NEUROCIRUGÍA

Caso clínico N° 99
Estudiante: Yuriko Chinchay Mendoza
Docente: Dra. Karina García Vasquez
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ABSCESO EPIDURAL ESPINAL

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 RELATO
Un hombre de 39 años se presenta en su consultorio 2 semanas después de haber
sido sometido a una hemilaminectomía en L3-L4 por estenosis espinal
degenerativa.
Tiene antecedentes de fusión posterolateral L4-5 y L5-S1 con fijación con
tornillos pediculares.
Ahora presenta una historia de 2 días de dolor de espalda severo que se irradia a
las nalgas bilateralmente.
Hay un eritema leve alrededor de la herida quirúrgica reciente.
No hay deficiencias ni dolor en sus extremidades inferiores.
Se obtiene una resonancia magnética nuclear (RMN) de la columna lumbar.

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 Imagen de resonancia
magnética ponderada en T2
sagital a través de la columna
lumbar

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 PREGUNTAS
1. Interpretar la resonancia magnética y dar
un diagnóstico diferencial
 Hay una colección epidural posterior de L2-L4,
hiperintensa en las imágenes potenciadas en T2. Esto
podría ser:
o una colección de LCR
o un absceso
o hematoma infectado.
 El espacio del disco se ve normal y también los cuerpos
vertebrales. Este hallazgo es importante para evaluar la
presencia radiográfica de osteomielitis concomitante.
 Hay pérdida de la lordosis lumbar.
 Dada la presentación clínica, el diagnóstico más
probable es absceso epidural.
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▧ COLECCIÓN LCR
(PSEUDOMENINGOCELE)
DIFERENCIALES
Una complicación postneuroquirúrirgica Imagen: colección con densidad de líquido, que se
(laminectomía) origina en la laminectomía y que abarca en una
extensión variable los planos musculares, llegando
al 0,05-0,1% de las cirugías lumbares inclusive hasta el tejido subcutáneo.
defecto en la duramadre durante o tras la cirugía, con
salida de LCR a tejidos paraespinales
Generalmente es asintomático, reabsorbe
espontáneamente
Síntomático (semanas después), dolor persistente o
irradiado, tumoración palpable en el sitio operación.
< LCR Hipotensión, cefalea postural, náuseas,
vómitos, rigidez nuca, acúfenos, visión borros cefalea,
hipotensión.
Compresion: perdida fuerza muscular

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▧ HEMATOMA EPIDURAL DIFERENCIALES
 Espontáneo o secundario ( tto. Anticoag., discrasias
sanguíneas, malf. AV, traumatismos raquimedulares,
cirugías) Colección
 Sd. Agudo polilobulada
intrarraquídea
 Dolor radicular o parestesias, seguido de síntomas de
extradural, a nivel
compresión del cordón medular
posterior en región
 Factores de riesgo de esta complicación, la laminectomía de lumbar, desde L1
más de un espacio y la presencia de una coagulopatía hasta L4, con
 Imagen <24 horas: isointenso con la médula espinal en las intensa compresión
secuencias ponderadas en Tl (o ligero o marcado sobre el saco dural,
incremento de señal) e hiperintenso en T2; en esta última colapsándolo
secuencia puede evidenciarse un incremento homogéneo o
heterogéneo de la señal, con áreas de alta y baja densidad.
 >24 horas es hiperintenso en T1 y T2

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 ABSCESO EPIDURAL
FISIOPATOLOGÍA
ANATOMÍA
Vía:
• Hematógena
• extensión directa desde el tejido contiguo infectado
• Inoculación directa en el conducto raquídeo
CLÍNICA
Inespecífica: fiebre y malestar
Triada: Fiebre + dolor espalda (++) + déficits neurológicos
Dolor focal  dolor irradiado debilidad motora
parálisis
AGUDO: < 2 sem. pus
CRÓNICO: > 2 sem, tej. granulación

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 PREGUNTAS
 En las imágenes ponderadas en T1, tiene la misma
intensidad que la médula espinal o los elementos
neurales.

2. ¿Cuáles son las  En las imágenes ponderadas en T2, muestra un

aumento de la señal.
características del  En las secuencias saturadas de grasa, el edema y la
inflamación de los tejidos blandos son claramente
absceso epidural en la visibles y brillantes.

RM?  Las imágenes realzadas con contraste a menudo

muestran un borde periférico de realce debido al
tejido de granulación y la hipervascularidad.

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PREGUNTAS

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 PREGUNTAS
 Presencia de cuerpo extraño o instrumentación
 Cirugía repetida
 uso de esteroides
3. ¿Cuáles son los  Diabetes u otros problemas médicos subyacentes,
factores de riesgo para como insuficiencia renal, traumatismo previo e
infecciones del tracto urinario.
esta condición?  Abuso de drogas intravenosas

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 PREGUNTAS
4. ¿Cuáles son los
microorganismos más
comunes implicados en
los abscesos epidurales
en el paciente
inmunocompetente?
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 Bacterias grampositivas como
Staphylococcus aureus (reportado en el
60% de los casos) o S. spidermidis.
 Bacterias gramnegativas como
Escherichia coli y Pseudomonas
aeruginosa
 PREGUNTAS
 La incidencia generalmente aceptada es <
10%.
5. ¿Cuál es la incidencia  Según los informes, la incidencia
aumenta con los procedimientos de
de esta condición en el mayor complejidad:
paciente  0,6 a 3,7% después de la
posquirúrgico? microdiscectomía
 3,7 a 20% después de los casos lumbares
instrumentados.

