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Espondiloartritis anquilosante
M.C. Castro Villegasa,b y E. Collantes Estéveza,b,c
a
Servicio de Reumatología. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. España. bInstituto Maimónides de Investigación
Biomédica de Córdoba (IMIBIC). Córdoba. España. cDepartamento de Medicina. Universidad de Córdoba. Córdoba. España.
Keywords: Abstract
- Ankylosing spondylitis
Ankylosing spondylitis
- Sacroiliitis
Ankylosing spondylitis (AS) is the prototype of the diseases that make up the group of
- Anti-TNF alpha
spondyloarthritis (ESA), is the most common and characteristic of the group.
EA is expressed clinically by combining four syndromes: axial syndrome, peripheral, and
extraskeletal entesitico. The sacroiliitis is the mark of the disease is usually bilateral and symmetrical.
Radiological findings are pseudoensanchamiento, sclerosis, bone bridge formation and, in more
advanced stages, the complete fusion or ankylosis.
The goal of treatment is to control the patient’s symptoms and improve physical function and to
prevent structural damage. It is based on non-pharmacological measures, primarily exercise and
physical therapy, along with self-help groups and associations, and drug therapy, including
nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs), corticosteroids, drugs disease modifying
antirheumatic drugs (DMARDs) and anti-TNF alpha. The latter have been one of the most important
milestones in the field that, because they are highly effective in the different manifestations of the
disease and even known to be more effective the more early used, therefore, but the indication was
established in AD, has now been extended to use any form of that.
Síndrome extraarticular
Sacroilitis
La más característica es la afectación de las articulaciones
sacroilíacas o SI que suele ser bilateral y simétrica, sobre
todo en la EA (figs. 1B, 2 y 3).
Así, los hallazgos radiológicos son el pseudoensancha-
miento, la esclerosis, la formación de puentes óseos y, en las
fases más evolucionadas, la fusión completa o anquilosis.
Afectación vertebral
Fig. 3. Radiografía anteroposterior de columna lumbar, de sacroilíacas y de ca- En la columna vertebral, es característica la imagen radioló-
deras de un paciente con una forma muy evolucionada de espondilitis anquilo-
sante. Prótesis en cadera izquierda; coxitis en la derecha; sacroilitis grado IV gica en “caña de bambú” y, cuando se osifica también el liga-
bilateral y columna en caña de bambú. mento interespinoso, la imagen en “raíl de tren”. El disco
intervertebral también puede verse afectado, dando lugar a peor pronóstico en la EsA, concluyendo que en ausencia de
una espondilodiscitis aséptica o lesión de Anderson que se ellos, durante los dos primeros años, el pronóstico es bueno.
manifiesta como esclerosis y erosiones en la porción central Por otro lado, se sabe que la forma evolutiva (gravedad) de la
del margen superior o inferior de los platillos vertebrales, EA está influenciada por dos elementos: externo (o medioam-
con reacción esclerosa adyacente. biental) e interno. Respecto al medioambiente se ha demos-
trado que influye en algunos aspectos clínicos evolutivos en
la EA; así se ha comprobado que el tipo de actividad laboral,
Artritis periféricas la calidad de la vivienda y la disponibilidad de infraestructura
sanitaria influyen en el peor pronóstico de la enfermedad,
En la afectación periférica, aunque menos frecuente en la EA medida principalmente por la afectación de caderas con ne-
pura, es importante destacar la afectación de las caderas, que cesidad de prótesis.
suele presentarse hasta en un 40% a lo largo del tiempo, y
que se manifiesta como una disminución concéntrica del es-
pacio articular con migración axial de la cabeza femoral y Tratamiento
osteofitos del acetábulo, el cual puede llegar a envolver la
cabeza alrededor del cuello femoral. También pueden afecta- La EA es una enfermedad crónica que no tiene tratamiento
se los hombros, y es asimismo característica la tarsitis, que se curativo en la actualidad, pero existen diferentes fármacos y
ve con más frecuencia en las formas de inicio juvenil. estrategias terapéuticas. El uso del tratamiento con fármacos
bloqueadores del factor de necrosis tumoral alfa (anti-TNF-
alfa) hace ya casi una década, ha revolucionado el tratamien-
Entesitis to de esta enfermedad y, aunque la base sigue siendo la edu-
cación, la terapia física y los AINE, la incorporación de estos
La afectación de las entesis se manifiesta radiológicamente fármacos ha supuesto un avance fundamental, cambiando el
como erosiones, esclerosis reactiva con posterior calcifica- pronóstico funcional de estos pacientes.
ción y proliferación ósea, sobre todo en la región posterosu- El objetivo del tratamiento de las EsA es doble: controlar
perior del calcáneo a nivel de la inserción aquílea, aunque la sintomatología del paciente y mejorar la función física, así
también en cresta ilíaca, isquión, rama pubiana y trocánter. como prevenir el daño estructural3.
