Curso Completo de Cadera

Unidad II
FRACTURAS DEL ACETÁBULO
Las fracturas acetabulares generalmente están causadas por

traumatismos de alta energía y frecuentemente presentan lesiones
asociadas. El tratamiento de estas fracturas es un área de la traumatología
que está en continua evolución. La calidad de la reducción acetabular es el
factor aislado más importante en la evolución a largo plazo de estos
pacientes.
En general el tratamiento quirúrgico de una fractura acetabular no debe
realizarse como una urgencia; excepto cuando forma parte del tratamiento
de una fractura abierta o está asociado a una luxación de cadera. Una
fractura-luxación central con la cabeza femoral luxada medialmente en la
pelvis, es una situación poco frecuente que debe ser tratada como una
urgencia.
Clasificación
La clasificación que se usa generalmente es la descrita por Letournel y

Judet, que dividen a las fracturas acetabulares en dos grupos básicos:
1. Tipos de fracturas simples: estas son las fracturas aisladas de una pared
o columna, junto con fracturas transversas. Este tipo de fracturas
incluyen las siguientes:
 Fracturas de la pared posterior
 Fracturas de la columna posterior
 Fracturas de la pared anterior
 Fracturas de la columna anterior
 Fracturas transversas
2. Tipos de fracturas asociadas: estas fracturas presentan geometrías
fracturarias más complejas e incluyen:
 Fracturas de la pared y columna posterior
 Fracturas transversas y de la pared posterior
 Fracturas en T
 Fracturas hemitransversas anterior y posterior
 Fracturas complejas de ambas columnas.
1 / 30 Lic. Gabriela Canosa

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Unidad II
Tratamiento
Se hizo un seguimiento prolongado de la evolución de las fracturas

acetabulares sometidas a tratamiento quirúrgico y el mismo arrojo como
resultado, que en aquellos casos que tuvieran una incongruencia residual
mínima, se veían más casos que terminaban en artrosis, que en el caso de la
reducción perfecta. Por este estudio, se ha ampliado el rango de las
indicaciones de reducción abierta con fijación interna.
1. Indicaciones para tratamiento conservador
Los casos en los que se sigue indicando el tratamiento conservador, que
consiste en la reducción cerrada de la fractura y la tracción esquelética con o
sin carga durante 4 a 8 semanas, dependiendo de las características de la
fractura, son los siguientes:
 Fracturas no desplazadas o mínimamente desplazadas (menos de
2mm)
 Fracturas con desplazamiento significativo, pero que no afectan un
área articular relevante
 Congruencia secundaria en las fracturas de ambas columnas: las
fracturas conminutas de las columnas tienen fragmentos libres que
frecuentemente asumen una posición de congruencia articular
secundaria alrededor de la cabeza femoral, por lo que no conviene
moverlos y se adopta el tratamiento conservador.
 Contraindicaciones médicas a la cirugía: los pacientes
politraumatizados suelen tener frecuentemente contraindicaciones
para ser operados.
 Problemas locales de tejidos blandos, como infecciones, heridas o
lesiones derivadas de un traumatismo grave
 Pacientes ancianos, con huesos osteoporóticos donde no es viable
la reducción abierta
2. Indicaciones para tratamiento quirúrgico
Los siguientes casos son los que requieren tratamiento quirúrgico:
 Fracturas desplazadas por 2mm o más
 Subluxación de la cabeza femoral en una de las tres proyecciones
radiográficas standard
 Afectación de la superficie articular de la pared posterior: cuando la
estabilidad de la pared posterior se ve afectada en un 50% o más.

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 Fragmentos en el acetábulo tras la reducción cerrada: cuando

permanecen fragmentos alojados en la superficie articular
conformada entre la cabeza femoral y el acetábulo
 Prevención de pseudoartrosis y existencia de suficiente material
óseo para una reconstrucción diferida: en este caso, cabe aclarar
que es discutible la indicación, debido a que realizar una artroplastia
de cadera, después de un tratamiento quirúrgico de una fractura
acetabular, suele ser más complicado que realizarla después de un
tratamiento conservador
Tratamiento quirúrgico de patrones específicos
Las recomendaciones quirúrgicas detalladas y las técnicas de estabilización

son numerosas, por lo que veremos solo algunas para tener una idea
apropiada de los abordajes y medios de reducción y fijación de las mismas.
Para el tratamiento óptimo de estas fracturas se requiere equipo
especializado, implantes y medios apropiados como una mesa ortopédica
especial, distractores femorales, un juego completo de tornillos de diferentes
longitudes, que deben llegar hasta los 120mm y distintos diámetros como
3.5mm, 4.5mm y/o 6.5mm; así como un juego completo de placas de
reconstrucción que puedan ser moldeadas en las tres dimensiones para
adaptarse al contorno acetabular. También son especialmente útiles las
pinzas de reducción pélvica que mostramos en el módulo anterior.
A continuación, les muestro en imágenes, las estrategias para reducir
algunas fracturas concretas y luego explico algunas otras.
Fracturas de la pared posterior
Son las fracturas más comúnmente tratada y las más fáciles de reducir.
Se coloca al paciente en posición lateral y con la cadera afectada hacia
arriba. Se hace una incisión desde el trocanter mayor hasta unos tres dedos
antes de llegar a la espina ilíaca. Si es necesario, se puede prolongar hacia
distal unos 10 cm por la cara lateral del muslo.
Se continúa con la disección y corte de los músculos reparando los nervios
y vasos de la zona para evitar la desnervación o desvascularización del muslo.
Con este abordaje nos quedan expuestos el acetábulo y la columna posterior.
Se pueden utilizar dos clavos de Steinman para mantener el área expuesta.

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Si la fractura se extiende hacia la cúpula se puede realizar una osteotomía

trocantérea para ampliar la exposición. Una vez identificada la fractura
acetabular, se estabiliza utilizando tornillos y placas de reconstrucción de
3.5mm a lo largo de la tuberosidad isquiática hasta la cara lateral del ilion.
Si se realizó la osteotomía del trocanter mayor, esta se vuelve a fijar con
dos tornillos de compresión de 6.5mm.
Fracturas de la columna posterior
Estas fracturas son relativamente poco frecuentes y si están

significativamente desplazadas requieren reducción abierta y fijación interna.
Se hace el mismo abordaje que en el caso anterior, con o sin osteotomía
del trocánter.
Se debe controlar la deformidad rotacional, para lo cual es necesario
colocar un clavo de Schanz en el isquion mientras se reduce la fractura con
una pinza de reducción.
La fijación se hace con un tornillo de compresión y con una placa de
reconstrucción moldeada a lo largo de la columna posterior.
Fracturas de la pared y columna anterior
Las fracturas aisladas de la pared anterior son raras y a menudo están

asociadas a una luxación anterior de la cadera. Las que requieren cirugía se
fijan con una placa de sostén a través de un abordaje ilioinguinal o
iliofemoral.
Las fracturas de la columna anterior se abordan de manera similar y se
fijan con una placa moldeada a lo largo del borde de la pelvis. Si esta fractura
se prolonga más arriba del ala ilíaca, también requiere fijación en la cresta
ilíaca.
Fracturas transversas
Estas fracturas, aunque aparentemente son simples, tienen diferentes

grados de dificultad. Es importante la elección del abordaje de las mismas, ya
que, por ejemplo, una fractura con un desplazamiento anterior puede ser
difícil de reducir con un abordaje posterior.
La reducción mediante un abordaje posterior se realiza con una pinza de
Farabeuf para controlar la reducción mientras se evita la rotación con un

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clavo de Schanz en el isquion. La fijación en tracción de la columna posterior

con una placa de sostén y la fijación con un tornillo de tracción de 3.5mm en
la columna anterior es la fijación típica de este abordaje. Aunque se debe
observar cuidadosamente la colocación del tornillo de tracción anterior para
no dañar los vasos ilíacos.
La reducción mediante un abordaje ilioinguinal o anterior se puede realizar
con una placa o una pinza dentada de reducción. La fijación típica es una placa
moldeada a lo largo del reborde pelviano, con al menos un tornillo de tracción
dirigido hacia la columna posterior.
Ocasionalmente será necesario un abordaje combinado o extendido para
fracturas transversas más complejas.
Fracturas de la columna posterior asociada con fractura de la pared

posterior
En estas fracturas se realizará un abordaje posterior como el indicado en

los de pared posterior y se procederá primero a la reducción y fijación de la
fractura de columna con una placa de reconstrucción corta por la cara
posterior y por el borde posterior de la columna.
Y luego se coloca otra placa para fijar la pared. Los tornillos de esta última
placa ayudaran para evitar la rotación del fragmento de la columna posterior.
Fracturas transversas asociadas con fractura de pared posterior
Estas fracturas son frecuentes y pueden ser difíciles de reducir.

