Ataxias

Dr. Sebastián Rodríguez Alegría

Residente Neurología Pediátrica
HEGC-USACH
Temario

 Introducción: Cerebelo y sus Funciones

 Ataxia conceptos claves
 Ataxia Aguda: etiología y enfoque diagnostico
 Ataxias Hereditarias
 Reflexión Metacognitiva
 Bibliografía
 Introducción: Cerebelo
 Región del encéfalo que ocupa fosa occipital del cráneo. Separado
de lob occipital por la Tienda del cerebelo (prolongación
meníngea)
 Ubicado dorsalmente al bulbo y puente
• Constituido por 3 partes:
• Vermis
• Hemisferios Cerebelosos
• 3 Caras: sup inf, anterior
• 3 lóbulos: ant, medio, floculonódular
• Pedúnculos cerebelosos

Arquicerebelo (Vestibulocerebelo)

• Lóbulo Floculonodular: mantenimiento del balance y control

reflexivo de la cabeza y la oculomotilidad (N Fastigial)

Paleocerebelo (Espinocerebelo)

• Región Vermiana y Paravermiana: regulación del movimiento y

postura de las extremidades (N Globoso y Embiliforme)

Neocerebelo (Cerebrocerebelo)

• Hemisferios laterales y Núcleo Dentado: planificación de los

movimientos y aprendizaje motor

Atlas de Neurociencias de Netter, 2º Edicion, Editorial Saunders, 2010

.
 Representación Cerebelosa
LÓBULO ANTERIOR:
Língula (I)
Lobulillo central (II y III)
Culmen (IV y V)

LÓBULO POSTERIOR:
Declive (VI)
Folium del vermis (VII- A)
Túber del vermis (VII-B)
Pirámide del vermis (VIII)
Úvula del vermis (IX)

LÓBULO FLOCULONODULAR:
Nódulo (X) ,corresponde al vermis.
Flóculos ,corresponden a los hemisferios cerebelosos.

Cabeza, Tronco, Cuello y

porciones proximales Vermis
de las extremidades

Regiones faciales y
porciones distales Bandas paravermianas
de las extremidades
The Cerebellum and the Hereditary Ataxias, Swaiman’s Pediatric Neurology, Fifth Edition, Elsevier, 2012
 Introducción: Disfunción
Cerebelosa
Vermiano Rostral:
Hipotonía Abasia (marcha)

Línea Media
Anormalidades Vermiano Caudal:
del Nistagmus

movimiento Núcleo Fastigial:

Abasia
Disfunción ocular Disfunción por
Cerebelosa Sd cerebeloso
Subdivisiones
Hemisférico Intermedio: respuestas de rebote retardadas,
cognitivo- titubeo troncal, disdiadococinesia, temblor de acción,
dismetría
afectivo
Hemisférico y Núcleo Dentado: disartria, ataxia de
extremidades, hipotonía, anormalidad en los
movimientos oculares.
Ataxia

The Cerebellum and the Hereditary Ataxias, Swaiman’s Pediatric Neurology, Fifth Edition, Elsevier, 2012
Ataxia Cerebelosa Aguda

Las causas más

prevalentes de ataxia
cerebelar aguda son:

1. Post-infecciosa
Virales (Coxsackie
virus, rubeola,
varicela)

2. Toxinas (alcohol,
barbitúricos, FAE)

3. Trauma
 Ataxia Cerebelosa Aguda: Epidemiología
Ataxia cerebelosa aguda: 30-50%
de todos los casos de ataxia
pediátrica
Principalmente <de 6 años
Incidencia: 1/100.000-500.000
niños
Prevalencia en Europa:
26/100.000
Uptodate: Approach to the child with acute ataxia. Dewesh – Agrawald. MD. Marzo 2015
 Ingesta de drogas/ tóxicos
 Anticonvulsivantes (FNT-CBZ), BDZ, alcohol,
antihistamínicos
 Usualmente asociado a alteraciones del
estado mental (letargia, confusión, discurso
o comportamiento inapropiado)
 Ataxia cerebelosa postinfecciosa
 40% de todas las ataxias en pediatría
 Severidad variable
 Afección mayor de tronco que
extremidades
 70% historia de enfermedad 1-3 semanas
previas
 26% asociado a varicela
 Predomina en niños 2-4 años
 Ataxia cerebelosa aguda

