eosinófilos : 09 %
 Creatinina: 0.7 g/dl
 Basófilos : 00 %
 Monolitos : 01 %
 Linfocitos : 21 %
 ENTREVISTA
- Enfermera: Refiere que la evolución del paciente es lenta, teniendo
en cuenta la complejidad de su enfermedad, refiere que se debe
vigilar las lesiones ya que son una puerta de entrada para
infecciones.
- Personal de salud / Médico: Refiere que el paciente tiene una
evolución favorable pero requiere cuidados específicos como el
monitoreo estricto de la oxigenoterapia, C.F.V, y el cumplimiento del
tratamiento farmacológico.
- Familiar: Su esposa refería que se encontraba preocupada por el
problema que presentaba su esposo: hiporexia, tos con flema,
dificultad para deglutir la dieta licuada que le daba, es por eso que
decidió llevarlo al hospital. Está dispuesta a darle todo su apoyo y
estar siempre a su lado.
 4.- INFORMACIÓN BIBLIOGRÁFICA
NEUMONIA DEL ANCIANO

• El mecanismo de defensa del cuerpo, es decir,

mecanismo de defensa pulmonar en el caso de los
pulmones entra en acción. Un reflejo de la tos de
transporte, mucociliar y los macrófagos pulmonares
tratar de proteger al cuerpo contra la infección. Sin
embargo, en algunas personas su mecanismo de
defensa es suprimido o abrumados por el agente
invasor y conduce al desarrollo de la infección.
• El organismo invasor comienza a multiplicarse y liberar
toxinas perjudiciales que causan la inflamación y el
edema del parénquima pulmonar. Esta acción lleva a la
acumulación de residuos celulares y exuda dentro de
los pulmones. Pronto el estado sin aire de los pulmones
se cambia a un estado consolidado debido al fluido
exudado y llenando.
• Las células epiteliales ciliadas se dañen en caso de neumonía viral.
El virus llega a los pulmones a través de las gotitas transportadas
por el aire inhalado por la boca y la nariz. El virus después de
ganar la entrada a los pulmones, comienza una invasión del
revestimiento de células de las vías respiratorias y los alvéolos.
Esto conduce a la muerte celular por acción directa del virus o a
través de una célula controlada autodestrucción llamado
apoptosis.
• Con la respuesta del organismo a la invasión, existe un mayor
daño a los pulmones como el fluido es filtrado en los alvéolos. La
infección viral en los pulmones daña los pulmones y los hace más
susceptibles a las infecciones bacterianas. Esto complicó aún más
importante el de la neumonía viral.
FISIOPATOLOGÍA DE EVC
 Análisis e Interpretación de los Datos
Disnea o dificultad respiratoria:
Se debe a que los mediadores de inflamación liberados por los macrófagos y
neutrófilos crean una fuga alveolo- capilar equivalente.
Fiebre
La liberación de mediadores de inflamación como la interleucina 1 y el factor
de necrosis tumoral ocasionan fiebre.
Aumento de secreciones:
Las quimiocinas como la interleuquina 8 y el factor estimulante de colonia de
granulocitos, estimula la liberación de neutrófilos, que son atraídos al pulmón
y así surge la leucocitosis periférica y el aumento de secreciones.
Hipoxemia
Algunas bacterias patógenas interfieren en la vasoconstricción de origen
hipóxico que normalmente surgía cuando los alvéolos están llenos de
líquidos, interferencia que puede ocasionar hipoxemia profunda o la
disminución del volúmen y la distensibilidad pulmonar por la fuga capilar.
 Situación Problema
 Adulto mayor de 78 años de edad, procedente de centro poblado Las
Peñas- Pampas de Hospital, hospitalizado en el servicio de medicina el
día 16/05/13.
 Con Dx médico: Neumonía del Anciano, EVC Isquémico.
 Se encuentra NO LOTEP, posición semifowler, delgadez marcada,
mucosas orales secas. A la exploración física pupilas no
fotorrreactivas a la luz, piel caliente, mucosas y conjuntivas pálidas,
con sonsa nasogástrica, CBN con oxigeno a 3lt X minuto. NBZ con
Fenoterol 5 gts en 5 CC. Bránula salinizada en MSI, abdomen blando
depresible a la palpación, deterioro del movimiento en las
extremidades.
 C.F.V:
 P.A: 110/60 mmhg. R: 24 X minuto.
P: 78 X minuto. T: 38.5º C
 Listado de problemas