El componente de la pared posterior requiere un abordaje posterior, pero
la reducción de la parte anterior de una fractura transversa es difícil de
manejar a través de un abordaje posterior.
Frecuentemente es necesario un abordaje combinado o ampliado y el
método de fijación varía según el tipo de fractura y el abordaje utilizado.
Fracturas en T y fracturas de la columna anterior y hemitransversa posterior
Estas fracturas tienen, típicamente, un mínimo desplazamiento posterior,

por lo que se tratan con un abordaje ilioinguinal y la fijación con una placa
moldeada colocada a lo largo del reborde pélvico y con tornillos de tracción
orientados a la columna posterior.

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Si tienen un gran desplazamiento posterior y un mínimo desplazamiento

anterior, se pueden tratar con un abordaje posterior con osteotomía
trocantérea para permitir la colocación de un tornillo de tracción en la
columna anterior.
Si ambos componentes, anterior y posterior, de la fractura están
desplazados, deberá utilizarse un abordaje ampliado o combinado.
Ocasionalmente, en estas fracturas, suele existir un fragmento separado,
desplazado y conminuto en la pared medial. Si este afecta a la estabilidad,
deberá colocarse además una placa elástica debajo de la placa de la columna
anterior, para reducir dicho fragmento.
Fracturas de ambas columnas
Estas fracturas tienen varios grados de conminución y pueden ser

extremadamente complejas y difíciles de tratar.
Muchas de estas fracturas se pueden tratar con un abordaje anterior
ilioinguinal, pero será preciso uno posterior o uno ampliado cuando la
fractura afecte la articulación sacroilíaca, o haya un gran fragmento en la
pared posterior o un fragmento intraarticular que requiera reducción bajo
visión directa.
La fijación es tan variada como los tipos de fracturas o los abordajes
utilizados.
FRACTURAS DE LA CADERA
Las fracturas de cadera hacen referencia a las fracturas de fémur proximal

y se clasifican ante todo respecto de su localización anatómica.
Dentro de estas incluimos a las fracturas intertrocantéreas y
subtrocantéreas de fémur, las fracturas de la cabeza y del cuello del fémur,
así como las luxaciones y fracturas-luxaciones de la cadera.
Las fracturas aisladas de los trocánteres mayor y menor no son frecuentes,
responden a patrones patológicos y rara vez requieren cirugía.
Las fracturas de cuello de fémur y las intertrocantéreas, suceden casi con
la misma frecuencia. Las sufren más las mujeres que los hombres, en una
relación de 3 a 1, se da más en miembros de raza caucásica (blanca) y en
aquellos con déficit neurológicos, mala nutrición, problemas visuales,
tumores malignos y escasa actividad física.

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Las fracturas subtrocantéreas representan entre el 10 y el 15% de las

fracturas de fémur proximal y se dan en dos grupos etarios marcados, en
pacientes de entre 20 y 40 años o en pacientes de más de 60. En los más
jóvenes siempre se producen por traumatismos de alta energía.
Estos tres tipos de fracturas corresponden a las tres categorías mayores de
fracturas de la cadera y el pronóstico para cada una de ellas es diferente:
 Las fracturas intertrocantéreas habitualmente consolidan si se realiza
una reducción y fijación correctas y las complicaciones son raras.
Afectan a una amplia zona del hueso, la mayor parte del cual es
esponjoso y ambos fragmentos están bien vascularizados.
 Las fracturas de cuello de fémur son intracapsulares y afectan a un área
de hueso reducida, con escaso hueso esponjoso y con un periosteo
delgado e incluso ausente. Aunque el aporte vascular al fragmento
distal es suficiente, el aporte vascular al fragmento proximal puede
estar limitado e incluso no existir, por lo que la necrosis avascular y los
cambios degenerativos de la cabeza del fémur suelen suceder tras
estas fracturas.
 Las fracturas subtrocantéreas se asocian con altas tasas de
pseudoartrosis y roturas del implante por fatiga del material debido a
las altas tensiones de esta zona afectada.
La recomendación general es aplicar a estos pacientes una tracción de
Buck con 2 o 3 kg de peso, aunque en el caso de las fracturas de cuello, esta
tracción puede restarle vascularidad a la cabeza del fémur.
Estos pacientes toleran mal los períodos prolongados de internación, por
lo que debe procurarse fijar quirúrgicamente la fractura.
La mayoría de los pacientes puede sentarse en una silla al día siguiente de
la cirugía. La movilización es ventajosa para prevenir complicaciones
pulmonares, trombosis venosas, escaras por decúbito y deterioro general.
La marcha protegida puede realizarse a las 24 hs tras la cirugía siempre
que la fractura esté bien reducida y segura con una fijación rígida y estable.
FRACTURAS INTERTROCANTÉREAS DE FÉMUR
Clasificación
La mayoría de estas fracturas suceden en pacientes de más de 70 años. Y

se clasifican en 4 tipos:

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 Tipo 1: Fracturas que se extienden a lo largo de la línea

intertrocantérea, desde el trocánter mayor al menor.
 Tipo 2: Fracturas conminutas cuyo trazo principal se sitúa en la línea
intertrocantérea, pero con múltiples fracturas en la cortical.
 Tipo 3: Fracturas básicamente subtrocantéreas con al menos una
fractura que pasa a través de la diáfisis proximal o a nivel del trocánter
menor.
 Tipo 4: Fracturas de la región trocantérea y de la diáfisis proximal con
fracturas en al menos dos planos.
Tratamiento
El tratamiento conservador o cerrado de estas fracturas fue totalmente

abandonado. La fijación interna con movilización precoz debe ser
considerada como el tratamiento rutinario. La única excepción sería la de un
paciente medicamente inestable con riesgo anestésico.
El objetivo del tratamiento quirúrgico es la fijación estable y fuerte de los
fragmentos de la fractura. Aunque hay algunas variables a tener en cuenta
para determinar la resistencia implante-fractura y estas son:
1. La calidad del hueso
2. La geometría de los fragmentos
3. La reducción
4. El diseño del implante
5. La colocación del implante
Dado que la mayoría de los pacientes con fracturas intertrocantéreas,
presentan una marcada osteopenia y una poco satisfactoria calidad ósea para
obtener un buen anclaje de la fijación, es importante que el sistema de
fijación elegido se coloque en la parte de la cabeza y cuello femoral con mejor
calidad ósea.
Analizando estas variables, entendemos que el cirujano solo puede
controlar la calidad de la reducción, el diseño del implante elegido y su
colocación y eso es lo que pasaremos a explicar ahora.
 Reducción
La reducción puede realizarse tanto por método abierto como cerrado,
siendo el objetivo en ambos casos, la reducción estable, sea anatómica o no.
Habitualmente debe iniciarse una manipulación para obtener una
reducción cerrada. Estando el paciente anestesiado y colocado en la mesa de
tracción y fijado con el pie sujeto en la bota de tracción, se realiza tracción

