Pauta Proceso de Enfermería

Nombre Estudiante: Fecha: Campo Clínico:

Edita Uribe Mansilla 20/01/2023 Clínica Puerto
Montt
Nombre Docente: Nicole Aguero Instituto: AIEP
Nombre docente guía: Guissela Barria Vega.

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ÍNDICE:

Introducción:

ETAPA 1: VALORACIÓN
Anamnesis:
Diagnóstico médico de actual:
Indicaciones Médicas:
Examen Físico:
10 Necesidades Virginia Henderson
ETAPA 2: DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Necesidades alteradas:
Conclusión:

Introducción:

El proceso de atención de enfermería más conocido como PAE, es la aplicación de

un método científico que permite a los profesionales de la salud prestar cuidados
que demanda un paciente, su familia y comunidad de una forma estructurada,
homogénea, lógica y sistemática.
Es un método organizado para administrar cuidados individualizados de acuerdo al
enfoque básico de cada persona ante una alteración real o potencial para la salud.

ETAPA 1: VALORACIÓN
Antecedentes Personales:
Iniciales Paciente: M.V.A Edad: 73 años Sexo: femenino
Previsión: fonasa Estado civil: Casada
Antecedentes Biopsicosociales: M.V.A, Residente de Calbuco, Puerto
Montt,Los Lagos, cerca de supermercados y tiendas de ropa. cuenta con los

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recursos básicos como: luz, agua potable, casa propia y transporte para
movilizarse.
Menciona ser una persona proactiva, le gusta cocinar,limpiar, jardinear y salir a
comprar, refiere sentirse inútil cuando no realiza actividades ya que estas la
ayudan a distraerse.

Red de apoyo: Esposo, Hijos, vecinos, Clínica Puerto Montt y Clínica Puerto
Varas.

Profesión u oficio: Jubilada, refiere ser dueña de casa.

Escolaridad: escuela básica completa

Religión: Católica

Antecedentes Mórbidos médicos y

quirúrgicos:
Sin enfermedades crónicas

Sin antecedentes quirúrgicos

Anamnesis:
Anamnesis remota:
Paciente femenina de 73 años, acude a servicios de médico general de clínica
Puerto Varas por dolor y palpitaciones en el pecho junto a diarrea en la noche al
comer. El Médico le indica realizarse diversos exámenes tales como: Holter de
presión arterial, Exámenes de sangre y ecografía abdominal.
Anamnesis Próxima:
Paciente femenina de 73 años ingresa junto a su hijo a box de holter por
indicación médica para control continuo de presión arterial debido a sospecha de
hipertensión arterial ya que usuaria refiere dolor en el pecho ocasional y
palpitaciones.

Diagnóstico médico de actual:

Sospecha de hipertensión arterial

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 Indicaciones Médicas:
Indicación Médica: Fármacos que utiliza el usuario y efectos
adversos:

Realizar holter de presión Enalapril: Se utiliza solo para tratar la

hipertensión arterial o en combinaciones para
arterial tratar la insuficiencia cardiaca. Pertenece a
una clase de medicamentos llamados IECA.
Ram:
● Tos seca
● debilidad
● mareos
● Hipotensión ortostática

Examen Físico:
Signos vitales:
85 LPM
16 RPM
P/A sistólica:135 mmhg P/A Diastólica: 83 mmhg
P/A MEDIA: 77 mmhg
Estado de conciencia: Orientada en tiempo y espacio. Reacciona a estímulos,
sin alteraciones de conciencia.

Estado de piel y mucosas y llene ungueal:

Piel hidratada, sin alteraciones visibles.
Llegue ungueal no evaluado
Cabeza (ojos, nariz, boca, dentadura):
Adulta Mayor Normocefalica, no refiere dolor.
Ausencia de deformidades por traumatismos.
Cara: Cara simétrica,con presencia de arrugas por la edad. Sin Aspecto de
parálisis facial, sin presencia de cicatrices por traumatismos.
● Ojos: Ojos Simétricos, Pupilas isocóricas, uso de lentes, refiere tener
miopía.
● Oídos: Paciente Normoacústica, con coloración normal de la piel en
ambos oídos, oídos simétricos y sin deformidades.
● Lengua: Aspecto y coloración normal, saburra moderada, con ausencia
de lesiones.
● Dentadura: Ausencia de placa.
Cuello:
sin presencia de irrigación yugular, rotación y flexibilidad normal.
Tórax:
Caja torácica sin alteraciones, simétrica y con expansión pulmonar normal

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Abdomen:
ausencia de masas, regiones inguinales con ausencia de hernias,

Espalda:
Sin información
Extremidades superiores:
Forma y posición normal de ambos brazos, flexibles.
Manos: alteración en mano , forma, tamaño y color normal, sin presencia de
cortes o heridas.
Sin alteraciones en hombros, codos, muñecas y dedos, movimientos activos y
flexibilidad de articulaciones normal, sin dolor.