 Piel caliente, temperatura de 38.5ºc

 Dificultad para respirar.
 Dificultad para deglutir alimentos.
 Mucosas orales secas.
 Piel, mucosas y conjuntivas pálidas.,
 Delgadez marcada.
 Inmovilidad .
 NO LOTEP.
II-DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
O Hipertermia relacionada a infección del parénquima pulmonar
evidenciado por piel caliente al tacto. Temperatura de 38.5ºc.
O Patrón respiratorio ineficaz relacionado al aumento de secreciones en
vías respiratorias evidenciado por dificultad para respirar, sistema de
bajo flujo CBN con oxigeno a 3 Lt x minuto.
O Deterioro de la deglución relacionado a disfunción neuromuscular
evidenciado por dificultad para deglutir alimentos y presencia de
SNG.
O Deterioro de la mucosa oral relacionado con alteración en la
nutrición evidenciado por mucosas orales secas.
O Alto riesgo de lesión (cutánea) relacionado a la inmovilidad física.
O Alto riesgo de aspiración de secreciones relacionado al deterioro de
la deglución / pérdida del reflejo faríngeo.
O Déficit de autocuidado relacionado con el reposo obligado
evidenciado por incapacidad para vestirse, asearse.
III- PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS DE
ENFERMERÍA
• Dominio 11: Seguridad/protección
• Clase 6: termorregulación
O Hipertermia relacionada a infección del parénquima pulmonar evidenciado por
piel caliente al tacto. Temperatura de 38.5º c.
Objetivo: Aminorar la temperatura corporal de la persona de cuidado.
NIC FUNDAMENTO CIENTÍFICO
Aplicación de Ayuda al intercambio de la temperatura a nivel del centro
medios físicos regulador (hipotá lamo). Por la condició n en la que se
encuentra la variació n entre lo caliente y lo frío.

Monitorizar la Es importante el control de la temperatura corporal, mediante

temperatura el cuela se pueden tomar medidas preventivas y sus
corporal consecuencias de las mismas.

Disminuir o aligerar La disminución del número de prendas de vestir contribuye con el

prendas de vestir. mecanismo de pérdida de calor corporal mediante el proceso de
convección, proporcionando así un buen medio para disminuir la
temperatura corporal.
 NIC FUNDAMENTO CIENTÍFICO
Administrar Los antipiréticos tienen un elevado poder analgésico. Actúan a
antipiréticos nivel del centro termorregulador del hipotálamo, produciendo un
(Metamizol) equilibrio entre las pérdidas y producción de calor, dando lugar a la
vaso dilatación y sudoración y de esa manera se logra disminuir la
temperatura corporal.

Dominio 3: Eliminación e intercambio

Clase 4 : Respuestas cardiovasculares/pulmonares
Patrón respiratorio ineficaz relacionado al aumento de secreciones en vías
respiratorias evidenciado por dificultad para respirar, sistema de bajo flujo CBN
con oxigeno a 3 Lt x minuto.
Objetivo: Recuperar el patrón respiratorio de la persona de cuidado.
NIC FUNDAMENTO CIENTÍFICO

Posición semi - Son posiciones de 45 y 90º respectivamente, que se utilizan para

fowler mejorar la capacidad respiratoria, ayuda a descender el diafragma,
relaja la tensión de los músculos abdominales, permitiendo así una
mayor expansión de la caja torácica y así la expansión pulmonar.
 NIC FUNDAMENTO CIENTÍFICO
Administración de O2 La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el aporte de oxígeno
CON SISTEMA DE a los tejidos utilizando al máximo la capacidad de transporte de la
BAJO FLUJO CBN sangre arterial. Para ello, la cantidad de oxígeno en el gas inspirado,
(oxigenoterapia) debe ser tal que su presión parcial en el alvéolo alcance niveles
suficientes para saturar completamente la hemoglobina. Es
indispensable que el aporte ventilatorio se complemente con una
concentración normal de hemoglobina y una conservación del
gasto cardíaco y del flujo sanguíneo.

Auscultación de Con la finalidad de descubrir alguna anormalidad a nivel de campos

pulmones pulmonares y así brindar la acción inmediata.
Aspiración de Permite eliminar secreciones oro faríngeas por acción mecánica y
secreciones manual, a través de una sonda que por cambio de presiones ayuda
a la eliminación de dichas secreciones, permitiendo mantener la
permeabilidad aérea de boca, nariz, y faringe, favoreciendo el
intercambio de gases.
Dominio 2 : Nutrición
Clase 1 : ingestión
Deterioro de la deglución relacionado a disfunción neuromuscular evidenciado
por dificultad para deglutir alimentos y presencia de SNG.
Objetivo: Recuperar el estado de deglución de la persona de cuidado.

NIC FUNDAMENTO CIENTÍFICO

Alimentar por sonda Proporcionar un medio idóneo para alimentar al paciente y evitar
nasogástrica. aspiraciones por la ausencia de reflejo de deglución.
 
Proporcionar una Esta dieta se proporciona con la finalidad de garantizar que la
dieta Hipo sódica y ingesta máxima de sal no supere los límites, debe ser licuada, es
licuada. químicamente y fisiológicamente no irritable, esta dieta hipo sódica
  se proporciona con la finalidad de que no haya retención de
  líquidos.
   
Proporcionar dieta La ingestión de una dieta fraccionada tiene por finalidad que el
fraccionada. tracto gastrointestinal tenga una mejor absorción de los nutrientes
y evitar una sobrealimentación para que de esta manera no se
produzca vómitos.
Dominio 11: Seguridad/protección
Clase 1 : lesión física
Deterioro de la mucosa oral relacionado con alteración en la nutrición evidenciado
por mucosas orales secas.
Objetivo: Recuperar la hidratación de la mucosa oral.