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longitudinal con la cadera ligeramente abducida. La tracción es

probablemente el principal elemento en la reducción de las fracturas
intertrocantéreas.
La reducción abierta puede obtenerse mediante la aplicación de una pinza
reductora de hueso a través de la fractura mientras se ajusta la tracción y la
rotación, pero es más difícil de mantener durante todo el proceso de fijación.
 Selección del implante
Para las fracturas femorales intertrocantéreas, se usan dos tipos
principales de fijación interna:
1) Tornillos de compresión de cadera deslizante con placa lateral:
también conocidos como Clavo Tipo Richards o Clavo Placa DHS
(Dynamic Hip Screw o traducido, Clavo Dinámico de Cadera), que
producen compresión en el plano intertrocantéreo y compresión axial
adicional a través de la placa. Ocasionalmente, es posible utilizar el
Clavo Placa DCS (Dynamic Condilar Screw, Clavo Dinámico Condilar) si
la fractura lo requiere.
2) Sistemas de fijación intramedular: consisten en clavos cefalomedulares
que pueden tener uno o dos tornillos de compresión como el Clavo
Tipo Gamma o PFN y que pueden ser cortos o largos.
La selección del implante es objeto de debate. Los clavos intramedulares
tienen ventajas biomecánicas sobre los tornillos de compresión, porque
pueden introducirse con menor exposición de la fractura y menor pérdida
sanguínea, aunque implican una mayor exposición a los rayos, se asocian a la
conminución de las fracturas y su técnica de colocación es más difícil. Aun así,
las tasas de consolidación son similares para los dos sistemas.
Técnicas de colocación
1) Clavo Placa DHS/DCS

 Se hace la incisión en piel, se diseca el área y se desperiostiza el sector
donde colocaremos la guía.
 Se prepara la guía de colocación de clavija correspondiente, que puede
ser de 135° o 150°, según lo requiera la fractura. O la guía de 95° si
utilizamos un Clavo Placa DCS.
 Se carga una clavija roscada en el motor y se coloca la misma a través
de la guía al centro de la cabeza del fémur.

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 A continuación, se mide el largo que tendrá el tornillo deslizante, esto

puede hacerse con el medidor que provee la caja o con una clavija de
igual longitud a la colocada.
 Sabiendo la medida del deslizante, se posiciona el triple escariador en
la medida obtenida y se procede a fresar el canal del deslizante.
 Luego se pasa el macho para darle a la esponjosa la forma de la rosca
del deslizante, y se coloca el mismo con el posicionador adecuado. En
este punto es importante ver cómo debe quedar posicionado el tornillo
para luego impactar la placa. Siempre se toma como referencia la
posición en la que debe quedar el mango en T, con el que se coloca el
deslizante, en relación con la camilla; puede ser paralelo o
perpendicular a la misma y es algo que debemos corroborar antes de
iniciar la cirugía en nuestra mesa, ya que la placa tiene una forma
determinada para ensamblar con el deslizante de una sola manera y
evitar así las rotaciones.
 Como ayuda, también tenemos un orientador que podemos colocar en
el tornillo que nos proyecta hacia el lateral del paciente la posición en
la que quedó el tornillo y además nos sirve para enhebrar la placa
elegida.
 Se procede a colocar la placa e impactarla.
 Luego, se colocan los tornillos corticales que fijan la placa a la cara
lateral del fémur, como cualquier placa común.
 Por último, se coloca el tornillo de compresión que fija la placa al
deslizante y la comprime contra el lateral del fémur.
 Se cierra por planos.
 Aquí podemos ver como quedan colocadas ambos clavos placas, así
como los implantes
2) Clavo Tipo Gamma

 Se coloca al paciente en la camilla de tracción y se procede a la
reducción de la fractura bajo control radiográfico.
 Luego, palpando desde afuera el trocánter mayor, se procede a realizar
en ese lugar, la incisión en piel.
 Una vez abierta la piel y el tejido celular, también mediante palpación,
se vuelve a ubicar el trocánter mayor y se hace un orificio y se inicia
con la punta cuadrada el canal para luego fresar.

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 Se introduce a través del canal medular, una guía olivada de 3mm de

grosor, enhebrando las porciones de la fractura.
 Se inicia el fresado, con la fresa de menor tamaño que es la N° 8,
aumentando secuencialmente el tamaño hasta llegar a la fresa N° 12
en el área subtrocantérica, porque todos los clavos gamma son de
11mm de diámetro y se debe fresar siempre un número más del
tamaño del clavo. Pero a diferencia de los otros endomedulares el
clavo gamma, en la porción trocantérica tiene un diámetro de 15mm
por lo que es necesario continuar con el fresado en el área trocantérica
hasta la fresa N° 16.
 Una vez realizado el fresado completo del canal medular, se procede a
colocar el clavo. Los clavos tipo Gamma pueden ser cortos o largos, los
cortos, que miden entre 180 y 250mm según la fábrica que los provea,
tienen 3 angulaciones posibles 125º, 130º y 135º, que se adaptan a las
distintas angulaciones del cuello del fémur, los largos que miden desde
340 hasta 400mm tienen una única angulación y es la de 130º. Esto
hace que tengamos en la caja de instrumental tres guías distintas según
las angulaciones. Esto se los explico porque si no colocamos el clavo
con su guía correspondiente nos veremos en el problema que no
coincidirán los orificios para seguir trabajando. Como no todas las
ortopedias envían técnicos, muchas de las veces se verán en la
necesidad de asistir en la colocación de estos clavos, y este punto que
acabo de decirles es fundamental, si no colocamos el clavo con la guía
correspondiente según su angulación, no se puede seguir con la
cirugía, así que les insisto en que siempre verifiquen que las cajas de
instrumental tienen las guías correspondientes a las medidas de los
clavos y que prueben que todo ensamble correctamente y las orificios
coincidan.
 Las guías tienen diversas formas, pero les muestro una porque en
líneas generales todas constan del mismo sistema, un mango con un
área de conexión para el clavo y con los orificios para acerrojar el
mismo. Además de un tornillo conector y una llave o atornillador para
asegurar con ese tornillo el clavo al mango y armar así la guía de
colocación.
 Una vez armada la guía de colocación con el clavo, se deja preparada y
se procede primero al cambio de la guía olivada por una sin oliva. Para
este paso necesitaremos tener una camisa de material plástico. Con la
guía olivada colocada dentro del canal, se coloca esta camisa. Se retira

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la guía olivada manteniendo la reducción y se coloca la guía sin oliva.

Se retira la camisa y se procede a enhebrar el clavo en la guía sin oliva.
Una vez que alcanzo el punto distal acordado, se retira la guía sin oliva.
 El paso siguiente es preparar el canal para el tornillo cefálico que
bloqueara y le dará estabilidad al sistema. Utilizando los orificios de la
guía de colocación se procede a marcar con una punta cuadrada el
orificio de entrada, utilizando para ello la camisa correspondiente.
 Habiendo marcado el orificio se coloca una clavija roscada con un
motor canulado introduciendo previamente dentro de la camisa la guía
de la clavija.
 Luego, utilizando la clavija como guía, se procede a fresar el canal por
donde ingresara el tornillo cefálico, utilizando para ello la guía de broca
correspondiente. También, teniendo la clavija como guía, después de
fresar, medimos el largo que tendrá el tornillo a colocar.
 A continuación, se coloca el tornillo cefálico que tiene en la punta una
rosca con la que se fijara a la cabeza del fémur y en el cuerpo, ranuras
que deben quedar colocadas correctamente para que luego se pueda
bloquear el tornillo. Habitualmente el posicionador del cefálico es el
que orienta estas ranuras, según cada ortopedia, el mango del mismo
(al igual que en el DHS) es el que define donde están las ranuras cuando
se coloca y por ello también se debe probar antes de colocarlo como
debe quedar el mango luego de su colocación, para orientar así al
cirujano.
 Luego de colocar el tornillo cefálico, se procede a bloquearlo con un
tapón de bloqueo que se conecta a un atornillador con mango
cardánico (este es un mango que permite poliaxialidad en los
movimientos y facilita la colocación de los mismos, por el lugar donde
se coloca y a veces por el tamaño de los pacientes). Este tapón debe
“anclarse” en alguna de las cuatro ranuras que tiene el tornillo y de
esta manera se estabiliza el sistema y se evita la rotación del clavo.
 Luego de bloquear el tornillo se procede a acerrojar el clavo a través
de él o los orificios distales, utilizando para ello la misma guía de
colocación si su longitud lo permite o a través del intensificador de
imágenes con una clavija corta.
 Una vez acerrojado el clavo, se coloca por sobre el tapón de bloqueo,
un tapón final que evita que se forme hueso dentro del clavo y facilita
su remoción si fuera necesario. Este puede colocarse con la guía puesta
o no según las distintas ortopedias.

