ACTUALIZACIÓN

Espondiloartritis anquilosante
M.C. Castro Villegasa,b y E. Collantes Estéveza,b,c
a
Servicio de Reumatología. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. España. bInstituto Maimónides de Investigación
Biomédica de Córdoba (IMIBIC). Córdoba. España. cDepartamento de Medicina. Universidad de Córdoba. Córdoba. España.

Palabras Clave: Resumen

- Espondilitis anquilosante La espondilitis anquilosante (EA) es el prototipo de las enfermedades que componen el grupo de las
- Sacroilitis espondiloartritis (EsA), es la más frecuente y característica del grupo.
- anti-TNF alfa Las EA se expresan clínicamente mediante la combinación de cuatro síndromes: síndrome axial,
periférico, entesítico y extraesquelético. La sacroilitis es la marca de la enfermedad, suele ser bila-
teral y simétrica. Los hallazgos radiológicos son el pseudoensanchamiento, la esclerosis, la forma-
ción de puentes óseos y, en las fases más evolucionadas, la fusión completa o anquilosis.
El objetivo del tratamiento es controlar la sintomatología del paciente y mejorar la función física,
así como prevenir el daño estructural. Se basa en medidas no farmacológicas, fundamentalmente
ejercicio y fisioterapia, junto con los grupos de autoayuda y asociaciones, y en tratamiento farma-
cológico que incluye los AINE, corticoides, fármacos antirreumáticos modificadores de la enferme-
dad (FARME) y los anti-TNF-alfa. Estos últimos han supuesto uno de los hitos más importante en el
campo de las EsA, ya que son altamente efectivos en las diferentes manifestaciones de la enfer-
medad e, incluso, se sabe que son más eficaces cuanto más precozmente se usen, por lo que, aun-
que la indicación se estableció en EA, actualmente se ha hecho extensivo su uso a cualquier forma
de EsA.

Keywords: Abstract
- Ankylosing spondylitis
Ankylosing spondylitis
- Sacroiliitis
Ankylosing spondylitis (AS) is the prototype of the diseases that make up the group of
- Anti-TNF alpha
spondyloarthritis (ESA), is the most common and characteristic of the group.
EA is expressed clinically by combining four syndromes: axial syndrome, peripheral, and
extraskeletal entesitico. The sacroiliitis is the mark of the disease is usually bilateral and symmetrical.
Radiological findings are pseudoensanchamiento, sclerosis, bone bridge formation and, in more
advanced stages, the complete fusion or ankylosis.
The goal of treatment is to control the patient’s symptoms and improve physical function and to
prevent structural damage. It is based on non-pharmacological measures, primarily exercise and
physical therapy, along with self-help groups and associations, and drug therapy, including
nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs), corticosteroids, drugs disease modifying
antirheumatic drugs (DMARDs) and anti-TNF alpha. The latter have been one of the most important
milestones in the field that, because they are highly effective in the different manifestations of the
disease and even known to be more effective the more early used, therefore, but the indication was
established in AD, has now been extended to use any form of that.

