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La Diabetes Mellitus es un grupo de enfermedades metablicas caracterizadas por hiperglicemia, consecuencia de defectos en la secrecin y/o en la accin de la insulina. La hiperglicemia crnica se asocia en el largo plazo dao, disfuncin e insuficiencia de diferentes rganos especialmente de los ojos, riones, nervios, corazn y vasos sanguneos.

En 1997 la Asociacin Americana de Diabetes (ADA), propuso una clasificacin que est vigente. Se incluyen 4 categoras de pacientes y un 5 grupo de individuos que tienen glicemias anormales con alto riesgo de desarrollar diabetes (tambin tienen mayor riesgo cardiovascular): 1. Diabetes Mellitus tipo 1 2. Diabetes Mellitus tipo 2 3. Otros tipos especficos de Diabetes 4. Diabetes Gestacional 5. Intolerancia a la glucosa y glicemia de ayunas alterada

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Tipo I Caracterizada por una destruccin de las clulas beta pancreticas, deficiencia absoluta de insulina, tendencia a la cetoacidosis y necesidad de tratamiento con insulina para vivir (insulinodependientes). Se distinguen dos sub-grupos:
Diabetes autoinmune Diabetes idiopatica

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Diabetes autoinmune: Autoanticuerpos positivos > 90% anticuerpos antiislotes (ICAs), antiGADs (decarboxilasa del ac. glutmico) y anti tirosina fosfatasas IA2 e IA2 . Esta forma tambin se asocia a genes HLA. Destruccin selectiva de clulas beta en los islotes

Diabetes idioptica: Con igual comportamiento metablico, pero sin asociacin con marcadores de autoinmunidad ni de HLA.

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Tipo 2 Caracterizada por insulino-resistencia y deficiencia (no absoluta) de insulina. Es un grupo heterogneo de pacientes, la mayora obesos y/o con distribucin de grasa predominantemente abdominal, con fuerte predisposicin gentica no bien definida (multignica). Con niveles de insulina plasmtica normal o elevada, sin tendencia a la acidosis, responden a dieta e hipoglicemiantes orales, aunque muchos con el tiempo requieren de insulina para su control, pero ella no es indispensable para preservar la vida (insulino-requirentes).

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afecta a cerca de 4.9 millones de personas en todo el mundo de las que 1,27 millones son europeos 0,19 por ciento de la poblacin total, aunque la prevalencia ms alta, de 0,25 por ciento, se encuentra en Amrica del Norte, variaciones que reflejan la distinta susceptibilidad gentica entre poblaciones

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MORTALIDAD Nios de 1 4 aos por cetoacidosis

La enfermedad resulta en la mayora de los casos de la destruccin de las clulas beta del pncreas como consecuencia de una respuesta celular autoinmune.

Existen marcadores de dicha destruccin como son

los anticuerpos en contra de las clulas de los islotes, de la insulina, de la descarboxilasa del cido glutmico (GAD65), y de las fosfatasas de tirosina IA-2 e IA-2 beta.

Por lo menos uno y usualmente varios de estos autoanticuerpos estn presentes en 85-90% de los individuos en los que se detecta por primera vez hiperglucemia de ayuno al inicio de la enfermedad.

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85% no tiene familiar con DM Riesgo con un Familiar en 1er grado con DM: Depende de la presencia de auto Acs. 95% de las DM1A: HLA DR3 DR4

Adems existe una fuerte asociacin con el sistema HLA, con ligamiento a los genes DQA y DQB y es influenciada por los DRB.

Alelos (+) : DRB1*0401 DQA1*0301

DQB1*0302 DRB1*0301 DQA1*0501 DQB1*0201.

Alelos protectores: DRB1*1501 DQA1*0102

DQB1*0602.

