DIABETES MELLITUS

JORGE ANDRÈS ACUÑA BELTRAN

ESPECIALISTA MEDICINA INTERNA
DOCENTE UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA
ÍNDICE

• DEFINICIÒN
• CLASIFICACIÒN
• EPIDEMIOLOGIA
• FISIOPATOLOGIA
• MANIFESTACIONES CLINICAS
• DIAGNÒSTICO
• MANEJO
• CONCLUSIONES
DEFINICIÓN

• Enfermedad crónica.
• Comprende un grupo de trastornos metabólicos frecuentes que comparten el fenotipo de
la hiperglucemia.
• Factores que contribuyen a la hiperglucemia pueden ser
• Deficiencia de la secreción de insulina.
• Disminución de la utilización de la glucosa.
• Aumento de la producción de glucosa.
CLASIFICACIÓN

• Se clasifica en base al proceso patógeno que culmina en hiperglucemia y ya no con

criterios previos de edad de inicio o tipo de tratamiento necesario.
Clasificación de diabetes mellitus

DIABETES MELLITUS TIPO 1

DIABETES MELLITUS TIPO 2

TIPOS ESPECIFICOS DEBIDOS A OTRAS CAUSAS

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

DIABETES MELLITUS TIPO 1

• Autoinmune (células Beta)

• Deficiencia absoluta de insulina.
• Diabetes autoinmune latente o de presentación en adulto.
• Entre 5-10% de adultos con diabetes son tipo 1.
DIABETES MELLITUS TIPO 2

• Debido a perdida progresiva de función de células Beta.

• Resistencia a la insulina.
• Diferenciación de diabetes tipo 1 ???
• Edad, peso, cetoacidosis diabética.
DIABETES GESTACIONAL

• Es la intolerancia de la glucosa que se desarrolla durante el embarazo.

• Se presenta alrededor del 7% de los embarazos.
TIPOS ESPECÍFICOS DEBIDOS A OTRAS CAUSAS

• Defectos genéticos en desarrollo función de células Beta.

• Diabetes neonatal transitoria.
• Enfermedades del páncreas exocrino. (pancreatitis, pancreatectomía, neoplasias, fibrosis
quística, hemocromatosis).
• Defectos genéticos en la acción de la insulina.
• Endocrinopatías (acromegalia, Cushing, glucagonoma, feocromocitoma, hipertiroidismo,
aldosteronoma).
• Inducida por drogas o químicos ( glucocorticoides, inhibidores de calcineurina, tiazidas,
inhibidores de proteasa, adrenalina, antipsicóticos.
• Infecciosos ( rubeola congenita, CMV, coxackie)
• Otros síndromes genéticos.
EPIDEMIOLOGIA

• Prevalencia a nivel mundial ha aumentado en las ultimas 2 décadas de 30 millones en

1985 a 463 millones de casos en el año 2019.
• Proyecta 642 millones para el año 2040.
EPIDEMIOLOGIA

• A nivel mundial es la principal causa de nefropatía crónica en etapa terminal, de ceguera

en adultos y de amputación no traumática de extremidades inferiores.
• La mayoría de personas diabéticas tiene entre 40 y 59 años de edad.
• La prevalencia de la diabetes aumenta rápidamente a nivel mundial en especial la tipo 2.
EPIDEMIOLOGIA

• Los reportes de la Cuenta de Alto Costo indican que 3 de cada 100 colombianos tiene
diabetes mellitus. Sin embargo, se estima que el número real es mucho más elevado y una
de cada 10 personas en Colombia sufre de esta enfermedad.
• En Colombia se reportaron para el año 2019 1.294.940 personas diagnosticadas con
diabetes y con mayor prevalencia en Bogotá, Antioquia y Valle del Cauca. En general, en
el país las mujeres son las mas afectadas por la enfermedad, representando el 59.54% de
los casos totales.
FISIOPATOLOGÍA DIABETES TIPO 1

• La DM tipo 1 es el resultado de interacciones multifactoriales que finalmente conducen a

la destrucción inmunomediada de las células beta pancreáticas y a la deficiencia de
insulina.
• Factores genéticos.
• Factores ambientales.
• Factores inmunológicos
FISIOPATOLOGÍA DIABETES TIPO 1