El tratamiento se basa en medidas no farmacológicas,
fundamentalmente ejercicio y fisioterapia, junto con los gru-
Diagnóstico pos de autoayuda y asociaciones, y un tratamiento farmaco-
lógico que incluye los AINE, corticoides, fármacos antirreu-
El diagnóstico positivo de la EA se basa en la aplicación de máticos modificadores de la enfermedad (FARME) y los
los criterios de Nueva York modificados, ya expuestos con anti-TNF-alfa.
anterioridad. Es difícil el diagnóstico de EA antes de que La mayoría de los estudios sobre intervención terapéuti-
ocurran daños irreversibles, y pasan varios años entre el ini- ca disponibles en la literatura se refieren a pacientes con EA,
cio de los signos o síntomas y el diagnóstico definitivo. Ade- pero actualmente se acepta que pueden aplicarse de forma
más, la limitación de la movilidad de la columna lumbar o de general para cualquiera de las entidades del grupo.
la expansión torácica están directamente relacionadas con la
duración de la enfermedad y, generalmente, no están presen-
tes al principio de la enfermedad, por lo que estos criterios Recomendaciones terapéuticas
no serían adecuados para establecer un diagnóstico precoz;
sin embargo, el reconocimiento de estos enfermos, en sus Mediante una revisión sistemática de la literatura para cate-
fases iniciales, es fundamental para establecer un tratamiento gorizar las pruebas de eficacia y seguridad, estimar la efecti-
adecuado. vidad, efectividad/costo y finalmente la fuerza de recomen-
dación de cada uno de los métodos terapéuticos existentes, el
grupo Assessment of Spondyloarthritis International Society
Evolución (ASAS) publicó las recomendaciones ASAS/European League
Against Rheumatism (EULAR) para el tratamiento de la EA,
En la EA reviste especial importancia la diversidad de expre- con el propósito de proveer al clínico de una serie de reco-
siones clínicas exhibidas por estos pacientes y los diferentes mendaciones terapéuticas basadas en evidencias4. En la tabla 1
grados de agresividad observados en pacientes diagnostica- se presentan las recomendaciones. Se debe considerar la
dos del mismo proceso, para conocer si es posible identificar edad del paciente, el tiempo de evolución de la enfermedad,
factores pronósticos de la gravedad de estos pacientes Bernard la afección axial o periférica, la presencia de manifestaciones
Amor et al., en un reciente trabajo, han encontrado que la extraarticulares y el grado de actividad inflamatoria. El pri-
afectación precoz de cadera, el mantenimiento de elevadas mer paso es establecer el diagnóstico e individualizar la pres-
cifras de velocidad de sedimentación, la pobre eficacia de los cripción de acuerdo con las características clínicas del pa-
AINE, la aparición de “dedo en salchicha”, la limitación pre- ciente, deseos y expectativas, estado general y pronóstico.
coz de la movilidad lumbar, la presencia de oligoartritis y la En la tabla 2 se presenta el nivel de eficacia y grado
edad de comienzo inferior a los 16 años son elementos de de recomendación de cada una de las medidas terapéuticas.
TABLA 1 TABLA 2
Recomendaciones ASAS/EULAR (Assessment of Spondyloarthritis Medidas terapéuticas utilizadas con mayor frecuencia: nivel de eficacia
International Society/European League Against Rheumatism) para y grado de recomendación
el tratamiento de la espondilitis anquilosante
Recomendación
1. Ajustar el tratamiento de acuerdo con:
Nivel Grado de Grado de
Las manifestaciones actuales de la enfermedad (axial, periférica, entésica, Medida terapéutica recomendación recomendación
de eficacia
extraarticular) de acuerdo con según los
la eficacia expertos*
El nivel de los síntomas, hallazgos clínicos e indicadores pronósticos actuales
Actividad de la enfermedad/inflamación Fisioterapia Ib A 7,95 (0,37)
Daño estructural, afección coxofemoral, deformidad de la columna vertebral Terapia cognitiva NE NE 4,77 (0,58)
El estado general del paciente (edad, sexo, comorbilidad, tratamiento AINE Ib A 9,14 (0,24)
concomitante) AINE-COX2 Ib A 7,82 (0,38)
El deseo y las expectativas del paciente Sulfasalazina Ia A 3,14 (0,46)
2. Evaluación de la enfermedad: historia del paciente (por ejemplo, cuestionarios), Metotrexate Ib A 4,29 (0,38)
parámetros clínicos, pruebas de laboratorio y estudios de imagen, de acuerdo con
la presentación y el conjunto de medidas de ASAS. Individualizar la periodicidad Pamidronato III C 6,11 (0,72)
de los estudios Talidomida III C 3,48 (0,39)
3. El tratamiento óptimo requiere la combinación de medidas farmacológicas y no Metilprednisolona IV D 3,90 (0,45
farmacológicas intravenosa
4. Medidas no farmacológicas: educación y ejercicio constante. Considerar la Infliximab Ib A 9,48 (0,20)
terapia física, individual o grupal. Las asociaciones de pacientes y grupos de
autoayuda pueden ser útiles Etanercept Ib A 7,24 (0,56)
5. Se recomiendan los AINE como el tratamiento medicamentoso de primera línea en Adalimumab III C 9,48 (0,20)
pacientes con dolor y rigidez. En paciente con riesgo de problemas
gastrointestinales se pueden usar AINE en combinación con gastroprotectores o Reemplazo de cadera IV D 9,05 (0,28)
inhibidores selectivos de la COX2
Cirugía de la columna IV D 7,23 (0,35)
6. Analgésicos –paracetamol y opiodes– para el control del dolor en pacientes con
respuesta insuficiente a AINE o cuando estos se encuentren contraindicados o no *Grado de recomendación de acuerdo con todas las pruebas y la calificación promedio
sean tolerados. (desviación estándar) de las escalas numéricas (0 a 10, donde 0 = no recomendada, 10 =
totalmente recomendada) de expertos en el tratamiento de la espondilitis anquilosante.
