“AÑO DEL FORTALECIMIENTO DE LA SOBERANIA NACIONAL”

Título: Artritis infecciosa, etiología, fisiopatología, diagnóstico y

tratamiento
Curso: Medicina Interna II

INTEGRANTES:

 Casma Callañaupa, Jaime Eduardo

 Chávez Ecos, Fabián Andrés
 Cortez Cavero, Andy
 De La Colina Sosa, Meyrilin Anahy
 Diaz Crisostomo Josekarlo Alonso

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LAS ESPONDILOARTROPATÍAS SERONEGATIVAS

Las espondiloartropatías son procesos reumáticos inflamatorios crónicos que se

manifiestan por dolor de espalda de características inflamatorias por espondilitis y
sacroilitis, entesitis y artritis periférica asimétrica con predominio en miembros
inferiores. Las artritis y las entesitis condicionan dolor, deformidad y discapacidad.
Las espondiloartropatías seronegativas incluyen la espondilitis anquilosante, artritis
soriásica, artritis reactiva, artritis relacionada con enfermedad intestinal inflamatoria y
espondiloartropatía no diferenciada. Estos trastornos se caracterizan por su predominio
en los varones con inicio por lo general antes de los 40 años de edad, artritis
inflamatoria de la columna y articulaciones sacroiliacas, oligoartritis asimétrica de
grandes articulaciones periféricas, entesopatía (inflamación del sitio donde se insertan
ligamentos, tendones y cápsula articular en el hueso), uveítis, ausencia de
autoanticuerpos y un notorio nexo con HLA-B27 HLA-B27 es positivo en 90% de los
sujetos con espondilitis anquilosante y en 75% de aquéllos con artritis reactiva; también
se observa en 50% de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal y soriasis
que presentan sacroilitis. Los enfermos con artritis periférica sola en estos dos últimos
síndromes no muestran aumento de HLA-B27.

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

La espondilitis anquilosante es una espondiloartropatía prototípica y una enfermedad

sistémica caracterizada por una inflamación del esqueleto axial, las grandes
articulaciones periféricas y los dedos, dolor de espalda nocturno, rigidez de espalda,
cifosis acentuada, aortitis, anormalidades de la conducción cardíaca y uveítis anterior.
El diagnóstico requiere la demostración de la sacroileítis en una radiografía. El
tratamiento se realiza con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y/o
antagonistas del factor de necrosis tumoral o antagonistas de la interleucina-17 (IL-17)
y medidas físicas que mantengan la flexibilidad articular.
La espondilitis anquilosante es 3 veces más frecuente en hombres que en mujeres, y
comienza entre los 20 y los 40 años de edad. Es 10 a 20 veces más frecuente entre

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familiares de primer grado de pacientes con espondilitis anquilosante que en la
población general. El alelo human leukocyte antigen (HLA-B27) está presente en el
90% de los pacientes de etnia blanca con espondilitis anquilosante, pero también está
presente en hasta un 10% de la población general, dependiendo de la etnia. El riesgo
de espondilitis anquilosante en un familiar de primer grado con el alelo HLA-B27 es de
un 20%. La mayor prevalencia de HLA-B27 en personas de raza blanca o de HLA-B7
en las de raza negra apoya la idea de una predisposición genética. Sin embargo, en
gemelos idénticos la tasa de concordancia es sólo del 50%, lo que sugiere la influencia
de factores ambientales. Es probable que la fisiopatología implique una inflamación
mediada por mecanismo inmunitario.

ETIOLOGÍA

La etiología de la espondilitis anquilosante es multifactorial. Entre los agentes que

llevan a su desarrollo se han implicado componentes genéticos: entre 80 y 90% de los
pacientes son positivos para el complejo mayor de histocompatibilidad HLA-B27 (del
inglés human leucocyte antigen, antígeno leucocitario humano), en comparación con la
baja prevalencia de HLAB27 en la población general –del 7 al 8%.5 En México se ha
reportado que el 86% de los pacientes con EA son HLA-B27 positivos.2 Dentro de los
factores ambientales se han relacionado algunos posibles agentes infecciosos como
Yersinia, Shigella, Salmonella, Campylobacter y Chlamydia, con la hipótesis de
«péptidos artritogénicos», que son antígenos derivados de estas bacterias que podrían
participar como desencadenantes de la enfermedad. Aunque no se ha identificado el
«péptido artritogénico» específico, éste puede compartir cierta homología con el HLA-
B27, que lo haría desencadenar una respuesta inmune en contra de las células
propias.