Infecciones Traumatismos
• Abscesos cerebelosos: usualmente causados por
infecciones contiguas (OMA, mastoiditis). Se TEC
asocian síntomas por efecto de masa Lesiones cervicales
• Encefalitis del tronco cerebral: causa rara
• Pacientes febriles Hemorragia cerebelosa
• Ss Neurologicos asociados: anormalidades en
nervios craneales, alteraciones de conciencia,
Rara en pediatría
crisis epilépticas MAV
• Agentes infecciosos: Listeria Monocytogenes,,
EBV, virus herpes

ADEM Esclerosis múltiple

• Alteración de conciencia • Episodios repetidos
• Crisis epilépticas • Neuritis óptica
• Déficit neurológicos multifocales • Alteración de las vías largas
• Alteraciones sistémicas

Uptodate: Approach to the child with acute ataxia. Dewesh – Agrawald. MD. Marzo 2015
 Evaluación clínica
 Motivo de consulta: rechazo a caminar, marcha ebriosa
 Menos notorio:
 Extremidades
 Cabeza
 Tronco
 Lenguaje
 Lo primordial es excluir causas graves de ataxia aguda,
incluyendo infecciones y tumores
 Siempre preguntar por síntomas previos y actuales de
infección sistémica
 Historia de trauma, cefalea, ingesta de drogas,
inmunizaciones

Uptodate: Approach to the child with acute ataxia. Dewesh – Agrawald. MD. Marzo 2015
Examen Físico
 Examen general • Examen motor
 Sg vitales: fiebre • Descartar paresia hipotonía,
 Irritación meníngea incoordinación
 Examen musculoesquelético
 Signos de traumatismos • Examen sensitivo
 Examen mental • Descartar ataxia sensitiva (puede ocurrir en
 Ataxia cerebelosa postinfecciosa, alerta conservada SGB)
 Alteraciones agudas: ingesta de drogas, exposición a • Signo de Romberg
tóxicos
 Irritabilidad: meningitis, encefalitis • Examen cerebeloso
 Pares craneales
 Papiledema Ataxia Cerebelosa
 Parálisis de nervios oculomotores • Hipotonía
 Anormalidades pupilares • Aumento de la base de sustentación
• Disartria
• Lesiones vermianas disartria, asinergia
de tronco, alteraciones de la marcha
• Lesiones hemisféricas hipotonía,
dismetría, temblor ipsilateral
 Estudio
Manejo
La mayoría de las causas de
ataxia cerebelosa aguda son
Normal, o pleocitosis leve
LCR
con elevación de proteínas reversibles
 Ataxia post infecciosa
o ADEM.
• Ingestas de drogas o tóxicos: depende del
tipo y cantidad de sustancia ingerida
Pleocitosis marcada,
• Cerebelitis postinfecciosa: mejoría se
Disociación albumino-
glucosa baja, elevación de
proteínas Meningitis o
citológica SGB (en >90% inicia después de la primera semana,
encefalitis
de los pacientes)
completa a los 3 meses. No hay evidencia
que el tratamiento inmunosupresor
EMG: Indicada cuando se mejore el pronóstico
Bandas oligoclonales
característico de EM,
sospecha ataxia sensitiva
SGB: • ADEM: mejoría mas lenta, usualmente a
puede estar presente en
ADEM
• puede ser normal al comienzo
• Evidencias de desmielinizacion
recuperación completa, pocos casos con
progresiva días a semanas
después del inicio del cuadro secuela. Administración de corticoterapia
• Encefalitis deberían ser tratadas
ADEM: RNM muestra empíricamente con antibióticos de amplio
múltiples focos
TAC cerebral: Hgias,
trauma
asimétricos de espectro y aciclovir
desmielinizacion que se
contrastan con gadolinio • El pronóstico en el resto de las
condiciones asociadas con ataxia
dependerá de la causa subyacente
Encefalitis del tronco
cerebral: áreas de • Tumores, ACV, injurias traumáticas 
aumento de intensidad de
la señal en tronco en T2
secuelas
• SGB: hospitalización, monitoreo
respiratorio y autonómico
Ataxias Hereditarias

Autosómicas
Recesivas

Ataxias Autosómicas
Hereditarias Dominantes

Ligadas al X

The Cerebellum and the Hereditary Ataxias, Swaiman’s Pediatric Neurology, Fifth Edition, Elsevier, 2012
Ataxia de Friedreich
Ataxia Hereditaria más común, 1,8 en 100.000 niños

Afecta primariamente SNC (medula espinal), nervios periféricos, corazón y páncreas

Genética
• Causada por mutación en el gen de la frataxina (FXN)
• Este gen se localiza en el cromosoma 9q13, la gran mayoría de los pacientes tiene
expansión trinucleotídica (GAA)
• El número de copias varia de 66 a 1700 comparado con 7 a 34 en alelos normales
• Patogénesis
• Proteína mitocondrial que tiene dentro de su función:
• Biogénesis de grupos sulfuro de hierro
• Proteína chaperona de hierro
• Detoxificacion de hierro
• Antioxidante
• Regulación del almacenamiento de hierro

