Instituto Politécnico Nacional

Hospital General de México

Dr. Eduardo Liceaga
Escuela Superior de Medicina
Hematología

Anemia Megaloblástica

Grupo 9CM55
Equipo 2
Definición
• Las anemias megaloblásticas son consecuencia de un
mal aporte de vitamina B12 y/o ácido fólico,
produciendo trastornos en la maduración celular con
gigantismo de los precursores eritroides, mieloides y
megacariociticos.
Definición
• Este trastorno es producto de la síntesis defectuosa del
DNA con síntesis de RNA y proteínas normales.
• Lleva a la producción de células con una apariencia
morfológica particular “megaloblastos” debido a un
mayor aumento de la masa y de la maduración
citoplasmática con respecto a la nuclear.
Etiología
 Las causas más importantes se pueden agrupar
en cuatro grandes grupos:
 - Ingesta inadecuada
 - Defectos de su absorción
 - Incremento de los requerimientos
 - Uso de fármacos
Clasificación
• Deficiencia de vitamina B12
• Deficiencia de ácido fólico
• Alteraciones del metabolismo de la cobalamina y folato
• Otros defectos en la síntesis de DNA
• Constituyen del 2-5% del total de las anemias
• Mujeres
• Infección por H. pylori
• Adultos de mediana edad
ÁCIDO FÓLICO
 Está formada por tres importantes grupos:
 2-amino-4-hidroxilo-6-metilpterina
 Ácido p-aminobenzoico
 Ácido glutámico

 El anillo pteridina se presenta en dos formas:

- Dihidrofolato.
- Tetrahidrofolato (forma activa y coenzimática).
Absorción, transporte y
almacenamiento
En el plasma viaja en Pasa a la circulación
Ingestión en la dieta en forma libre y en portal y en el higado de
forma de poliglutamato pequeña proporción metila formando metil-
con albúmina FH4

En el enterocito se
En el yeyuno es Del hígado pasa a la
convierte en
fragmentado por la bilis y se secreta al
poliglutamato (Folil
folato hidrolasa (Zn yeyuno donde se
poliglutamato
dependiente) reabsorbe
sintetasa)

En forma de Por el receptor

monofolato es monoglutamato. En el El hígado es el principal
absorbido por los íleon se absorbe por reservorio
enterocitos otra vía
 Hombres 200 mg/día

Mujeres 180 mg/día Requerimiento

diario
Embarazada 400 mg/día

Lactancia 280 mg/día

Función Metabólica
 Formación de nucleotidos en la formación de purinas.
 Metilación de ácido desoxiuridilico en ácido timidilico
en la biosíntesis de nucleotidos de pirimidina.
 Generación de aminoácidos
- Serina-Glutamato.
- Homocisteina-Metionina.
- Ácidofermimino-glutámico-Ácido glutámico.
Fisiopatogenia
Ssutituyendo a Causando escisiones,
En ausencia de folatos y
desoxitimidin trifosfato resíntesis y
cianocobalamina
(dTTP) reparaciones

El dUTP se incorpora
Provoca
La enzima timidato erroneamente a la
enlentecimiento de
sintetasa convierte cadena de ADN en
síntesis , ADN alterado
formación

Provoca Células
Desoxiuridin
Megaloblásticas por un
monofosfato (dUMP)
Acumulación de dUTP núcleo inmaduro en
en desoxiuridin
relación con el
trifosfato (dUTP)
citoplasma
COBALAMINA (Vit B12)
 Es el resultado dela unión de 4 anillos pirrólicos a un
átomo de Cobalto con un 5,6 dimetilbencimidazol.

 Existen 4 formas de esta vitamina

- Ciano
- Hidroxi
- Metil
- 5´desoxiadenosil
En el cuerpo se convierte en metilcobalamina y
5´desoxiadenosilcobalamina.

Son las formas activas.

En las mitocondrías se encientra la

5´desoxiadenosilcobalamina, la metilcobalamina se
encuentra en el plasma
Lactantes 0.3-0.7 μg/día
Niños 1-2 μg/día

Adulto
- Hombres y mujeres 2 μg/día
- Embarazadas 2.5μg/día
- Lactancia 2.5μg/día
Absorción y metabolismo
Reducción de Reducción de
Liberación de cobalamina de
cianocobalamina en hidroxicobalamina en
los alimentos
5´desoxiadenosilcobalamina metilcobalamina

Endocitosis y unión reductasa dependiente

Unión a sus análogos
intracelular a la
(cobalofilinas o Prot R)
transcobalamina II de NADPH y NADH

