Seminario: Fractura Meseta Tibial Fractura Tobillo

Carolina Mickman Letelier Medicina Universidad de Valparaso Campus San Felipe

Fractura de Platillos Tibiales

Introduccin
Afectan la superficie articular proximal de la tibia Pueden haber fracturas del platillo tibial externo, interno o ambos El mecanismo de produccin de estas fracturas es a travs de grandes deformaciones en varo o valgo a las que se aade un componente de carga axial El traumatismo puede ser directo o indirecto, determinando la magnitud de la fuerza ejercida, el grado de desplazamiento, la magnitud de la fractura, as como la afectacin de partes blandas.

Introduccin
En el paciente joven debido a la fortaleza de su estructura sea, son frecuentes las fracturas por desplazamiento asociadas a alto ndice de lesin de las partes blandas, especialmente los ligamentos. En el paciente anciano debido a la disminucin de la resistencia de hueso subcondral a las cargas axiales, son ms frecuentes las fracturas con depresin de la superficie articular. Como en cualquier fractura intraarticular un tratamiento errneo puede dar lugar a inestabilidad, deformidad y limitacin de la movilidad con los consiguientes cambios artrsicos derivados de la incongruencia articular, que limitan la actividad fsica de estos pacientes

Epidemiologa
1% de todas la fracturas en el paciente joven 8% de todas las fracturas en el anciano Distribucin entre hombre y mujer de dos es a uno Ms frecuente entre los treinta y cincuenta aos de edad Las ms frecuentes son las fracturas del platillo tibial externo (55-70%) Continan en frecuencia las del platillo medial (10-23%)

La afeccin de los dos platillos va de un 10-30%

Etiopatogenia
Mecanismos combinados de compresin axial y valgo o varo Como consecuencia de cadas de altura, accidentes de trnsito, y actividades relacionadas con la prctica de deporte. Como se menciona anteriormente la fractura de platillo tibial externo es la ms frecuente, esto se debe a :
La articulacin de la rodilla fisiolgicamente est en valgo El cndilo femoral lateral tiene forma rectangular El trabeculado seo del platillo tibial lateral es ms dbil

Clasificacin
La clasificacin ms utilizada es la de Schatzker (1979), que divide las fracturas en dos grandes grupos:
Causadas por Traumas de Baja Energa:
Afectan generalmente al platillo lateral

Causadas por Traumas de Alta Energa

Afectan al platillo tibial medial, las bicondilares y con disociacin metafiso diafisiaria

Clasificacin: Fracturas de Baja Energa: Schatzker I

Fractura de la meseta lateral En pacientes jvenes No hay hundimiento de la superficie articular Cuando esta fractura es desplazada el menisco lateral es desgarrado

Clasificacin: Fracturas de Baja Energa: Schatzker II

Disrupcin de la cortical lateral y la depresin de la plataforma de la meseta lateral El segmento deprimido siempre es del lado medial de la fractura El mecanismo de la lesin es un esfuerzo valgo que impacta el cndilo femoral lateral en contra de la cavidad glenodea, fracturando la porcin lateral de la meseta tibial proximal. Al continuar impactando el cndilo femoral, la porcin restante de la meseta lateral impulsa un segmento de superficie articular al interior de la metfisis. Tipo ms comn de fractura de la meseta tibial Pacientes sobre los 40 aos

Clasificacin: Fracturas de Baja Energa :Schatzker III

Depresin pura de la meseta lateral Resultado de trauma de baja energa en pacientes ancianos con presencia de osteoporosis, la incidencia de la lesin ligamentosa es muy baja

Clasificacin: Fracturas de Alta Energa: Schatzker IV

Fracturas del Cndilo Medial Mecanismo de varo forzado y compresin axial Alta incidencia de dao ligamentoso (cruzado anterior y laterales) Distensin del nervio, dao de la arteria popltea y del menisco interno

Clasificacin: Fracturas de Alta Energa: Schatzker V

Fracturas Bicondilares Resultado de un trauma complejo de alta energa Son comunes las lesiones neurovasculares y ligamentosas y el sndrome de compartimiento

Clasificacin: Fracturas de Alta Energa: Schatzker VI

Fracturas bicondlea con disociacin metafiso diafisiaria Alta incidencia de Sd Compartimental y dao neurovascular

