CLASIFICACION Y

DIAGNOSTICO DE LA
DIABETES MELLITUS
Dr. David Obeso Murillo
 Introducción
• Antes de 1979, se consideraba que existía
un estado normal de la glucosa que
evolucionaba a prediabetes, a grados
variables de intolerancia, a la diabetes
subclínica asintomática y latente.
• Se consideraba que algunas fases eran
reversibles.
 Clasificación antes de 1979
• I. Diabetes Mellitus Hereditaria
– 1. Tipo Juvenil o Lábil
– 2. Tipo adulto o estable
– 3. Tipos asociados con síndromes genéticos
complejos
• II. Diabetes Mellitus Secundaria
– 1. Lesiones destructivas del páncreas
– 2. Producción de hormonas antagonistas
– 3. Transtornos de órganos o sistemas
– 4. Ingestión de tóxicos o medicamentos.
 Características de los dos tipos
clínicos
Tipo: Juvenil Adulto
Edad <20 años >40 años
Peso Normal Aumentado
Inicio Brusco Insidioso
Cetosis Frecuente Rara
TratamientoInsulina Drogas
 Fases evolutivas

• prediabetes subclínica Latente Manifiesta

• Glucosa Normal Normal Normal Normal
• CTG Normal Normal Anormal innecesaria
• CTG+C Normal Anormal Innecesaria innecesaria
• Insulina
• Complicaciones
 Criterios diagnósticos
• Ayunas. 120 mg/dl
• Post glucosa
• Una hora 180 mg/dl
• Dos horas 140 mg/dl
• Tres horas 120 mg/dl

• *En plasma (Fajans y Conn)

 Introducción

• Las diferencias en la expresión fenotípica

de la enfermedad se atribuían a
influencias genéticas o aleatorias
específicas que desempeñaban un papel
variable en cada caso.
 Introducción
• Puntos de controversia: Importancia
relativa de la herencia y del ambiente en
la etiología, sobre la participación de la
disinsulinemia y de la resistencia a la
insulina en la fisiopatología, la existencia
de una o varias enfermedades y sobre el
efecto de la carga genética en la
producción de las complicaciones.
 Marco conceptual
• Tipo hereditario: Una sola enfermedad,
con 2 tipos clínicos.
• Las diferencias fisiopatológicas se
atribuían a una penetración variable de la
carga genética o a la disponibilidad de
insulina cambiante por factores
ambientales.
 Clasificación tradicional

• Se pensaba autosómica recesiva, sencilla.

• Las diferencias clínicas se atribuían a la
edad de inicio y el grado de deficiencia de
insulina, absoluta en el juvenil, relativa en
el adulto.
 Fases evolutivas

• Prediabetes: Iba de la concepción ,

momento de la transmisión del defecto
genético, hasta la primera anormalidad
identificable del metabolismo de
carbohidratos.
• Se podía sospechar, pero no diagnosticar.
 Fases Evolutivas

• Diabetes Subclínica: Sólo podía ponerse

de manifiesto con una sobrecarga
“diabetogénica” natural (embarazo) o
artificial (cortisona).
 Fases Evolutivas
• No era una etapa clínica.
• Individuos predispuestos con CTG normal,
con defectos subclínicos del metabolismo
de CHO (CTG reforzada con cortisona).
• 50 mg de acetato de cortisona 8 y media y
2 horas antes de la carga de glucosa.
 Fases Evolutivas

• Diabetes Latente o Asintomática: Sí era

una etapa clínica, y con una CTG
estándar bien realizada era un examen
clínico confiable.
 Fases evolutivas
• En su fase clínica más temprana, la
diabetes latente se diagnosticaba con la
CTG.
• 3 días previos de dieta especial (300 g de
CHO/día).
• Carga de glucosa 1.75 g/kg PI hasta 70 kg
a una concentración de 25 g/dl.
• Ayuno de 12 hs.
 Fases evolutivas

• Valores anormales: 160,140 y 120 mg/dl

en sangre venosa.
• Normales: < 160, 135 y 110 mg/dl
• Indice diagnóstico y un valor predictivo
aceptables.
 Fases Evolutivas