1902 Medicine. 2013;11(31):1902-9


Introducción
La espondilitis anquilosante (AE) es el prototipo de las en-
fermedades inflamatorias que afectan a la columna vertebral
denominadas espondiloartritis (EsA). Es la más frecuente y
característica del grupo. Se define como una enfermedad sis-
témica inflamatoria crónica de etiología desconocida que
afecta primariamente al esqueleto axial (articulaciones sa-
croilíacas y raquis) y las entesis. Menos frecuente, pero no
menos importante, es la afectación de articulaciones perifé-
ricas y estructuras extraarticulares. El proceso inflamatorio
erosiona el fibrocartílago, el cartílago hialino y el hueso, pro-
vocando osificación endocondral y anquilosis fibrosa que
conduce, en estadios avanzados de la enfermedad, a la anqui-
losis raquídea en algunos pacientes, pero que puede no suce-
der en las formas moderadas de la enfermedad. La lesión más
característica es la sacroilitis (SI) y se relaciona muy estrecha-
mente con el HLA-B27.
Etiopatogenia
Dado que todas las enfermedades que componen el grupo de
las EsA comparten una fisiopatología y etiopatogenia co-
mún, asumimos para este apartado el expuesto anteriormen-
te en la actualización dedicada a la EsA. Sin embargo, debe-
mos remarcar el importante papel de los elementos que
participan en el escenario de la fisiopatología.
Aspectos genéticos
Que el HLA B27 es importante para el desarrollo de la en-
fermedad queda fuera de toda duda, aunque, estrictamente,
se pueda decir que no es suficiente, en virtud de la existencia
de EsA B27 negativas, ni siquiera necesaria, puesto que la
mayoría de los individuos B27 positivos nunca llegan a desa-
rrollar enfermedad. Sin embargo, ello no debe oscurecer la
importancia de este antígeno que ha demostrado ser el ma-
yor factor de susceptibilidad genética en la EA. Los trabajos
de Joel Taurog en ratas transgénicas para este antígeno, que
desarrollan espontáneamente una enfermedad inflamatoria
crónica que se asemeja clínica e histopatológicamente a la
EsA humana, proporcionan evidencia del papel central que
en la patogenia de las EsA tiene la molécula de HLA-B27
por ella misma1.
El linfocito T como elemento primordial
Si la enfermedad es una consecuencia de la función fisiológi-
ca del HLA-B27 en la presentación del antígeno, la patoge-
nia debería estar mediada por linfocitos T citotóxicos (LTC)
que reconocen péptidos bacterianos o propios presentados
por el HLA-B27. El modelo del péptido artritogénico, la hi-
pótesis más plausible en el momento actual, adjudica un pa-
pel central al linfocito T citotóxico que reacciona con el
HLA-B27 especifico que porta el antígeno extraño.
ESPONDILOARTRITIS ANQUILOSANTE
Agentes infecciosos bacterianos
desencadenantes
De entre las EsA, la artritis reactiva es la entidad que más
claramente se relaciona con las infecciones, aunque solo un
limitado número de bacterias puede desencadenar su desa-
rrollo y será objeto de un estudio más profundo en un artí-
culo posterior.
Papel del intestino
La mucosa intestinal en las EsA ha sido siempre objeto de
gran atención por parte de los investigadores, puesto que
existían abundantes evidencias clínicas que relacionaban a
estas enfermedades con trastornos intestinales en diversos
grados, desde la asociación claramente demostrada de las en-
fermedades inflamatorias intestinales crónicas (enfermedad
de Crohn y colitis ulcerosa), hasta las diarreas esporádicas en
relación con brotes activos de la enfermedad articular, pasan-
do por las artritis consecutivas a gastroenteritis o la evidencia
del incremento en la permeabilidad intestinal, etc. Sin em-
bargo, una duda básica asalta a quien pretende acercarse a
este campo. La afectación intestinal ¿es causa o consecuencia
de la enfermedad reumática?
Clínica
Formas de comienzo
La forma más frecuente de comienzo de la EA es la lumbal-
gia y la rigidez al final de la adolescencia y comienzo de la
edad adulta, por término medio se establece entre los 24 y 26
años, siendo muy rara a partir de los 45 años. Se han docu-
mentado bien otras formas de comienzo como uveítis, ente-
sitis o artritis periféricas. Aproximadamente, un 15% de los
pacientes comienzan antes de los 16 años, aunque en países
en desarrollo puede ser hasta el 40% de los casos. Muchos de
estos niños, más frecuentemente varones, presentan durante
5 a 10 años brotes de entesitis persistentes u oligoartritis an-
tes del comienzo definitivo de la sintomatología. En España,
la edad media de comienzo se sitúa alrededor de los 26 años.
Historia natural
El curso de la EA es muy variado, sin patrones de progresión
predictivos. Evoluciona por brotes, más o menos frecuentes,
hasta que se instaura el cuadro crónico caracterizado por la
sintomatología muculoesquelética y extraarticular.
Síndrome pélvico o axial (afectación de sacroilíacas)
El dolor se localiza en el tercio superior de la nalga, irradián-
dose por la cara posterior del muslo hasta la rodilla, emulan-
do un cuadro pseudociatálgico, frecuentemente este dolor es
alternante, una veces a la derecha otras a la izquierda. El do-
lor es inflamatorio, aumentando en las primeras horas de la
