Caso Clinico

Laura Guio
Enfermeria
 Introducción
La salud es un estado de completo
bienestar físico, mental y social, y
no solamente la ausencia de
afecciones o enfermedades, es por
esto que en el siguiente trabajo se
expondra un caso especifico de un
paciente y como desde la profesión
de enfermeria se puede contribuir
a la mejoria de su situación,
brindando también una educación
optima para el paciente.
 General
Identificar la causa por Observar a la
la cual hizo llegar a la
paciente a su situación paciente desde una
de salud. perspectiva fisica
y mental.

Objetivos
Brindar una ayuda
desde el profesional
de enfermeria Reconocer el como
mejorando su se dio el inicio de
calidad de vida su condición
Antedecentes
Paciente Nataly Yirley Garzón
Reita de 28 años, no tiene
antecedentes personales
patológicos.
Antecedentes de cáncer de
esofago por parte de su abuelo.
Paciente con sobrepeso y
fumadora, sin cirugías
 Motivo de consulta
Paciente refiere "Cuando me llego mi
periodo menstrual, empece a sentir
dolor 10/10 alrededor del seno
derecho, la piel estaba roja y caliente,
tenia fiebre y note mi pezon invertido
con presencia de una masa,, cada dia
era mas grande y dolorosa, al
completar los 7 dias no aguante mas el
dolor y me acerque al hospital de
Kennedy y me remitieron al hospital
de Fontibón"
Diagnóstico médico
N6-19 Trastorno de
mama, no especificado

Procedimiento
861102-Drenaje de
absceso en mama derecha
Historia natural de la enfermedad
Sobrepeso: Se define como
una enfermedad crónica,
producida por el consumo
excesivo de grasas, azúcares
y carbohidratos, lo que
provoca una acumulación
anormal o excesiva de grasa
que puede ser perjudicial
para la salud.
 Periodo Prepatogénico
Agente Huésped
Ingestión de más calorías de Cualquier género en este
las que se gastan, factores caso mujer de 28 años
sociales, económicos, con un IMC de 29.1
metabólicos, genéticos, falta
de actividad física.

Medio ambiente
Factores sociales y
Periodo de demográficos, es más
incubación prevalente en países
No aplica americanos.
 Periodo Patogénico
Secuelas
(Etapa Clinica)
Signos y sintomas
Psicosociales,
(Etapa Subclinica) Complicaciones alteraciones
(Etapa Clinica) ortopédicas,
Falta de energía, respiratorias,
disminución de la Cardiopatías, diabetes HTA, colesterol,
capacidad mellitus II, enfermedades triglicéridos y
respiratoria, apnea o dermatológicas diabetes mellitus
disnea y en algunas (abscesos) por II
ocasiones dolor taponamiento de las
lumbar. glándulas sudoríparas

 Prevención Primaria
Promoción de la salud Protección especifíca
Se deben crear espacios de Dieta saludable (evitar
educación al paciente y comida con mucha grasa)
población sobre una Desarrollar programas
alimentación sana y saludable. específicos de ejercicios
Hacer ejercicio

 Prevención Secundaria
Diagnóstico Tratamiento
Historia clínica, énfasis en hábitos Cambiar hábitos de
dietéticos, exámenes generales: alimentación, hacer actividad
glucosa, patrón lipídico, física ( caminar, nadar)
hemograma, valorar estatura, peso intervención quirúrgica,
y posteriormente IMC, EKG. fármaco terapias de ayuno

 Prevención Terciaria
Limitación daño Rehabilitación
Lograr que la persona con obesidad
Seguimiento a pacientes se acerque a su peso ideal y este se
con tratamiento médico, mantenga para mejorar su calidad
de vida, desde una rehabilitación
física (ejercicios), psicológica
(ansiedad) y social.
 Formato patrones
Autopercepción-
Autoconcepto
La paciente N.Y.G.R se siente
tranquila con su estado de
salud, tiene el apoyo de su tía
incodicionalmente, no presenta
grado de ansiedad, no realiza
preguntas sobre su estado de
salud, se evidencia en algunas
ocasiones preocupada por no
poder comunicarse con su
familia.
Adaptación-Tolerancia al
estrés
Paciente actualmente trabaja en el
matadero de Bogota, vive en la
casa de no su tía, no se evidencia
grado de estrés, paciente indica
que las situaciones estresantes
son problemas economicos en la
casa pero que siempre coonfiando
en Dios todo se soluciona.
 Formato patrones
Rol-Relaciones
Paciente vive con su Tía que la
crío desde infancia y sus dos
primos pequeños, trabaja en el
matadero, no realizar
actividades recreativas y tener
amigos desde infancia.
Percepción - Manejo de la
slaud
Paciente conoce el procedimiento
realizado mas no entiende el
porque se presento, en algunas
ocasiones se automedica con
acetaminofen en caso de
presentar dolor, indica haber
estado hospitalizada por
neumotorax (2019)
 Familiograma