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 Se cierra la herida por planos.

 Aquí les muestro un clavo tipo Gamma con su tornillo cefálico, el tapón
de bloqueo y el tapón final. Vemos también una fractura reducida con
este tipo de clavo y como queda colocado.
FRACTURAS SUBTROCANTÉREAS DE FEMUR
Clasificación
Las fracturas subtrocantéreas han sido definidas de varias formas, pero la

mayoría limita el uso del término subtrocantéreo a las fracturas situadas
entre el trocánter menor y el istmo diafisario.
Con el desarrollo de los clavos de reconstrucción o clavos intramedulares
se diseñó un nuevo esquema de clasificación que contempla las dos
principales variables que influyen en el tratamiento: la continuidad del
trocánter menor y la extensión posterior de la fractura que alcanza la fosa
trocantérea del trocánter mayor. Teniendo en cuenta estas variables las
fracturas subtrocantéricas se clasifican así:
 Tipo I: estas fracturas no se extienden hasta la fosa trocantérea. A su
vez, se subdividen en:
a) Tipo IA: en estas fracturas, la conminución y la línea de fractura se
extienden desde debajo del trocánter menor al istmo femoral.
b) Tipo IB: estas fracturas tienen líneas de fractura y conminución que
afectan el área del trocánter menor hasta el istmo.
 Tipo II: estas fracturas si se extienden hasta la fosa trocantérea,
afectando el portal de entrada más usado para colocar un clavo. Y a su
vez se subdividen en:
a) Tipo IIA: son las fracturas que van del trocánter menor al istmo con
extensión a la fosa trocantérea, pero no tienen una conminución
significativa o fractura importante del trocanter menor.
b) Tipo IIB: estas fracturas se extienden a la fosa trocantérea con
conminución significativa de la cortical femoral medial y perdida de
continuidad del trocanter menor.
Tratamiento
Las modalidades de tratamiento de fracturas subtrocantéreas incluyen

métodos conservadores, como la tracción.

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La fijación con placas y tornillos aún es usada, en especial en las fracturas

tipo IIA y IIB.
Los tornillos de compresión de cadera (Clavo placa DHS) son un método
popular de fijación de estas fracturas, pero se han observado casos de
pseudoartrosis, debido a que el sistema funciona como un clavo para el cuello
femoral, pero no tiene la capacidad para obtener compresión en el foco de
fractura.
Los clavos de reconstrucción o cefalomedulares, son los que han facilitado
el tratamiento de este tipo de fracturas, en especial el clavo tipo Gamma,
porque permiten el control rotacional y de la longitud, aun cuando se vea
afectado el trocánter menor.
Las recomendaciones estándar son:
Fracturas Tipo IA - Clavo endomedular estándar
Fracturas Tipo IB - Clavo cefalomedular (Tipo Gamma)
Fracturas Tipo IIA - Tornillo de compresión o clavo cefalomedular
Fracturas Tipo IIB - Tornillo de compresión + injerto o clavo cefalomedular
Técnicas de colocación
1) Clavo endomedular estándar

Estos clavos se denominan anterógrados porque van desde la zona
proximal del hueso hacia la distal y son acerrojados, es decir que se fijan con
tornillos que atraviesan ambas corticales. Los cerrojos les dan a estos clavos
mayor estabilidad, en especial en la rotación.
La técnica de colocación es simple, pero el material siempre lo proveen las
ortopedias, aunque no todas mandan técnicos para su colocación por lo que
es bueno que aprendamos como se coloca.
 Se hace la incisión en piel, en el fémur, el punto correcto de ingreso es
la cara interna del trocánter mayor. Identificar el punto de ingreso de
un clavo es crucial para que el mismo ingrese por el canal sin dañar las
corticales.
 Una vez que ubicamos el punto de ingreso con una punta cuadrada,
hacemos el orificio correspondiente para traspasar la cortical y llegar
a la medula ósea.
 Cuando ese orificio está hecho, ingresamos a través de él una guía con
oliva y comienza el proceso de reducción y alineación de la fractura.
Muchas veces las fracturas llevan un tiempo de producidas y no es
posible enhebrar las porciones de la fractura con facilidad, lo

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importante es hacerlo sin llegar a abrir el foco de la fractura y

consiguiendo una buena reducción y la alineación del hueso.
 Al llegar a este punto, comenzamos el fresado, usualmente con la fresa
de 8mm, se va cambiando progresivamente el tamaño que puede ser
de 0,5mm o de 1mm, es decir, seguimos con la fresa de 8.5mm o con
la de 9mm, según como sea el set que lleva la ortopedia. El fresado
continúa hasta llegar la cortical, en ese momento se debe detener y
allí se determina la medida del clavo que utilizaremos, si fresamos
hasta 12mm, el clavo a implantar será de 11mm, es decir siempre es
1mm menor que la última fresa utilizada.
 El siguiente paso es medir, a través de radioscopia el largo del clavo a
utilizar, para lo que las cajas proveen una regla especial.
 Ya tenemos el diámetro y el largo del clavo a colocar, ahora colocamos
una camisa de plástico semirígido usando la guía olivada como
referencia para retirarla y colocar una sin oliva que permitirá la
colocación del clavo sin perder la alineación y la reducción.
 Cambiadas las guías, se retira la camisa y se procede a colocar el clavo
elegido con un posicionador específico que permite deslizarlo por el
canal labrado e impactarlo al final. A su vez, este posicionador sirve
como guía para colocar los cerrojos proximales que impedirán la
rotación del implante.
 Para colocar este cerrojo utilizamos una camisa y una guía de mecha
que se deslizan por los orificios de la guía dejando en la posición exacta
el o los cerrojos proximales.
 Una vez colocado el o los cerrojos proximales, procedemos a colocar
los cerrojos distales a través de radioscopia simple. Algunos sistemas
tienen guías de colocación, pero en su mayoría (aunque los
vendedores digan lo contrario), no coinciden los orificios de estas
guías con el de los clavos y solo sirven para demorar los tiempos de
colocación. Por eso van a ver que muchos cirujanos, prefieren usar los
rayos como método más certero y rápido de colocación de estos
cerrojos.
 Habiendo colocado todos los cerrojos, procedemos a lavar
profusamente las heridas y a cerrar por planos.