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 ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (IV)
madrugada (o segunda parte de la noche) atenuándose con
los movimientos cotidianos, y siendo muy sensible a la acción
de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y mucho me-
nos a los analgésicos. En la exploración clínica se puede ob-
servar su incremento a la presión directa de la sacroilíaca, y
mediante las maniobras de apertura y cierre forzado de estas
articulaciones con el paciente en decúbito supino. Radiográ-
ficamente se detecta la existencia de SI, pasado un cierto
tiempo, variable según la gravedad del proceso, pero siempre
con bastante retraso respecto al comienzo de la enfermedad.
Clásicamente se han definido tres estadios de afectación sa-
croilíaca (uni o bilateral). En la práctica se utiliza la gradua-
ción de la SI según los criterios de Nueva York y la afec-
tación radiológica: a) pseudoensanchamiento; b) erosión de
márgenes con esclerosis subcondral y c) fusión. Estas altera-
ciones han sido utilizadas para definir cinco grados (0 a 4)
evolutivos de SI (normal, sospechosa, mínima, moderada y
anquilosis) (fig. 1). En ocasiones se observa afectación de la
sínfisis púbica. Radiográficamente también son característi-
cas las imágenes sindesmofíticas en las ramas isquiopubianas
como resultado de entesopatías calcificantes de los abduc-
tores.
A Radiográficamente, a nivel raquídeo es característica la
B
Fig. 1. Imagen de radiología convencional que muestra diferentes grados de sa-
croilitis. A. Grado 0 en sacroilíaca derecha (esclerosis marginal bilateral, ero-
siones en los bordes articulares y puentes óseos) y grado I/II en sacroilíaca iz-
quierda (esclerosis marginal). B. Grado IV, fusión completa.
1904 Medicine. 2013;11(31):1902-9
Síndrome raquídeo
Muy unido al pélvico, se identifica por dolores lumbares,
dorsolumbares, torácicos o cervicales que evolucionan por
brotes, característicamente nocturnos y matinales, que se
atenúan después de un tiempo variable de rigidez. El examen
clínico puede detectar la permanencia o constancia de este
envaramiento que, en los primeros estadios de la enferme-
dad, es reversible tras unas horas de rigidez matinal, pero que
poco a poco se va transformando en limitación permanente
de la movilidad raquídea en los tres planos, flexión y exten-
sión, lateralización y rotación. Posteriormente aparecerá la
deformación segmentaria del raquis.
Para medir la importancia y para controlar la evolución
del proceso raquídeo hay una serie de parámetros que es pre-
ciso explorar, anotar y comparar en cada revisión del pacien-
te, y que no deben faltar en su historia clínica: talla; distancia
occipucio-pared; medida de la expansión torácica (diferencia
del perímetro torácico entre la inspiración y espiración máxi-
mas); índice de Schöber lumbar o dorsal (medida de la aper-
tura de apófisis espinosas en flexión forzada) y distancia de-
do-suelo, en flexión ventral forzada con las rodillas extendidas.
La comparación de estas medidas en diferentes tiempos evo-
lutivos en el mismo paciente es la forma más fácil, exacta y
barata de seguimiento de los pacientes con EA (muy reco-
mendable que lo controle siempre el mismo explorador).
aparición de sindesmofitos que son osificaciones de las fibras
externas del anillo fibroso que forman puentes óseos interver-
tebrales situados en el comienzo de la unión dorsolumbar,
aunque se puede extender a todo el raquis, ofreciendo el aspec-
to de columna en “caña de bambú”. Puede haber un raquis
rígido sin sindesmofitos por la existencia de anquilosis de las
articulaciones interapofisarias posteriores. En las exposiciones
laterales se pueden observar erosiones rodeadas de esclerosis
de los rebordes vertebrales anteriores; el signo de Romanus
que es una alteración de los rebordes superior e inferior que
condicionan un perfil rectilíneo de la vértebra y un aspecto de
cuadratura (fig. 2). Otras alteraciones como las fracturas verte-
brales son frecuentes y se puede esperar que aparezcan en, al
menos, un 25% de los pacientes con EA, a lo largo de su vida.
Sin embargo, la subluxación atloaxoidea es poco frecuente,
pero grave. La osteoporosis es característica de estos pacientes.
Síndrome articular periférico
Es menos frecuente que la afectación axial. Se caracteriza por
las artritis periféricas, sobre todo de miembros inferiores (ro-
dilla, tobillo y metatarsofalángicas), generalmente asimétri-
cas y en número inferior a tres articulaciones por brote (oli-
goartritis) es la forma de comienzo de la mayoría de las EsA
juveniles y del 30% de las formas adultas. Estas artritis carac-
terísticamente curan sin secuelas, excepto las metatarsofa-
lángicas, donde pueden dejar erosiones y pinzamientos de
interlíneas articulares. En ocasiones, estas primeras manifes-
taciones son muy anteriores al desarrollo de la enfermedad
espondilítica propiamente definida, y se recogen entre los
antecedentes patológicos del paciente. La artritis de la cade-
ra (coxitis) es la más frecuente y grave de las afectaciones
articulares periféricas en la EA, de tal forma que su sola afec-
tación es índice de gravedad en la enfermedad2. Suele ser de