Familia monoparental extensa ya que viven personas externas al núcleo

familiar y solo esta la figura materna, presenta dos generaciones, y se
encuentran en el ciclo vital de crecimiento.
 Formato patrones
Sexualidad-Reproducción
Paicente soltera, sin hijos, con
una vida sexual sin actividad,
fecha de ultima citologia no la
recuerda y su ultima
menstruacion fue el 1 de
diciembre, indica sentir dolor
en la mama derecha pero este
disminuye con el
medicamento.
Sueño-Descanso
Paciente tiene periodos cortos de
sueño, aproximadamentes 5 horas
porque trabaja en el matadero y
entra a las 6am y regresa a su
casa a las 11pm, indica no tomar
nada para la conciliacion del
sueño.
 Formato patrones
Valores-Creencias
Paciente crre en Dios per no le
gusta asistir a ningun tido de
iglesias.
Actividad-Ejercicio
Paciente con frecuencia cardiaca
de 70lxm, presenta piel integra,
presion arterial normal, paciente
completamente móvil y no
presenta alteracion en ninguno de
sus miembros superiores e
inferiores.
 Formato patrones
Nutricuonal-Metabolico
(Alterado)
Peso: 84kg, talla: 1.70 IMC:
29.1, paciente presenta
sobrepeso, lleva una diesta
corriente, tiene un pop en la
mama derecha por drenaje de
absceso.
Eliminación
Paicente orina de manera
espontanea, indica ser de color
amarillo claro y con una
frecuencia de 3 a 5 veces diarias,
abdomen globoso, indica hacer
deposiciones 3 vesces por
semana.
 Formato patrones
Cgonitivo-Perceptual
Paicente orientada en las 3
esfereas, escala glasgow 15/15,
espera mental responde a todos
los estimulos, reconoce los 5
sentidos (oido, vista, gusto,
sensibilidad.etc), escala del
color EVA 3/10, test aldrette
no valorado.
Proceso de enfermería
Paciente de 28 años
en recuperación por
intervención
quirúrgica de absceso
en mama derecha el
día 07 de diciembre
2022
 Datos Objetivos
Paciente refiere "Tenía mucho dolor en mi seno
derecho durante mi menstruación, tuve fiebre, noté mi
pezón invertido, caliente y luego de dos días una masa
al lado del pezón, sentía dolor 10/10, luego de 7 días
fui al hospital de Kennedy porque no soportaba el
dolor y me remitieron a Fontibón, ya con la cirugía
siento un dolor leve de 3/10"
Paciente refiere tener una dieta corriente y no tener
problemas de la piel.

 Datos Subjetivos
Peso: 84Kg Talla: 1.70cm T°: 36.4 IMC: 29.1
Sobrepeso
Drenaje en absceso en mama derecha (Subaleolar)
Dieta corriente
Intervención quirúrgica, se encuentra con mecha,
compresa y fixomur
Piel del seno con enrojecimiento, con inflamacion y
agrietada
Se administra, dipirona 2g, oxacilina 2g y clindamicina
600mg/4ml
 Diagnóstico
M/P
Lesión en el complejo Piel abrasionada,
pezón–areolar erosionada
Alteración en el
color de la piel
(Código 00320) R/C Dolor
Alimentación Inflamación
Lesión localizada en inadecuada Superficie alterada
el complejo pezón– Infección por bloqueo de la piel
areolar como en glándulas
resultado de un sudoríparas
proceso infeccioso Sobrepeso
Dolor

Introducción Inferencia
Complicaciones
Factores riesgo Inferencia
Porque se da Tratamiento
 Meta (NOC)
Durante el turno se evaluará en la
paciente N.Y.G.R la mejoría en el
absceso. E/P: La prevención y educación
de signos como dolor, fiebre, necrosis de
tejido, tumefacción y otros signos y
sintomas de infección que pueda generar
la necesidad de realizar una nueva
intervención quirúrgica que pueda ser un
factor de riesgo para una infección o
aumentar la estadía hospitalaria.
 Intervenciones
Educación al paciente:
Brindar educación a la paciente para que pueda detectar
los signos de infección que se puedan generar en la herida
quirúrgica porque asi se disminuyen los factores de riesgo.

