VALORACIÓN SECUNDARIA

DEL PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
ALUMNA: PONCE DE LEÓN PADILLA ELIZABETH
EVALUACIÓN SECUNDARIA
• Más pormenorizada y sistemática
• Examen físico de cabeza a pies
• Se lleva a cabo fundamentalmente en la Atención
Hospitalaria
• Historia clínica
• Procedimientos complementarios (Estudios
diagnósticos)
• Reevaluación frecuente del ABCDE
HISTORIA CLÍNICA:
• Tomar datos de la atención prehospitalaria,
mecanismo y lugar del accidente.
• Utilizar la siguiente nemotecnia: AMPLIA
EXAMEN FÍSICO
• TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO (TCE)
La mortalidad global de TCE
grave es casi del 40% y las
secuelas de los que sobreviven
no son nada desdeñables.
Sospecha de TCE:
Anamnesis: Inspección:
 Mecanismo de lesión (golpe-  Fracturas de cabeza y
contragolpe) cara
 Pérdida de conocimiento y  Rinolicuorrea
duración de la misma, tiempo  Signo de Battle
trascurrido, amnesia del episodio.  Otorragia
 Intoxicación etílica y otras drogas. 
OJO!!! No hay que olvidar que en
ocasiones no hay lesiones externas
aparentes en pacientes con TCE grave.

• La puntuación en la escala de Glasgow nos permite

clasificar los TCE según su gravedad:

Esta evaluación es dinámica, y así un paciente con una

puntuación de Glasgow bueno inicial puede deteriorarse
rápidamente y precisar Intubación orotraqueal (IOT).
La evaluación del TCE moderado o severo se completará con
TC craneal:
• Lesiones focales (hematomas subdural, epidural,
intraparenquimatoso, HSA)
• Edema o lesión axonal difusa (no visible en TAC en
ocasiones si es muy inicial).
• Información sobre la PIC (desplazamiento de línea media,
compresión de los ventrículos, herniaciones).
• Lesiones óseas (fracturas bóveda craneal, peñasco-base
de cráneo).
RX de cráneo
• Aporta poca información y su uso rutinario no está
justificado. Tiene indicación en las fracturas-hundimiento
craneales, cuerpos extraños en cuero cabelludo y heridas
penetrantes.
La RMN
• No suele ser práctica a la hora de evaluar al paciente con
TCE en estado crítico. > sensibilidad para detectar la lesión
axonal difusa inicial no visible en la TAC
 Existen signos de alarma y factores de riesgo, que nos
deben hacer sospechar una lesión cerebral
potencialmente grave:

Signos y síntomas de alarma: Factores de riesgo:

 Pérdida de conocimiento inicial
transitoria.
 Amnesia postraumática, cefalea
persistente
 Nauseas y vómitos
 Déficit neurológico
 Existencia de herida o
contusiones en cuero cabelludo
 Síndrome vestibular
 Convulsión postraumática
 Alteración de la coagulación
 Intoxicación etílica y otras drogas
 Alcoholismo crónico
 Ancianos
 Patología neurológica o
neuroquirúrgica previa
 Demencia
 Tratamiento anticoagulante y
antiagregante
(anticoagulantes,clopidogrel).
o TCE y Glasgow 15 estable s/factores de riesgo asociado Alta + Observación
intradomiciliaria.
o Glasgow 15 + factor de riesgo asociado sin focalidad en el momento de la
exploración  TAC craneal inmediata o tras un periodo de observación.
o TCE con Glasgow <15  TAC craneal + observación aunque el resultado de la
TAC sea normal.

Son indicación de traslado a

centros de neurocirugía:

 Hemorragia intraparenquimatosa
 Hemorragia intraventricular
 Hemorragia subaracnoidea
 Hemorragia epidural
 Hemorragia subdural
 Fractura con hundimiento, abiertas o
de la base del cráneo
• TRAUMATISMO FACIAL/OCULAR:
TRAUMATISMO FACIAL
INSPECCIÓN:
 Estructuras faciales para detectar
asimetría y deformidad (lesión ósea
subyacente).
 Descartar presencia de enoftalmos, u
otras alteraciones oculares.
 Comprobar si presenta alteración del
tabique nasal, de la misma forma hay
que evaluar los tejidos blandos.
EVALUACIÓN RADIOLÓGICA:
 Rx simple de macizo
facial(proyección Waters)
y TAC de macizo facial y
orbitas.
 La ortopantografía
(evaluación de la
mandíbula) , no suele
estar disponible.
• Aspecto + importante en trauma facial es «mantenimiento
de la vía aérea permeable».
• La lesión puede provocar un compromiso de la vía aérea
por:
Alteración de la arquitectura ósea y cartilaginosa
Obstrucción por tejidos blandos, hemorragia, vómitos
o partes separadas.