Clasificacin AO
B1: Fractura de meseta tibial sin desplazamiento B2: Fractura con depresin de la superficie articular sin lesin de la cortical B3: Fractura combinada con disrupcin de la cortical lateral y depresin de la superficie articular C1: Fractura articular simple con trazo metafisiario simple en Y invertida, con desplazamiento de la meseta tibial medial C2: Fractura articular simple con multifragmentacin de la metfisis C3: Fractura multifragmentada en la superficie articular

Lesiones Relacionadas
Rotura de los ligamentos colaterales Lesin de la arteria popltea Sd de Compartimento Lesin del nervio tibial posterior o peroneo comn

Clnica
Historia de una lesin Dolor en la rodilla y frente a la presin del platillo tibial fracturado Incapacidad para apoyar el pie

Aumento de volumen por hemartrosis

Deformacin en varo o en valgo Pseudo bostezo contralateral

Estudio
Radiografa:
AP Lat A veces proyeccin oblcua para definir adecuadamente el hundimiento y los rasgos de fractura

TAC axial con reconstruccin tridimensional:

Prueba ms adecuada para reconocer la afectacin multofragmentaria de la meseta, el tamao de los fragmentos y el grado de hundimiento Se recomienda en aquellos pacientes con fractura de mesestas tibiales con multofragmentacion y grandes desplazamientos de los fragmentos

RNM:
Puede ser til para detectar lesiones ligamentosas o meniscales asociadas.

Estudio
Arteriografa:
Indicada cuando hay alteracin en los pulsos distales o ante la sospecha de una lesin arterial, sobre todo en lesiones de alta energa de la meseta interna

Opciones teraputicas
Tratamiento inicial:
Enferulado de pierna con la rodilla en flexin de 20 grados Hielo local Analgesia En caso de hemartrosis, evaluar necesidad de artrocentesis

Opciones teraputicas
Objetivos del tratamiento definitivo:
Obtencin de congruencia articular Consolidacin sea Conseguir una articulacin estable, alineada, mvil e indolora Reducir al mnimo el riesgo de artrosis postraumtica

Opciones de tratamiento definitivo:

Conservador Quirrgico

Opciones teraputicas
Indicaciones tratamiento conservador:
Fracturas no desplazadas y con hundimientos menores a 3 mm Fracturas estables poco desplazadas del platillo externo Fracturas inestables de platillo externo en pacientes de edad avanzada con baja demanda funcional Osteoporosis importante Fracturas infectadas

Opciones teraputicas
Tratamiento conservador:
Se recomienda elegir tratamiento conservador en aquellas fracturas de meseta tibial estables y que conserven la congruencia articular La presencia de menos de 10 grados de inestabilidad valgo es un hallazgo clnico que indica un buen potencial de tratamiento no operatorio. 4-8 semanas de inmovilizacin en un enyesado largo de pierna (debajo del pliegue inguinal hasta el pie, con flexin de 20 grados de la rodilla, y tobillo a 90 grados de flexin) Seguido de 4-8 semanas de no cargar pesos y movilizacin protegida de una rtesis El tratamiento conservador cuando est indicado proporciona resultados favorables en el 90% de las fracturas de meseta tibial

Opciones teraputicas
Desventajas del tratamiento conservador:
Repercusin funcional del movimiento articular Riesgo de desplazamiento de la fractura

Opciones teraputicas
Indicaciones tratamiento quirrgico:
Fracturas con hundimiento de los platillos tibiales (mayor a 3 mm) Inestabilidad de la rodilla Separacin de fragmentos

Tratamiento Quirrgico:
Objetivos: Alineacin anatmica de la superficie articular y la estabilizacin adecuada para permitir la movilizacin temprana La exposicin quirrgica y el tipo de estabilizacin se basan en el tipo de fractura Mtodo: Los fragmentos separados son reducidos y fijados mediante tornillos o placas. Si el grado de fragmentacin o de lesin de tejidos blandos contraindica el uso de placas, el fijador externo tipo hbrido tambin es una opcin a tener en cuenta. Movilizacin precoz de la rodilla (mejora nutricin, lubricacin cartilagenosa, y disminuye la fibrosis periarticular)