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FRACTURAS DE CUELLO DE FEMUR
Las fracturas de cuello de fémur representaron siempre un reto para el

cirujano ortopédico en cuanto al tratamiento y los resultados. Estos últimos
están relacionados a distintas variables, a saber:
1) El alcance de la lesión, por ejemplo, su desplazamiento, el grado de
conminución y si la circulación se ha afectado.
2) La calidad de la reducción.
3) La calidad de la fijación, ya que incluso cuando la fractura no está
desplazada, no hay certeza de que alcance un resultado excelente
La pronta y anatómica reducción, la compresión de la fractura y la fijación
interna rígida son los elementos utilizados para conseguir la consolidación,
pero debido al pobre aporte vascular del cuello femoral, es difícil tener
control sobre la posible necrosis avascular.
Además, las fracturas de cuello de fémur son totalmente intracapsulares,
y al igual que en todas las fracturas intracapsulares, el líquido articular puede
interferir con la consolidación. Esto sumado al escaso aporte vascular, hacen
impredecible la consolidación y la pseudoartrosis se convierte en un
resultado frecuente.
Clasificación
Se han descrito varias clasificaciones para las fracturas de cuello de fémur,

pero estructuralmente se dividen en tres:
1) Fracturas impactadas
2) Fracturas no desplazadas
3) Fracturas desplazadas
Además de estos tres tipos de fracturas que se producen por traumatismos
sin otras condiciones que las compliquen, analizaremos también las
siguientes:
1) Fracturas por stress
2) Fracturas patológicas
3) Fracturas postradioterapia.
Tratamiento
La manipulación y reducción de la fractura de cuello femoral debe ser

preferentemente cerrada. Solo se hace reducción abierta cuando la

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Unidad II
reducción anatómica de manera cerrada es imposible y el paciente no es un

buen candidato a una hemiartroplastía.
Por supuesto es imprescindible el uso de intensificador de imágenes para
la correcta manipulación y posterior reducción.
Si luego de varios intentos (preferentemente dos o tres) no puede
obtenerse la reducción deseada, se procederá a realizar la misma de manera
abierta.
Si el paciente es menor de 70 años, se hará una reducción abierta y fijación
con tornillos canulados, mientras que si es mayor de 70 años se procederá a
la colocación de una prótesis de cabeza femoral (hemiartroplastía).
1) Tornillos canulados
Estos tornillos favorecen el sostén y la compresión de la porción
fracturada. Son ideales en casos de fracturas de personas jóvenes. Se pueden
colocar tras una reducción cerrada o abierta. Veremos a continuación la
técnica convencional, aunque también tienen una técnica de colocación
percutánea. Los pasos de la técnica convencional son los siguientes:
 Se reduce la fractura y se practica en la piel una incisión de unos 5 cm
aproximadamente.
 Se pueden insertar una o varias clavijas guías con un determinado
ángulo de inserción, para lo que se utiliza la guía de inserción paralela
con ángulos ajustables. Se selecciona en la guía de inserción el ángulo
deseado (marcas de 125º, 130º, 135º y 140º) y se introduce la guía de
inserción a través de la incisión cutánea hasta llegar el hueso.
 Insertamos el número deseado de clavijas guía, hasta colocar la punta
roscada de estas clavijas a unos 5 ó 10 mm por debajo del cartílago
articular.
 Retiramos la guía de inserción. Determinamos la longitud de los
tornillos canulados e introducimos los tornillos correspondientes con
la ayuda del destornillador canulado hexagonal.
 En el caso de tornillos autorroscantes, debe taladrarse previamente la
longitud deseada con la broca canulada. En el caso de los huesos duros,
al usar tornillos autoperforantes, se recomienda también la
perforación previa de la primera cortical.
 A continuación, se extraen la o las clavijas guía. Se comprueba con el
intensificador de imágenes (IDI), la posición del o los tornillos.
 Se hace el cierre por planos.

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 Estos son los tornillos canulados, esta es una fractura que se resolvió
con su colocación y de esta manera quedan colocados los mismos.
2) Reemplazo parcial o hemiartroplastía con prótesis unipolares o

bipolares
Esta prótesis reemplaza solo la cabeza femoral, dejando el acetábulo sin
tocar, por ello, esta cirugía es una hemiartroplastía. Se utiliza mucho más la
prótesis unipolar (Tipo Thompson) que la bipolar (Tipo Giliberti). Estas
últimas presentan una doble superficie que reduce la fricción sobre el hueso,
pero tiene un costo elevado por lo que no se usan tanto.
La sustitución protésica primaria es una alternativa en pacientes mayores,
aunque tiene diversas ventajas y desventajas, a saber:
a) Ventajas
 Permite la carga inmediata lo que facilita la actividad.
 Elimina la necrosis avascular y la pseudoartrosis
 Reduce la incidencia de revisión
b) Desventajas
 Al eliminarse cabeza y cuello femoral, los procedimientos de
rescate ante complicaciones se hacen muy difíciles.
 Es un procedimiento más complejo que requiere mayor
exposición y mayor pérdida hemática
Teniendo en cuenta las ventajas y desventajas de la sustitución protésica,
se procedió a dividir las indicaciones en dos grupos:
a) Indicaciones relativas
 Edad fisiológica avanzada
 Fractura-luxación de la cadera del anciano
b) Indicaciones formales
 Fractura que no puede ser reducida o fijada de manera
estable
 Fracturas de cuello femoral que pierden la fijación
 Algunas lesiones previas de la cadera (necrosis avascular,
irradiación por tumores, artritis reumatoidea, artrosis)
 Neoplasias malignas
 Trastornos neurológicos
 Antiguas fracturas de cuello no diagnosticadas
 Fractura de cuello femoral con luxación completa de la cabeza
 Pacientes que no resistirían dos cirugías

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 Pacientes con psicosis o deterioro mental

Para la colocación de una prótesis unipolar o bipolar se siguen los
siguientes pasos, como veremos en el video que aquí les presento.
 Se hace la incisión en piel, disección del celular subcutáneo y la incisión
en la fascia sin cortar el músculo. Se controla la hemostasia.
 Se procede a la apertura de la cápsula articular, donde se visualizará el
trazo de la fractura.
 Con sierra oscilante se corta el cuello femoral y se extrae la cabeza
femoral con el tirabuzón. Utilizando el cartabón se mide la cabeza
extraída. Las prótesis de Thompson vienen en varias medidas desde el
N° 39 hasta el 51 y poseen también cuello corto, standard y largo para
suplir el hueso resecado.
 A continuación, se procede a impactar el escoplo cajón dentro del canal
femoral, a fin de retirar el primer bloque de hueso para acceder a la
esponjosa del fémur.
 El siguiente paso es fresar el canal, primero con la fresa antiembólica y
luego con raspas manuales que van de menor a mayor hasta llegar a
las corticales, sin rasparlas, generando una cavidad.
 Una vez preparado el canal, primer se coloca una prótesis de prueba
con la medida establecida a fin de determinar el largo del cuello a
utilizar. Se reduce la cadera y se comprueba la movilidad de la
articulación con la prótesis de prueba.
 Luego se lava profusamente y se coloca un tapón de retención en el
fondo del canal a fin de evitar que el cemento migre al resto del fémur.
 Se cementa la cavidad y se coloca la prótesis definitiva, se reduce y se
vuelve a controlar la movilidad de la articulación.
 Se coloca drenaje y se procede a suturar la fascia, el celular y la piel.
Fracturas por stress
Las fracturas por stress del cuello del fémur pueden suceder en pacientes
jóvenes o personas vigorosas como atletas o corredores.
En los ancianos pueden suceder debido a algunas de las alteraciones
metabólicas del hueso.

