Fracturas de los platillos tibiales

Fractura de los platillos tibiales

Felix Bonnaire, Dresden, Germany

Ian Harris, Australia

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Mecanismo de las fracturas

Para estas fracturas se utiliza la clasificación de Schatzker.

Las fracturas de los platillos tibiales pueden producirse por una gran
variedad de fuerzas.

- Valgo y varo forzados

- Compresión axial

- Flexión / Extensión extensión de la rodilla

- Traumatismo directo

Kennedy JC and Bailey WH, 1968, Experimental tibial plateau fractures. JBJS
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Mecanismo de las fracturas

– Existen dos subgrupos

– Pacientes jóvenes con buen hueso - alta energía (acc. De transito)

– Pacientes ancianos con osteoporosis - baja energía ( caidas leves como

una caída al piso con la rodilla )
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Clasificación de las fracturas de la tibia proximal AO(41-)

A = extraarticular:

A1 = avulsión de la espina tibiial

A2 = metafisaria simple
A3 = metafisaria multifragmentaria
en la clasificación de schatzker no toma en cuenta la avulsion esto por arrancamiento del lig. cruzado
anterior, pero si considera la metafisiaria simple y la metafisiaria multifragmentaria
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Clasificación de las fracturas de la tibia proximal (41-)

B = parcial articular:
B1 = separación pura conocido tambien como la fractra tipo I de schatzker o tipo
cizallamiento de la meseta tibial externa o del condilo tibial externa o meseta tibial
lateral
B2 = hundimiento puro corresponde al schatzker tipo III que es hundimiento puro
B3 = separación-hundimiento corresponde al shatzker tipo II que es cizallamiento
osea separación del lado externo con hundimiento
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Clasificación de las fracturas de la tibia proximal (41-)

C = articular completa :
C1 = articular simple, metafisaria simple
C2 = articular simple, metafisaria multifragmentaria
C3 = articular multifragmentaria
En la shatzker tipo IV seria fractura de la mesetea tibial medial o interna
En el shatzker tipo V seria la C1 q es bicondilar o bimeseta
El Schatzker tipo VI seria la C2 y C3 que es con compromiso metafisiario que
puede ser unicondilar o bicondilar o multifragmentaria
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– Shatzker tienese divide en 6 clasificaciones :

– A partir de la 4 el tratamiento es quirúrgico si o
si, y la gravedad es mayor
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Fracturas de alta energía

Los traumatismos de alta energía siempre presentan:
- extensas lesiones de los tejidos blandos
- contusiones
- lesiones abiertas
- síndrome compartimental
- lesión nervios Ciatito Popliteo Externo o tibial
- arteria poplítea

las fracturas del platillo tibial generalmente son expuestas , raramente son cerradas. Son de 1er grado,
2do grado, 3er grado A y 3er grado B.
A veces en las fracturas q llegan intentan hacer una reducción con clavos kisner , hemos tenido casos en
que por esto han perforado la arteria poplítea por lo tanto se produce cianosis, falta de irrrigacion del
miembro inferior por tanto el paciente acaba amputado
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– Una fractira tipo IV de shtzker o tipo III

han acabado en amputación por usar
clavos kissner
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Traumatismos de baja energía

- Traumatismo axial

- No contusiones

- Lesiones cerradas

- No problemas con los tejidos blandos

- Desviaciones axiales (en varo y valgo dependiendo del lugar de la

fractura)

- Problemas de fijación de los implantes (osteoporosis) para evitar

esto se usan por eso placas bloqueadas
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Traumatismos de baja y alta energía

- En los traumatismos de baja energía el problema es mecánico

- La fijación en hueso osteoporótico

- En los traumatismos de alta energía el problema es biológico

- Asociado a la lesión de los tejidos blandos
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Pruebas de imagen

- Radiografía simple en dos planos una AP y una lateral

- Radiografías oblicuas a 45°
- TC (tomografía computerizada) esto es importante en este caso ,
se debe tomar TC con reconstrucción ósea porque ayuda a
definir fracturas que van hacia la cara posterior del platillo tibial
- RM (resonancia magnética) para ver lesión de partes blandas y
de vasos y nervios
- Angiografía para determinar el grado de compromiso vascular
que puedan producir estas fracturas
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Pruebas de imagen

Aquí tenemos una TAC se ve una fractura

abulsiva del tubérculo anterior de la tibia
que esta dezplazada
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Características de la fractura

- Lesión de los tejidos blandos (normalmente estas fracturas tienen

compromiso del lig cruzado anterior o de los ligamenteos
colaterales)
- Grado de luxación o sublaxacion
- Grado de conminución aveces llamamos shatzker tipo 8 cuando la
cominucion es mayor pero OJO no existe shatzker tipo 8
- Grado de afectación articular (Sabemos q en toda fractura articular la
reducción debe ser anatómica para evitar el grado de artrosis y
muchas veces estas fx cuando tienen compromiso de la meseta
tibial posterior tenemos q ingresar con ayuda artroscópica para ver
el grado de hundimiento o cizallamiento de esa manera levantar y
evitar los famosos “calones” que nos van a llevar a artrosis
- Osteoporosis
- Lesiones de vasos o nervios
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Características de la fractura