Fig. 2. Radiografía lateral de columna lumbar típica de espondilitis anquilosante.
aparición tardía, aunque no es infrecuente que sea la primera
y única en determinados pacientes. Radiológicamente puede
ser silente durante mucho tiempo, en el que se debe tratar
con especial interés, puesto que la destrucción articular es
inexorable si no se pone la articulación en descarga y se trata
debidamente (fig. 3). Poco a poco va reconociéndose el pin-
zamiento de la interlínea articular concéntrico, osteofitos
marginales, geodas subcondrales y esclerosis.
Síndrome entesítico
Debido a la inflamación de las inserciones tendinosas, es res-
ponsable de numerosos dolores, en apariencia imprecisos,
Fig. 3. Radiografía anteroposterior de columna lumbar, de sacroilíacas y de ca-
deras de un paciente con una forma muy evolucionada de espondilitis anquilo-
sante. Prótesis en cadera izquierda; coxitis en la derecha; sacroilitis grado IV
bilateral y columna en caña de bambú.
ESPONDILOARTRITIS ANQUILOSANTE
pero que una exploración detallada caracteriza muy bien:
talalgias crónicas, dolores perirrotulianos, perifemorales;
a veces, como única expresión clínica de la enfermedad. Ra-
diológicamente suelen ser silentes o aparecer, con el paso del
tiempo, como erosiones y, más tarde, osificaciones. El dolor
que acompaña a estas entesitis es muy persistente (más de 3
meses) y característicamente resistente a la acción de AINE
administrados por vía sistémica, teniendo que recurrir con
frecuencia a la infiltración local de corticoides y/u otras me-
didas físicas como descarga, ortesis, etc.
Síndrome extraarticular
Iridociclitis o uveítis anterior aguda. A veces recidivante,
está presente en el 25% de los pacientes.
Trastornos cardiacos. Trastornos de la conducción cardiaca
con bloqueos en diversos grados (1%) y la insuficiencia aor-
tica (2%).
Otras alteraciones. Fibrosis lobal apical bullosa (excepcio-
nal); síndrome de cola de caballo (por aracnoiditis compresi-
va); amiloidosis y fracturas vertebrales del raquis hiperrígido,
en ocasiones difíciles de reconocer, por lo que se han de sos-
pechar siempre que en un paciente, en fase de remisión, apa-
rezca súbitamente un dolor raquídeo localizado importante,
poco sensible al tratamiento habitual.
El dolor (lumbalgia inflamatoria) y la rigidez persisten
durante décadas con raros periodos largos de remisión. En la
mayoría de los pacientes, la enfermedad es moderada o limi-
tada a sacroilíacas o columna lumbar, en otros pacientes la
enfermedad es grave y persistente, dando lugar a una limita-
ción funcional importante asociada a anquilosis espinal com-
pleta y cifosis permanente. La afectación axial suele ser más
intensa en hombres, aunque en conjunto (axial y periférica)
no hay diferencias de sexos.
Radiología
En la EA evolucionada, los hallazgos radiológicos que pue-
den identificarse son la suma de los anteriormente descritos.
Sacroilitis
La más característica es la afectación de las articulaciones
sacroilíacas o SI que suele ser bilateral y simétrica, sobre
todo en la EA (figs. 1B, 2 y 3).
Así, los hallazgos radiológicos son el pseudoensancha-
miento, la esclerosis, la formación de puentes óseos y, en las
fases más evolucionadas, la fusión completa o anquilosis.
Afectación vertebral
En la columna vertebral, es característica la imagen radioló-
gica en “caña de bambú” y, cuando se osifica también el liga-
mento interespinoso, la imagen en “raíl de tren”. El disco
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (IV)
intervertebral también puede verse afectado, dando lugar a
una espondilodiscitis aséptica o lesión de Anderson que se
manifiesta como esclerosis y erosiones en la porción central
del margen superior o inferior de los platillos vertebrales,
con reacción esclerosa adyacente.
Artritis periféricas
En la afectación periférica, aunque menos frecuente en la EA
pura, es importante destacar la afectación de las caderas, que
suele presentarse hasta en un 40% a lo largo del tiempo, y
que se manifiesta como una disminución concéntrica del es-
pacio articular con migración axial de la cabeza femoral y
osteofitos del acetábulo, el cual puede llegar a envolver la
cabeza alrededor del cuello femoral. También pueden afecta-
se los hombros, y es asimismo característica la tarsitis, que se
ve con más frecuencia en las formas de inicio juvenil.
Entesitis
La afectación de las entesis se manifiesta radiológicamente
como erosiones, esclerosis reactiva con posterior calcifica-
ción y proliferación ósea, sobre todo en la región posterosu-
perior del calcáneo a nivel de la inserción aquílea, aunque