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Fracturas patológicas del cuello de fémur
El extremo proximal del fémur es una localización frecuente de asiento de

lesiones metastásicas.
La fractura patológica de este área es frecuentemente un signo que
establece el diagnóstico de enfermedades malignas.
Fracturas del cuello de fémur postradioterapia
Cuando un paciente ha recibido radioterapia por tumores malignos, se

debe determinar si la fractura es o no patológica como consecuencia de la
radiación, si es patológica por la presencia de nuevos tumores o es un simple
traumatismo.
Los signos y síntomas clínicos que sugieren que la fractura es consecuencia
de la radiación son: dolor en la cadera o irradiado a la rodilla seguido de una
renguera e incapacidad progresivas.
ARTROSCOPIA DE CADERA
La artroscopia de cadera es una técnica quirúrgica mínimamente invasiva

que consiste en estudiar o tratar lesiones de la articulación de la cadera
introduciendo, a través de mínimas incisiones en la piel, una pequeña
videocámara junto con el instrumental quirúrgico.
Esta técnica permite a los cirujanos visualizar el interior de la articulación
y realizar procedimientos quirúrgicos precisos sin necesidad de realizar una
cirugía abierta.
Su intención es tratar precozmente las lesiones de cadera, antes de que
estas produzcan un llamativo desgaste articular, evitando o posponiendo así
la necesidad de una prótesis de cadera.
Respecto a la cirugía abierta de cadera, la artroscopia tiene las ventajas de
ser mucho menos agresiva, lo que permite mejores resultados con menos
complicaciones.
Como la mayor parte de intervenciones quirúrgicas en cirugía articular, el
posicionamiento y la vía de abordaje a la estructura anatómica interesada
puede variar, ofreciendo diferentes ventajas e inconvenientes para el
cirujano. Dentro de la artroscopia de cadera, el choque femoroacetabular
junto con la patología del labrum constituyen la indicación más frecuente,
condicionando tanto la colocación del paciente como el abordaje.

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Por otro lado, la patología peritrocantérea y la del espacio subglúteo

precisan portales específicos para el acceso artroscópico a estos
compartimentos. Tanto la técnica quirúrgica como los resultados de los
procedimientos artroscópicos de cadera se han relacionado con el tipo de
abordaje.
Indicaciones
Las indicaciones más frecuentes para realizar una artroscopia de cadera

son los siguientes:
 Diagnóstico y tratamiento del choque femoroacetabular
 Diagnóstico y tratamiento de lesiones del labrum
 Diagnóstico y tratamiento de otras deformidades de la articulación
 Tratamiento artroscópico de lesiones del cartílago
 Toma de muestra de cartílago para implantes de condrocitos
 Implante de condrocitos en situaciones muy concretas
 Tratamiento de la artritis séptica
Posicionamiento
La anatomía artroscópica de la cadera distingue dos espacios principales

que condicionan el acceso: el intraarticular y el extraarticular. El intraarticular
comprende las estructuras que se encuentran dentro y en íntima relación con
la cápsula articular de la cadera, que a su vez se subdividen en dos
compartimentos: el central, constituido por la superficie articular
coxofemoral propiamente dicha y sus estructuras capsuloligamentosas, y el
periférico, formado por el cuello femoral y las estructuras comprendidas
entre este y la cápsula articular.
Para el acceso al compartimento central es preciso aplicar tracción a la
articulación, independientemente del abordaje utilizado. Por este motivo, es
necesario el uso de una mesa de tracción o dispositivos especialmente
diseñados para tal fin, como los dispositivos de tracción acoplables a la mesa
quirúrgica o los distractores de cadera tipo fijador externo.
Las opciones de posicionamiento habitual en cirugía artroscópica de
cadera son dos: decúbito supino y decúbito lateral. La primera representa la
posición más extendida, y se caracteriza por su sencillez y su familiaridad para
la mayor parte de cirujanos. El posicionamiento en decúbito prono es poco
habitual y se ha utilizado para el abordaje del espacio subglúteo. El

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posicionamiento en supino permite liberar la tracción de forma sencilla y

colocar la cadera en cierta flexión para trabajar más cómodamente en el
compartimento periférico. El posicionamiento en decúbito lateral permite
una colocación más cómoda del instrumental y del equipo quirúrgico.
Ya anestesiado, el paciente se coloca en una mesa de tracción. Como la
articulación de la cadera es profunda y muy constreñida, es necesario
emplear el sistema de tracción para separar la cabeza del fémur y el
acetábulo, aumentando así el espacio de la articulación. De esta manera el
cirujano puede acceder al interior de la misma y realizar la intervención
quirúrgica.
En algunos pasos de la cirugía es necesario el empleo del intensificador de
imágenes para confirmar la posición del instrumental y distintos elementos
anatómicos de la cadera, así como para valorar la correcta progresión de la
cirugía.
Abordaje
Una vez posicionada la cadera, se puede abordar la articulación

coxofemoral a través de una vía que accede, en primer lugar, al espacio
intracapsular con un abordaje anatómico, también llamado todo dentro o all
inside. Si no al espacio extracapsular con un abordaje llamado fuera-
dentro o outside-in.
En la descripción clásica del abordaje todo dentro se accede directamente
al compartimento central bajo control radiológico, aunque hay autores que
utilizan el abordaje al compartimento periférico primero. Para acceder al
compartimento central, es necesario aplicar tracción. La cantidad a aplicar se
limita a la mínima necesaria para lograr una apertura del espacio articular
hasta unos 10-15 mm (típicamente son necesarios unos 11-22 kg), que
normalmente se corresponde con un “pop” audible que indica que el labrum
ha perdido su contacto con la cabeza femoral debido a la distracción,
liberándose parte de la presión negativa articular.
La inyección de suero salino ejerce un efecto liberador de la presión
negativa articular y permite reducir la cantidad de fuerza necesaria para la
distracción; otra opción, que además confirma un acceso intraarticular
correcto, consiste en inyectar aire ambiental, que dibuja un artrograma aéreo
coxofemoral. En caso de no obtener la distracción adecuada, es necesario
considerar otras opciones como el abordaje fuera-dentro o el del
compartimento periférico primero, que no precisan de tracción inicial. Es

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importante controlar el tiempo y la cantidad de tracción aplicada durante la

cirugía, dado que se ha relacionado con la presentación de complicaciones
posquirúrgicas como la apraxia sensitiva de la región pudenda, la apraxia del
nervio ciático y la lesión de la mucosa perineal.
Portales y acceso
El cirujano marca sobre la cadera del paciente unas referencias

anatómicas para localizar los puntos de entrada, donde se practicarán
pequeñas incisiones menores de 1 cm que se denominan portales
artroscópicos a través de los cuales se realizará la cirugía sin necesidad de
abrir la articulación de la cadera ni luxarla. Lo habitual es hacer de dos a tres
pequeñas incisiones o portales, dependiendo del procedimiento quirúrgico.
Cada portal permite el acceso a distintas zonas de la cadera.
Uno de ellos se emplea para ver, es el portal de visión. Los otros portales
se emplean para introducir distintos instrumentos y manejar las suturas, son
los portales de trabajo.
Para acceder al espacio central, se tracciona la pierna y así se distiende la
articulación de la cadera. A través de uno de los portales y con ayuda del
aparato de rayos X el cirujano introduce una aguja-guía y después el
artroscopio dentro de la articulación de la cadera y a continuación hace un
portal adicional de trabajo para inspeccionar dicha articulación e iniciar la
cirugía.
Las lesiones más frecuentes que se pueden encontrar en la articulación de
la cadera son:
 Roturas y anomalías del labrum
 Signos de pinzamiento o choque femoroacetabular tipo Pincer
 Lesiones del cartílago
 Lesiones del ligamento redondo
 Signos de resorte Interno de cadera
 Cuerpos libres intraarticulares.
Los gestos quirúrgicos más habituales son:
 La corrección del choque femoroacetabular
 La sutura del labrum
 La tenotomía del psoas para corregir el resorte interno
 El tratamiento de lesiones del cartílago mediante microfracturas
controladas que estimularán el crecimiento de un fibrocartílago que
sustituirá al cartílago nativo