Opciones teraputicas
Tratamiento segn clasificacin de Schatzker:
Tipo I (Desplazadas del Platillo Tibial Lateral) Se asocian a alta incidencia de lesin del menisco del mismo lado Si el menisco est intacto: Reduccin Cerrada mediante fijacin percutnea con tornillos canulados o no canulados Se mantiene sin cargar peso por seis a ocho semanas Tipo II y III Se levanta el hundimiento realizando una ventana sea en metfisis tibial y elevando desde ella el fragmento lateral. Se coloca en el defecto resultante un injerto seo que se fija con tornillos canulados o bien con una placa de sostn si el fragmento externo es conminuto o el hueso presenta disminucin de la densidad sea

Opciones teraputicas
Tipo IV:
Se suele necesitar una placa de sostn medial

Tipo V y VI
Se reducen los fragmentos, se usa injerto de hueso para llenar defectos y se aplican placas medial y lateral.

Tipo VI
Se atiende primero la fractura intraarticular y luego la fractura metafisiaria. La reduccin articular de ordinario de fija internamente con tornillos canulados. La reduccin y fijacin metafisiaria se realiza con una placa o ms comnmente con fijacin externa hbrida

Complicaciones
Lesiones meniscales o ligamentosas Artrosis Infeccin Falta de unin Rigidez articular Persistencia tarda de una meseta reducida Desviaciones residuales en varo o en valgo

Fractura de Tobillo

Introduccin
La articulacin del tobillo est formada por la parte distal de la tibia y del peron y por el astrgalo (que conforman la mortaja tibio peroneo astragalina), junto con las estructuras capsulares y ligamentosas que los unen. El complejo ligamentoso medial se llama ligamento deltoideo y est formado por un fascculo superficial, que une el malolo medial con el astrgalo, calcneo y escafoides, y un fascculo profundo que conecta la porcin ms profunda del malolo interno con el astragalo. El complejo ligamentoso lateral consta del ligamento peroneoastragalino anterior (LAPA), del posterior y del peroneocalcneo (LPC). La tibia y el peron se conectan adems entre si con la membrana intersea y los ligamentos tibioperoneos anterior y posterior

Introduccin
La sindesmosis est formada por el ligamento tibio peroneo anterior, postereior, transverso y el ligamento interseo Fracturas de tobillo es un trmino utilizado para describir la prdida de continuidad sea de la tibia distal y /o del peron distal, con o sin lesin articular ligamentaria. Las fracturas de tobillo se suelen producir por un mecanismo indirecto de torsin que puede lesionar la tibia, el peron o ambos huesos, en funcin de cmo este colocado el pie en el momento de actuar las fuerzas.

Introduccin
Constituyen una de las lesiones ms frecuentes de la vida civil, laboral, deportiva, etc. La aparente magnitud, mayor o menor del traumatismo, no siempre est en relacin directa con la gravedad de los daos sufridos en la articulacin del tobillo
En toda lesin traumtica del tobillo, por simple que parezca, el estudio radiogrfico completo es imperativo

Epidemiologa
Las fracturas de tobillo son las ms comunes en la sala de urgencia 122 fracturas por 100000 habitantes Mayor incidencia en genero masculino

Clasificacin
Las fracturas de tobillo han sido clasificadas a lo largo de la historia de mltiples formas Clasificaciones existentes:
Pott Ashburst y Bromer (1922) Lauge Hansen (1950) Weber 1965 AO (1987)

Clasificacin de Lauge Hansen

Asocia patrones especficos de la fractura al mecanismo de lesin Mecanismos lesionales se dividen en 4 categoras principales: Supinacin aduccin Se produce la fractura de la porcin distal del peron o la rotura de su ligamento externo, acompaado o no de la fractura vertical u oblicua del maleolo tibial La membrana intersea se encuentra conservada en toda su extensin

Clasificacin de Lauge Hansen

Supinacin- eversin Este mecanismo predispone a la fractura espiral u oblicua del maleolo peroneo con arrancamiento del ligamento tibio peroneo anterior, fractura del maleolo tibial o del ligamento lateral, fractura marginal posterior de la tibia y ruptura del ligamento tibio peroneo posterior Las estructuras que se daan son en orden: Lig Tibio Peroneo Ant (estado 1) Maleolo Lat (estado 2) Maleolo Post (estado 3) Maleolo int o Lig Deltoideo (estado 4)

