Seminario Nº18 Fracturas Diafisarias de la pierna, maleolares,

supra maleolares y lesiones de tobillo

La tibia, destinada a soportar la carga del peso, tiene extensas áreas
desprovistas de inserciones musculares, lo que determina una pobreza vascular;
sobre todo ello es notorio en la mitad distal del hueso. Con frecuencia la fractura
es el resultado de un traumatismo violento y directo; sorprende a la piel contra el
plano óseo, duro, subyacente. Se desgarra la piel y se fractura el hueso

FRACTURA DE LA DIÁFISIS TIBIAL

Se considera como fractura de la diáfisis de la tibia, aquélla que ocurre entre dos
líneas imaginarias: la superior coincidente con el plano diáfiso-metafisiario
proximal, y la inferior con el plano diáfiso-metafisiario distal

Clasificación:
Se las clasifica desde 3 puntos de vista:
1. Según su localización:
 Del tercio superior
 Del tercio medio
 Del tercio inferior
2. Según su mecanismo:
 Por golpe directo
 Por mecanismo indirecto
 Por torsión
 Por cizallamiento
 Por flexión
 Por compresión

La información dada según estas clasificaciones, unidas a datos clínicos como

edad, daño mayor o menor de las partes blandas, mecanismo de la fractura,
magnitud de la energía del traumatismo, posible exposición del foco de fractura,
desviaciones de los fragmentos, etc., permitirán configurar un cuadro clínico muy
exacto del caso en tratamiento, y que puede modificar sustancialmente el
pronóstico y la terapéutica a seguir.

SINTOMAS
Con frecuencia se encuentran presentes todos los síntomas y signos propios de
las fracturas, por lo cual, en la mayoría de los casos, el diagnóstico fluye desde
la simple inspección:
Dolor intenso.
Impotencia funcional, aunque el peroné esté indemne.
Edema.
Equímosis.
Crépito óseo
Frecuente desviación de los ejes: angulación y rotación del segmento
distal.
Movilidad anormal de los fragmentos.
Por ello, el diagnóstico de la fractura misma es fácil, sin tener que recurrir a
maniobras semiológicas, que debieran ser proscritas por dolorosas y peligrosas:
movilización de los fragmentos buscando crépito óseo, o movilidad de los
fragmentos. El examen debe completarse buscando posibles lesiones
vasculares (signos de isquemia distal), neurológicas o compromiso de la piel
(fractura expuesta de primer grado: lesión puntiforme de la piel).

DIAGNOSTICO:
Clínica
Radiografía: Ap/Lateral que incluya las dos articulaciones (rodilla y tobillo)

TRATAMIENTO:
Tratamiento conservador: El tratamiento conservador consiste en reducir la
fractura e inmovilizarla con yeso inguinopédico en descarga, que se cambia
pasado un mes por un yeso u ortesis funcional que permite la carga. La reducción
debe conseguir que haya menos de 1 cm de acortamiento, menos de 10 grados
de angulación, buen alineamiento rotacional y un contacto
de al menos el 50%.

Tratamiento Quirúrgico: Las indicaciones de cirugía son las mencionadas al

hablar de las indicaciones generales de tratamiento quirúrgico de las fracturas.
El tratamiento quirúrgico de elección es el enclavado intramedular, exceptuando
las fracturas abiertas (sobre todo los grados IIIB y IIIC), que suelen estabilizarse
con fijador externo. No se recomienda la osteosíntesis con placa debido a la
fragilidad de las partes blandas que rodean la tibia anteromedial, especialmente
en el tercio distal.

FRACTURAS MALEOLARES Y SUPRAMALEOLARES

RECUENTO ANATÓMICO.

La articulación del tobillo está formada por el astrágalo, que articula con los
maléolos tibial y peroneo, y la superficie articular distal de la tibia. El maléolo
peroneo es posterior al tibial, y su extremo es más inferior. La porción
supramaleolar de la tibia es conocida como pilón tibial. La mortaja tibio-peroneo-
astragalina es una articulación altamente congruente. Es un anillo
osteoligamentoso que, actuando a modo de pinza, sujeta el pie haciendo que
éste se adapte a las irregularidades del terreno.