• La mayoría de los individuos con DM tipo 1, tienen evidencia de autoinmunidad dirigida

a los islotes, que se detecta por la presencia de autoanticuerpos contra antígenos de
células beta en la sangre. La presencia de dos o más autoanticuerpos ahora se designa
como etapa 1 de diabetes mellitus tipo 1.
FISIOPATOLOGÍA DIABETES TIPO 1

• En la mayoría de los pacientes, los autoanticuerpos contra los antígenos de las células
beta aparecen después de este evento desencadenante (infeccioso o ambiental), seguidos
de una pérdida progresiva de la secreción de insulina.
• Algunos individuos progresan de manera rápida otros de manera lenta.
FISIOPATOLOGÍA DIABETES TIPO 1

Intolerancia a Infecciones, Diabetes tipo 1

la glucosa ambientales
FISIOPATOLOGÍA

• Consideraciones genéticas
• El principal gen de susceptibilidad para la DM tipo 1 se encuentra en la región HLA del
cromosoma 6.
• la concordancia de DM tipo 1 en gemelos idénticos varía de 30 a 70%, lo que indica que es
probable que factores modificadores adicionales estén involucrados para determinar si se
desarrolla diabetes.
FISIOPATOLOGÍA DIABETES TIPO 1

• Factores ambientales
• Se han propuesto múltiples factores ambientales pero ninguno concluyente.
• La identificación de un desencadenante ambiental ha sido difícil porque el evento puede
preceder al inicio de la DM por varios años.
• Los desencadenantes ambientales propuestos incluyen virus (coxsackie, rubéola, enterovirus
de manera más prominente), proteínas de leche bovina, compuestos de nitrosourea, deficiencia
de vitamina D y toxinas ambientales
FISIOPATOLOGÍA DIABETES TIPO 2

• Actualmente se habla del octeto fisiopatológico en el desarrollo.

FISIOPATOLOGÍA DIABETES TIPO 2

• La resistencia a la insulina y la secreción anormal de insulina son fundamentales para el

desarrollo de la DM tipo 2.
• La resistencia a la insulina precede a un defecto secretor de insulina.
• La DM tipo 2 probablemente abarca una variedad de trastornos con el fenotipo común de
hiperglucemia.
MANIFESTACIONES CLINICAS

• DIABETES MELLITUS TIPO 2

• Mas común en adultos 90%.
• Mayoría asintomáticos a la presentación, hiperglicemia documentada en laboratorios de rutina.
• Síntomas clásicos (poliuria, polidipsia, nicturia, visión borrosa y perdida de peso).
• Poliuria ocurre cuando glucosa mayor a 180 mg/dl.
• Estado hiperosmolar ocasionalmente.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Diabetes mellitus tipo 1

• Destrucción autoinmune de células beta del páncreas.
• 5-10% de diabetes en adultos.
• Cetoacidosis diabética presentación inicial en aprox. 25% de adultos.
• En adultos síntomas de hiperglicemia mas prolongados en comparación a niños.
DIAGNÓSTICO

• Criterios para diagnóstico de diabetes:

Criterio diabetes
Glucosa en ayunas ≥ 126 mg/dl. (8 hora)
Prueba de tolerancia oral a la glucosa ≥ 200 mg/dl. (75 grs de glucosa).
Hba1c ≥ 6.5%.
Una glucosa aleatoria ≥ 200 mg/dl. (síntomas de hiperglucemia).

• 2 resultados anormales en misma muestra o en muestra separadas.

DIAGNÓSTICO

• En condiciones asociadas con una relación alterada entre HbA1C y glucemia, como
hemoglobinopatías, incluida la enfermedad de células falciformes, embarazo (segundo y
tercer trimestres y el período posparto), deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa,
VIH, hemodiálisis, transfusión reciente, o terapia con eritropoyetina, solo se deben usar
los criterios de glucosa en sangre plasmática para diagnosticar la diabetes.
DIAGNÓSTICO DIABETES MELLITUS TIPO 1

• Anticuerpos contra islotes de insulina.

• Anticuerpos acido glutámico decarboxilasa.
• Peptido C
• Trasportador de zinc 8.