Clasificacin de Lauge Hansen

Pronacin- rotacin externa Se inicia en la cara interna del tobillo con una lesin del ligamento deltoideo o del malolo interno (estado 1). Despus progresa alrededor del tobillo hasta los ligamentos anterolaterales (estado 2), ,luego malolo ext o la parte proximal del peron (estado 3) y finalmente los ligamentos posterolaterales o malolo posterior (estado 4)

Clasificacin de Lauge Hansen

Pronacin abduccin Por este mecanismo se produce la fractura diafisiaria de peron, del malolo interno o de su equivalente, ligamento lateral interno, como tambin la rotura del ligamento tibio peroneo anterior.Puede presentar lesin de la membrana intersea.

Clasificacin de Lauge Hansen

Clasificacin de Weber
Es la ms simple Se basa en las caractersticas de la fractura del malolo peroneo: nivel, grado de desplazamiento, orientacin de la superficie de la fractura. De estos aspectos se deduce la gravedad de la lesin articular, del compromiso de partes blandas, integridad de la articulacin tibioperonea inferior Tres tipos:
Tipo A (Infrasindesmales) Tipo B (Transindesmales) Tipo C (Suprasindesmales)

Clasificacin de Weber: A
La fractura del peron se encuentra a nivel o por debajo de la sindesmosis, puede ir acompaada de fractura del malolo interno No hay lesin ligamentosa importante Hay indemnidad de los ligamentos tibio peroneo inferiores y de la membrana intersea, as como del ligamento deltoideo.

Clasificacin de Weber: B
Fractura espiroidea del peron, a nivel de la sindemosis, puede ir acompaada de fractura por arrancamiento del maleolo tibial o ruptura del ligamento deltodeo. Debe considerarse la posible ruptura del ligamento tibio-peroneo inferior, con la correspondiente subluxacin del astrgalo e inestabilidad de la articulacin.

Clasificacin de Weber:C
Fractura del peron por encima de la sindesmosis; la fractura puede encontrarse en el 1/3 inferior, en el 1/3 medio de la difisis o aun a nivel del cuello del peron (fractura de Maisonneuve). Debe contemplarse esta posibilidad, sobre todo cuando se acompaa de fractura del malolo interno; el estudio radiogrfico debe abarcar todo el esqueleto de la pierna.

Clasificacin de Weber

Clasificacin AO
Es una modificacin de la clasificacin de Weber en la cual los tipos A, B, C se subdividen en base a la presencia de lesin medial o posterior

Clasificacin AO: A
Tipo A:
El mecanismo de lesin es por inversin forzada del tobillo, lo que condiciona una fractura transversal del peron por avulsin localizada a nivel de la articulacin del tobillo o por debajo de ella o ruptura del complejo ligamentoso lateral. Se clasifican en tres grupos: a.1 Lesin infrasindesmal aislada

a.2 Lesin Infrasindesmal con fractura del malolo tibial

a.3 Lesin infrasindesmal con fractura posteromedial

Clasificacin AO: B
El mecanismo de la lesin es por rotacin externa y eversin Se clasifican en tres tipos: B.1 Fractura Transindesmal del Peron Anterior b.1.1 Simple b.1.2 Simple con ruptura de la sindesmosis anterior b.1.3 Multifragmentada

Clasificacin AO: B
b.2 Fractura Transindesmal del peron con lesin medial b.2.1 Simple, con ruptura del ligamento colateral medial (deltoideo) y de la sindesmosis anterior b.2.2 Simple con fractura del malolo medial y de la sindesmosis anterior b.2.3Multifragmentada

Clasificacin AO: B
b.3 Fractur Transindesmal del peron, con lesin medial y fractura de Volkmann (fractura del reborde posterolateral)
b.3.1 Simple del peron con ruptura del ligamento colateral y medial b.3.2 Simple del peron con fractura del malolo medial b.3.3 Multifragmentada del peron con fractura del malolo medial