 Manejo inicial de la vía: extracción

de cualquier material suelto
(diente, sangre, coágulo, tejido
blando, material extraño) de la
orofaringe. 
 Si es necesaria la intubación, está
siempre será un vía aérea difícil
que en ocasiones requerirá
abordaje quirúrgico.
 TRAUMATISMO OCULAR

Supone el 5-7% de todas las urgencias

de oftalmología.

1. Hematoma o herida palpebral: + frecuente y sin importancia.

Descartar lesiones asociadas del globo ocular
2. Fracturas de la órbita: Equimosis y edema periocular , diplopía,
hifema y recesión del ángulo, en fx graves enoftalmos.
3. Traumatismo del globo ocular:
•Hemorragia Subconjuntival
•Hipema: sangre en la cámara anterior. Rotura del tejido intraocular
•Lesiones pupilares: frecuente la midriasis por afectación del esfínter
pupilar.
•Lesiones del cristalino: luxación o subluxación o cataratas
contusitas.
•Rotura del globo ocular
•Traumatismos penetrantes: producen lesión en la córnea, unión
corneoescleral o en la esclerótica.
MANEJO:
• Lo más importante es evitar más daño
• Se realiza una exploración externa, se ocluye el ojo sin
comprimirlo y se avisa al oftalmólogo.
• En el paciente con rotura del globo ocular es esencial evitar
maniobras de valsalva (tos, vómitos, etc) por el riesgo de
salida del material intraocular.
• Si se encuentran agitados se debe proceder a la
sedoanalgesia y la IOT precoz.
• TRAUMATISMO COLUMNA VERTEBRAL- LESIÓN
MEDULAR:
INCIDENCIA:
• 1- 3 por 100.000 hab/año.
• Más frecuente en varones jóvenes
(entre 20-30 años) y adultos (entre
los 60-70 años).

La mayor mortalidad se presenta

Columna inestable  
- Pérdida de la integridad del
cuerpo vertebral por fractura
múltiple
- Pérdida de la integridad de los
ligamentos o arco posterior
- Pérdida de la alineación de la
columna por angulación o
traslocación.
en las primeras semanas
(lesiones cervicales)
 Cervicales 38%
 dorsal 34 %
 lumbar 16%
 dorsolumbar 10%
Se asocian frecuentemente a
complicaciones respiratorias
• Realizar una exploración inicial de la sensibilidad muy precisa y
repetida la progresión ascendente de la hipoestesia es el indicador
más sensible de deterioro.

Evaluar detenidamente los reflejos v i li za c ió n debe

La inmo d e s cartar la
medulares: a s t a
persistir h ión.
 C6 :Bíceps les
 C7: Tríceps
 L4 :Rotuliano
 S1 : Aquileocremasterico, PRUEBAS DE IMAGEN:
bulbocavernoso (niveles sacros) • Rx simple de columna
 Cutáneo-plantar (vía piramidal).  cervical: proyecciones AP,
 Explorar el tono del esfínter anal ya lateral y trans oral de
que en ocasiones puede ser el único odontoides .
indicador de una lesión medular • Si existen dudas o sospecha
incipiente de lesión medular, se
realizará TAC cervical
LESIÓN MEDULAR
• En los pacientes con lesión medular es necesario la evaluación
minuciosa y repetida del nivel sensitivo, motor y reflejos.
• En el paciente con sedación-intubación se nos puede pasar por alto una
lesión medular, debemos extremar las precauciones.
• El shock medular es un diagnostico de exclusión en el politraumatizado,
se asocia característicamente a hipotensión con bradicardia y
vasodilatación. Puede precisar drogas vasoactivas.
• El lesionado medular tiene complicaciones especificas sobre las que
debemos actuar (ulceras por presión, íleo paralitico, gastroparesia,
insuficiencia respiratoria aguda, hipotermia, retención urinaria).
• El tratamiento inicial se realiza precozmente con corticoides
• Traumatismo torácico
 HEMOTÓRAX Corresponde a la ocupación de la cavidad
pleural por sangre.