Las lesiones se dan cuando esta congruencia se deshace y se alteran las cargas.
Al ser muy congruente, desplazamientos laterales del astrágalo de 2 mm
disminuyen la superficie de contacto un 40-60%, lo que puede desembocar en
una artrosis precoz.

Ligamentos:
- Medial: ligamento deltoideo. Tiene dos fascículos:
 Superficial: se abre en abanico abarando las inserciones en el escafoides,
sustentáculum tali y porción posterior del astrágalo.
 Profundo: conectan maléolo tibial y astrágalo Esto forma un círculo que
estabiliza el tobillo; independientemente de donde se rompa supondrá
desestabilización.
- Complejo ligamento lateral externo. Es el que se lesiona con más frecuencia.
Tiene 3 ramas; de delante a atrás son:
 ligamento peroneo astragalino anterior
 ligamento peroneo calcáneo
 ligamento peroneo astragalino posterior.
- Sindesmosis tibioperonea, que es como un ‘’muelle’’ o amortiguador que
acomoda la distinta posición del pie. Recordar que la cúpula astragalina es más
ancha delante y más estrecha detrás; la sindésmosis ‘’ajusta’’ esta pinza De lo
anteriormente explicado, lo más importante son las siguientes consideraciones
a recordar:
 Maléolo peroneo es el elemento clave estabilizador; tiene que tener su
longitud adecuada
 Elevada congruencia articular: con el pie apoyado la estabilidad es muy
alta; las lesiones se suelen producir cuando está ‘’aterrizando’’
 Anillo osteoligamentoso  lesiones asociadas y equivalentes
 Maléolo/ligamento equivalentes
 Fisura alta del peroné  sospecha. Aunque esta fractura es próxima a la
rodilla no podemos dejarla pasar porque puede tenr consecuencias a nivel
del tobillo. Si la fractura es alta, el trazo espiroideo ha podido romper la
sindesmosis y afectar a la parte distal, dando inestabilidad del tobillo, el
cual podrá luxarse. Debemos, por tanto, sospechar la posibilidad de que
haya una lesión combinada.

Epidemiología
- Los estudios poblacionales sugieren que la incidencia de las fracturas de tobillo
ha aumentado drásticamente desde los primeros años de la década de 1960.
- La mayor incidencia de fracturas de tobillo se produce en las mujeres ancianas,
aunque en general no se considera que se trate de fracturas por "fragilidad".

- La mayoría de las fracturas de tobillo son fracturas aisladas de los maléolos

(dos tercios del total). Las fracturas bimaleolares se producen en una cuarta
parte de los pacientes y las trimaleolares en el restante 5% a 10%.

- La incidencia de fracturas de tobillo es aproximadamente de 187 por 100.000

habitantes por año.

- Las fracturas expuestas son raras y corresponden a el 2% de todas las fracturas

de tobillo.

- Un índice de masa corporal alto se considera que es un factor de riesgo para

sufrir una fractura de tobillo.

DANIS WEBER (anatomopatológica): Nos dice dónde está la fractura y su

pronóstico; hay tres tipos: trazo de fractura del peroné en relación con la
sindésmosis –
A. Infrasindesmal: es por definición estable; puede tratarse generalmente de
forma conservadora
B. Transindesmal: estable en un 50%, en función de la alteración ligamentosa
Son las más frecuentes, y en ellas muchas veces no sabemos hasta qué punto
se ha roto la sindésmosis ni hasta qué punto es estable
C. Suprasindesmal: inestable porque ha habido una fractura que ha roto los
ligamentos, rompe la sindésmosis y sale por el otro lado rompiendo el maléolo
tibial o los ligamentos. Es una fractura QUIRÚRGICA por definición. *

Fractura de Maisonneuve: es un tipo C específico  fractura alta, a nivel del

cuello del peroné, cuya fuerza se transmite hacia abajo extendiéndose a través
de toda la membrana interósea, lesionando la sindesmosis y produciendo
diástasis de la mortaja. Tratamiento quirúrgico. MUY IMPORTANTE PORQUE A
VECES PASA DESAPERCIBIDA EN URGENCIAS Y TIENE CONSECUENCIAS
POSTERIORES.