• Diabetes manifiesta: Síntomas +

hiperglucemia.
• Aún en las fases previas podían
presentarse cambios o complicaciones
vasculares o neurológicas.
 Críticas
• La imprecisión y la variabilidad de las
definiciones, de las clasificaciones y de los
criterios diagnósticos eran los puntos más
controvertidos.
• Se dudó fuese una sola enfermedad.
• Se cuestionó el esquema de las fases
evolutivas.
• Anarquía en la terminología.
 Críticas

• En la “hiperglucemia del embarazo” se

utilizaba la remisión observada después
del parto para cuestionar su carácter de
diabetes subclínica.
• Se atacó el concepto de prediabetes.
 Modelo Reciente
• 1979 NDDG, Bethesda, Maryland, NHI
• “La diabetes es una serie de síndromes
heterogéneos caracterizados por
transtornos metabólicos causados por
una disminución de la secrecíón y de la
acción de la insulina, que se asocian con
lesiones características de la
microcirculación”.
 Modelo Reciente
• Los síndromes diabéticos tienen una gran
variedad clínica y representan la
expresión de un gran número de factores
genéticos, inmunológicos, bioquímicos y
ambientales, cuya etiología precisa se
desconoce.
• Implicación tácita de que las diabetes
“juvenil” y del “adulto” son entidades
distintas.
 Modelo reciente
Edad DM I (joven) DM II
(Adulto)
Inicio Brusco Insidioso
Genes HLA No HLA
H.Ambiente Autoinmunidad Obesidad
Anticuerpos Presentes Ausentes
Fisiopatología Deficiencia Resistencia
Cetosis Predispuesto Resistente
Tratamiento Insulina Drogas
Complicaciones Muy frecuentes Frecuentes
Objetivos de la nueva Clasificación
1. Servir de base uniforme para planear y
realizar investigación clínica.
2. Servir de marco de referencia para
recopilar datos epidemiológicos.
3. Ayudar al clínico en la categorización de
pacientes con grados variables de
intolerancia a la glucosa
 Requisitos de la Clasificación
a) Las clases tendrían que ser mutuamente
excluyentes.
b) La clasificación debería requerir sólo
observaciones descriptivas o mediciones
sencillas.
c) Las clases debían ser muy precisas y
bien definidas
d) Terminología precisa y bien definida
e) Adaptable al nuevo conocimiento.
 Clases clínicas
• Diabetes Mellitus
– Insulinodependiente DMID tipo I
– No insulinodependiente DMNID tipo II
• Sin obesidad
• Con obesidad
• Otros tipos
– Enf. Pancreática
– Enf. Hormonales
– Químicas o medicamentosas
– Síndromes genéticos
– Otros
• Tolerancia anormal a la glucosa
– Sin obesidad
– Con obesidad
– Asociada a ciertas enfermedades y síndromes
• Diabetes Gestacional
• Clases de riesgo estadístico
– Anormalidad previa de la tolerancia a la glucosa
– Anormalidad potencial de la tolerancia a la glucosa
 Clases Clínicas
• DMID o tipo I :
• Ag de histocompatibilidad
• Respuestas inmunes anormales o factores
precipitantes específicos (virus, toxinas) y
marcadores especiales de autoinmunidad
(autoanticuerpos vs. Islotes e insulina).
 Clases Clínicas

• DMNID o tipo II:

• Agregación familiar: Participación genética
muy importante, con respuesta terapéutica
a la dieta y antidiabéticos orales.
 Clases Clínicas
• Diabetes gestacional:
• Correspondía a la diabetes asintomática
subclínica de la clasificación de las fases
evolutivas
• Se incluyó como una clase independiente
porque muchas mujeres recuperan la
tolerancia después del parto.
 Clases Clínicas
• Clases de riesgo estadístico
• Anormalidad previa de tolerancia a la
glucosa:
– Equivale a la diabetes asintomática subclínica
– Casos que previamente cursaron con
hiperglucemia (estrés, traumatismo,
embarazo, sobrepeso)
– Tienen tolerancia a vla glucosa normal.
 Clases Clínicas
• Anormalidad potencial de la tolerancia a la
glucosa:
– Indistinguible de la prediabetes.
– Nunca han tenido anormalidades.
– Poseen algunas características (historia
familiar, haplotipo HLA, historia obstétrica,
peso, origen étnico)
 Clasificación de la OMS

• Desaparecen los términos tipo I y II.