NIC FUNDAMENTO CIENTIFICO

Administración Una correcta hidratación parenteral ayuda en la recuperación de
de hidratación líquidos de manera inmediata .
parenteral .

Dominio 11: Seguridad/protección

Clase 1 : lesión física
Alto riesgo de lesión (cutánea) relacionado a la inmovilidad física.
Objetivo: Prevenir la lesión cutánea en la persona de cuidado.
NIC FUNDAMENTO CIENTIFICO
Mantener la piel del Mantener la limpieza y sequedad de la piel, ayuda a evitar el
paciente limpia y seca reblandecimiento y fragmentación de la piel por la exposición
prolongada a la humedad.
Las medidas higiénicas esenciales incluyen lavar la piel con
esponja, agua tibia y secado después del lavado.
 NIC FUNDAMENTO CIENTIFICO
Realizando masajes y Estimulan la circulación y mejoran así la nutrición de las células de
ejercicios en las zonas la piel. La realización de masajes se debe realizar junto con cremas
de mayor presión. para favorecer la hidratación y la buena circulación de dicha zona.
 
Realizando cambios Se realizan con la finalidad de variar las áreas que soportan peso,
frecuentes de alivian la presión en un grupo de salientes óseas. Hay que cambiar
posición (cada 2 la posición de los pacientes en cama por lo menos cada 2 horas
horas). hasta que pueda comprobarse la tolerancia a largos periodos con
el fin de conservar la piel en buen estado.
 
Evitar el contacto El contacto directo entre dos prominencias óseas causa mayor
directo de las presión en dos partes duras y mucha mayor probabilidad de
prominencias óseas formación de úlceras por presión.
entre sí.  

Realizando un buen Se debe cambiar a menudo la ropa de la cama utilizando sábanas

tendido de cama sin suaves, limpias y sin arrugas, evitando la presencia de partículas,
arrugas. por que ayuda a la paciente a obtener una mejor circulación
sanguínea y con ello el oxígeno necesario a los tejidos para su
buen funcionamiento.
Dominio 11 : Seguridad/protección
Clase 2: Lesión física
Alto riesgo de aspiración de secreciones relacionado al deterioro de la deglución /
pérdida del reflejo faríngeo.
Objetivo: Prevenir la aspiración de secreciones en la persona de cuidado.

NIC FUNDAMENTO CIENTIFICO

Aspiración de Permite eliminar secreciones oro faríngeas por acción mecánica y
secreciones manual, a través de una sonda que por cambio de presiones ayuda a la
eliminación de dichas secreciones, permitiendo mantener la
permeabilidad aérea de boca, nariz, y faringe, favoreciendo el
intercambio de gases.
Nebulización Procedimiento que consiste en la movilización de secreciones a nivel
Con Fenoterol + pulmonar, que trae consigo la fluidificación de dichas secreciones, la
Cloruro de cual nos permite una dilatación de las vías aéreas respiratorias.
sodio
 Dominio 4 : Actividad / Reposo
Clase 5: Autocuidado
Déficit de autocuidado relacionado con el reposo obligado evidenciado por
incapacidad para vestirse, asearse.
Objetivo: Mejorar el autocuidado de la persona de cuidado.

NIC FUNDAMENTO CIENTIFICO

Realizar Mantener la limpieza y sequedad de la piel del paciente, ayuda a evitar
higiene general el reblandecimiento y fragmentación de la piel por la exposición
del paciente prolongada a la humedad.
Las medidas higiénicas esenciales incluyen lavar la piel con esponja,
agua tibia y secado después del lavado.
Cambio de ropa Se debe cambiar a menudo la ropa del paciente, por otra que sea
suaves¡, limpia y sin arrugas, evitando la presencia de partículas, por
que ayuda a la paciente a obtener una mejor circulación sanguínea y
con ello el oxígeno necesario a los tejidos para su buen
funcionamiento.
 IV- Ejecución
El proceso de cuidado de Enfermería me ayudó a
incrementar mis conocimientos científicos nuevos acerca de la
patología asignada en el servicio de medicina del Hospital JAMO
– Tumbes. La valoración se realizó de forma exitosa ya que se
tuvo siempre presente las necesidades primordiales de la persona
de cuidado, previniendo factores de riesgo que modifiquen más su
estado de salud.
 V- Evaluación
 El proceso de cuidado de Enfermería fue realizado de manera normal,
se han identificado los problemas de acuerdo a la patología en la
persona asignada en el servicio de Medicina del Hospital JAMO –
Tumbes, se utilizó el instrumento de entrevista y una guía que me
permitió identificar los problemas que aquejaban a la persona, para
luego agruparlos por diagnósticos y realizar el plan de cuidado, el cual
se realizó en un 50% poniendo énfasis en la educación, el otro 50% no
se pudo realizar el seguimiento clínico con la persona en estudio.