Deposiciones:
Adulta Mayor refiere tener diarreas constantes en la noche ya que come fruta
antes de dormir.
Diuresis:
Sin información
Valoración de riesgo de caídas:
Riesgo de caídas medio

Valoración NORTON o de riesgo de UPP:

Usuaria con bajo riesgo de UPP

10 Necesidades Virginia Henderson

Oxigenación FR: 16 RPM, STO2: no evaluado,

Paciente eupneica

Circulación P/A: 135/83 mmhg normotensa, PAM:

83 mmhg, 85 lpm, sospecha de HTA
debido a dolor en el pecho ocasional.

Agua, nutrientes y equilibrio Paciente hidratada, con dieta libre de

hidrolítico sodio y grasas debido a sospecha de
HTA.

Actividad sueño y reposo Paciente refiere tener buen sueño

durante la noche, duerme durante ocho
horas seguidas.

Homeotermia/Termoregulación Paciente afrebril.

Eliminación digestiva Refiere tener diarrea en la noche

debido a que le gusta comer fruta como

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 cerezas y frutillas.

Eliminación urinaria Sin alteraciones para orinar.

Eliminación e integridad de la piel Piel hidratada con presencia de

arrugas, sin alteraciones visibles.
Afirma asearse todos los días sin
ayuda.

Necesidad de seguridad Paciente expresa emociones sin

dificultad, con sentido del humor
presente, refiere sentirse segura y
protegida por su esposo e hijos.

Necesidad de Bienestar Dolor ocasional en el pecho y estómago

ETAPA 2: DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

Fuertes palpitaciones ocasionales r/c sospecha de hipertensión arterial m/p
dolor en zona izquierda del pecho
Dolor estomacal en la noche r/c Comer Frutas m/p diarrea.

Necesidades alteradas:
Circulación.

Eliminación digestiva.

Necesidad de bienestar.

Circulación:
Rol del tens: Disminuir las palpitaciones y el dolor de pecho.
Actividades:
● Posicionar al paciente semi fowler o fowler
● Aflojar pertenencias que le queden apretadas
● Toma de signos vitales
● Tranquilizar al paciente con ejercicios de respiración
● En caso de paro activar código azul (según protocolo Clínica Puerto Montt)
Evaluación:
Podemos ver si las actividades dieron resultado con un monitoreo continuo de
signos vitales y el estado de conciencia del paciente.
Eliminación digestiva:
Rol del tens: Disminuir las posibilidades de que la paciente tenga diarrea en la
noche.

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Actividades:
● Aconsejar no comer alimentos fríos en la noche.
● Recomendar cambiar su alimentación en la noche, ingesta de frutos secos o
referir no comer después de las nueve de la noche
● Aconsejar hidratarse cada vez que tenga diarrea
● En caso de que las deposiciones líquidas persistan, recurrir a servicios de
urgencias.
● Evitar alimentos grasos o con mucha lactosa.
Evaluación: Seguimiento del paciente en su próximo control para evaluar si la
diarrea persiste.

Necesidad de bienestar: Disminuir el dolor del paciente.

● Valorar el dolor, corroborar
localización,características,
aparición, intensidad, frecuencia.
● Disminuir o eliminar los factores
que precipitan o aumente la
experiencia del dolor.
● Recomendar ejercicios de respiración para disminuir el dolor
● Si El dolor es muy intenso recomendar ir a servicios de urgencia para
analgesia
● Control de signos vitales
Evaluación: Controlar paciente con escala de eva y control de signos vitales.

Conclusión:
En conclusión, el proceso de atención de enfermería es una herramienta importante
para el equipo de salud, ya que nos permite evaluar al paciente y tener un orden de
su información, posibilita una atención integral, atendiendo no sólo las necesidades
físicas, sino también las emocionales, espirituales y sociales.
De la misma manera posibilita la interacción con la familia del usuario, mediante un
trabajo coordinado con el equipo de salud decidiendo interacciones que permitan el
correcto cuidado del paciente.