N5
metiltetrahidrofolato-
homocisteina
Digestión por la proteasa metiltransferasa
Adhesión del complejo
pancreática con transferencia
de cobalamina a FI
cobalamina-FI a su receptor cotosólica.
Biosíntesis de metionina a partir de homosisteina

Isomerización de β-metilmalonato en succinato

NEMOTECNIA
 GLOSO-GASTRO-ENTERO-ANEMICO:
LENGUA
 Macroglosia
 Lengua de color rojo magenta
 Glositis dolorosa ,ardorosa e hipersensible a los
sabores acres (acido, picantes)
SINTOMAS GASTRICOS
Sensación de
Epigastralgia plenitud

Agruras
Pirosis

Nauseas y vomito
Síntomas Intestinales
Dolor difuso

Flatulencia

Diarreas

• Esteatorrea
Síndrome anémico
 Piel color pálido amarillo terroso, amarillo limón.
Síntomas Neurológicos (B12)
Parestesias en pies y dedos

• Neuropatía periférica
• Perversión del gusto y de los olores

Trastornos de la sensibilidad profunda a

las vibraciones
• Ataxia espástica
Biometría Hematica
 Anemia macrocitica (VCM > 120 fL)
 Leucopenia
 Trombocitopenia (pancitopenia)
FROTIS
 Macrovalocitosis
 Acentuada poiquilocitosis
 Neutrófilos : polisegmentacion del nucleo células con
mas de 5 lóbulos.
 Pleocariocitos ( núcleos lobulados en forma de
chorizo).
 Plaquetas grandes
MEDULA OSEA
 Megaloblastosis con gigantismo celular
 Asincronismo en la maduracion nucleo citoplasma en:
 Serie roja y megacariocitica
 Serie blanca bandas gigantes
 DHL > 1000 UI/L
Vitamina B12 y Folatos
Vitamina Acido
B12 Folico

NORMAL
NORMAL
200-1000 pg/ml 5-13 ng/ml

<100 pg/ml
Anemia < 3 ng/ml Anemia
Megaloblastica Megaloblastica
Anemia perniciosa
 Es un tipo de anemia megaloblástica causada por una
gastritis atrófica y la subsiguiente pérdida de las
células parietales del estómago responsables de
segregar el factor intrínseco.
 Endoscopia gástrica con toma de biopsia fundus
 Inmunohistoquimica buscando Ab antimucosa
gástrica
•Al paciente se le aplican 1000
μg de hidroxicobalamina IM  Prueba de Schilling
para evitar la absorcion a
higado de la B12 radiactiva y se
recolecta orina de 24 horas se
compara la radiactividad de la
orina con la de la solucion
estandar :

Si se recupera de 12-30% en
orina la absorcion es NORMAL.

< a 4% es deficiente la
absorción
Diagnóstico Diferencial
Vital importancia aclarar los siguientes conceptos

1. Cualquier etiología
Anemia 2. Glóbulos rojos en sangre periférica hasta de 110 fL
Macrocítica 3. Sin cambios en serie blanca y plaquetaria*
4. Aspirado de MO, sin cambios megaloblásticos

1. Macrocitosis en sangre periférica

2. Glóbulos rojos > 120 fL de VCM
Anemia 3. Neutrofilos segmentados, bandas y plaquetas
Megaloblástica gigantes.
4. Aspirado de MO = Megaloblastosis

Gutiérrez Romero, “Síndromes Hematológicos”, 1ª Edición, Edt. Prado, México, 2006.

Diagnóstico Diferencial

Gutiérrez Romero, “Síndromes Hematológicos”, 1ª Edición, Edt. Prado, México, 2006.

 Diagnóstico Diferencial
Causas de Anemia Macrocíticas no Megaloblásticas

Alcoholimos Crónico

Enfermedad Hepática Crónica

Mixedema

Respuesta Reticulocitaria Importante: Anemia Hemolítica

Anemia por Hemorragia Aguda
Fármacos citotóxicos

Aplasia Medular

Embarazo

Mieloma Múltiple

Infuficiencia Respiratoria con Hipoxia

Recien Nacidos

Tabaquismo

Ictericia Obstructiva

Postesplenectomía

Insuficiencia Renal Crónica

Deficiencia Hereditaria de Lecitina-Colesterol-Acil-Transferasa

Gutiérrez Romero, “Síndromes Hematológicos”, 1ª Edición, Edt. Prado, México, 2006.