Ocurre por una lesión en el parénquima

pulmonar, vasos hiliares, corazón, grandes vasos,
arterias intercostales, arteria mamaria interna.

• Shock hipovolémico
• Hemotórax a tensión +
Inestabilidad hemodinámica
e gu e a l s e r vicio de
s p e c h a r : p cte que ll rauma
So h isto ria d e t
urgencia con b ie rt o o c e rrado.
/ to r a co - ab dominal a MANEJO:
torácico
 Reposición de volumen
 Descompresión del
Manifestaciones clínicas destaca la Hemitórax afectado (tubo de
disnea, dolor torácico, disminución tórax grueso calibre 5°EI )
del murmullo pulmonar, aumento de  Drenaje inicial >1000-
la matidez ipsilateral, taquicardia e 1500ml o >200ml/h x 4h 
hipotensión en los casos más graves. TORACOTOMÍA POR CX
TORÁCICA
NEUMOTÓRAX A Mecanismo valvular que permite que el aire
TENSIÓN entre al espacio pleural, pero no salga.

Consiguiente aumento de presiones, colapso del

pulmón afectado, disminuye el MV

MANEJO:
 Su sospecha obliga al
posicionamiento de una aguja
en el 2° EI línea media
clavicular del lado
comprometido.
 Se deben utilizar en estos
casos catéteres >5 cm de largo
que aumentan la chance de
descompresión
 Solución de continuidad de la pared del
NEUMOTÓRAX tórax que da lugar al paso de aire para
ABIERTO equilibrar la presión intrapleural con la presión
atmosférica.
Al no haber ventilación por la VA superior, dado  Por herida penetrante en
que el aire fluye por el lugar con menor tórax
resistencia, se genera un síndrome asfíctico. El  Se asocia con frec. a
signo patognomónico del NT abierto es la Hemotórax
traumatopnea.
MANEJO:
El objetivo primordial del tratamiento es
la oclusión de la lesión, que puede ser
realizada en primera instancia con la
palma del operador
 Tto mediante un apósito
con gasa vaselinada
dejando uno de los 4
picos sin adherir para
evitar la conversión a NT

TAPONAMIENTO
CARDÍACO
Una de las causas más frecuentes
corresponde al trauma penetrante
cardíaco
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 completa estabilidad HDN hasta
el colapso cardiovascular agudo
con PCR y shock.
 La tríada de Beck (hipotensión,
ingurgitación yugular y ruidos
cardíacos apagados) se presenta
solo en la minoría de los
pacientes.
 Uno de los signos más valiosos
es la disminución de la presión
de pulso
Se produce por acumulación de sangre en el
saco pericárdico  comprime el VD y altera el
llene VI con disminución del volumen expulsado y
de la distensibilidad miocárdica
CONFIRMACIÓN DX se puede utilizar el
FAST, que ha demostrado tener una
sensibilidad del 100% y una especificidad
del 97% en los traumas penetrantes o
contusos cardíacos
MANEJO:
La indicación es realizar una toracotomía
exploradora, que permite evacuar el saco
pericárdico y reparar la lesiones
causantes del taponamiento.
FRACTURAS
COSTALES
El síntoma más frecuente es el dolor
que afecta directamente la mecánica
ventilatoria, la deambulación y la tos
SON LAS LESIONES + FRECUENTES DE
TRAUMA TORÁCICO 50%
CONFIRMACIÓN DX
• radiografía de parrilla costal