Brindar un ambiente seguro en el cual se pueda explicar los

medios para que se pueda prevenir el cáncer de mama
debido a que es una causa subyacente al absceso porque de
esta manera se estaria contribuyendo a la promoción y
prevención de una posible complicación.
 Intervenciones
Prevenir proliferación de infecciones:
Instruir al paciente sobre la importancia de los antibióticos
en los abcesos para que se puedan prevenir las infecciones
por microorganismos porque se evita la aparición de una
sepsis grave o una bacteremia.

Administrar antibióticos como la Oxacilina y Clindamicina

para que se evite la proliferación bacteriana, siendo
administrados en los horarios establecidos porque de lo
contrario se generaría una resistencia de las bacterias a
estos antibióticos.
 Intervenciones
Manejo del dolor y valoración de herida:
Administrar analgésicos como ayudantes para que se
disminuya el dolor en la paciente como dipirona durante el
postoperatorio porque generaría una mejor calidad en su
salud y bienestar.

Valorar herida quirúrgica para que se puedan identificar

signos de infección evitando que la paciente use ropa
ajustada porque generaría un aumento en la complicación
de la paciente.
 Evaluación
Se logro la mejoría en
la paciente brindando
educacion sobre las
complicaciones,
medicamentos, manejo
del dolor y cambios en
la herida para mejorar
y promocionar la
salud.
 Diagnóstico
M/P
Sobrepeso R/C
Índice de masa
Patrones anormales de corporal > 25
(Código 00233) conducta alimentaria. kg/m2 (paciente
La actividad física diaria con 29.1)
Condición en la que promedio es menor a la
un individuo acumula recomendada por sexo y
grasa excesiva o de edad.
manera anormal para Sedentarismo
su edad y sexo. Periodos cortes de sueño

 Meta (NOC)
1841
Conocimento: Manejo del peso
Grado de conocimiento transmitido sobre
la promoción y el mantenimiento del peso
corporal óptimo y un porcentaje de grasa
compatible con la estatura, el cuerpo, el
sexo y la edad.
 Meta (NOC)
Durante el turno se brindara una
educación en la paciente N.Y.G.R para
motivar a la paciente para controlar su
peso E/P: Las estrategias para mantener
una dieta saludable, IMC acorde a su
peso y estatura, hidratacion, ingesta de
una alimentación saludable, importancia
de la actividad fisica y de esta manera
generar un impacto en la paciente sobre
la prevención de enfermedades.
 Intervenciones
1260 Manejo del peso
Determinar el peso corporal ideal del individuo porque de este
modo se pueden tomar en cuenta cuales son las acciones que se
deben realizar para brindar un tratamiento que permita disminuir
su IMC y a su vez, se prevengan complicaciones en salud

Animar al individuo a consumir las cantidades diarias adecuadas

de agua porque el agua ayuda a reducir el peso corporal ya que
aumenta la sensación de saciedad y contiene el hambre,
reduciendo así el apetito antes de las comidas para que la
paciente logre bajar de peso adecuando su IMC.
 Intervenciones
Ayudar en el desarrollo de planes de comidas bien equilibradas
coherentes con el nivel de gasto energético porque al planificar
una alimentación balanceada con mayor porcentaje en el plato de
vegetales y verduras permitirá que la paciente baja su IMC y a su
vez prevenga complicaciones relacionadas con el sobrepeso y la
mala alimentación.

Planificar un horario para realizar actividad física porque ayuda a

regular y mejorar la fuerza muscular, aumentar la resistencia,
también suministra oxígeno y nutrientes a los tejidos y ayuda a
que el sistema cardiovascular funcione de manera más eficiente y
se pueda bajar con mayor facilidad el IMC.
 Intervenciones
Comentar con el individuo la relación que hay entre la
ingesta de alimentos, el ejercicio, la ganancia de peso y la
pérdida de peso porque el paciente podrá entender y a su
vez dar cumplimiento a las metas planteadas para que su
peso pueda disminuir y estar dentro de las cifras
correspondientes en el IMC, ayudando a la prevención de
complicaciones en salud.
 Evaluación
Se logro generar el
impaco en la paciente
desde la educación para
implementar nuevos
hábitos saludables y
cuidar su salud
previniendo
enfermedades.
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