Diagnóstico Diferencial

Anemia
Macrocítica

No megaloblastos
Megaloblastos en
en
sangre y/o médula
sangre y medula

Folatos Reticulocitos
B12 disminuida Reticulocitos
disminuidos normales
aumentados

B12 Deficiencia de
Deficit de B12 Hipotiroidismo
folatos: Hemorragia Aguda
Anemia Perniciosa Alcoholismo
Malabsorción Hemólisis
Gastectomía, etc. Hepatopatías
Alcoholismo, etc.

H. Argente, M. Álvarez, “Semiología Médica Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica Enseñanza basada en el paciente” 6ta
Reimpresión de la 1ra Impresión, Edt. Médica Panamericana, Argentina, 2011
Diagnóstico Diferencial
BH
Anemia
VCM > 105 fL
Normal Macrocitosis y Megaloblastosis
otras citopenias

Anemia por Enfermedad Crónica Mediciones en

Alcoholismo suero
Hepatopatía
Anemia Aplásica
Anemia Hemolítica
Normales Bajos

Anemia Megaloblástica en Tratamiento

Sx. Mielodisplásico Anemia Megaloblástica por Deficiencia de Vit. B12 y/o Acido Fólico
Eritroleucemia

Gastrectomía Deficiencia de Factor Intrínseco

Gastritis Atrófica
Sx Malabsorción Intestinal
Nutricional Schilling
Medicamentos
Cirugía Intestinal

Anemia Perniciosa

Gutiérrez Romero, “Síndromes Hematológicos”, 1ª Edición, Edt. Prado, México, 2006.

Tratamiento

Las metas son:

1. Reponer los depósitos
2. Individualizar el Tratamiento

Empleo inapropiado, peligroso:

1. Mejora Hematológica Transitoria
2. Manifestaciones Neurológicas
progresan

Gutiérrez Romero, “Síndromes Hematológicos”, 1ª Edición, Edt. Prado, México, 2006.

Tratamiento
1000 µg semanal de Vit. B12 IM / 1
Anemia Megaloblástica por
mes
Deficiencia de Vit. B12

1000 µg diarios de Vit. B12 IM 1000 µg mensual de Vit. B12 IM x 6

diarios / 2 semanas meses o de por vida

Preparado Comercial Tipo de Vitamina de B12 Dosis por presentación

Axofor Fco. Ampo. 10 mg con Hidroxicobalamina 10 mg

10 ml de disolvente
Duradoce Hidroxicobalamina 1000 µg
Ampolleta 1000 µg
Neuroblon Cianocobalamina 1000 µg
Ampolletas o jeringas
1000 µg Hasta
corregir
Pangavit Cianocobalamina 1000 µg
niveles
de Hb
Tiaminal B12 50,000µg Cianocobalamina 1mL = 5000µg
Fco. Amp. 10 mL.
Tribedoxyl Fco 10 mg Hidroxicobalamina 10,000 µg
Amp. Disolvente 10 mL

Gutiérrez Romero, “Síndromes Hematológicos”, 1ª Edición, Edt. Prado, México, 2006.

Tratamiento: Vitamina B12

Tratamiento Oral.
1. Excepcional
2. Tubo digestivo Funcional
3. IM Peligrosa
4. 1,000 µg día.

Resultados.
1. Mejoría alteraciones hematológicas
en 24-28 hrs.
2. Reticulocitos aumentan en 3 días.
3. Neuropatía periferica mejora en 3-4
semanas.

Daño a cordones espinales es

irreversible.

Suspensión del tratamiento

1. Recurrencia a los 6 meses.
2. Macrocitosis

Gutiérrez Romero, “Síndromes Hematológicos”, 1ª Edición, Edt. Prado, México, 2006.

Tratamiento Folatos

Tratamiento Oral
1. 15 mg diarios (5 mg c/comida)
2. 4 meses
3. 1 tableta diaria durante 6 meses.

Tratamiento Parenteral.
1. Ácido Folínico.
2. 10mg 2 veces/ semana
3. 6 meses.

Gutiérrez Romero, “Síndromes Hematológicos”, 1ª Edición, Edt. Prado, México, 2006.

 http://sedici.unlp.edu.ar/bitstream/handle/10915/2215
/3_-
_Bioqu%C3%ADmica_del_%C3%A1cido_f%C3%B3lico
_y_las_pterinas.pdf?sequence=6
 http://bvs.sld.cu/revistas/ali/vol12_2_98/ali07298.pdf
 http://www.geocities.ws/fisiocarrilc/archivos/acfol.pdf
 http://bvs.sld.cu/revistas/hih/vol15_3_99/hih01399.pd
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