ATENEO

Presentado por:
Cesar Augusto Pinzón Ordoñez
 Edad
24 años
Nombre:
Grupo
R.F.H.
sanguíneo

Dx:
Tuberculosis
EPS:
Coosalud

Motivo de consulta:
mucha tos y me dolían Antecedentes Antecedentes
los pulmones al personales: familiares:
respirar Quirúrgicos: Hipertension
cesárea.
 Valoración cefalocaudal
•  

• Paciente alerta, orientada en tiempo, lugar y persona, memoria reciente y remota normal,
coherencia en el lenguaje, este es claro y entendible, su pensamiento tiene un contenido de
ideas acordes con la realidad y correspondientes al tema hablado, se expresa de forma normal.
Normocefalica, simétrica, proporcional al resto del cuerpo, tiene buena implantación de cabello,
ausencia de pediculosis, no presenta seborrea, no presenta zonas dolorosas en la cabeza.
• Cara de forma redondeada proporcional al resto del cuerpo, simétrica, no facies de dolor, piel
integra, color trigueña, no edema, temperatura normal, ausencia de masas, pares craneales V
(trigémino) y VII (facial) normal. Parpados con buena oclusión e integridad, no alteración en la
posición de borde, rima palpebral conservada en ambos ojos, buena implantación de pestañas,
no presenta orzuelos, aparato lacrimal permeable e íntegro, conjuntiva bulbar blanca, palpebral
color rosado claro, ambas húmedas, su esclera de color blanco, cornea transparente y lisa, iris de
color café oscuro , sensibilidad presente, , pupilas isocoricas tamaño 3 mm ,reaccionan a la luz,
no hay masas, no presenta dolor, agudeza visual normal. Pares craneales óptico, oculomotor,
troclear y abduces normal. Pabellón auricular bien implantado tamaño proporcional al resto del
cuerpo, blando, escucha el susurro a 30 cm de distancia, según las pruebas de tic tac del reloj
una audición conservada.
• Se observa nariz de forma, recta, simétrica, proporcional a la cara, permeabilidad de fosas
nasales, no masas, ni zonas dolorosas, se observa vibrisas, mucosa nasal normal, tabique
recto, cornetes no congestivos, respiración nasal, par craneal olfatorio normal. Labios íntegros
rosados húmedos, mucosa bucal normal, conducto del stenon permeable, buena higiene
bucal, dientes con manchas café claro, no hay lesiones de encías, lengua normoglosa,
movimientos normales, XII par craneal hipogloso normal, paladar integro rosado, úvula integra
móvil, pared posterior faringe rosada, reflejo nauseoso presente, par craneal X vago normal ,
cuello de color trigueño, no cicatrices simétrico, no masas, sus movimientos normales ,
presenta dolor al realizar movimientos de rotación y extensión, a la palpación sensibilidad y
temperatura conservada, no adenopatías, pulso carotideo regular, tráquea sin alteraciones no
se auscultan soplos, par craneal XI accesorio normal.
• Tórax elíptico, piel integra, ángulos costales conservados, respiración diafragmática veinte por
minuto, regular, sin alteraciones en la profundidad, columna sin desviaciones, ausencia de
masas, temperatura conservada, expansión torácica anterior simétrica de 3 cm, frémito vocal
presente en ambos hemitorax, resonancia en todos los campos pulmonares, ruidos
respiratorios sin agregados, ruidos cardiacos rítmicos, ausencia de soplos, mamas simétricas ,
tipo 1 sin lesión en piel, no hay secreciones, pezón centrado integro, temperatura conservada,
no masas, no dolor a la palpación, no adenopatías. Extremidades superiores normales, piel
integra y conservada, no limitación de movimientos, fuerza muscular, fuerza muscular de la
extremidad superior derecha 5/5, y extremidad izquierda 5/5. Presencia de reflejos bicipital y
tricipital con normoreflexia, pruebas de dedo nariz y movimientos alterno normales.
• Abdomen plano, peristaltismo presente de once ruidos por
minuto, blando a la palpación, no doloroso, no hernias, se
escucha ruido timpánico a nivel del epigastrio, percusión
mate en hipocondrios, Paciente refiere no vello púbico en
sus genitales, simétrico, piel integra sin lesiones, no
secreciones anormales, no presenta hernias inguinales.
• Paciente refiere recto con piel integra, control de
esfínteres urinario cuatro veces por día, intestinal dos veces
por día.
• Miembros inferiores con piel integra, no presencia de
varices, extremidades simétricas, marcha normal 5/5 en
ambas extremidades, realiza bien sus pruebas de hallux-
talon, tiene presente reflejos patelar y aquiliano. Reflejos
patelar y aquiliano presentes.
Evolución medica