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Hay fracturas q aveces son imperceptibles con

un hundimiento.
Fractura bicondilar con avulsion del tubérculo
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Objetivos del tratamiento

- Descompresión y preservación de los tejidos blandos

- Reconstrucción de las superficies articulares

- Restitución de los ejes mecánicos normales

- Movilización precoz (dijimos que rodiila debe ser

movilizada antes de las 2 semanas)
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Tratamiento conservador (criterios)

- Escalón no mayor de > 2 mm

- Que no exista inestabilidad axial

- Osteoporosis grave

- Contraindicaciones locales y generales (si hay

presencia de bulas , flictenas y calidad de la piel)
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Tratamiento conservador
- La tracción puede ser útil durante un corto periodo de tiempo
- Movilización precoz activa con una ortesis de protección (tenemos ortesis en el
mercado como rodilleras articuladas que van a proteger los lig colateras y el lig
cruzado anterior)
- Marcha con carga mínima si lo permite el estado del paciente
- Marcha con la carga que tolerable a las 6 semanas (quiere decir que si tengo
una fractura con hundimiento es decir un shatzker tipo III y el hundimiento es
menor a 2mm y hago que el paciente apoye a las dos semanas, este
hundimiento puede completarse y podemos tener problemas. O si tenemos un
hundimiento mas cizallamiento este tbm puede desplazarse
- El tratamiento conservador va bien en pacientes ancianos con poca demanda
funcional ( yo les coloco a los ancianos o a los pacientes que tiene un grado
cultural un poquito bajo una calza de yeso pesado para que no pisen, hay que
decirle q no apoye
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Tratamiento quirúrgico de urgencia

- Lesión vascular(como dijimos muchas

veces por querer reducir una fractura, y
quieren estabilizar, al estabilizar
perforan la arteria o la vena poplítea
porque no tienen intensificador de
imagen
- Síndrome compartimental (si le colocan
un yeso ajustado
- Fracturas abiertas infeccion
- Luxación con gran desplazamiento
- Rodilla flotante (quiere decir q hay
fractura de la diáfisis de la tibia )
- Politraumatizado
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Tratamiento quirúrgico – en el momento

adecuado

– Raramente como una urgencia, al menos que sea:

• Fractura abierta, luxación, lesión vascular …

– Cirugía diferida para permitir la recuperación de los tejidos

blandos y una evaluación adecuada

• (Puede ser necesario un fijador externo en puente)

Operamos cuando las partes blandas esten adecuadas y

optimas para la incision

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Cirugía diferida

La utilización de un fijador externo en puente permitirá una óptima recuperación de los tejidos blandos
mientras se preserva la longitud y los ejes
Fijacion externa en puente quiere decir que voy a colocar los clavos “shants” en la diáfisis del femur y en la
diáfisis de la tibia , no toco para nada articulación de la rodilla tanto cóndilo femoral como platillo tibial y
puedo distraer para que los fragmentos puedan hacer una ligamentotaxis ( para que los huesos se
coloquen adecuadamente en su ubicación)
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Toma de decisiones

El acceso quirúrgico puede ser abierto o artroscópico

Nosotros hacemos abierto pero aveces cuando hay hundimiento recurrimos a la artroscopia
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Accesos

- Longitudinal anterior

- (Postero) interno

- Externo

- Mínimamente invasivo
OJO: no hacemos incisiones en mercedes (logotipo)
medial, lateral y una incisión como “Y”
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Accesos Lateral:va desde femur dicurre por el cóndilo lateral y la

meseta tibial externa y por la diáfisis de la tibia. Sabemos q a 2cm del
cuello del perone discurre el nervio ciático poplíteo externo. Con este
abordaje podemos ver adecuadamente el menisco, el cóndilo femoral, el
platillo tibial y también podemos hacer un abordaje medial
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Tratamiento quirúrgico — Planificación

- Injerto óseo ya sea autologo

o heterologo
- Sustitutos óseos

- Estabilización:
- Distractor?
- Tornillos
- Placas o
- Fijador híbrido
- Fijación articular?

