UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA

FILIAL JAÉN
FACULTAD DE CIENCIAS DE SALUD
ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE ENFERMERIA

CURSO

Enfermería en Urgencias y Emergencias

DOCENTE

Dra. Ortiz de Céspedes Julia Bertha

GRUPO DE PRÁCTICA:
B3.

ALUMNA:
Katherine Altamirano Aguilar

JAEN-PERÚ
2021
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA SINPLIFICADO (PAES) HEMORRAGIA
DIGESTIVA
CASO CLINICO
I. VALORACIÓN:

1. SITUACIÓN PROBLEMA

Paciente adulta mayor de sexo femenino, de 82 años refiere que el día 14 octubre del presente
año presento deposiciones negras en regular cantidad en 02 oportunidades asociado a dolor
abdominal moderado y regurgitación porracea por lo cual es llevada a la posta de su comunidad
seguidamente trasladada de emergencia al hospital.
Presenta, catéter en MSD, y Hematomas en brazo izquierdo secundario a punciones, a la
palpación abdomen Blando depresivo, con dolor (en escala del 1 al 10: 4 pts), timpánico sin
presencia de ruidos hidroaéreos, se evidencia disminución del tono muscular con movimientos
leves en miembros inferiores.
C.F.V:
P.A.: 100/50 mmHg FC: 84 X´ FR: 18 X´ SO2: 98% Tº: 36.8ºC

II. RECOLECCIÓN DE DATOS.

Fecha: 14-10-2021.
Nombres y apellidos: M.R.S.C.
Edad: 82 años.
Sexo: Femenino.
Grado de instrucción: superior completa.
Profesión/ocupación: Ama de casa.
Ingreso mensual: 800 soles.
Estado civil: viuda.
Procedencia: zona urbana (x) zona rural ( ).
Dirección: Jaén.
Teléfono: 990675987.
Religión: católico
Servicio: Medicina N° de cama: 10
Diagnóstico médico: Hemorragia Digestiva Alta.
Fecha de ingreso: 06-09-2021. Emergencia (X) Externos () Forma de llegada
Ambulatorio ( ) Silla de ruedas () Camilla (X) Solo (a) () Acompañado(a) (X)
Peso: 41 Kg Talla:1.55 cm Fc: 84’ Fr: 18’ P.A.: 100/50 mmHg Tº: 36.8°C
Fuente de información: Paciente ( ) Familiar (X) Otro ()
Antecedentes de enfermedad y quirúrgicos: HTA (x) Asma ( ) Gastritis/Ulcera ( ) TBC ( ) Otros:
Colecistectomía, hernioplastia inguinal.
Cirugías Si (x) No ( )
Alergias: Fármacos (no) Alimentos (no)
Estilos de vida: Uso de alcohol ( ) cantidad ….frecuencia: ………
Uso de tabaco ( ) cantidad …frecuencia: ………
Consumo de medicamentos c/s indicación: Si
Nombre del medicamento(s): Omeprazol, Sucralfato, Losartán, Arcoxia.
Estado de salud actual (Respuestas humanas): paciente se encuentra Hipotenso, ansiosa.
Actividad respiratoria: Resp. Regular (x) Irregular ( ) Disnea ( ) Cianosis ( ) Fatiga (
)otro ( )
Gasometría ( ) Tos seca ( ) Tos productiva ( ) Oxigenoterapia ( )
Actividad circulatoria: Pulso/r ( ) Regular (x) Irregular ( )
Edema Si () No (x) Localización: …………
Dolor torácico ( ) Dolor/adormecimiento en piernas ( )
Nutrición: Apetito normal (x) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Dific. Para deglutir Si ( ) No(x)
Uso de prótesis dental ( ) Nauseas ( ) Vomito ( ) Cantidad ……..
Abdomen normal ( ) Depresivo (x) Doloroso ( )
Alimentación por SNG ( ) Parenteral ( )
Eliminación: Intestinal: Nº de deposc/día: 2.
Estreñimiento ( ) Diarrea ( ) Gases ( ) Ostomia ( )
Vesical: 3 veces Frecuencia: diarias Disuria( ) Retención( ) Incontinencia ( ) Uso de colector ( )
Pañal ( ) Sonda Foley ( ) Fecha ………
Seguridad y protección: Hrs de sueño 6…. Insomnio () Toma algo para dormir Si () No (X)
Autocuidado:
Actividad / Grado I II III
dependiente
Vestirse X
Ir al baño X
Aseo/bañarse X
 Toma alimentos X
Moví. en cama X

Ayudas mecánicas: Bastón ( ) Silla de ruedas ( ) Muletas ( ) Andador ( )