Diagnóstico clínico

 Dolor + deformidad.
 NO apoyan extremidad afectada o cojera antálgica.
 Evaluar: pulsos pedio y tibial posterior, llenado capilar, temperatura de la
extremidad, sensibilidad distal.
 Déficit neurovascular + deformidad  corregir posición buscando liberar.
Si persiste, sospechar daño vascular.
 Inmovilizar extremidad antes de enviar a Rx con algún tipo de férula
provisional.
Exploración clínica: Marcha antálgica, herida abierta, deformidad y tumefacción,
color y pulsos (pedio, tibial posterior y perfusión capilar distal), sensibilidad
(peroneo superficial y profundo y tibial posterior).

Evaluación por imágenes

- Solicitar proyecciones anteroposterior y lateral y una proyección de la mortaja.

Proyección anteroposterior:

Una sobreposición tibioperonea 10 mm es patológico e implica la existencia de

una lesión de la sindesmosis.

Un ensanchamiento del espacio radiotransparente tibioperoneo mayor de 5 mm

es anormal e implica una lesión de la sindesmosis.

Desplazamiento del astrágalo: una diferencia de anchura mayor de 2 mm entre

la parte superior de los espacios articulares medial y lateral es anormal e implica
una rotura medial o lateral.

Proyección lateral:

- La cúpula del astrágalo debe estar centrada bajo la tibia y ser congruente con
la superficie articular de la tibia.

- Permite identificar las fracturas de la tuberosidad tibial posterior, así como el

trazo de la lesión del peroné.

- Permite identificar las fracturas por avulsión del astrágalo por la cápsula
anterior.

Proyección de la mortaja:

- Esta proyección se realiza con el pie en 15° a 20° de rotación interna para
compensar el eje intermaleolar.

- Un espacio radiotransparente medial mayor de 4 a 5 mm es anormal e indica

un desplazamiento lateral del astrágalo.

- Ángulo astragalocrural: el ángulo que forman la línea intermaleolar y una línea

paralela a la superficie articular distal de la tibia debe ser de 8° a 15°. Este ángulo
debe variar muy poco (2° a 3°) respecto al lado no lesionado.

- Un solapamiento tibioperoneo 1 cm implica una rotura de la sindesmosis.

- Un desplazamiento del astrágalo mayor de 1 mm es anormal.

Proyección de estrés:

- Para detectar una lesión medial asociada a una fractura aislada de peroné,
puede ser útil realizar una proyección de estrés, forzando el pie en rotación
externa a la vez que se mantiene el tobillo en flexión dorsal. Una alternativa con
similar sensibilidad es la proyección de estrés por gravedad.

Tomografía computada (TAC) y resonancia magnética (RM):

- La TAC ayuda a delimitar la anatomía ósea, especialmente en pacientes con

lesiones de la superficie articular de la tibia.

- La RM puede ser útil para evaluar lesiones cartilaginosas, ligamentosas o

tendinosas ocultas.

Proyección de la mortaja

A: La condensación del hueso subcondral debe

formar una línea continua alrededor del astrágalo.

B: El ángulo astragalocrural debe ser

aproximadamente 83°. Puede utilizarse el tobillo
contralateral como referencia.

C: El espacio radiotransparente medial tiene que

ser igual a 4 mm en la radiografía estándar.

D: La distancia entre la pared medial del peroné y

el borde posterolateral de la tibia, el espacio
radiotransparente tibioperoneo, debe ser < 6 mm.

TRATAMIENTO
- El objetivo del tratamiento es el restablecimiento anatómico de la articulación
del tobillo. Deben conservarse la longitud y la rotación anatómicas del peroné.