Haplotipo IDDM17 del cromosoma 10 + DR3 DR4 30% riesgo

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Coincidencia de 30% en gemelos y 8% en mellizos Madre diabetica 2-3% Padre diabetico 2-6% Ambos padres 30%

En DM1 autoinmune se transmite en forma hereditaria el campo propicio para el desarrollo de la enfermedad. No obstante se requiere para que se desencadene, de factores del ambiente pobremente definidos en especial de algunos que portan antgenos muy semejantes a ciertos antgenos de las clulas beta del pncreas.
Tal es el caso del virus de la parotiditis, el coxsackie B4, el de la rubeola y la lactoalbmina de la leche de vaca

Un muy pequeo nmero de casos tienen insulinopenia permanente y tendencia a la cetoacidosis pero no tienen evidencia de autoinmunidad. La mayora de ellos tienen ascendencia asitica africana y muestran fuerte tendencia hereditaria. La causa es desconocida por lo que su denominacin oficial es idioptica

La deficiencia de insulina es el pivote de las alteraciones que se presentan en el metabolismo. La glucosa no puede penetrar a las clulas lo que provoca falla en la nutricin tisular y disminucin en la eficiencia de su trabajo.

El individuo manifiesta astenia y merma en su actividad fsica general. La deteccin por parte de los centros hipotlmicos de esta carencia nutricia en algunos casos se manifiesta en forma de polifagia, aunque esta puede verse enmascarada por el mal estado general del paciente.

Por otro lado al no haber flujo de glucosa desde el torrente sanguneo hacia las clulas, se produce el signo cardinal de la diabetes, la hiperglucemia. Al rebasarse entonces el umbral renal de reabsorcin de glucosa, aparece la glucosuria. Esta a su vez es responsable de la migracin osmtica de agua hacia la luz de los tbulos renales y de la consecuente poliuria.

En otra esfera, la inhibicin que normalmente provoca la insulina sobre la gluconeognesis y la actividad de lipoproteinlipasa disminuye, lo que conduce a mayor hiperglucemia, incremento de la liplisis, deplecin de los depsitos de grasa, cetognesis desmedida, emaciacin muscular y prdida de peso

La exacerbacin de todas las alteraciones mencionadas puede conducir a

deshidratacin severa, alteracin de electrolitos, choque, acidosis metablica, edema cerebral y muerte, complicacin conocida como cetoacidosis diabtica

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La velocidad de destruccin de las clulas beta del pncreas puede variar. Cuando es rpida en especial los primeros 4 aos de vida en adolescentes, los pacientes pueden desarrollar, despus de escasas semanas con
Poliuria Polidipsia Polifagia Nicturia Enuresis astenia y prdida ponderal un cuadro agudo de cetoacidosis.

Otros, principalmente adultos pueden mostrar durante meses aos hiperglucemia modesta, con mnima sintomatologa y eventualmente con el paso del tiempo convertirse en dependientes de insulina para sobrevivir y no desarrollar cetoacidosis.

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En lactantes: Moniliasis genital severa Enfermedad sin explicacion Aumento de la sed Vomitos y deshidratacion Perdida o ganancia de peso Paal constantemente mojado

Para el diagnstico definitivo de diabetes mellitus y otras categoras de la regulacin de la glucosa, se usa la determinacin de glucosa en plasma o suero. En ayunas de 10 a 12 horas, las glicemias normales son < 100 mg/dl. En un test de sobrecarga oral a la glucosa (75 g), las glicemias normales son: Basal < 100, a los 30, 60 y 90 minutos < 200 y los 120 minutos post sobrecarga < 140 mg/dl

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Diabetes Mellitus: El paciente debe cumplir con alguno de estos 3 criterios lo que debe ser confirmado en otra oportunidad para asegurar el diagnstico. 1. Glicemia (en cualquier momento) 200 mg/dl, asociada a sntomas clsicos (poliuria, polidipsia, baja de peso) 2. Dos o ms glicemias 126 mg/ dl. 3.-Respuesta a la sobrecarga a la glucosa alterada con una glicemia a los 120 minutos post sobrecarga 200 mg/dl.

Intolerancia a la glucosa: Se diagnostica cuando el sujeto presenta una glicemia de ayuno < 126 mg/dl y a los 120 minutos post sobrecarga oral de glucosa entre 140 y 199 mg/dl. Glicemia de ayuna alterada: Una persona tiene una glicemia de ayunas alterada si tiene valores entre 100 y 125 mg/dl. Ser conveniente estudiarla con una sobrecarga oral a la glucosa.

La Intolerancia a la glucosa se caracteriza por una respuesta anormal a una sobrecarga de glucosa suministrada por va oral. Este estado se asocia a mayor prevalencia de patologa cardiovascular y el riesgo de desarrollar diabetes clnica (5-15% por ao). Glicemia de ayuno alterada se caracteriza por el hallazgo de una glicemia de ayuno entre 100 y 125 mg/dl. Su identificacin sugiere el realizar una prueba de sobrecarga de glucosa oral, para la clasificacin definitiva.