Primera fase(Lunes a sábado) inicio 30 de julio del año

2013, va en la dosis numero 52.
 Diagnostico

Se realizo baciloscopia 25/07/2013

resultado 3+++ 25/07/2013
TUBERCULOSIS
Transmisión
Síntomas
Tratamiento
 Tratamiento
Primera fase Segunda fase

56 DOSIS DE LUNES A 56 DOSIS TRES VECES A

SÁBADO LA SEMANA

H= ISONIAZIDA H= ISONIAZIDA
R= RIFAMPICINA R= RIFAMPICINA
Z= PIRAZINAMIDA
E= ETAMBUTOL
Examen Físico

SIGNOS VITALES
Tensión arterial: 110/69 mmHg Temperatura: 37.5 ºC
Frecuencia cardiaca: 80 x minuto Peso: 39 Kg
Frecuencia R: 20 x minuto Talla: 1,52 m

DATOS OBJETIVOS
La paciente R.F.H. se muestra muy bien con su tratamiento, se muestra
interesada por terminarlo y estar completamente sana

DATOS SUBJETIVOS
Paciente refiere que sus primeros síntomas fueron tos con expectoración por
mas de 15 días, fatiga, dolor al momento de respirar.
 Valoración por dominios
• Dominio 1 Promoción de la salud:
Paciente asiste a tomarse los medicamentos con mucha responsabilidad el
día indicado según su tratamiento. La paciente expresa deseos de mejorar la
conducta para poder mejorarse de esta enfermedad ya que refiere que se
quiere sanar porque ya esta cansada de tomar pastillas.
• Dominio 2: Nutrición:
La cliente R.F.H tiene un peso de 39 kg con una talla 1.52.La cliente no
presenta ninguna alteración del gusto, tiene una deglución normal, la
paciente explica que a disminuido de peso en lo que lleva del tratamiento,
se evidencia falta de apetito, refiere que el número de comidas al día es
de tres, refiere que después de cada una se toma un vaso con leche y en
las noches se toma una bioproteina, que le mando la nutricionista ya que
debe asistir a control cada dos meses con la misma.
 Dx Prioritario
DOMINIO 2: NUTRICION CLASE 1: INGESTION

ETIQUETA: Desequilibrio FACTOR RELACIONADO: Factores biológicos.

Nutricional: ingesta inferior a
las necesidades
DEFINICION: Ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las
necesidades metabólicas.

Según los siguientes datos:

R.F.H tiene un peso de 39 kg con una talla 1.52, con un índice de masa corporal
de 16.88 clasificándose según la OMS como una delgadez moderada, la
paciente explica que a disminuido de peso en lo que lleva del tratamiento, se
evidencia falta de apetito, refiere que el número de comidas al día es de tres,
refiere que después de cada una se toma un vaso con leche y en las noches se
toma una bioproteina, que le mando la nutricionista ya que debe asistir a control
cada dos meses con la misma.
Objetivo de Enfermería

La paciente R.F.H. aumentara la

ingesta nutricional para satisfacer
sus necesidades evidenciado por :
que tendrá una buena ingesta de
nutrientes, una relación peso talla,
y aumento del tono muscular en un
tiempo de 1 mes.
Criterios Resultados Noc
Dominio: Salud fisiológica
Clase: Nutrición
Etiqueta de resultado: Estado Nutricional.