Tratamiento no quirúrgico

Indicaciones del tratamiento no quirúrgico:

-Fracturas no desplazadas, estables, con integridad de la sindesmosis.

- Fracturas desplazadas en las cuales se consigue una reducción anatómica de

la mortaja del tobillo.
- Paciente politraumatizado o inestable en quien está contraindicado el
tratamiento quirúrgico por el estado de la extremidad o del paciente.

- A los pacientes con una fractura estable se les debe colocar un yeso bota larga
o una órtesis tipo bota corta y se autoriza la carga de peso en función de la
tolerancia.

- En las fracturas desplazadas, si se consigue una reducción anatómica mediante

manipulación cerrada, se coloca una férula posterior muy almohadillada con un
componente en U durante los primeros días, mientras persiste la inflamación. A
continuación, se coloca un yeso inguinopédico durante 4 a 6 semanas para
controlar la rotación y se realiza una evaluación radiológica seriada para
asegurar que se mantiene la reducción y consolida. Si se observa que la
cicatrización es adecuada, puede colocarse al paciente un yeso bota larga o una
órtesis. Se limita la carga de peso hasta que la fractura consolida. La mayoría de
las fracturas inestables se tratan mejor quirúrgicamente.

Tratamiento quirúrgico

Indicaciones de reducción abierta con fijación interna:

- Imposibilidad de lograr o mantener una reducción cerrada con tejidos blandos

curables.

- Fracturas inestables que pueden dar lugar a un desplazamiento del astrágalo

o un ensanchamiento de la mortaja del tobillo.

- Fracturas en las que, para mantener la reducción, es necesario colocar el pie

en una posición forzada (ej. flexión plantar extrema).

- Fracturas expuestas.

- La reducción abierta con fijación interna debe hacerse una vez que la situación
clínica general del paciente, la aumento de volumen alrededor del tobillo y el
estado de las partes blandas lo permitan. La aumento de volumen, las flictenas
y los problemas locales de partes blandas generalmente mejoran pasados 5 a
10 días desde la lesión, mediante elevación, frío local y vendajes compresivos.
En ocasiones, una fractura cerrada con una importante lesión de partes blandas
o inflamación masiva requerirá reducción y estabilización mediante fijador
externo para permitir el tratamiento de las partes blandas antes de realizar la
fijación definitiva.

LESIONES DE TOBILLO

ANATOMÍA

Huesos
El tobillo está conformado por la tibia, peroné, astrágalo y calcáneo, divididos en
dos articulaciones la tibioastragalina y la subastragalina, que permiten la
dorsiflexión, flexión plantar, inversión y eversión. La articulación tibioastragalina
está compuesta por tibia, peroné y astrágalo. La articulación subastragalina está
formada por el astrágalo y el calcáneo, que están separados del escafoides
tarsal, cuboides y cuñas por la articulación mediotarsiana o de Chopart. La tibia
y el peroné están unidos por una membrana interósea y la sindesmosis; ésta
última estabiliza la articulación tibioperoneo astragalina también llamada mortaja.
En la parte posterior del astrágalo se identifica el tubérculo del astrágalo o
proceso posterior, se divide en dos tubérculos, uno medial y otro lateral; son un
buen marcador anatómico porque entre ellos trascurre el tendón flexor del primer
dedo y, justo en el tubérculo lateral, se inserta el ligamento peroneoastragalino
posterior.

Los ligamentos
Los ligamentos son fibras densas de tejido conectivo especializado que unen dos
huesos entre sí, varían en tamaño, forma, orientación y localización. Los
ligamentos del tobillo están divididos en cuatro grupos: ligamentos colaterales
mediales (tibiales), laterales (peroneos), los del seno del tarso y los
tibioperoneos. Los ligamentos peroneos están constituidos por el ligamento
peroneoastragalino anterior, peroneoastragalino posterior y el peroneocalcáneo.