La existencia de los sntomas clsicos de la diabetes requiere para confirmar el diagnstico, solo de la demostracin de glucosa plasmtica mayor de 200 mgr% por lo menos en dos ocasiones. En caso de no existir hiperglucemia inequvoca, deber realizarse al da siguiente determinacin de glucosa plasmtica con por lo menos 8 horas de ayuno. Un valor igual o mayor de 126 mgr% reconfirmado al da siguiente, permite diagnosticar la enfermedad.

Solo en caso de resultados limtrofes de este ltimo procedimiento podra indicarse la realizacin de curva de tolerancia a la glucosa. Cifras arriba de 200 mgr% 2 horas despus de la carga de glucosa, permiten establecer el diagnstico

Para el seguimiento del control de la diabetes es primordial la medicin de hemoglobina glucosilada A1c (HBG A1c) ya que nos proporciona una idea del promedio de la glucemia en los ltimos 3 a 4 meses y adems existe una relacin directa en mltiples estudios entre su valor y la aparicin de complicaciones tardas.

El proceso de destruccin de las clulas beta es irreversible hasta el momento. Las complicacines agudas principales son la cetoacidosis diabtica y las crisis de hipoglucemia A largo plazo como consecuencia de control glucmico inadecuado aparecen despus de 5 a 10 aos de diabetes y rara vez antes de la pubertad, alteraciones micro y macrovasculares que dan por resultado retinopata, nefropata, neuropata y enfermedad cardiovascular.

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL Otros tipos de diabetes mellitus pueden confundirse con el tipo 1, sobre todo con las formas clnicas ms insidiosas de esta ltima. La identificacin de ciertos antecedentes como
el tipo de patrn hereditario, el haber sufrido infecciones congnitas, pancreatitis o el exponerse a ciertos frmacos, as como la coexistencia de signologa tpica como hipertensin, sntomas adrenrgicos, fascies de luna llena, hipercrecimiento, obesidad, acanthosis nigricans dismorfias, etc.

Otras enfermedades que cursan con poliuria, polidipsia, glucosuria hiperglucemia como tubulopatas renales, algunos tipos de glucogenosis y la diabetes inspida, deben ser tomadas en cuenta, aunque la ausencia del conjunto total de datos clinicos (glucosuria sin hiperglucemia, poliuria sin glucosuria) y/ la presencia de caractersticas propias de dichas patologas (hepatomegalia, hipostenuria) permiten el diagnstico diferencial.

Los objetivos generales del tratamiento van dirigidos a lograr en el paciente:

Buen control metablico. Sensacin de bienestar. Crecimiento y desarrollo ptimos Evitar episodios de cetoacidosis e hipoglucemia severa. Disminuir los ndices de hospitalizacin. Evitar o disminuir a largo plazo complicaciones tardas. Permitir buena calidad de vida.

Para lograr lo anterior se requiere:

Reposicin de insulina. Plan Nutricio. Rutinas de ejercicio. Educacin permanente

A partir de los resultados del estudio de control y complicaciones de la diabetes (DCCT por sus siglas en ingls), el punto central del tratamiento es llevar los niveles de glucemia lo ms cercano posible a la normalidad sin provocar hipoglucemia severa.

La Asociacin Americana de Diabetes (ADA por sus siglas en ingls) propone los siguientes criterios de control de la glucemia en nios y adolescentes:
Edad___ GlucemiaPRE____GlucemiaNOC___ HBA1c 0-6 aos____100-180________110-200_____7.5 a 8.5% 6-12 aos____90-180________100-180_____ < 8% 3-19 aos____90-130_________90-150_____ < 7.5%

Glucemia normal: - Recin nacidos: 30 - 60 mg/dl - Lactantes: 40 - 90 mg/dl - Nios menores de 2 aos: 60 - 100 mg/dl - Nios mayores de 2 aos y adultos: 70-105 mg/dl

La insulina es una hormona polipeptdica formada por 51 aminocidos, producida y secretada por las clulas beta de los islotes de Langerhans del pncreas, en forma de precursor inactivo llamado proinsulina. Esta pasa al aparato de Golgi, donde se modifica, eliminando una parte y uniendo los dos fragmentos restantes mediante puentes disulfuro. La insulina interviene en el aprovechamiento metablico de los nutrientes, sobre todo con el anabolismo de los carbohidratos.