7. Considerar las inyecciones de corticosteroides en los sitios de inflamación
musculoesquelética. No existen pruebas que apoyen el uso de glucocorticoides
sistémicos
8. La eficacia de sulfasalazina y metotrexate como tratamiento de la afección del
esqueleto axial no ha sido comprobada. Se puede considerar el uso de el ejercicio como parte del manejo global del paciente con
sulfasalazina para el tratamiento de la artritis periférica
EA. Sin embargo, la evidencia de su beneficio es escasa y
9. La terapia con anti-TNF-alfa debe emplearse en pacientes con actividad
inflamatoria alta y persistente, a pesar de los tratamientos convencionales y de derivada de estudios en poblaciones pequeñas. Una reciente
acuerdo a las recomendaciones de la ASAS. No existen pruebas para el uso
obligatorio de modificadores del curso de la enfermedad antes o durante la revisión sistemática de la Cochrane concluyó que un progra-
administración de anti-TNF-alfa en pacientes con afección axial ma de ejercicio, ya sea individual en casa o supervisado, es
10. Considerar el reemplazo total de la cadera en pacientes con dolor o discapacidad mejor que no hacer ejercicio, y que la fisioterapia supervisada
refractaria y daño estructural, independientemente de la edad en los estudios
radiográficos. Las cirugías de la columna vertebral; por ejemplo, la osteotomía es más efectiva que el ejercicio individual5. La fisioterapia
correctiva y los procedimientos de estabilización pueden ser de valor en algunos
pacientes puede ser acompañada de otras técnicas como la balneotera-
pia y la electroterapia. Además, las intervenciones dirigidas a
mejorar la educación han demostrado promover la capacidad
funcional de los pacientes.
De acuerdo con el grado de recomendación de todas las
pruebas y la calificación promedio de las escalas numéricas (0
= no recomendada, 10 = totalmente recomendada) de los ex-
pertos, las medidas terapéuticas más recomendables son eta- Antiinflamatorios no esteroideos
nercept e infliximab, AINE, el reemplazo de cadera, los ejer-
cicios en casa, la educación y la fisioterapia. Los menos Los AINE son la piedra angular de las intervenciones farma-
recomendables son metotrexato, talidomida y metilpredniso- cológicas para la EA, reduciendo rápidamente el dolor y la
lona intravenosa. Respecto a la eficacia de cada una de las rigidez en 48-72 horas. Además de su efecto sintomático, los
medidas terapéuticas utilizadas con mayor frecuencia, el ta- AINE también han demostrado reducir los reactantes de fase
maño del efecto de mayor valor es el de los bloqueadores del aguda comparada con placebo. Un estudio sugirió que, admi-
TNF, especialmente infliximab, seguido por los ejercicios en nistrados de forma continua, pueden retrasar la progresión
casa. Respecto a sulfasalazina, metotrexato y leflunomida, el radiológica de la columna, comparado con el tratamiento a
tamaño del efecto no resultó significativo. demanda. El principal problema que presentan es su toxicidad
cardiovascular y gastrointestinal. En este sentido, los AINE
inhibidores de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) tienen un mejor
Terapia física perfil de seguridad. Los AINE y las dosis más comúnmente
utilizados son diclofenaco (100-200 mg/día), indometacina
El ejercicio físico es la medida no farmacológica más impor- (75-150 mg/día), naproxeno (500-1000 mg/día), ibuprofeno
tante, y su principal objetivo es prevenir o retrasar la restric- (1.600-1.800 mg/día), meloxicam (7,5-15 mg/día) y fenilbuta-
ción de la movilidad espinal y mejorar el dolor y la rigidez. zona (200-400 mg/día) y, dentro de los inhibidores de la
La mayoría de las recomendaciones incluyen la educación y COX2, celecoxib (200-400 mg/día) y etoricoxib (90 mg/día).