también en cresta ilíaca, isquión, rama pubiana y trocánter.
Diagnóstico
El diagnóstico positivo de la EA se basa en la aplicación de
los criterios de Nueva York modificados, ya expuestos con
anterioridad. Es difícil el diagnóstico de EA antes de que
ocurran daños irreversibles, y pasan varios años entre el ini-
cio de los signos o síntomas y el diagnóstico definitivo. Ade-
más, la limitación de la movilidad de la columna lumbar o de
la expansión torácica están directamente relacionadas con la
duración de la enfermedad y, generalmente, no están presen-
tes al principio de la enfermedad, por lo que estos criterios
no serían adecuados para establecer un diagnóstico precoz;
sin embargo, el reconocimiento de estos enfermos, en sus
fases iniciales, es fundamental para establecer un tratamiento
adecuado.
Evolución
En la EA reviste especial importancia la diversidad de expre-
siones clínicas exhibidas por estos pacientes y los diferentes
grados de agresividad observados en pacientes diagnostica-
dos del mismo proceso, para conocer si es posible identificar
factores pronósticos de la gravedad de estos pacientes Bernard
Amor et al., en un reciente trabajo, han encontrado que la
afectación precoz de cadera, el mantenimiento de elevadas
cifras de velocidad de sedimentación, la pobre eficacia de los
AINE, la aparición de “dedo en salchicha”, la limitación pre-
coz de la movilidad lumbar, la presencia de oligoartritis y la
edad de comienzo inferior a los 16 años son elementos de
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peor pronóstico en la EsA, concluyendo que en ausencia de
ellos, durante los dos primeros años, el pronóstico es bueno.
Por otro lado, se sabe que la forma evolutiva (gravedad) de la
EA está influenciada por dos elementos: externo (o medioam-
biental) e interno. Respecto al medioambiente se ha demos-
trado que influye en algunos aspectos clínicos evolutivos en
la EA; así se ha comprobado que el tipo de actividad laboral,
la calidad de la vivienda y la disponibilidad de infraestructura
sanitaria influyen en el peor pronóstico de la enfermedad,
medida principalmente por la afectación de caderas con ne-
cesidad de prótesis.
Tratamiento
La EA es una enfermedad crónica que no tiene tratamiento
curativo en la actualidad, pero existen diferentes fármacos y
estrategias terapéuticas. El uso del tratamiento con fármacos
bloqueadores del factor de necrosis tumoral alfa (anti-TNF-
alfa) hace ya casi una década, ha revolucionado el tratamien-
to de esta enfermedad y, aunque la base sigue siendo la edu-
cación, la terapia física y los AINE, la incorporación de estos
fármacos ha supuesto un avance fundamental, cambiando el
pronóstico funcional de estos pacientes.
El objetivo del tratamiento de las EsA es doble: controlar
la sintomatología del paciente y mejorar la función física, así
como prevenir el daño estructural3.
El tratamiento se basa en medidas no farmacológicas,
fundamentalmente ejercicio y fisioterapia, junto con los gru-
pos de autoayuda y asociaciones, y un tratamiento farmaco-
lógico que incluye los AINE, corticoides, fármacos antirreu-
máticos modificadores de la enfermedad (FARME) y los
anti-TNF-alfa.
La mayoría de los estudios sobre intervención terapéuti-
ca disponibles en la literatura se refieren a pacientes con EA,
pero actualmente se acepta que pueden aplicarse de forma
general para cualquiera de las entidades del grupo.
Recomendaciones terapéuticas
Mediante una revisión sistemática de la literatura para cate-
gorizar las pruebas de eficacia y seguridad, estimar la efecti-
vidad, efectividad/costo y finalmente la fuerza de recomen-
dación de cada uno de los métodos terapéuticos existentes, el
grupo Assessment of Spondyloarthritis International Society
(ASAS) publicó las recomendaciones ASAS/European League
Against Rheumatism (EULAR) para el tratamiento de la EA,
con el propósito de proveer al clínico de una serie de reco-
mendaciones terapéuticas basadas en evidencias4. En la tabla 1
se presentan las recomendaciones. Se debe considerar la
edad del paciente, el tiempo de evolución de la enfermedad,
la afección axial o periférica, la presencia de manifestaciones
extraarticulares y el grado de actividad inflamatoria. El pri-
mer paso es establecer el diagnóstico e individualizar la pres-
cripción de acuerdo con las características clínicas del pa-
ciente, deseos y expectativas, estado general y pronóstico.
En la tabla 2 se presenta el nivel de eficacia y grado
de recomendación de cada una de las medidas terapéuticas.
 ESPONDILOARTRITIS ANQUILOSANTE