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En un segundo tiempo se retira la tracción y se visualiza el espacio

periférico de la articulación de la cadera, donde se pueden encontrar signos
de pinzamiento femoroacetabular con deformidades en forma de giba o tipo
CAM, procediéndose a su corrección mediante remodelado.
Con la artroscopia también se puede visualizar el espacio extraarticular
peritrocantéreo, denominándose la técnica más propiamente endoscopia
peritrocantérea de cadera, aunque por extensión también incluimos esta
técnica dentro de la artroscopia de cadera. Podremos así tratar las lesiones
más frecuentes en esta región de la cadera como son:
 La bursitis recalcitrante de cadera
 El resorte externo de cadera
 Las tendinitis y roturas glúteas
 El síndrome piramidal debido al atrapamiento del nervio ciático
Complicaciones
Si bien la artroscopía es una cirugía mínimamente invasiva, y en líneas

generales es bien tolerada, puede presentar algunas complicaciones, a saber:
 Anestesia perineal. Se da por compresión del sistema de contra
tracción empleado en esta cirugía que puede ocasionar una anestesia
perianal, perigenital e impotencia eréctil transitoria que no suele durar
más de 2-3 semanas. Lógicamente este efecto indeseable, alarmante
para el paciente que no ha sido informado, se trata siempre de evitar
minimizando los tiempos de tracción durante la cirugía. De cualquier
forma, si se presenta, es transitorio y no deja secuelas.
 Infección. La infección de las heridas quirúrgicas o intraarticular se da
con muy poca frecuencia. Si la infección es superficial el tratamiento
suele ser local. La infección intraarticular es mucho más rara y
requerirá un tratamiento invasivo e intensivo.
 Trombosis venosa en la pierna. Situación potencialmente grave si se
moviliza un trombo que pudiera afectar al pulmón. Requiere un
diagnóstico y tratamiento específico precoces. No es común, pero
deben de tomarse las medidas necesarias para su prevención.
 Lesiones neuro-vasculares. La incidencia de lesión de grandes vasos,
potencialmente mortal, o troncos nerviosos es rara. Más frecuente es
la anestesia de regiones cerca de la cicatriz quirúrgica.

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 Dolor. Dolor y/o pérdida de movilidad de la cadera con posterioridad a

la intervención, que puede requerir un largo tiempo de rehabilitación
o una nueva intervención quirúrgica.
BIOSEGURIDAD
Para completar el tema de artroscopia, es necesario hacer mención a la

bioseguridad y al control de las IACS que también está relacionado con las
artroscopías.
Las IACS son Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud. Son las
infecciones hospitalarias, las que se adquieren en un centro de salud, las que
no estaban presentes ni incubándose en el momento de la admisión del
paciente. Afectan cada año a cientos de millones de pacientes en el mundo y
representan el principal riesgo para la seguridad del paciente, contribuyendo
a su sufrimiento, prolongando los periodos de internación, incrementando
notablemente los costos en salud y aumentando la mortalidad de los
pacientes.
Para evitarlas nos hacemos eco de las palabras de Sir Joseph Lister, quien
fuera el precursor de la medicina antiséptica y repetimos que las bacterias
nunca deben alcanzar la herida quirúrgica.
Esto solo se logra con la descontaminación, que es ni más ni menos que el
proceso que recibe todo elemento biomédico a fin de transformarlo en
bioseguro, previo a su uso con otro paciente. El objetivo principal es evitar la
contaminación cruzada de gérmenes entre pacientes y así controlar la
infección intrahospitalaria. La descontaminación es el paso previo
fundamental para esterilizar o desinfectar el material quirúrgico.
Para comprender este concepto es necesario categorizar los elementos
según el nivel de contacto que establezcan con el paciente. Para ello en la
década del 70 el Dr. Spaulding ordenó los procesos a aplicar para la
descontaminación de dichos elementos médicos según el contacto que
toman con los pacientes. Aquí vemos que clasifica de críticos a los elementos
que toman contacto con tejido estéril, semicríticos a los que hacen contacto
con la mucosa intacta y no críticos a aquellos que solo tocan la piel intacta.
En función de ello determino los procesos, la esterilización para los primeros,
desinfección de alto nivel para los siguientes y descontaminación para los
últimos. Si buscamos un ejemplo para cada elemento, podemos decir que una
tijera de Metzembaum es un elemento crítico, los endoscopios son
semicríticos y un termómetro es un elemento no crítico.

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Unidad II
La gran pregunta es donde clasificamos a los elementos que usamos a

diario en artroscopias. Y la única respuesta viable está en la clasificación de
Spaulding. Por ello debemos decir que como estos elementos toman contacto
con tejido estéril deben ser esterilizados y solamente esterilizados, solo si
esto no es posible y como excepción podríamos realizar entonces una
desinfección de alto nivel, pero lo cierto es que la esterilización es la única
forma correcta de descontaminación de estos elementos
Si tenemos en cuenta que la descontaminación es fundamental previa a la
esterilización, debemos respetar los pasos de la misma. La descontaminación
debe constar de los siguientes pasos para ser considerada correcta,
prelavado, lavado, enjuague, secado y recién después la esterilización o
desinfección de alto nivel.
Debemos entender que la condición de limpieza previa a la esterilización
del instrumental quirúrgico es un hecho indiscutible. Por eso nuestra razón
incuestionable aquí es que, ante la presencia de materia orgánica, cualquier
método de esterilización o desinfección no es eficaz. Dicho de otra manera,
la limpieza es el paso más importante en el proceso de descontaminación. Sin
este paso fundamental no podemos asegurar la efectividad del proceso de
esterilización utilizado.
Por eso es que recalcamos este punto. No es posible desinfectar o
esterilizar algo que está sucio. La suciedad solo se remueve limpiando, no hay
métodos de esterilización para la suciedad.
Ahora veremos como hacer una correcta y total limpieza del instrumental:
1- El prelavado, se hace en el mismo lugar donde el material fue
utilizado, simplemente llevando una batea con el multienzimático y
allí se lo coloca antes de salir del quirófano. El instrumental debe
estar desensamblado y abierto para que esté completamente en
contacto con la solución. Este punto es importantísimo, si no
desensamblamos el material, no estamos seguros de su limpieza, y
ponemos en riesgo el proceso de esterilización. El prelavado ayuda
bajando la carga orgánica y disminuyendo el riesgo de contagio por
corto punción.
2- El lavado es indispensable para el proceso de esterilización, es parte
del proceso, no lo reemplaza. Ayuda a la remoción de tejidos, sangre
u otro material orgánico y también evita el deterioro del instrumental
por acumulación de suciedad. Este debe realizarse en los lugares
destinados a tal fin o en las Centrales de Esterilización de cada centro
sanitario.

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Unidad II
Hay tres tipos de lavado:

 Manual, en el que cepillamos con cepillo de cerdas blandas, no
metálicas el instrumental, bajo el chorro de agua fría. El agua
caliente coagula algunas sustancias haciendo más difícil la
limpieza. No debemos usar limpiadores domésticos o
abrasivos porque corroen el material.
 Mecánico, es aquel que se realiza en máquinas lavadoras, es
efectivo y permite además la incorporación de aditivos como
quitamanchas o lubricantes.
 Ultrasónico, el que se hace con las máquinas de ultrasonido.
3- El enjuague debe hacerse por arrastre y con abundante agua fría. A
veces para evitar que los materiales se manchen usamos
ablandadores de agua para desmineralizarla, igual que en los
lavavajillas domésticos.
4- El secado debe realizarse con paños secos y limpios. Y en los
instrumentos canulados es indispensable la utilización del aire
comprimido para secarlos correctamente. Debemos entender que
este paso es importantísimo, si sometemos a esterilización o D.A.N.
instrumental húmedo, la descontaminación no está correctamente
realizada.
Solo cuando hayamos cumplido los cuatro pasos anteriores, estamos en
condiciones de enviar nuestro instrumental a esterilización. Debemos hacerlo
con los métodos que sean apropiados para el material de los mismos y que
ya todos conocemos: autoclave, estufa, rayos gamma, óxido de etileno,
formaldehido o sterrad.
En su defecto sometemos a los instrumentos a desinfectantes de alto nivel,
como el glutaraldehído o el OPA que tienen algunas desventajas como la de
fijar la materia orgánica, no ser esporicidas y que deben ser tratados como
residuos patogénicos para su eliminación, por el otro lado tenemos el ácido
peracético que tiene como ventajas el ser biodegradable, es esporicida en 5
minutos, no es tóxico y no fija la materia orgánica. Pero todos se deben
controlar con tiras reactivas para ver la concentración del producto para que
mantenga intacta su propiedad desinfectante y deben ser enjuagados por
inmersión. Como llamado de atención aclaramos que no se debe reutilizar el
agua del enjuague del D.A.N. Esta debe descartarse después de cada uso.
Otra medida importante para evitar la transmisión cruzada de
microorganismos y así prevenir también las IACS, es sin ningún lugar a dudas,
el lavado de manos. Existe una gran evidencia que muestra que el lavado de