Opal P., Zoghbi H., Cruse R. Friedreich Ataxia, Uptodate, 2012

 Ataxia de Friedreich
Manifestaciones Clínicas • Alteraciones oftalmológicas: cataratas,
retinitis pigmentosa, atrofia óptica
Los síntomas comienza cercanos a la pubertad
(entre los 2 años y finales de la segunda década) • Los reflejos tendinosos profundos en
Ataxia de la marcha progresiva miembros inferiores típicamente están
ausentes
Compromiso temprano de miembros inferiores
y tardío de miembros superiores • Funciones asociadas a tractos de
Vejiga
columna posterior se encuentran
espástica afectadas
Compromiso de pares craneales VII, X y XII:
debilidad facial, disartria cerebelosa y disfagia • Alteraciones traumatológicas: pie
cavo, cifoscoliosis
Nistagmus horizontal, seguimientos visual en
sacudidas • Alteraciones cardiológicas:
cardiomiopatías, en especial la
hipertrófica que es la principal causa
de muerte
• Diabetes Mellitus

The Cerebellum and the Hereditary Ataxias, Swaiman’s Pediatric Neurology, Fifth Edition, Elsevier, 2012
 Ataxia de Friedreich
Criterios Diagnósticos (Geoffroy et al., 1976)
• RM cerebral casi siempre
es normal
Herencia Instauración
autosómica antes de los 10
recesiva años de edad • Raramente se observa
atrofia cerebelar leve,
más prominente en el
Ataxia de la
vermis
Disartria
marcha
• El hallazgo más peculiar
es a nivel de médula
Ausencia de espinal: atrofia a nivel
Signos de
reflejos cervical
columna dorsal y
tendinosos
debilidad
profundos

The Cerebellum and the Hereditary Ataxias, Swaiman’s Pediatric Neurology, Fifth Edition, Elsevier, 2012
Ataxia de Friedreich
Tratamiento

Multidisciplinario: rehabilitación física, cardiología,

endocrinología y neurología

Farmacológico:

No hay tratamiento específico

Antioxidantes análogos de la coenzima Q10 (Idebenone) en dosis

altas puede mostrar mejoría neurológica en en calidad de vida

Inhibidor de la acetona deacetilasa (HDAC): restaura los niveles

de frataxina normal (experimental)

The Cerebellum and the Hereditary Ataxias, Swaiman’s Pediatric Neurology, Fifth Edition, Elsevier, 2012
AVED (deficiencia aislada
de Vitamina E)
Presentación clínica
Mutaciones en el gen
Enfermedad rara pero semeja ataxia de
de la proteína de
tratable (3,5 en Friedreich, exceptuando
transferencia de
1.000.000) el compromiso cardíaco
tocoferol
y la diabetes

Características similares
Siempre debe evaluarse
presentan los síndromes
vitamina E plasmática en
de malabsorción,
paciente con sospecha
esteatorrea crónica,
de ataxia de Friedreich
abetalipoproteinemia

The Cerebellum and the Hereditary Ataxias, Swaiman’s Pediatric Neurology, Fifth Edition, Elsevier, 2012
Ataxia-Telangiectasia
 Epidemiología
 Prevalencia de 0.21 en 100.000
NV
 Se caracteriza por ataxia
cerebelosa progresiva,
anormalidad de los movimientos
oculares, otras anomalías
neurológicas, telangiectasias
oculocutaneas y deficiencia
inmune
Opal P., Bonilla F. Ataxia-Telangiectasia, Uptodate, 2015
Genética
• AR
• Gen defectuoso en el cromosoma
11q22.3, fue designado como gen ATM
(AT Mutated)
• El producto del gen ATM tiene una
región similar a la de la fosfatidil-
inositol quinasa 3 y otra similar para
reparación de DNA de genes
Checkpoint, se expresa en todos los
tejidos
• ATM esta envuelto en mecanismos de
detección de daño, promotor del ciclo
celular
 Ataxia-Telangiectasia

Manifestaciones Clínicas
Patogénesis
El desarrollo motor parece normal hasta el momento en que
En ausencia de la función supervisora de le niño comienza a caminar y la ataxia se hace evidente
ATM, células acumulan mutaciones somáticas
que pueden traducirse en transformación
Coreoatetosis y distonia en un 90% de los pacientes
maligna
El defecto en reparación nuclear también
explica la sensibilidad a la radiación Debilidad facial
ionizante