Los ligamentos colaterales mediales (tibiales) integran el ligamento deltoideo. Es

un complejo ligamentario fuerte, compuesto por tres ligamentos superficiales,
que dé anterior a posterior son: el tibioescafoideo, tibiospring, tibiocalcáneo y
uno profundo: el tibioastragalino En conjunto tienen morfología triangular o de
abanico, todos se originan en el maléolo tibial, ya sea en su tubérculo anterior o
posterior, y sus inserciones son en cuatro sitios diferentes, todas son óseas.

Los ligamentos del seno del tarsiano son los astragalocalcáneos, corresponden
con el ligamento astragalocalcáneo y el ligamento cervical, que son
extracapsulares.

Los ligamentos tibioperoneos anterior y posterior se evalúan en los cortes

axiales. Se ven como bandas cortas, una anterior y dos posteriores. Estos, junto
con los ligamentos intermaleolar y transverso, contribuyen a mantener la
sindesmosis y las relaciones de la mortaja. Al conjunto se le llama complejo
ligamentario sindesmótico tibioperoneo distal

Los tendones
transmiten el movimiento de forma pasiva de un músculo en contracción a un
hueso o fascia. Los tendones del tobillo son trece y todos, a excepción del tendón
de Aquiles, tienen una dirección vertical a nivel del tercio distal de la pierna, la
cual cambia en el pie a horizontal creando así un sistema de poleas. Los
recubrimientos de sinovial tienen dos localizaciones estratégicas, la primera en
los sitios de mayor fricción y la otra en los sitios donde existe un cambio de
dirección del tendón; el líquido sinovial facilita el deslizamiento. Los extensores
ocupan el compartimento anterior y son el tendón tibial anterior, el extensor del
primer dedo y el extensor común de los dedos. Los flexores están divididos en
tres compartimentos: medial, lateral y posterior. En el compartimento medial se
encuentra al tendón tibial posterior, flexor común de los dedos y flexor largo del
primer dedo; en el lateral al peroneo corto y largo y, por último, en el posterior se
localiza el tendón de Aquiles.

Túnel tarsiano: es un espacio que se encuentra entre el retináculo flexor y el

maléolo tibial por donde pasan los trayectos de los tendones flexores, el nervio
tibial posterior, la arteria y la vena tibial posterior. El retináculo flexor tiene una
forma casi triangular, sus fibras tienen una orientación vertical, se extiende desde
el maléolo medial hacia la superficie posterosuperior del calcáneo.

Lesiones del Tobillo: Un esguince de tobillo es una lesión de uno o más

ligamentos en el tobillo, por lo general en la parte externa del tobillo (aunque
también pueden darse en la cara interna). Los ligamentos son unas bandas de
tejidos (como tiras elásticas) que conectan un hueso con otro y mantienen juntas
las articulaciones. En la articulación del tobillo, los ligamentos brindan estabilidad
al limitar el movimiento de lado a lado. Se clasifica dependiendo del grado de
severidad y las estructuras afectadas. El mecanismo de lesión se relaciona con
posiciones en inversión o eversión, por lo que es común que ocurra durante
prácticas deportivas.

El ligamento más frecuentemente afectado es el lateral externo (16-21 % de las

lesiones traumáticas deportivas) más concretamente el fascículo
peroneoastragalino anterior (PAA), que es el más frecuentemente roto. Le sigue
de acuerdo al patrón lesional el ligamento peroneocalcáneo (PC) y, si la fuerza
no lo detiene, acaba lesionándose el peroneoastragalino posterior (PAP). Las
lesiones del ligamento lateral interno, o complejo deltoideo, se presentan muy
raramente de forma aislada, acompañándose generalmente de lesiones óseas.

Mecanismos fisiopatológicos:
A. Por inversión: el mecanismo de lesión más frecuente es la torsión del
tobillo en inversión y flexión plantar. El ligamento que con mayor
frecuencia se desgarra es el lateral externo y sobre todo su haz
peroneoastragalino anterior. Pueden asociar lesiones capsulares, de la
vaina de los tendones peroneos o fracturas por desinserción.