TABLA 1 TABLA 2
Recomendaciones ASAS/EULAR (Assessment of Spondyloarthritis Medidas terapéuticas utilizadas con mayor frecuencia: nivel de eficacia
International Society/European League Against Rheumatism) para y grado de recomendación
el tratamiento de la espondilitis anquilosante
Recomendación
1. Ajustar el tratamiento de acuerdo con:
Nivel Grado de Grado de
Las manifestaciones actuales de la enfermedad (axial, periférica, entésica, Medida terapéutica recomendación recomendación
de eficacia
extraarticular) de acuerdo con según los
la eficacia expertos*
El nivel de los síntomas, hallazgos clínicos e indicadores pronósticos actuales
Actividad de la enfermedad/inflamación Fisioterapia Ib A 7,95 (0,37)

Dolor Ejercicio en casa Ia B 8,86 (0,27)

Función, discapacidad, desventajas Educación NE NE 8,18 (0,38)

Daño estructural, afección coxofemoral, deformidad de la columna vertebral Terapia cognitiva NE NE 4,77 (0,58)
El estado general del paciente (edad, sexo, comorbilidad, tratamiento AINE Ib A 9,14 (0,24)
concomitante) AINE-COX2 Ib A 7,82 (0,38)
El deseo y las expectativas del paciente Sulfasalazina Ia A 3,14 (0,46)
2. Evaluación de la enfermedad: historia del paciente (por ejemplo, cuestionarios), Metotrexate Ib A 4,29 (0,38)
parámetros clínicos, pruebas de laboratorio y estudios de imagen, de acuerdo con
la presentación y el conjunto de medidas de ASAS. Individualizar la periodicidad Pamidronato III C 6,11 (0,72)
de los estudios Talidomida III C 3,48 (0,39)
3. El tratamiento óptimo requiere la combinación de medidas farmacológicas y no Metilprednisolona IV D 3,90 (0,45
farmacológicas intravenosa
4. Medidas no farmacológicas: educación y ejercicio constante. Considerar la Infliximab Ib A 9,48 (0,20)
terapia física, individual o grupal. Las asociaciones de pacientes y grupos de
autoayuda pueden ser útiles Etanercept Ib A 7,24 (0,56)
5. Se recomiendan los AINE como el tratamiento medicamentoso de primera línea en Adalimumab III C 9,48 (0,20)
pacientes con dolor y rigidez. En paciente con riesgo de problemas
gastrointestinales se pueden usar AINE en combinación con gastroprotectores o Reemplazo de cadera IV D 9,05 (0,28)
inhibidores selectivos de la COX2
Cirugía de la columna IV D 7,23 (0,35)
6. Analgésicos –paracetamol y opiodes– para el control del dolor en pacientes con
respuesta insuficiente a AINE o cuando estos se encuentren contraindicados o no *Grado de recomendación de acuerdo con todas las pruebas y la calificación promedio
sean tolerados. (desviación estándar) de las escalas numéricas (0 a 10, donde 0 = no recomendada, 10 =
totalmente recomendada) de expertos en el tratamiento de la espondilitis anquilosante.
7. Considerar las inyecciones de corticosteroides en los sitios de inflamación
musculoesquelética. No existen pruebas que apoyen el uso de glucocorticoides
sistémicos
8. La eficacia de sulfasalazina y metotrexate como tratamiento de la afección del
esqueleto axial no ha sido comprobada. Se puede considerar el uso de el ejercicio como parte del manejo global del paciente con
sulfasalazina para el tratamiento de la artritis periférica
EA. Sin embargo, la evidencia de su beneficio es escasa y
9. La terapia con anti-TNF-alfa debe emplearse en pacientes con actividad
inflamatoria alta y persistente, a pesar de los tratamientos convencionales y de derivada de estudios en poblaciones pequeñas. Una reciente
acuerdo a las recomendaciones de la ASAS. No existen pruebas para el uso
obligatorio de modificadores del curso de la enfermedad antes o durante la revisión sistemática de la Cochrane concluyó que un progra-
administración de anti-TNF-alfa en pacientes con afección axial ma de ejercicio, ya sea individual en casa o supervisado, es
10. Considerar el reemplazo total de la cadera en pacientes con dolor o discapacidad mejor que no hacer ejercicio, y que la fisioterapia supervisada
refractaria y daño estructural, independientemente de la edad en los estudios
radiográficos. Las cirugías de la columna vertebral; por ejemplo, la osteotomía es más efectiva que el ejercicio individual5. La fisioterapia
correctiva y los procedimientos de estabilización pueden ser de valor en algunos
pacientes puede ser acompañada de otras técnicas como la balneotera-
pia y la electroterapia. Además, las intervenciones dirigidas a
mejorar la educación han demostrado promover la capacidad
funcional de los pacientes.
De acuerdo con el grado de recomendación de todas las
pruebas y la calificación promedio de las escalas numéricas (0
= no recomendada, 10 = totalmente recomendada) de los ex-
pertos, las medidas terapéuticas más recomendables son eta- Antiinflamatorios no esteroideos
nercept e infliximab, AINE, el reemplazo de cadera, los ejer-
cicios en casa, la educación y la fisioterapia. Los menos Los AINE son la piedra angular de las intervenciones farma-
recomendables son metotrexato, talidomida y metilpredniso- cológicas para la EA, reduciendo rápidamente el dolor y la
lona intravenosa. Respecto a la eficacia de cada una de las rigidez en 48-72 horas. Además de su efecto sintomático, los
medidas terapéuticas utilizadas con mayor frecuencia, el ta- AINE también han demostrado reducir los reactantes de fase
maño del efecto de mayor valor es el de los bloqueadores del aguda comparada con placebo. Un estudio sugirió que, admi-
TNF, especialmente infliximab, seguido por los ejercicios en nistrados de forma continua, pueden retrasar la progresión
casa. Respecto a sulfasalazina, metotrexato y leflunomida, el radiológica de la columna, comparado con el tratamiento a
tamaño del efecto no resultó significativo. demanda. El principal problema que presentan es su toxicidad
cardiovascular y gastrointestinal. En este sentido, los AINE
inhibidores de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) tienen un mejor
Terapia física perfil de seguridad. Los AINE y las dosis más comúnmente
utilizados son diclofenaco (100-200 mg/día), indometacina
El ejercicio físico es la medida no farmacológica más impor- (75-150 mg/día), naproxeno (500-1000 mg/día), ibuprofeno
tante, y su principal objetivo es prevenir o retrasar la restric- (1.600-1.800 mg/día), meloxicam (7,5-15 mg/día) y fenilbuta-
ción de la movilidad espinal y mejorar el dolor y la rigidez. zona (200-400 mg/día) y, dentro de los inhibidores de la
La mayoría de las recomendaciones incluyen la educación y COX2, celecoxib (200-400 mg/día) y etoricoxib (90 mg/día).