• Aparecen como entidades clínicas bien
definidas 2 tipos asociados a desnutrición:
– Diabetes pancreática fibrocalculosa
– Diabetes pancreática proteíno deficiente
 Métodos diagnósticos no
dependientes de la glucosa
TIPO I
Historia familiar: gemelo, hermano, padre, hijo
Haplotipo HLA: B8,B15, DR3, DR4, otros.
Ac vs. Células de los islotes (ACO,ICA)
Autoanticuerpos contra insulina
Secreción de insulina
TIPO II
Gen de insulina
Gen del receptor de insulina
Gen de transportador de insulina
Hiperinsulinemia
Resistencia a la insulina
 Criterios diagnósticos

• Diabetes mellitus
– Ayunas 140 mg/dl
– 2 horas 200 mg/dl
• Tolerancia anormal
– Ayunas 110-140 mg/dl
– 2 horas 140-200 mg/dl
 Diagnóstico DM gestacional
• Basal 105 mg/dl
• 1 hora 190 mg/dl
• 2 horas 165 mg/dl
• 3 horas 145 mg/dl

* Carga 100 g de glucosa VO (O’Sullivan y

Mahans, 1964)
 Críticas
• Se encontró que en la DM I hay mayor
influencia genética que en la II.
• Las diferencias entre los factores etiológicos
secundarios, en los mecanismos
fisiopatológicos y en las manifestaciones
clínicas podrían explicarse por la presencia o
ausencia de genes secundarios (HLA), o por la
influencia cambiante de algunos factores
ambientales, como infecciones, peso, edad.
 Críticas
• En la DM II, la resistencia a la insulina es
reversible.
• Hay hiperglucemia sólo con
hipoinsulinismo relativo.
• También en la DM I hay resistencia.
• La separación de la DM gestacional y la
TG anormal, es artificial.
 Críticas
• La modificación de los criterios
diagnósticos fue por considerar que los
niveles tradicionales eran . Arbitrariamente
se fijó 140 mg/dl.
• Quedó zona de sospecha entre 110-140
• Se estableció por razones psicológicas.
• Se cambió la nomenclatura para evitar
discriminación en empleos, seguros etc.
 Conclusiones
1. Esta clasificación da lugar a la no
clasificación en 20%.
2. La solución estriba en perfeccionar dicha
clasificación.
3. Los criterios diagnósticos tienen un
índice diagnóstico aceptable, pero muy
baja sensibilidad.
 Sensibilidad y especificidad
O’Sullivan (>110) GNDD (>120)

Sensibilidad 58.9% 32.2%

Especifici- 71.3% 92.2%

dad

Indice 64.6% 62.2%

diagnóstico
 Modificaciones 1997
• Definición:
• “Es un grupo de enfermedades metabólicas
caracterizado por hiperglucemia provocada por
defectos de la insulina en la secreción, acción o
ambas. Esta hiperglucemia se acompaña de
daño, disfunción en insuficiencia a largo plazo
de diversos órganos, en especial ojos,
riñones,nervios, corazón y vasos sanguíneos”
 Modificaciones de 1997
• Aceptación de la diversidad etiológica de
la DM tipo 1, de la asociación variable de
secreción y acción hormonales tanto en
tipo 1 y 2.
• Reconocimiento de un período
asintomático, donde se puede mostrar
anormalidad en el metabolismo de CHO.
 Modificaciones de 1997
• Se cambian los números romanos I y II por los
arábigos 1 y 2.
• Se eliminan los términos DMID y DMNID
• Se elimina la clase relacionada con la
desnutrición
• Se conserva la etapa de deterioro de tolerancia
a la glucosa y se sustituye la clase anormalidad
de tolerancia a la glucosa por la etapa de
deterioro de tolerancia a la glucosa en ayunas.
 Clasificación 1997

• Grupo I. Diabetes tipo 1:

– Destrucción de las células β ,
generalmente con ausencia absoluta de
insulina.
A) Mediada por autoinmunidad.
B) Idiopática.
 Clasificación 1997