• En asintomáticos se considera toma en familiares de primer grado de pacientes con

diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1.
DIAGNÒSTICO DIABETES MELLITUS TIPO 1

• La diabetes inmunomediada es la forma más común de diabetes en la niñez y la

adolescencia, pero puede ocurrir a cualquier edad, incluso en la octava y novena década
de la vida.
SCREENING PARA DIABETES MELLITUS TIPO 2
EN ADULTOS ASINTOMÀTICOS.
• Se debe considerar la realización de pruebas en adultos con sobrepeso u obesidad (IMC de ≥25 kg/m2) que
tengan uno o más de los siguientes factores de riesgo:
• Familiar de primer grado con diabetes.
• Raza/origen étnico de alto riesgo (p. ej., afroamericano, latino, nativo americano, asiático estadounidense, isleño del
Pacífico).
• Historia de la ECV.
• Hipertensión (≥ 140/90 mmHg o en tratamiento por hipertensión).
• Nivel de colesterol HDL <35 mg/dL y/o nivel de triglicéridos >250 mg/dL.
• Mujeres con síndrome de ovario poliquístico.
• Otras condiciones clínicas asociadas con la resistencia a la insulina (por ejemplo, obesidad severa, acantosis nigricans)
SCREENING PARA DIABETES MELLITUS TIPO 2
EN ADULTOS ASINTOMÀTICOS.
• Los pacientes con prediabetes (HbA1C ≥5,7%, Intolerancia a la glucosa) deben hacerse la
prueba anualmente.
• Las mujeres a las que se les diagnosticó DMG deben hacerse pruebas de por vida al menos cada
3 años.
• Para todos los demás pacientes, las pruebas deben comenzar a los 35 años.
• Si los resultados son normales, las pruebas deben repetirse en intervalos mínimos de 3 años, con
la consideración de pruebas más frecuentes según los resultados iniciales y el estado de riesgo.
• Personas con VIH.
SCREENING PARA DIABETES MELLITUS TIPO 2
EN NIÑOS Y ADOLESCENTES ASINTOMÀTICOS.
• Se debe considerar la detección en jóvenes que tienen sobrepeso (≥ percentil 85) u obesidad
(≥ percentil 95.°) y que tienen uno o más factores de riesgo adicionales según la fuerza de su
asociación con la diabetes:
• Antecedentes maternos de diabetes o DMG durante la gestación del niño.
• Antecedentes familiares de diabetes tipo 2 en familiar de primer o segundo grado.
• Raza/origen étnico (nativo americano, afroamericano, latino, asiático americano, pacífico Isleño).
• Signos de resistencia a la insulina o condiciones asociadas con la resistencia a la insulina
(acantosis nigricans, hipertensión, dislipidemia, síndrome de ovario poliquístico o peso al nacer
pequeño para la edad gestacional).
SCREENING PARA DIAGNÓSTICO DE DIABETES
GESTACIONAL.
• Estrategia de un solo paso
• Realizar una prueba de tolerancia a la glucosa de 75 g, con medición de glucosa plasmática en
ayunas y a la 1 y 2 h, a las 24-28 semanas de gestación en mujeres sin diagnóstico previo de
diabetes.
• La PTG debe realizarse por la mañana después de un ayuno nocturno de al menos 8 h.
• El diagnóstico de DMG se realiza cuando se cumple cualquiera de los siguientes valores de
glucosa en plasma o mayor: En ayunas: 92 mg/dL,1 h: 180 mg/dL, 2 h: 153 mg/dL.
SCREENING PARA DIAGNÓSTICO DE DIABETES
GESTACIONAL.
• Estrategia de 2 pasos
• Paso 1: Realice un test de carga de glucosa de 50 g (sin ayuno), con medición de glucosa
plasmática a la hora, en 24 a 28 semanas de gestación en mujeres sin diagnóstico previo
de diabetes. Si el nivel de glucosa en plasma medido 1 h después de la carga es de ≥130,
135 o 140 mg/dl respectivamente, proceda a una test de tolerancia de 100 g.
SCREENING PARA DIAGNÓSTICO DE DIABETES
GESTACIONAL.
• Paso 2
• La PTG de 100 g debe realizarse cuando el paciente está en ayunas. El diagnóstico de
GDM se realiza cuando al menos dos* de los siguientes cuatro niveles de glucosa en
plasma (medidos en ayunas y a las 1, 2 y 3 h ) son iguales o mayores a
• En ayunas: 95 mg/dL; 1 h: 180 mg/dL; 2 h: 155 mg/dL; 3 h: 140 mg/dL.
MANEJO DIABETES MELLITUS
MANEJO DIABETES TERAPIA NUTRICIONAL

PROPORCIONES
ALIMENTACION
ADECUADAS DE MANTENER EL
SALUDABLE Y
MICRONUTRIENTE PESO CORPORAL
VARIADA
S

OBJETIVOS
INDIVIDUALIZADO RETRASAR Y
S DE GLUCEMIA, PREVENIR LAS
PRESION ARTERIAL COMPLICACIONES
Y LIPIDOS.
MANEJO DE LA OBESIDAD

Puede retrasar la progresion de prediabetes a diabetes.