B. Por eversión: El esguince interno es más raro, debido a que es un

movimiento limitado por el tope del maléolo externo y por la gran
consistencia del ligamento deltoideo. Se debe descartar en este caso
lesiones asociadas como fractura del peroné distal (maléolo) o proximal
(cuello o “maissonneuve”) e incluso del astrágalo (cúpula y apófisis
lateral).

Factores de riesgo:
 Intrínsecos: sobrepeso, edad, sexo femenino, morfología del pie (pié varo,
tendón de Aquiles corto, antepié cavo), alteraciones propioceptivas,
desequilibrio balance muscular o historia previa de esguinces.
 Extrínsecos: tipo de práctica deportiva, calzado.

Las señales y síntomas de esguinces de tobillo pueden incluir:

• Dolor o irritación
• Inflamación
• Hematoma
• Dificultad para caminar
• Rigidez de la articulación

La intensidad de estos síntomas puede variar, dependiendo de la gravedad del

esguince. A veces el dolor y la inflamación no se presentan en personas con
esguinces de tobillo anteriores —en su lugar, ellos pueden sentir que el tobillo
está vacilante e inestable cuando caminan. Incluso si usted no tiene dolor o
inflamación con un esguince de tobillo, recibir tratamiento es crucial. Todo
esguince de tobillo ya sea su primero o su quinto- requiere de atención
especializada pronto.

¿Cómo se diagnostican?
 Historia clínica, en la que es importante determinar:
o Mecanismo lesional, para orientar el resto del examen.
o Si el paciente fue capaz de deambular o no tras la lesión (no
determinante).
o Historia de lesiones previas en el tobillo.

 Exploración física:
o Buscar edema y equimosis.
o Palpación completa de peroné y de estructuras potencialmente
dañadas (reglas de Ottawa para descartar fracturas proximales y
distales asociadas):
 Peroné y tendones peroneos.
 Tibia y tendón del tibial posterior.
 Astrágalo.
  Calcáneo.
 Cuboides.
 Quinto metatarsiano.
o Pruebas específicas para el esguince de tobillo
 Prueba de tensión de los ligamentos colaterales.
 Prueba de compresión de la sindesmosis (Squeeze test).
 Test de la rotación externa y dorsiflexión forzadas.
 Prueba del cajón anterior: evalúa el estado del LPAA (2-9
mm de amplitud).
 Prueba de inclinación talar (talar tilt): más de 5º de apertura.
 Tanto la prueba de inclinación talar como la del cajón
anterior tienen una utilidad limitada en el momento agudo,
siendo más importantes en la evaluación de la inestabilidad
crónica de tobillo.

 Evaluación radiográfica:
o Siguiendo las reglas de Ottawa para decidir si es preciso realizar el
estudio en función de las posibilidades de fractura:
 Regla de Ottawa para el tobillo: es necesaria la realización
de radiografías del tobillo si existe dolor en la región
maleolar y, además, cualquiera de los siguientes supuestos:
 Incapacidad para descargar el peso sobre la
extremidad lesionada (dar 4 pasos tras el
traumatismo o en el servicio de urgencia).
 Dolor selectivo a la palpación en la cresta o zona
media y distal del maléolo externo.
 Dolor selectivo a la palpación de cara posterior o
distal del maléolo interno.
 Regla de Ottawa para el medio pie: es necesaria la
realización de radiografías del pie si existe dolor en zona de
medio pie y además cualquiera de los siguientes supuestos:
 Incapacidad para descargar el peso sobre la
extremidad lesionada (dar 4 pasos tras el
traumatismo o en el servicio de urgencia).
 Dolor a la palpación en la base del quinto
metatarsiano.
 Dolor a la palpación sobre el hueso navicular.
 En pacientes con disminución de la sensibilidad periférica
(diabéticos o intoxicaciones) es necesario la realización de
radiografías sin tener en cuenta las reglas de Ottawa.
o Proyecciones anteroposterior (AP) y lateral de tobillo para
descartar fracturas asociadas:
 Fractura aislada del maléolo interno.
 Fracturas osteocondrales del astrágalo.
 Fractura de la base del 5º metatarsiano.
 RMN: indicado si persiste la sintomatología tras 6-8 semanas de
tratamiento.
o Útil para descartar lesiones asociadas, como fracturas de astrágalo
o lesión de la sindesmosis.
 Artrografía: muy raramente utilizada hoy en día.
¿Cómo se tratan?
 Esguince grado I:
o RICE: reposo, hielo, elevación y compresión (vendaje compresivo).
o Reposo con miembro elevado, hielo local cada 4-6 horas y AINEs
durante 72 horas. Vendaje elástico o funcional inicial. Apoyo
progresivo a los 2-3 días. Buena recuperación funcional.
 Esta terapia de elección se aplicará de manera individual y
selectiva en función de la lesión y el paciente