Medicine. 2013;11(31):1902-9 1907

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (IV)
Fármacos antirreumáticos modificadores
de enfermedad
A diferencia de otras enfermedades reumáticas como la artri-
tis reumatoide, los FARME convencionales como sulfasalaci-
na (SSZ), metotrexate y leflunomida no han demostrado
eficacia en los síntomas axiales ni en la entesitis, pero sí pue-
den tener un papel en la artritis periférica y en manifestacio-
nes extraarticulares como la psoriasis, la uveítis y la enferme-
dad inflamatoria intestinal.
Terapia antifactor de necrosis tumoral alfa
El avance más importante en el campo de la EA es el uso
del bloqueo del TNF-alfa en pacientes con enfermedad ac-
tiva y refractaria. Los estudios pivotales y postcomercializa-
ción han sido realizados en pacientes con EA con tasas de
respuesta de hasta el 60%, pero en los últimos 2 años se han
puesto en marcha estudios en EsA precoz prerradiológica,
así como en EsA indiferenciada, con resultados similares,
incluso mayores tasas de respuesta. Se sabe que el bloqueo
del TNF-alfa es altamente efectivo en las diferentes mani-
festaciones de la enfermedad, así como ha demostrado me-
joría en la fatiga y en la funcionalidad y calidad de vida de
los pacientes. Los estudios a más largo plazo sugieren que
la eficacia es mantenida en el tiempo, con un perfil de segu-
ridad similar al de otras enfermedades reumáticas. Existen
en la actualidad 4 fármacos anti-TNF-alfa aprobados para
su uso en EsA, tres son anticuerpos monoclonales (inflixi-
mab intravenoso en dosis de 5 mg/kg por semana 0, 2, 6, y
después mantenimiento cada 6-8 semanas, adalimumab
subcutáneo 40 mg/cada 2 semanas y golimumab 50 mg/
4 semanas) y un antagonista del receptor del TNF-alfa (eta-
nercept subcutáneo en dosis de 50 mg/semana o 25 mg/
2 veces a la semana). Todos ellos parecen ser igual de poten-
tes para el tratamiento de los síntomas axiales, periféricos y
extraarticulares, excepto etanercept que no ha mostrado
eficacia en la enfermedad inflamatoria intestinal. Además,
el tratamiento precoz produce tasas más altas de remisión
que cuando se inicia en pacientes con enfermedad más evo-
lucionada6.
A pesar de su importante efectividad terapéutica, el blo-
queo del TNF tiene importantes limitaciones. Por un lado,
hasta un 20-40% de los pacientes no responden al tratamien-
to y no existen hallazgos clínicos, biológicos ni radiológicos
que puedan predecir la respuesta en un paciente individual.
En caso de fallo a un primer anti-TNF-alfa, intentar un se-
gundo está justificado, dado que se puede obtener respuesta.
Por otro lado, se ha visto que el bloqueo del TNF-alfa no
induce remisión prolongada, ya que la mayoría de los pacien-
tes recaen a los 6-12 meses tras la interrupción del mismo.
Por último, se ha visto que el tratamiento es útil para detener
la destrucción articular, pero no la formación de hueso nuevo
en las EA. Aún no se conoce con claridad si este efecto está
relacionado con el hecho de que la proliferación ósea esté
desacoplada de la inflamación mediada por el TNF-alfa en
las EsA.
1908 Medicine. 2013;11(31):1902-9
Indicaciones de la terapia biológica
Dado el elevado coste de estos fármacos y la incertidumbre
sobre su seguridad a más largo plazo, es muy importante que
su uso se realice de forma racional. Es por ello que diferentes
sociedades científicas han elaborado documentos de consen-
so para el uso de anti-TNF-alfa en pacientes con EA, con el
fin de que los reumatólogos puedan apoyarse a la hora de la
toma de decisiones terapéuticas. Entre estos documentos se
encuentran los publicados por ASAS/EULAR (Assessment in
Ankylosing Spondylitis International Society) y por la Sociedad
Española de Reumatología (SER), los cuales han sido recien-
temente actualizados7. Una de las novedades más importan-
tes que aportan dichas actualizaciones es la inclusión en la
indicación de tratamiento de los pacientes con los nuevos
criterios ASAS de EsA axial, y no solo en pacientes con EA
en la recomendación de terapia biológica, basado en la gran
eficacia que estos agentes han mostrado en pacientes con
EsA precoces activos y refractarios a la terapia convencional,
teniendo en cuenta que los pacientes que cumplen criterios
para el diagnóstico de EA también cumplirán los nuevos cri-
terios de EsA axial.
Disponemos, por tanto, de dos documentos de consenso
para el uso de terapias biológicas, el del grupo ASAS y el de
la SER, sobre los que el reumatólogo puede basarse para es-
tablecer la indicación y la valoración de la respuesta.
Las recomendaciones de la ASAS establecen su uso en
paciente con diagnóstico de EA según criterios de Nueva
York o que cumplan criterios de la ASAS para EsA axial que
no hayan obtenido resultados con el tratamiento estándar, y
que presenten enfermedad activa durante más de 4 semanas,
definiéndose enfermedad activa como una puntuación en el
índice de actividad BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Di-
sease Activity Index) superior o igual a 4, y la opinión de un
experto basada en las características clínicas del paciente, ele-
vación de reactantes de fase aguda, demostración de progre-
sión radiológica rápida por radiografía o evidencia de infla-
mación en imagen por resonancia magnética (RM). Se
considera que ha fallado el tratamiento estándar en aquellos
pacientes que se mantengan activos a pesar de un ensayo te-
rapéutico con, al menos, dos AINE durante 4 semanas en
total, con la máxima dosis recomendada o tolerada, salvo con-
traindicación. En pacientes con enfermedad predominante-
mente axial no es obligatorio el uso de FARME previos al
inicio del anti-TNF-alfa, ya que las evidencias actuales no
demuestran su utilidad en pacientes con formas axiales de
EsA, no así en pacientes con formas periféricas sintomáticas,
en los cuales debería haberse intentado al menos una infiltra-
ción local con esteroides, y normalmente se debería haber
probado con un FARME, preferiblemente SSZ. En pacientes
con entesitis sintomática es obligatorio haber realizado pre-
viamente un tratamiento local adecuado. El panel de expertos
de la SER considera igualmente la indicación tanto en EA
como en pacientes con criterios para EsA axial. En las EsA
con afección exclusivamente axial se considera que un pacien-
te es refractario a terapia convencional cuando ha fallado la
utilización de, al menos, 2 AINE durante un período de 4 se-
manas cada AINE, con la dosis máxima recomendada o tole-
rada, excepto toxicidad o contraindicación. Cuando la afec-
ción sea periférica, además del tratamiento con AINE, debe
 ESPONDILOARTRITIS ANQUILOSANTE