• Grupo II. Diabetes tipo 2 :

– Predominantemente con resistencia a la

insulina.
 Clasificación 1997
• Grupo III. Otros tipos de diabetes :
A) Defectos genéticos sobre la función de
las células β.
1) Cromosoma 12, factor hepático nuclear 1α
(FHN) (anteriormente MODY 3).
2) Cromosoma 7, defecto en glucosinasa
(anteriormente MODY 2)
3) Cromosoma 20, factor hepático nuclear 4α
(FHN) (anteriormente MODY 1)
4) Mutaciones en ADN mitocondrial
5) Otras
 Clasificación 1997

– B) Defectos genéticos en la acción de la

insulina
• 1) Resistencia a la insulina tipo A
• 2) Leprechaunismo
• 3) Síndrome de Rabson.Mendehall
• 4) Diabetes lipoatrófica
• 5) Otras
 Clasificación 1997
– C) Padecimientos del páncreas endocrino
que pueden cursar con diabetes
• 1) Pancreatitis
• 2) Trauma/pancreatectomía
• 3) Neoplasia
• 4) Fibrosis quística
• 5) Hemocromatosis
• 6) Pancreatopatía fibrocalculosa
• 7) Otras
 Clasificación 1997
– D) Asociada a endocrinopatías
• 1) Acromegalia
• 2) Síndrome de Cushing
• 3) Glucagonoma
• 4) Feocromocitoma
• 5) Hipertiroidismo
• 6) Somatostatinoma
• 7) Aldosteronoma
• 8) Otros
 Clasificación 1997
– E) Mediada por fármacos o tóxicos
• 1) Vacor
• 2) Pentamida
• 3) Ácido nicotínico
• 4) Glucocorticoides
• 5) Hormonas tiroideas
• 6) Diazóxido
• 7) Agonistas adrenérgicos
• 8) Tiazidas
• 9) Dilantín (DFH)
• 10) α interferón
• 11) Otros
 Clasificación 1997

– F) Infecciosas
• 1) S. Rubeola congénita
• 2) Citomegalovirus
• 3) Otras
 Clasificación 1997

– G) Formas poco frecuentes de

autoinmunidad
• 1) Síndrome del “hombre rígido”
• 2) Anticuerpos versus receptor de insulina
• 3) Otras
 Clasificación 1997
– H) Otros síndromes genéticos a veces asociados
a diabetes
• 1) Down
• 2) Klinefelter
• 3) Turner
• 4) Wolfram
• 5) Ataxia de Friedrich
• 6) Corea de Huntington
• 7) Lawrence Moon Bield
• 8) Distrofia miotónica
• 9) Porfirias
• 10) Prader Willi
• 11) Otras
 Clasificación 1997
• Diabetes Gestacional.

* Los pacientes con cualquier

forma de diabetes pueden requerir
tratamiento insulínico en algún
momento o etapa de su padecimiento,
lo cual no clasifica a los pacientes.*
 Criterios para el diagnóstico
1. Síntomas + glucosa plasmática
casual > 200 mg/dl (11.1 mmol/l)
2. Glucosa plasmática en ayunas > 126
mg/dl (7 mmol/l) en 2 o más
ocasiones.
3. Glucosa 2 horas postprandial > 200
mg/dl en la CTGO.
 Diagnóstico Diabetes
Gestacional
• Variaciones en los criterios de
O’Sullivan y Mahans:
• Basal: 95 mg/dl
• 60’ 180 mg/dl
• 120’ 155 mg/dl
• 180’ 135 mg/dl

*Escrutinio: 50 g glucosa VO, det. Glucosa a la hora,

>140 mg/dl
 Criterios para el diagnóstico
• En la DM tipo 1, 90-95% de los casos es
evidente una enfermedad autoinmune
cuando se destruyen el 90% de los
islotes.
• Presencia de anticuerpos desde antes
del inicio de la DM. Son marcadores
predictivos. (ICAs, IAAs, GAD65, IA2)
• Genes de susceptibilidad Cr 6p21 HLA,
Cr 11p15 FGF3 (síntesis de insulina) *