Clasificacin AO: C
Fractura diafisiaria de peron entre la sindesmosis y la cabeza del mismo Se clasifican en tres tipos:
c.1 Lesin Suprasindesmal con fractura simple de la difisis del peron

c.2 Lesin suprasindesmal, con fractura multiframentada de la difisis del peron Cada una dividida en:1 Con ruptura del ligamento colateral medial, con fractura del maleolo medial, con fractura del maleolo medial y lesin de Volkmann

Clasificacin AO: C
c.3 Lesin Suprasindesmal, lesin proximal del peron c.3.1 Sin acortamiento, sin lesin de Volkmann c.3.2 Con acortamiento, sin lesin de Volkmann c.3.3 Con lesiones mediales y de Volkmann

Cuadro Clnico
Dolor:
Espontneo Intenso Se exacerba con los movimientos Es preciso e intenso a la presin del sitio de la lesin

Aumento de volumen:
Rpido en aparecer y progresivo

Equmosis :
Tardas Submaleolares A veces descienden a lo largo de los bordes externo o interno del pie.

Impotencia funcional Crepitacin sea

Estudio
Siempre realizar estudio radiogrfico completo Rx en por lo menos tres planos:
AP Lat Oblcua ( en esta incidencia el plano de la sindesmosis queda orientada en el mismo sentido que el haz de rayos)

Valoraremos el espacio claro tibioperoneo, que debe ser inferior a 5 mm, la superposicin tibioperonea debe ser mayor a 10 mm y el espacio claro medial entre el maleolo tibial y el astragalo, que debe ser similar a la distancia entre el pilon tibial y la superficie superior del astrgalo

Opciones Teraputicas
2 momentos distintos:
Tratamiento de Urgencia Tratamiento Definitivo

Tratamiento de Urgencia:
Enfermo acostado Analgesia inyectable si es posible Inmovilizacin por una frula de yeso o bota corta almohadillada, provisoria, abierta. Pierna elevada y traslado

Opciones Teraputicas
Objetivos:
Reducir los fragmentos seos desplazados a su sitio normal Reducir la subluxacin si persiste Conseguir la reduccin de la mortaja tibio peronea, de modo que el astrgalo recupere su encaje perfecto

Los objetivos no siempre se pueden alcanzar con procedimientos ortopdicos, por lo que tenemos 2 opciones: Tratamiento Ortopdico o Tratamiento Quirrgico

Opciones Teraputicas
Tratamiento Ortopdico:
Indicaciones: Fractura uni o bimaleolar sin desplazamiento de fragmentos Fracturas uni o bimaleolares que fueron reducidas ortopdicamente Luxofracturas laterales que fueron reducidas en forma perfecta Reduccin, posteriormente instalacin de yeso y control radiogrfico Continuacin del tratamiento ortopdico
1. Cambio de yeso a los 7 a 10 das, sin anestesia, repitiendo la maniobra de reduccin. Se instala bota de yeso sin taco, no ambulatoria por 3 a 4 semanas, y nuevo control radiolgico para asegurarse de la mantencin de la reduccin. 2. Luego se instala bota corta de yeso con taco por 3 a 4 semanas, con marcha progresiva, y controlando la tolerancia a la carga y el edema. Si aparece edema, debe disminuir el nmero de horas que el paciente est de pie y mantener el pie en alto, que debe ser obligatorio durante el descanso nocturno. 3. A las 6 a 8 semanas se retira el yeso, se efecta control radiolgico, y se inicia una terapia de rehabilitacin: movilizacin activa con flexo-extensin del tobillo en agua caliente durante 20 minutos, 2 a 3 veces al da.

Opciones Teraputicas
Tratamiento Quirrgico:
Fracturas uni o bimaleolares irreductibles e inestables. Luxofracturas uni o bimaleolares irreductibles o inestables. Fractura del maleolo posterior (tercer maleolo) que compromete ms de 1/3 de la superficie articular, desplazado e irreductible. Luxofracturas expuestas.

La reduccin interna y fijacin interna puede realizarse con:

Tornillos Placas Tutores Externos Clavos centromedulares Bandas de tensin

Complicaciones
Pseudoartrosis malolo tibial Consodilacin Viciosa Artrosis Tibio Astragalina Rigidez Tobillo, dolor edema Inestabilidad Tobillo, esguinces a repeticin