haberse utilizado SSZ durante al menos 3 meses, debiendo Conflicto de intereses

valorarse en cada caso la posible utilidad individual del trata-
miento con otros FARME. En caso de entesitis, dactilitis,
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
monoartritis u oligoartritis, se deben haber probado además
infiltraciones locales con glucocorticoides. En este caso, la
terapia biológica estaría indicada si, a pesar de un tratamiento
convencional correcto, la enfermedad permanece activa du-
Bibliografía
rante más de 3 meses según los siguientes criterios de activi-
dad: BASDAI ≥ 4, valoración general de la enfermedad por
r Importante rr Muy importante
el paciente ≥ 4 y valoración global del médico ≥ 2 (medidas ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
por escala analógica visual de 0 a 10). En cualquier caso, a la ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
hora de establecer la indicación definitiva, se considerará de
máxima relevancia la opinión de un reumatólogo o de otro
✔ Epidemiología

médico experto en EsA, y en el uso de terapia biológica.

✔
1. r Reveille JD, Ball EJ, Khan MA. HLA-B27 and genetic predis-
position to spondyloarthropathies. Curr Opin Rheumatol. 2001;13:
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2. Vander Cruyssens B, Muñoz-Gomariz E, Font P, Mulero J, de Vlam K,
El grupo ASAS/EULAR recomienda que la respuesta debie- Boonen A, et al. Hip involvement in ankylosing spondylitis: epidemiology
ra evaluarse tras, al menos, 12 semanas de tratamiento, y esta- and risk factors associated with hip replecement surgery. Rheumatology
blece como criterios de respuesta una mejoría medida por (Oxford). 2010;49(1):73-81.

BASDAI del ≥ 50% respecto a la basal, o un cambio absolu- ✔

to de ≥ 2 cm y la opinión del experto. Para el panel de exper-
tos de la SER, el tiempo de valoración de respuesta recomen-
dado es de 4 meses, y considera criterios de respuesta la
mejoría del BASDAI en los mismos términos que para ASAS/
EULAR, junto con una disminución del 50% o de 2 cm en
el EVA global del paciente y del dolor axial nocturno, o una
disminución de los reactantes de fase aguda en formas axiales
y una disminución del recuento articular y valoración global
del paciente del 50%, junto con una disminución de, al me-
nos, el 50% en la valoración global del paciente o en los reac-
tantes de fase aguda en las formas de predominio periférico.
3. rr Espoguia Group. Espoguia. Clinical guidelines for patients with
spondyloarthritis. Madrid: Spanish Society of Rheumatology; 2010.
p. 289. Disponible en: www.ser.es/practicaClinica/espoguia/espon
dilitis_anquilosante_6/evaluacion.php; www.guideline.gov/content.
aspx?id=33577
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4. rr Zochling J, van der Heijde D, Burgos-Vargas R, Collantes E,
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the management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis. 2006;
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5. Dagfinrud H, Kvien TK, Hagen KB. Physiotherapy interventions for
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dyloarthritis? Rheum Dis Clin N Am. 2012;38:635-42.
✔
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Mulero Mendoza J, Linares Ferrando LF, et al. Documento SER de con-
senso sobre el uso de terapias biológicas en la espondilitis anquilosante y
otras espondiloartritis, excepto la artritis psoriásica. Reumatol Clin. 2011;
7(2):113-23.

Medicine. 2013;11(31):1902-9 1909