La localización más frecuente es

entre el 3er y 9no arco costal.
• FC altas (1er a 3er arco costal)
es necesario considerar
probables lesiones del plexo
braquial, los grandes vasos y
lesiones cráneo-cervicales.
• FC bajas (9no a 12vo arco MANEJO:
costal), obligan a descartar
lesiones hepáticas y esplénicas. manejo de las FC involucra un
enfrentamiento agresivo del dolor con
una escala ascendente de AINES,
opiáceos y bloqueos loco-regionales
• Traumatismo abdominal
Los traumatismos abdominales suponen el 5-10% de los traumas
en general. Pueden pasar inadvertidas y hasta en un 44% de las
muertes tardías en politraumatizado se deben a lesiones
abdominales graves
Traumatismo ECOGRAFIA Valoración ecográfica en busca
abdominal cerrado eFAST de líquido libre intraperitoneal
 80-90%
1. Espacio de Morrison
 MECANISMO: 2. Espacio espleno-renal
-Accidente de tránsito, 3. Epigastrio con ventana
bicicleta subxifoidea (liq
-Agresiones pericárdico)
-Caídas accidentales 4. Hipogastrio (liq en
 ÓRGANOS: Douglas).
-BAZO 50-60%
-HÍGADO 20-30% Además puede valorar la
-ID 15% existencia de hemo-
-IG 10% neumotórax de forma rápida y
fiable.
El valor de la eco-FAST consiste en llevar Diagnostico definitivo será
rápidamente a quirófano para laparotomía al establecido por la TAC
paciente con liquido libre e inestabilidad abdominal con contraste
hemodinámica iv/oral en el paciente
estable.
 10-20%
Traumatismo
 MECANISMO:
abdominal Abierto
-Arma de fuego 20%
-Arma blanca 60%
Indicaciones de ÓRGANOS:
laparotomía urgente -ID 30-50%
• Hipotensión -HÍGADO 20-25%
• Herida por arma de fuego
• Evisceración
• Peritonitis
• Hemorragia digestiva alta, baja o genitourinaria o traumatismo abdominal
penetrante.
• Perforación gastrointestinal, lesión vesical, del pedículo renal o
parenquimatosas visceral grave demostrada por TAC.
• Lesión diafragmática
• Neumoperitoneo o retroneumoperitoneo.
• Traumatismo urológico
Traumatismo renal:
 Sospecha ante contusión lumbar con presencia de hematomas en la región,
dolor lumbar masas y abultamientos.
 Estudio radiológico ante hematuria macro o microscópica.
 El diagnostico se establece por TAC abdominal y en ocasiones por angiografía.
 La actitud terapéutica suele ser conservadora salvo en el grado 5.
Traumatismo vesical:
 Puede ser extraperitoneal o intraperitoneal.
 Es frecuente la relación con fracturas de pelvis.
 Los signos incluyen: Hematuria macroscópica, dolor abdominal, incapacidad
para orinar, equímosis en región suprapúbica y distensión abdominal.
Traumatismo de uretra:
 Las lesiones de uretra posterior se producen por fracturas pélvicas y caídas
ahorcajadas.
  Ante la sospecha por hematomas en escroto, pene y la aparición de sangre en
meato urinario debe evitarse el sondaje vesical.
• Traumatismo Musculoesquelético
Fractura de pelvis:
• Se asocian a lesiones rectales y genitourinarias
y hemorragias retroperitoneales.
• El sangrado tanto por lesión ósea como por
lesión de los vasos adyacentes (arterias y venas
iliacas) puede ser importante y debe
descartarse con causa de shock hipovolémico.
• DX: La radiografía de AP pelvis puede ser
suficiente para el diagnostico, pero se precisará
de TAC para una mejora valoración.
• TTO: La fijación externa provisional y
posteriormente quirúrgica puede ser
hemostática cuando el sangrado sea cuantioso.
Además es causa de hematoma diferido en
genitales y periné (24-48horas post-trauma) por
lo que al inicio la hemorragia no es aparente.
Fractura-luxación de extremidades: • Identificación de fracturas
• Las lesiones del sistema mediante la presencia de
musculoesquelético tienen una prioridad deformidad, movilidad del hueso,
baja y no suelen necesitar tratamiento crepitación o área de
hipersensibilidad.
definitivo inmediato. Las fracturas
• Comprobar los pulsos periféricos y
abiertas y las luxaciones de la rodilla y
la función neurológica.
cadera son excepciones que precisan una
reducción urgente porque pueden
acompañarse de complicaciones
graves !!!
• La alineación y reducción de la fractura
puede ser suficiente para mejorar la
hemostasia y aliviar el dolor. Si la herida
es abierta, se recomienda comprimir el
punto de sangrado y vendaje compresivo.
Si no es suficiente puede comprimirse la
arteria responsable. En ocasiones
excepcionales puede ser necesario usar
un torniquete cuando el sangrado no se
controla con la medidas anteriores.
BIBLIOGRAFÍA
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Saldías P. REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA.
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