 Esguince grado II:

o Reposo con miembro elevado, hielo cada 4-6 horas y AINEs
durante 72 horas. Tobillera con flejes laterales. Apoyo progresivo
dependiendo de la clínica. Rehabilitación funcional temprana.

 Esguince grado III:

o RICE inicial.
o Descarga miembro inferior afecto, inmovilización con férula
posterior de yeso seguida de vendaje funcional y rehabilitación
precoz (pacientes cumplidores).
o Inmovilización con bota de yeso durante 14-21 días y rehabilitación
funcional temprana (pacientes con poca adherencia al tratamiento).
o Tratamiento quirúrgico (sutura ligamentosa y/o reanclaje con
arpones): indicado en rotura ligamentosa primaria reciente en
pacientes dedicados al deporte profesional y otras actividades que
supongan esfuerzos repetidos del tobillo

¿Cómo se rehabilitan?
 Fase inicial:
o RICE con supresión inmediata del apoyo.
 Fase de lucha contra el dolor y el edema:
o Deambulación con bastones, en descarga.
o Movimientos activos de los dedos, rodilla y cadera.
o Trabajo estático de cuádriceps.
 Fase de recuperación: tras la inmovilización enyesada.
o Se basa en ejercicios que incluyan el entrenamiento propioceptivo,
el refuerzo y estiramiento de grupos musculares.
o Lucha contra el edema residual:
 Masaje de drenaje.
 Baños de contraste.
 Baños de remolino.
o Lucha contra los fenómenos dolorosos:
 Electroterapia: corrientes de baja frecuencia, onda corta
pulsátil, ultrasonidos pulsátiles.
 Masaje transverso profundo de Cyriax.
 Recuperación de las amplitudes articulares de la articulación
tibiotarsiana, subastragalina y mediotarsiana.
o Refuerzo muscular:
  Trabajo contra resistencia manual de la musculatura
estabilizadora externa: peroneos laterales y extensor común
de los dedos.
 Trabajo muscular global del tobillo pie.
o Medios de contención:
 Vendajes funcionales (“taping”).
 Tobilleras de estabilización reforzadas.
 Calzado con contrafuertes rígidos.
 Evitar calzado de tacón alto y sin sostenes laterales.
 Fase de readaptación:
o Intensificación del trabajo muscular.
o Reeducación propioceptiva: inicialmente en descarga y
progresivamente en carga sobre planos estables e inestables.
 El entrenamiento propioceptivo específico mediante
ejercicios asistidos sobre superficie y plataformas
especiales devuelven al tobillo la capacidad inconsciente de
evitar posicionamientos que pudieran hacerle más
vulnerable a mecanismos forzados de inversión.
o Trabajo de los músculos estabilizadores:
 Peroneos laterales y extensor común de los dedos para
esguinces laterales.
 Tibial posterior y flexores largos de los dedos para
esguinces mediales.
o Los esguinces crónicos recidivantes necesitan de una
rehabilitación fortalecedora de los peroneos, y si esta fracasa,
reconstrucción quirúrgica del aparato ligamentoso externo.
 El fortalecimiento de los músculos que atraviesan el tobillo
mediante ejercicios de rehabilitación y propiocepción
permiten al paciente retomar su actividad sin necesidad de
cirugía