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 PREGUNTAS

 Busque cualquier secreción para que pueda

ser cultivada antes de comenzar con los
6. ¿Cómo manejar esta antibióticos.
 Explore la herida para ver si encuentra una
condición? colección purulenta o LCR.
 Drenar el absceso, tomar muestras de tejido
y material purulento para cultivo.
 Realice un desbridamiento agudo y un
lavado.

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 PREGUNTAS
 Administrar antibióticos intravenosos de amplio espectro
hasta que se disponga del resultado final del cultivo. La
vancomicina para las bacterias grampositivas, incluidos
los cocos Gram+ resistentes a la meticilina, y la cefepima
para las bacterias gran-, se encuentran entre los
6. ¿Cómo manejar esta medicamentos más utilizados.

condición?  El cierre de la herida es muy importante y se puede realizar

de diferentes maneras, pero el concepto clave es la
obliteración del espacio muerto causado por la
eliminación del tejido infectado que restaura el suministro
de sangre y el drenaje postoperatorio mediante un
drenaje de salida o un dispositivo de succión/irrigación.

Vancomicina: 15 a 20 mg/kg por vía intravenosa [IV] cada 8 a 12 horas

Cefepime (2 g IV cada 8 horas)

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Usted decide operarle.
Descomprimes el saco tecal y realizas un desbridamiento brusco
de la herida.
Durante la cirugía te mandan cultivos y te dicen que hay
numerosos cocos Gram positivos.
Una vez que llega al saco tecal, nota que, en su mayor parte, hay
tejido de granulación grueso sobre el saco. A medida que se
quita este tejido de la duramadre, se produce un desgarro de la
duramadre.

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 PREGUNTAS
 Un desgarro en esta confección específica puede conducir
a una propagación de la infección en el espacio subdural
debido a la ruptura de la barrera dural normal.
 Suturar con hilo para duramadre 7-0 u 8-0 si es accesible
7. ¿Cómo maneja un de forma impermeable, utilizando la maniobra de
Valsalva para confirmar el cierre.
desgarro dural en este  Cubrir con una pieza seca de Gelfoam (Pfizer
Pharmaceuticals, New York, NY) o matriz de colágeno.
entorno específico?  Cubrir con pegamento de fibrina o sellador de hidrogel.
 Es posible que deba resecar más hueso para aumentar la
exposición y permitir el acceso a todo el desgarro.
 Continúe con los antibióticos apropiados.

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 PREGUNTAS
 La infección en la resonancia magnética no se extendió a
los niveles previamente tratados.
 El inicio de los síntomas es muy reciente ya que la cirugía
a nivel L3-L4 se realizó en las últimas 2 semanas. Por lo
8. ¿Por qué no quitas la tanto, la formación del glicocalix sobre la varilla y otro
material usado es improbable.
instrumentación de la  Los materiales de titanio tienen una superficie porosa
que permite la penetración de antibióticos.
fusión anterior?  Se han mostrado buenos resultados al dejar la
instrumentación colocada, incluso en los casos en que la
infección se encontraba en esos niveles instrumentados, si
se realiza un desbridamiento completo y se maneja
bien la antibioterapia.

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Después de descomprimir el saco tecal, nota un trozo de hueso
flotante, lo quita y observa que comprende la articulación
facetaria inferior de L3 que está separada y flotando libremente
(no la separó durante su descompresión actual).

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 PREGUNTAS

9. ¿Por qué se
Es probable que el hueso se haya
desprendió la pieza de
desprendido debido a la erosión de la
faceta? osteomielitis.

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 PREGUNTAS
 Te preocupas por dos entidades:
-Osteomielitis y diseminación de la infección al hueso.
-Inestabilidad y posibilidad de deformidad de la columna

10. ¿Qué condición le  Su manejo ahora debe implicar colocar al paciente en un

aparato ortopédico después de la operación y obtener
preocupa ahora, dada radiografías de la columna lumbar en flexión-
extensión.
la faceta desprendida, y  Puede repetir las radiografías en 2 a 4 semanas, ya que los
cambios osteomielíticos pueden volverse visibles
cómo la maneja? radiográficamente solo después de 2 a 3 semanas.

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 PREGUNTAS
 Puede necesitar una fusión lumbar instrumentada una vez
que la infección haya sanado si se demuestra
inestabilidad.
 El tratamiento con antibióticos sí difiere en los casos de
10. ¿Qué condición le osteomielitis: entonces necesita 8-12 semanas de
antibióticos intravenosos en lugar de solo 4-6 semanas
preocupa ahora, dada (como en los casos de absceso epidural simple sin
afectación ósea)
la faceta desprendida, y  La oxigenación hiperbárica puede ayudar a promover la
respuesta de defensa inmunitaria del huésped y estimular
cómo la maneja? la vascularización de los tejidos lesionados.

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GRACIAS!

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