EPIDEMIOLOGÍA

Los individuos que poseen el B27 tienen una probabilidad 90 veces mayor de
desarrollar la enfermedad que los que son negativos para HLA-B27. Más del 90% de

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los pacientes son positivos para HLA-B27, aunque este trastorno sólo afecta al 1% de
las personas con este haplotipo. En las familias de pacientes con EA, 10 a 30% de los
familiares adultos en primer grado que han heredado el B27 presentan también la
enfermedad.
En la actualidad se piensa que la predisposición a padecer espondilitis anquilopoyética
depende de ciertos factores genéticos, que en casi 33% corresponden a B27.
Aunque pocos pacientes desarrollan rápidamente enfermedad vertebral invalidante, la
mayoría son capaces de conservar su trabajo y tienen una esperanza de vida normal.
No obstante, hasta el 5% desarrolla amiloidosis y uriemia, y unos pocos manifiestan
cardiopatía grave.

ARTRITIS REACTIVA

El término artritis reactiva fue propuesto por primera vez por Ahvonnen y define un proceso
inflamatorio estéril que ocurre a nivel de cualquier articulación como resultado de una infección
en un sitio distante, por lo general a nivel intestinal o genitourinario. Las entidades clínicas
incluidas dentro de este grupo se caracterizan por afectar también fascias, tendones y entesis
(sitios de inserción de tendones y fascias sobre los huesos), lo cual le concede ciertos rasgos
clínicos singulares.

Agentes infecciosos involucrados en artritis reactivas

Gran número de agentes infecciosos poseen capacidad artritogénica de acuerdo con observa-
ciones clínicas y epidemiológicas (ANEXO 1).

Clasificación

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No existen criterios adecuados para la clasifi- cación de las artritis reactivas. El denominador
común de varias de las alteraciones definidas como artritis reactivas es la predisposición
genética aso- ciada con el antígeno de clase I de histocom- patibilidad principal - B27. Sin
embargo, esto no se puede usar como la base de una clasificación por el hecho de que existen
pacientes que sin poseer este marcador genético presentan un cua- dro clínico idéntico o muy
similar al de quienes lo poseen. Esta es la principal razón por la cual creemos que el criterio
más importante a usar como base para la clasificación debería ser el tipo de infección
precedente. La identificación del agente infeccioso responsable permitiría el em- pleo de
tratamiento específico con antibióticos.

Patogenia

En forma esquemática, puede considerarse la participación de cinco alternativas, probablemen-

te complementarias: a) diseminación de antígenos que se localizan finalmente en las
articulaciones; b) formación de anticuerpos citotóxicos; c) gene- ración de complejos inmunes
que se depositan en la sinovial: d) el ataque directo de células inmunes sensibilizadas a nivel
de los sitios de las infeccio- nes precedentes (intestino, aparato genital, piel) y/o e) liberación de
citocinas y factores de creci- miento

Manifestaciones clínicas

Está claro que las artritis reactivas provienen de múltiples etiologías, causando un síndrome
relativamente único. Afectan personas jóvenes habitualmente menores de 30 años, hombres y
mujeres en igual proporción, salvo una notable excepción, como es la que sigue a la infección
venérea causada por C. trachomatis, en la cual los varones presentan un riesgo por lo menos
tres veces mayor. Con frecuencia la enfermedad tiene un comienzo extraarticular, llevando al
paciente a diferentes especialistas antes de ser evaluado por el internista o reumatólogo.
Cuando la infección precedente es nítida la artritis suele aparecer unas cuatro semanas más
tarde. Ocurre a veces que el evento inicial es efímero y pasa inadvertido. Gran peso debe
otorgarse a la información de un nuevo contacto sexual en los últimos tres meses, ya que es lo
habitual en la artritis reactiva ligada a C. trachomatis. (ANEXO 2)

La gravedad clínica de la artritis reactiva es diversa. Los portadores del HLA B27 siguen la peor
evolución, así como quienes cursan con in- fecciones persistentes o recurrentes. Son fenóme-
nos relativamente frecuentes la fiebre, habitual- mente no más de 38,5°C y sin calofríos, la

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pérdida de peso y el malestar general. A menudo el paciente tiene gran dificultad para movilizar
el tronco, es- pecialmente en las primeras horas del día o después de permanecer en reposo.
El dolor lumbar sordo, irradiado vagamente hacia los glúteos, refleja el compromiso sacroilíaco
uni o bilateral. La sinovitis es generalmente oligoarticular y afecta preferen- temente las
extremidades inferiores, pero puede haber una poliartritis simétrica de grandes y pe- queñas
articulaciones. Un hecho clínico de gran ayuda puede ser la presencia de dedos o artejos con
aspecto de "salchichón", fenómeno que obe- dece a una dactilitis (periostitis) subyacente.
(ANEXO 3)

Laboratorio

Los resultados de laboratorio habituales son de poca ayuda en el reconocimiento de estos

cuadros. En la mayoría de los casos hay una anemia de grado moderado, leucocitosis por lo
general menor de 18.000/mm3, elevación de la VSG y proteína C reactiva. Asimismo, pueden
encontrarse comple- jos inmunes circulantes que suelen desaparecer conforme remite la
artritis.