Ortopedia - Cadera
Unidad II
manos reduce sustancialmente las infecciones hospitalarias, no solo con

estudios históricos, sino también con estudios recientes que demostraron el
impacto del lavado de manos y la disminución en el riesgo de infecciones.
Todos hemos visto este cartel en los quirófanos en donde nos indican los
cinco momentos más relevantes para el lavado de manos, hoy vamos a
repasarlos por si pasamos de largo o muy rápido frente a este afiche y no le
hemos prestado la suficiente atención.
 Antes del contacto directo con el paciente
 Antes de realizar una tarea limpia o aséptica,
 Después de la exposición a fluidos corporales,
 Después del contacto con el paciente y
 Después del contacto con el entorno del paciente.
Existen varios estudios que han demostrado que el uso de soluciones
alcohólicas es más efectivo que el lavado de manos con antisépticos. Pero lo
importante es concientizarnos en esta práctica, ya que muchas veces en el
trajín de nuestra actividad olvidamos hacerlo. Sepan que las soluciones
antisépticas deben permanecer en contacto más de tres minutos con la piel
para realmente limpiarlas, pero sin importar lo que utilicemos, no dejemos
de hacerlo, porque la limpieza de las manos es parte fundamental en la
prevención de las IACS. También es importante recordar el uso de guantes
cada vez que tomamos contacto con los pacientes, aunque sea mínimo.
Por último, para completar este tema, nos queda la limpieza de las
superficies. Cuidar la higiene del medio en el que nos desenvolvemos,
también colabora con la prevención de las infecciones. El medio ambiente
juega un rol fundamental en la transmisión por contacto indirecto de
microorganismos, por ello es importantísimo también mantener la higiene de
las superficies. Cuando hablamos de higiene o limpieza nos referimos a la
remoción de polvo, manchas, detritos visibles y materia orgánica en
superficies, ambientes y objetos
La limpieza de las superficies y objetos que tienen relación directa con los
pacientes requiere de tanto cuidado como la de nuestras manos o
instrumental. No solo es estético, sino que colabora directamente con la
prevención del cruce de gérmenes. Esta debe realizarse con productos como
los amonios cuaternarios de última generación, los derivados clorados, el
ácido peracético o el peróxido de hidrogeno.
En resumen, debemos llevarnos como premisa para nuestra actividad
diaria los siguientes puntos.

Ortopedia - Cadera
Unidad II
 Nuestro instrumental toma contacto con tejido estéril, por ende, la

única manera de utilizarlo es esterilizado.
 Los desinfectantes de alto nivel solo se usan como una excepción y
siempre que hayamos cumplido rigurosamente el proceso de
descontaminación que les explique antes.
 Debemos lavarnos las manos en cada uno de los momentos indicados
ya que varios estudios demuestran su relevancia en la prevención de
las IACS.
 Es importante mantener limpias las superficies y objetos que
utilizamos a diario en nuestro quehacer, no solo porque nos permite
movernos en un ámbito más cómodo e higiénico sino por su incidencia
en la transmisión de gérmenes.
Nosotros somos agentes de salud, y trabajamos en función de la misma,
pero no solo debemos atender a los enfermos sino colaborar activamente en
la prevención. Nosotros manejamos los quirófanos, ese es nuestro ámbito,
allí debemos poner todo nuestro esfuerzo no solo en el cuidado de la salud,
también debemos esforzarnos para prevenir la enfermedad.

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Unidad II
Bibliografía:
 Ortopedia y Traumatología, Compacto del Siglo XXI, Prof. Dr. José

Manuel del Sel y colaboradores
 Cirugía Ortopédica, Décima edición, Dr. Willis C. Campbell
 Anatomía humana descriptiva, topográfica y funcional, Henri Rouviére
y André Delmas

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Unidad II

FRACTURAS DEL ACETÁBULO

Las fracturas acetabulares generalmente están causadas por

La clasificación que se usa generalmente es la descrita por Letournel y

1 / 30 Lic. Gabriela Canosa

Se hizo un seguimiento prolongado de la evolución de las fracturas

2 / 30 Lic. Gabriela Canosa

 Fragmentos en el acetábulo tras la reducción cerrada: cuando

Tratamiento quirúrgico de patrones específicos

Las recomendaciones quirúrgicas detalladas y las técnicas de estabilización

Fracturas de la pared posterior

3 / 30 Lic. Gabriela Canosa

Si la fractura se extiende hacia la cúpula se puede realizar una osteotomía

Fracturas de la columna posterior

Estas fracturas son relativamente poco frecuentes y si están

Fracturas de la pared y columna anterior

Las fracturas aisladas de la pared anterior son raras y a menudo están

Estas fracturas, aunque aparentemente son simples, tienen diferentes

4 / 30 Lic. Gabriela Canosa

clavo de Schanz en el isquion. La fijación en tracción de la columna posterior

Fracturas de la columna posterior asociada con fractura de la pared

En estas fracturas se realizará un abordaje posterior como el indicado en

Fracturas transversas asociadas con fractura de pared posterior

Estas fracturas son frecuentes y pueden ser difíciles de reducir.

Fracturas en T y fracturas de la columna anterior y hemitransversa posterior

Estas fracturas tienen, típicamente, un mínimo desplazamiento posterior,

5 / 30 Lic. Gabriela Canosa

Si tienen un gran desplazamiento posterior y un mínimo desplazamiento

Fracturas de ambas columnas

Estas fracturas tienen varios grados de conminución y pueden ser

Las fracturas de cadera hacen referencia a las fracturas de fémur proximal

6 / 30 Lic. Gabriela Canosa

Las fracturas subtrocantéreas representan entre el 10 y el 15% de las

FRACTURAS INTERTROCANTÉREAS DE FÉMUR

La mayoría de estas fracturas suceden en pacientes de más de 70 años. Y

7 / 30 Lic. Gabriela Canosa

 Tipo 1: Fracturas que se extienden a lo largo de la línea

El tratamiento conservador o cerrado de estas fracturas fue totalmente

8 / 30 Lic. Gabriela Canosa

longitudinal con la cadera ligeramente abducida. La tracción es

1) Clavo Placa DHS/DCS

9 / 30 Lic. Gabriela Canosa

 A continuación, se mide el largo que tendrá el tornillo deslizante, esto

2) Clavo Tipo Gamma

10 / 30 Lic. Gabriela Canosa

 Se introduce a través del canal medular, una guía olivada de 3mm de

11 / 30 Lic. Gabriela Canosa

la guía olivada manteniendo la reducción y se coloca la guía sin oliva.

12 / 30 Lic. Gabriela Canosa

 Se cierra la herida por planos.

FRACTURAS SUBTROCANTÉREAS DE FEMUR

Las fracturas subtrocantéreas han sido definidas de varias formas, pero la

Las modalidades de tratamiento de fracturas subtrocantéreas incluyen

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