Escala: desviación grave del rango normal, hasta sin desviación del
rango normal
 Indicadores de Escala likert Puntuación Diana
resultado

1 2 3 4 5 Partida Llegada

Ingesta de nutrientes X X 1 3

Relación peso talla X X 1 3

Tono muscular X X 1 3
 Intervenciones de
enfermería NIC
Intervención de enfermería: Enseñanza individual
Definición: Planificación puesta en practica y evaluación de
un programa de enseñanza diseñado para tratar las
necesidades del paciente .
Intervención Fundamentación científica
Pesar al paciente a Aun cuando se encuentre en el hogar, es necesario
intervalos adecuados mantener una estrecha
vigilancia sobre su peso. Si usted cumple con el régimen de
tratamiento y las
mediciones diarias de peso, es mas probable que pueda
prevenir la desnutrición o
la obesidad. El médico puede requerir que usted tenga una
pesa en su casa paraque pueda controlar su peso cada día.
Usted tiene que hacer una lista de sus
mediciones diarias para que pueda observar cualquier
cambio significativo y que
debe reportar al médico.
Si su peso es demasiado alto o demasiado bajo, se puede
visitar al médico y pedir
un cambio de dosis. El médico requerirá primero pruebas
de sangre antes de
cambiar sus medicamentos.
http://www.luisdanielcardenas.com/tiroid12.pdf
Intervención Fundamentación científica
Proporcionar Cualquier dieta (sea la que sea) para ser considerada de muy
información adecuada tiene que cumplir con un doble requisito :
adecuada 1) Asegurarse que la persona obtiene las calorías suficientes para
acerca de mantener un peso corporal constante dentro de los límites
necesidades considerados normales para esa persona
nutricionales 2) Que en la dieta estén representados alimentos de los distintos
y modo de grupos : lácteos y huevos; carnes, pescados, aves y caza ; grasas y
satisfacerlas. aceites; cereales y leguminosas; verduras y frutas, en las proporciones
adecuadas para que la persona pueda obtener todos los nutrientes que
a diario el organismo necesita.
Los hidratos de carbono, proteínas y grasas, - los macro nutrientes-,
suministran los principales materiales de construcción para el
crecimiento celular. Son también la única fuente de calorías o energía
para el cuerpo. Cada gramo de hidratos de carbono o proteína
proporciona unas 4 calorías. Cada gramo de grasa alrededor de 9. Los
micronutrientes son vitaminas y minerales; no proporcionan energía y
se consumen en pequeñas cantidades. Pero no dejan de ser menos
importantes desde el punto de vista nutricional. Vitaminas y minerales
ayudan a los macro nutrientes a construir y mantener el organismo.
http://www.alimentacion-sana.org/PortalNuevo/actualizaciones/comer
%20variado.htm
Intervención Fundamentación científica
Ayuda al paciente a Es muy importante tener la asesoría de un nutricionista ya
recibir asistencia de los que ellos son preparados en la ciencia y arte de diseñar
programas dietas suficientes, equilibradas, variadas e inocuas para el
nutricionales ser humano en diferentes etapas del ciclo vital, en salud y
apropiados. enfermedad, considerando sus características fisiológicas o
fisiopatológicas y su entorno socioeconómico y cultural.
http://www.nutricionistasdechile.cl/documentos/disciplina_
nutricionistas.pdf
 Ejecución
• Se peso al paciente en días diferentes para
determinar si se estaba produciendo un aumento en
su peso o por el contrario seguía igual o
disminuyendo. Se le brindo información de que
alimentos podía seguir de acuerdo a sus necesidades
y recursos con la ayuda de un nutricionista, además
se le brindo educación sobre como aumentar el tono
muscular haciendo ejercicios que requieren de peso,
se instruyo como hacer sus pesas económicamente,
solo utilizando algunos materiales que ya no utiliza.
CRITERIOS DE RESULTADO-NOC FIONAL.
Dominio: Salud fisiológica
Clase: Nutrición
Etiqueta de resultado: Estado Nutricional.
Escala: desviación grave del rango normal, hasta sin desviación del
rango normal
Indicadores de resultado Escala likert Puntuación Diana

1 2 3 4 5 Partida Llegada

Ingesta de nutrientes X X 1 3
Relación peso talla X X 1 2
Tono muscular X 1 1
Resumen de la evaluación del plan de
cuidado
• El objetivo de enfermería planteado en el PAE se
cumplió parcialmente ya que la ingesta de
nutrientes fue mejorada gracias a la asesoría del
nutricionista y a la disposición que el paciente
tiene para aumentar su peso. Esta cumplió con la
puntuación planteada de 3. La relación peso talla
llego a una puntuación de 2, lo que quiere decir
que llego a un termino medio de la puntuación
planteada. Y el tono muscular no se cumplió por
falta de tiempo ya que es un poco lento obtener
un tono muscular apropiado, con puntuación de 1.