Evolución

El curso de estas afecciones es difícil de preci- sar. La influencia de factores genéticos vuelve a
ser patente en este aspecto. Alrededor de 50% de los pacientes presenta un solo brote artrítico
a lo largo de su vida. Una cuarta parte adolece de brotes repetidos, a veces claramente
relacionados con nuevos episodios infecciosos, intercalados con períodos asintomáticos. En
una mitad de los casos la sinovitis persiste por lo menos seis meses y uno de cada siete
enfermos continúa con el problema después de un año. Una proporción semejante cursa con
incapacidad significativa a lo largo de cinco o más años de evolución.

Tratamiento

El manejo médico del paciente con artritis reactiva incluye supresión de la inflamación arti-
cular, mantenimiento y mejoría de la función ar- ticular y apoyo en la adaptación emocional a la
presencia de artritis. El reposo y las modalidades físicas como el calor seco y húmedo, hielo y
cera, en combinación con ejercicios para conservar los arcos de movilidad articular y la fuerza
muscular, así como dispositivos de soporte, tales como férulas para la muñeca, bastones y
muletas, son útiles en pacientes seleccionados. Los ejercicios como la natación y la marcha
son bastante útiles para conservar la movilidad articular y la fuerza mus- cular. Durante las

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horas de reposo el paciente debe yacer en posiciones funcionales, evitando especialmente la
flexión del cuello o de las rodi- llas con el uso de almohadillas.

El manejo inicial incluye el uso de medicamen- tos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), par-
ticularmente indometacina, diclofenac y otros. Los salicilatos no son de mucha utilidad. La gran
ma- yoría de los pacientes con artritis reactivas (75- 85%) responde al tratamiento con AINE. El
tra- tamiento se debe administrar a dosis completas y por tiempo prolongado. Para aquellos
pacientes (15-25%) con artritis grave, progresiva y de- formante, es necesaria una terapia más
intensa.

El metotrexate es el medicamento de elección para muchas formas de artritis reactiva,

especial- mente la psoriásica. Es eficaz tanto sobre la artri- tis como sobre las manifestaciones
dérmicas. A dosis entre 5 y 20 mg a la semana ha sido de gran utilidad de acuerdo con nuestra
propia experiencia y la de otros. Es bien tolerado por la mayor parte de los enfermos, es
sencillo y seguro de usar.

Otros agentes, incluyendo la azatioprina, com- puestos de oro, penicilamina, hidroxicloroquina,

ciclofosfamida y ciclosporina A, son efectivos en un grupo selecto de pacientes. La colchicina y
la sulfasalazina son dos medicamentos prometedo- res para el manejo de pacientes con artritis
reactiva. Además, son bastante útiles para el control del compromiso dérmico del paciente
psoriásico. Es útil el uso de esteroides intraarticulares con mode- ración. La intervención
quirúrgica, incluyendo sinovectomía, artrodesis y reemplazo articular, es ocasionalmente útil
para el paciente gravemente afectado. El uso de antibióticos en el tratamiento de las artritis
reactivas es un tópico bastante con- fuso y controvertido. Gran parte del problema es la falta de
estudios controlados y prospectivos al respecto. Sin embargo, la evidencia obtenida en un
estudio reciente y en vías de publicarse apoya el uso de antibióticos en ciertas formas de artritis
reactivas. Un grupo de autores finlandeses encon- tró que el uso de tetraciclina por vía oral por
un período de tres meses fue efectivo para el control de artritis reactiva inducida por Chlamydia
trachomatis. Nuestras propias observaciones indican que la per- sistencia de infecciones por
este germen es prevalente en individuos con formas persistentes de artritis.

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REFERENCIAS

 García-Kutzbach A, Chacón-Súchite J, García-Ferrer H, Iraheta I. Reactive

arthritis: update 2018. Clin Rheumatol. 2018;37(4):869– 74.
 Pennisi M, Perdue J, Roulston T, Nicholas J, Schmidt E, Rolfs J. An overview of
reactive arthritis. J Am Acad Physician Assist. 2019;32(7):25–8.

ANEXOS

ANEXO 1

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ANEXO 2

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ANEXO 3

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