Para una buena planificación tenemos que

entrar con un intensificador de imágenes
porque son fracturas intrarticulares y la
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Técnica quirúrgica
Muchas veces los meniscos se luxan y tenemos q repararlos en su inserción
capsular
- Exponer los meniscos y las estructuras ligamentosas
- Reconstruir la superficie articular normalmente con reducción anatómica y
compresión interfragmentaria con tornillos de tracción
- Mantener la superficie articular con hueso o un sustituto óseo
- Sostén con placa (convencional)
- Reparar los ligamentos o meniscos para conseguir la estabilidad de la articulación
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Casos clínicos

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1 1

(1). En la imagen tenemos

una fx shatzker tipo 1 , el
tratemiento son un par de
tormillos paralelos o un
tornillo con una base
2 inferior para triangular y
no se hunda.
(2) . Aca tenemos una placa
de sostén donde han hecho
una triangulacion, se ve el
tornillo y la triangulación
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Casos clínicos
Acá vemos otra
técnica
igual con placa
en T se levanta
con injerto
óseo y se hace
esta técnica de
triangulación
para que no
distraiga , no
claudique

Acá vemos una placa en T también y se

hace esta técnica de triangulacion
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Fijador híbrido en graves lesiones de los tejidos blandos

- Reconstrucción de la superficie articular

- Reconstrucción de unos ejes estables

- Movilidad precoz
- Excelentes resultados

Cuando son fracturas

metafisiarios
conminutas muchas veces
usamos fijador
hibrido(Ralta) para
poder sujetar sobre
todo en fracturas
expuestas ambos
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Fijadores internos bloqueados

- Disponibles ahora los fijadores internos bloqueados para tibia

- Los tornillos con cabeza de bloqueo procuran una mejor fijación y soporte
que los tornillos convencionales en un fragmento metafisario corto

- Su inserción percutánea preserva los tejidos blandos

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Hombre de 24 años, 41-C3 IC2

Vean esta tomografía de un adulto,

con una fractura 41-C3 IC2
(fractura 4,hueso 4 segmento 1,
tipo c3, multifracmentaria, de
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Hombre de 24 años, 41-C3 IC2 Placa de

sosten,
muchas
veces
estas cx
por
tener
mucho
aparato
de
sosten
se
infectan
, porque
14 s
las
partes
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LISS de tibia proximal

Placa mínimamente invasiva,

sistema liss, sitema mínimamente
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LISS de tibia proximal

- Reducción de la articulación

- Fijación con tornillos de tracción

- Restauración de los ejes mecánicos

- Fijación de la metáfisis con el LISS

Han colocado una

placa bastante larga,
han puenteado y la
reducción ha sido
adecuada
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Resultados
- Dependen del tipo de fractura

- Depende del tratamiento de los tejidos blandos

- Depende de la consecución de los objetivos

- Pueden ser excelentes aun en las lesiones de alta energía:

- media de movilidad 0/3/120° (87%)
- no deterioración entre 2 y 5 años postoperatorios
- buen pronóstico
Estas fracturas muchas veces no se retira el material porque
produce lesiones de partes blandas, lesión del nervio ciático
poplíteo externo, es un poquito fastidioso
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Opciones quirúrgicas
La técnica para la estabilización metafisaria depende de:

• Características de la fractura y la lesión

• Características del paciente (si es obeso, si tiene cicatrices de

lesiones anteriores)

• Características del cirujano

• Factores institucionales ( en un lugar donde no tengan experiencia

de placa, no lo van a colocar, van a colocar fijación de placa nada
mas.
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Conclusiones
- Reducción anatómica y fijación rígida de la superficie articular -
estabilidad absoluta (porque es fractura intraarticular)

- Reducción funcional y estable de la metáfisis - estabilidad relativa

- Restauración de la estabilidad articular por una apropiada reconstrucción

de los tejidos blandos - meniscos y ligamentos

- Movilización activa precoz

- SIEMPRE DEBEMOS TENER UN STOCK DE INJERTO ÓSEO YA SEA
AUTÓLOGO DE CRESTA ILIACA O DEL TUBÉRCULO ANTERIOR D
ELA TIBIA, Y PODER LEVANTAR ESE HUNDIMIENTO, Y SI ESE
HUNDIMIENTO ES BASTANTE DEBEMOS TENER HUESO DE
CADÁVER
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Preguntas
1. En el caso de tener una avulsión de espina tibial, como se hace el
manejo?
El manejo se hace con clavos Kissner y suturas. Se coloca los clavos de
abajo para arriba (caudal hacia axial) . Entonces colocamos el clavo en el
fémur y penetramos el tubérculo , o sino hacemos suturas con grapas.
2. Estos pacientes como deben estar posicionados después del proceso qx
que se realiza. En que grado?
Cuando es una fractura no desplazada, colocamos una calza de yeso,
dijimos que la calza de yeso va desde el muslo hasta 2 cm por encima del
malelo tibial y se coloca con una flexión de 2 a 30 grados para que no haya
rigidez , pero el paciente no puede deambular, en caso si que compre una
ortesis de rodilla con angulación gardualble, no debe apoyar. Debo tener 2
semanas sin apoyar.
3. Se le prescribe atb? Si es una fractura de tipo 3B , eso quiere decir que
la cobertura de piel estará expuesta, en ese caso se le debe dar cobertura
con cefalosporina de 3era generación, una vez que este sanada la
infección recién se le puede intervenir qx