Dolor (x) Localización: Abdomen
Tipo de dolor: agudo Gestos (x) Actitud defensiva ( )
Intensidad (1 - 10): 5 Tiempo de duración: 3’ Frecuencia:
Integridad de piel: Seca (x) Prurito ( ) Enrojecida ( ) Húmeda () Fría ( ) Caliente ( ) Cianótica ( )
Pálida (x) Erupciones () Otros ……………
Comunicaciones/Relaciones: Dificultad de habla (x) Barrera idiomática () Comunicación Verbal (x) no
verbal ()
- Fuente de apoyo: Familia (x) amigos (x)
- Conflictos familiares: Si () No(x) Violencia familiar ()
- Percepción: Orientado Tiempo (x) Espacio (x) Persona (x)
- Alter. Sensoriales: Visuales ( ) Auditiva () Gustativa () Olfativa () Táctil ()
- Reacciones frente a enfermedades y muerte: Preocupación ( ) Ansiedad (x) Temor () Indiferencia ()
Desesperanza (x) Tristeza () Negación ()
Otros ……………………………………………………………
- Dependencia Económica: Auto dependencia (x) Fam. Directo ( ) Otros ()

Principios Religiosos: Solicita Visitar: Sacerdote ( ) Pastor ( ) No creyente ( )

 DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA:
1. Déficit de volumen de líquidos r/c perdidas excesivas a través de vías normales (vía
digestiva) e/p sequedad de la piel y mucosa, Hipotensión (PA: 100/50 mmhg) hb=8.9
mg/dl y hcto=27 %.
2. Desequilibrio nutricional por defecto r/a incapacidad del organismo para metabolizar y
utilizar correctamente los nutrientes e/ p IMC inferior al ideal mal tono muscular, palidez
en las mucosas.
3. Alteración del patrón de sueño r/c alteraciones medioambientales, ruidos e/p
verbalización del paciente ayer no he podido descansar, la enfermera me despertaba a
cada momento.
4. Déficit autocuidado baño/higiene r/c Debilidad ó cansancio e/p presencia de caspa en
cuero cabelludo, cerumen en ambos pabellones auditivos y sarro dental.
5. Temor r/c Amenaza de cambio en el estado de salud e/p paciente se encuentra en
estado ansioso, manifiesta: “quiero recuperarme lo más pronto posible, no me gusta
estar hospitalizada, tengo miedo de que pueda llegar a empeorar mi situación”
6. Afrontamiento individual ineficaz R/C proceso de la enfermedad (hemorragia digestiva
alta) E/P verbalización del paciente manifiesta “tengo miedo de empeorar, yo oro por las
enfermeras y por los doctores y le pido a Dios que me recupere pronto”

PLANEAMIENTO: Objetivos/respuesta esperada:

1. Paciente recuperará la hipovolemia.

2. Paciente será capaz de consumir e ingerir cantidades promedios de calorías para
recuperar su peso durante una semana.
3. Paciente logrará quedarse dormida y permanecer en ese estado sin dificultad en un
periodo de dos días.
4. Paciente logrará mantener un buen aseo personal durante su estancia hospitalaria.
5. Paciente disminuirá su estado de ansiedad.
6. Paciente mostrará capacidad para afrontar su situación de salud.

FECHA/HORA PLANTEAMIENTO/EJECUCIÓN EVALUACIÓN

(resultado esperado)
1. Déficit de volumen de
líquidos r/c perdidas
excesivas a través de
vías normales (vía - Administración de líquidos según
digestiva) e/p sequedad prescripción médica. Paciente logró recuperar
de la piel y mucosa, - Control de diuresis. volumen de líquidos.
Hipotensión (PA: 100/50 - Valoración continua de piel y mucosas.
mmhg) hb=8.9 mg/dl y
hcto=27 %.
2. Paciente será capaz de
consumir e ingerir - Planear las dietas las dietas para
alcanzar y obtener los objetivos y el
cantidades promedios Paciente recuperó el IMC
peso adecuado.
de calorías para dentro de sus valores
- Coordinar con nutrición para equilibrio
recuperar su peso normales.
el régimen dietético según sus
durante una semana. requerimientos.

3. Paciente logrará - Reducir el ruido.

quedarse dormida y - Organizar los procedimientos para
permanecer en ese provocar en menor número de Paciente logró establecer
estado sin dificultad en molestias durante el periodo de sueño. un óptimo descanso.
un periodo de dos días. - Valorar con la persona la rutina
habitual para acostarse
4. Paciente logrará - Ayuda con las actividades Paciente logró mantener un
mantener un buen aseo baño/higiene. buen aseo personal con
personal durante su - Educar al paciente y a la familia sobre ayuda de sus familiares y el
estancia hospitalaria. los beneficios del baño. personal de salud.
- Establecer una relación empática
enfermera - paciente.
- Proporcionar información objetiva Paciente logró disminuir su
respecto al diagnóstico tratamiento. estado de ansiedad y
5. Paciente disminuirá su
- Escuchar las preocupaciones de la manifestó sentirse tranquila
estado de ansiedad.
paciente. y conocer sobre su
- Permanecer con la paciente para situación de salud.
fomentar seguridad y disminuir los
miedos.
- Brindar apoyo psicológico al paciente.
- Educar al paciente acerca de su
6. Paciente mostrará enfermedad. Paciente logró afrontar su
capacidad para afrontar - No ofrecer falsas esperanzas situación de salud con
su situación de salud. relacionadas a su salud. eficacia.
- Resaltar su capacidad para afrontar su
situación con eficacia.