Muy beneficioso en el tratamiento de la diabetes

mellitus tipo 2.

Perdida de peso moderada mejora en control

glucèmico y reduce la necesidad de hipoglicemiantes
TRATAMIENTO

Hipoglicemiantes orales

1. Biguanidas
2. Secretagogos de insulina:
 Que afectan el conducto K+ sensible a ATP: Sulfonilureas
 Que intensifican las señales del receptor GLP-1: Análogos de GLP-1 e inhibidores de DDP-IV.

3. Inhibidores de SGLT2
4. Tiazolidinedionas.
5. inhibidores de la alfa glucosidasa.
METFORMINA

POSOLOGIA
500-850-1000mg con
dosis máxima de
2550mg/día

TFG 45-30 ---

Reducir a la
mitad
TFG menor a 30
--- Descontinuar
METFORMINA

• Efectos adversos
• Gastrointestinales.
• Deficiencia de vitamina B12.
• Acidosis láctica.

• Contraindicaciones
• TFG menor a 30 ml/min/1.73 m2
• Riesgo de hipoxia o hipoperfusión (sepsis, ICC descompensada, sepsis).
• Antecedente de acidosis láctica.
INHIBIDORES DEL SGLT2 (ISGLT2)

• Inhibe el SGLT2 en el túbulo contorneado proximal

• Disminuye el 1% la HbA1C y disminuye el peso (2-3kg en 12 semanas)
• Ha demostrado beneficio cardiovascular
• Posologia
 Canaglifozina 100mg día (máximo 300g día)
 Empaglifozina 10mg día (máximo 25mg día)
 Dapaglifozina 10mg día
INHIBIDORES DEL SGLT2 (ISGLT2)

• Aumenta la incidencia de ITUS (8,8% VS 6,1%) y candidiasis vulvovaginal (9,5% vs

2,6%)
• Canaglifozina --- Amputación (0,63% vs 0,34%) y fractura (0,154% vs 0,119%).
• Cetoacidosis euglicémica
• Posible aumento de riesgo de cáncer de vejiga
• Se han reportados además casos de pielonefritis, urosepsis y gangrena de fournier.
INHIBIDORES DEL SGLT2 (ISGLT2)

CONTRAINDICACIONES
• DM tipo I
• DMII con riesgo de cetoacidosis.
• TFG menor 45 --- Dapaglifozina y ertuglifozina
• TFG menor a 30 --- Epaglifozina y canaglifozina
• Ojo con otros fármacos que causen falla renal
• Precaución en pacientes con baja DMO, riesgo de IVU o riesgo de fracturas y amputación.
INHIBIDORES DE LA DIPEPTIDIL PEPTIDASA IV
(IDPP IV)
• Prolonga la acción endógena del GLP-1
• Disminuye niveles de glucagón.
• Disminuye HbA1c 0.5-0.8%
• Alogliptina 25mg cada día.
• Linagliptina. 5 mg/día.
• Saxagliptina 2.5-5 mg cada día.
• Vildagliptina 100 mg cada día.
• Sitagliptina 100 mg día.
INHIBIDORES DE LA DIPEPTIDIL PEPTIDASA IV
(IDPP IV)
• Efectos adversos.
• Angioedema.
• Efectos dermatológicos por mediación inmune.
• Urticaria.

• Ajustes de acuerdo a función renal.