Individualizar el rgimen a cada paciente. Iniciar de menos a ms y ajustar la dosis. Fomentar el automonitoreo en casa.

Tipo Ultra-rpida

Inicio de accin 5-15 minutos

Pico de accin 1-1.5 horas

Duracin 3-4 horas

Ejemplos Insulina Lispro Insulina Aspart Insulina Glulisina Insulina R Insulina NPH Glargina Detemir

Rpida Intermedia Larga duracin

15-30 minutos 2-4 horas 2-4 horas 3-4 horas

1-3 horas 8-10 horas -

5-7 horas 18-24 horas 20 a 24 horas 14-20 horas

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Reposicin de insulina. - Algunos pocos pacientes que mantienen reserva de insulina por algn tiempo, pueden mostrar buen control con dos dosis al da de insulina NPH sola en combinacin con insulina cristalina antes del desayuno y antes de la cena. Esta opcin deber elegirse para iniciar tratamiento cuando no hay posibilidades inmediatas de envo al especialista, y no existan vmitos, desequilibrio hidroelectrolitico ni acidosis.

- Siempre que sea posible deber intentarse utilizar esquemas intensivos con aplicacin de anlogos de insulina ultra rpida (aspart, lispro) antes de cada comida de acuerdo a los gramos de carbohidratos a ingerir y a los niveles de glucemia preprandial, asociada a un procedimiento que remede la secrecin basal de insulina, ya sea a un anlogo de insulina de accin lenta (glargina, detemir) mediante infusin continua subcutnea con bombas diseadas para tal propsito.

- No existe an experiencia amplia con los anlogos de accin lenta en nios menores de 6 aos, en los que puede utilizarse insulina cristalina antes de cada alimento con una dosis nocturna de insulina NPH. - La dosis depender de las necesidades individuales, en general puede comenzarse con 0.5 a 0.7 U/Kg/da y ajustar de acuerdo al control glucmico. Los nios menores de 5 aos pueden requerir iniciar con dosis ms bajas y un ajuste ms cauteloso.

- Los esquemas fijos de insulina requieren ser empatados con planes nutricios estrictos con cantidades predeterminadas de alimentos y horarios exactos en su administracin. - Cuando se utilizan esquemas intensivos con conteo de carbohidratos, el paciente puede elegir ms o menos libremente su ingesta de alimentos, siempre tratando de mantener un aporte calrico acorde a su edad y actividad fsica, y con una distribucin en los nutrientes acorde con los lineamientos de la Organizacin Mundial de la Salud (55-60% de proteinas, 15-20% de proteinas y 30% de lpidos, con vigilancia del mantenimiento del peso ideal y un crecimiento adecuado.

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Rutinas de ejercicio El ejercicio rutinario y ordenado, necesario como apoyo de la buena salud en general, puede contribuir a disminuir los requerimientos de insulina debiendo siempre prevenir momentos de hipoglucemia con ingesta extra de carbohidratos. De 30 a 60 minutos diarios

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Educacin permanente. - En la consulta, en los grupos de autoayuda, autoaprendizaje en fuentes bibliogrficas incluyendo el Internet - Enfasis en el conocimiento integral de su enfermedad, de su plan nutricio, en el automonitoreo de la glucemia, la autoaplicacin de la insulina, y en el reconocimiento, prevencin y manejo de sus complicaciones agudas y crnicas.

Las circunstancias de la diabetes son extremadamente cambiantes, por lo que es necesario que los pacientes cuenten con la posibilidad de recibir asesora siempre que la requieran por su mdico tratante por una Clnica de Diabetes multidisciplinaria. Adems cada 3 a 4 meses acudir a consulta para revisin clnica y medicin de HBGA1c Algunas circunstancias que pueden obligar a la hospitalizacin del paciente son:
Vmitos persistentes Deshidratacin Cetoacidosis Descontrol crnico de origen incierto.

Hipoglucemia severa (la asociada a prdida del conocimiento crisis convulsivas)