ANÁLOGOS DEL GLP-1

• Análogo del GLP1 resistente a degradación de DPP4

• Genera el efecto incretina

Disminuye el vaciamiento gástrico

Reduce la secreción de glucagón
Aumenta secreción de insulina
• Disminuyen en 1% la HbA1C
• Ha mostrado beneficio cardiovascular
• Genera una importante reducción de peso (1,5 – 2,5 kg en 30 semanas de terapia)
ANÁLOGOS DE GLP-1

 Liraglutide 0,6mg día por una semana, luego 1,2mg día llegando a 1,8 mg día
 Exenatide 2mg cada semana
 Dulaglutide 0,75-1,5mg cada semana
 Semaglutide 0,25- 2mg cada semana
 Exenatide 5-10ug c/12hr
 Lixisenatide 10-20ug día.
ANÁLOGOS DE GLP-1

• Efectos secundarios:
 Nauseas y diarrea es lo más común seguido de reacciones en sitio de inyección
 Se asocia con pancreatitis y problemas de vesícula biliar (en estudio)
 Semaglutide empeora retinopatía diabética (?)
• Contraindicaciones
TFG menor 30 ---- Lixisenatide y exenatide
Antecedente personal o familiar de CA de tiroides
SULFONILUREAS

• Aumentan la secreción de insulina

• Reducción de HbA1c 1-2%.
• Inicio rápido de acción, disminuye glucosa postprandial.
• Efectos adversos
• Hipoglucemia
• Aumento de peso.
SULFONILUREAS

• Contraindicaciones
• Insuficiencia renal y hepática.

• Glibornurida
• Gliclazida
• Glimepirida
• Glipizida.
• Glubirida.
• Gliquidona.
• Glibenclamida.
INSULINAS ACCIÓN CORTA

Insulina Inicio (horas) Pico (horas) Duración (horas)

Asparta Menor 0.25 0.5-1.5 3-5
Glulisina Menor 0.25 0.5-1.5 3-5
lispro Menor 0.25 0.5-1.5 3-5
Regular 0.5-1 2-3 4-8
INSULINA ACCIÓN LARGA

Insulina Inicio hora Pico, hora Duración, hora

Degludec 1-9 - 42
Detemir 1-4 - 12-24
Glargina 2-4 - 20-24
NPH 2-4 4-10 10-16
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA
DIABETES TIPO 2

Tratamiento Terapia con insulina

combinado . Glucosa > 300
• HbA1c > 1.5% mg/dl.
. HbA1c > 10% con
sintomas.
INSULINOTERAPIA
METAS DE GLUCOSA

• Hemoglobina glicosilada menor a 7% en no embarazadas, sin hipoglucemias.

• Según el juicio del medico y la preferencia del paciente, los niveles de HbA1C más bajos
que la meta del 7% puede ser aceptable e incluso beneficioso si se puede lograr de
manera segura sin hipoglucemia significativa u otros efectos adversos del tratamiento.
• Los objetivos de HbA1C menos estrictos (como <8 %) pueden ser apropiados para
pacientes con una expectativa de vida limitada o donde los daños del tratamiento son
mayores que los beneficios.
CONCLUSIONES

• Enfermedad crónica multifactorial que comparte el fenotipo de la hiperglucemia.

• Diabetes mellitus tipo 2 es la mas común caracterizada por hiperglucemia y resistencia a
la insulina.
• Diabetes tipo 1 mas frecuente mediad por destrucción autoinmune de células beta del
páncreas.
• diagnostico fácilmente establecido sin síntomas de hiperglucemia mas glucosa al aza
mayor igual a 200 mg/dl.
CONCLUSIONES

• En asintomáticos diagnostico con 2 pruebas positivas de la misma o diferentes muestras.

• Múltiples pruebas para diagnostico de diabetes, importante establecer candidatos para
screening.
• Es importante establecer el tipo de diabetes del paciente para definir estrategia
terapéutica.
• Múltiples manejos en la actualidad para diabetes mellitus tipo 2, importante
individualizar al paciente.
CONCLUSIONES

• Se debe establecer metas de control de acuerdo a tiempo de evolución de enfermedad,

comorbilidades y pronostico de sobrevida.
BIBLIOGRAFÍA

• Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in

Diabetes—2022 Diabetes Care 2022;45(Suppl. 1):S125–S143 |
https://doi.org/10.2337/dc22-S009.
• Harrison´s principles of internal medicine, 21 st edition.
• Glycemic Targets: Standards of Medical Care in Diabetes—2022, Diabetes Care
2022;45(Suppl. 1):S83–S96 | https://doi.org/10.2337/dc22-S006.
• Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes—2022
Diabetes Care 2022;45(Suppl. 1):S17–S38 | https://doi.org/10.2337/dc22-S002.