En SNC se encuentra atrofia cerebelar con Disartria

perdida de células de Purkinje
En SNP se encuentran núcleos malformados
en las células de Schwann
Fuerza inicialmente normal, pero en la 3º y 4º década pueden
desarrollar atrofia muscular espinal progresiva con afectación
predominante de manos y pies
Apraxia oculomotora: defecto para iniciar las sacadas
voluntarias

Opal P., Bonilla F. Ataxia-Telangiectasia, Uptodate, 2015

 Ataxia-Telangiectasia
Manifestaciones Clínicas
Las telangiectasias usualmente se observan en pacientes entre 2 y 4
años (desde el nacimiento hasta los 14 años). No son el síntoma
inicial

• Infecciones pulmonares recurrentes

• Propensión a desarrollo Tumoral: enfermedad de Hodgkin, leucemia,
linfoma y linfosarcoma
• Hipogonadismo, retardo en el crecimiento, insulino-resistencia
The Cerebellum and the Hereditary Ataxias, Swaiman’s Pediatric Neurology, Fifth Edition, Elsevier, 2012
 Ataxia-Telangiectasia
Hallazgos de
Laboratorio
Niveles de a-
fetoproteina (AFP) y
antígeno
carcinoembrionario
(CEA) elevados
Disminución o
ausencia de
inmunoglobulinas A y E
Linfopenia. • Atrofia cortical cerebelosa
• Hemorragias por ruptura de telangiectasias parenquimatosas

The Cerebellum and the Hereditary Ataxias, Swaiman’s Pediatric Neurology, Fifth Edition, Elsevier, 2012
 Ataxia-Telangiectasia

Tratamiento
Medidas generales:
• Profilaxis antibiótica
• Glucocorticoides en enfermedad pulmonar intersticial
• Inmunización para neumococo e influenza
• Evaluación de deglución
• Terapia física y ocupacional
• Evitar imagen por rayos X.

Medidas farmacológicas especificas:

• Amantadina se asocia con una modesta mejoría en síntomas motores
• Derivados L-DOPA y anticolinérgicos para los síntomas de ganglios
basales

Opal P., Bonilla F. Ataxia-Telangiectasia, Uptodate, 2015

 Ataxias Autosómicas Dominantes o
Espinocerebelosas

• Pérdida neuronal cerebelar prematura (progresiva) y compromiso de otras estructuras como nervio
óptico, ganglios basales y médula espinal
• Prevalencia mundial 5-7 casos por cada 100.000 personas
• Las SCA1, SCA2, SCA3 y SCA6 son las más frecuentes, siendo la SCA3 el subtipo más frecuente

The Cerebellum and the Hereditary Ataxias, Swaiman’s Pediatric Neurology, Fifth Edition, Elsevier, 2012
 SCA 1
Pérdida progresiva del
Sitios de
balance y la coordinación,
neurodegeneración: células
compromiso cognitivo leve,
de Purkinje en cerebelo, Inicio en 3º o 4º década de
déficit oculomotor,
núcleos de pares craneales, la vida (4 a 60 años)
disartria, disfagia y
oliva inferior, tracto
eventualmente falla
espinocerebeloso
respiratoria

Gen SCA1 en cromosoma

6p22-23, repeticiones CAG
de 39 a 82 (normal 6 a 44),
codifica la proteína
Ataxina-1 cuya función es
desconocida
Algunos tratamientos
experimentales incluyen
litio y trasplante de células
madre en cerebelo

SCA 3: Enfermedad de
•
Machado-Joseph
Descrita inicialmente en familias de origen azoreano-portugués

• Ataxia progresiva, arreflexia, amiotrofia periférica, oftalmoplejia externa, fasciculaciones linguales y

faciales, atrofia muscular, características parkinsonianas, distonia, espasticidad

• Edad de instauración de 5 a 75 años de edad

• El gen SCA 3 codifica la ataxina-3 y se ubica en el cromosoma 14q24.3-q32

• La patología es poco comprendida

The Cerebellum and the Hereditary Ataxias, Swaiman’s Pediatric Neurology, Fifth Edition, Elsevier, 2012
Atrofia Dentadorubro-
Palidoluysiana
 Enfermedad neurodegenerativa caracterizada por ataxia progresiva,
mioclonus, epilepsia, corea, atetosis y demencia
 Edad de instauración depende de el fenotipo
 RNM: Alargamiento de surcos y ventriculos (4º), Hiperintensidad en T2 en
sustancia blanca profunda y periférica de los hemisferios cerebelosos,
Hiperintensidad en T2 en globo pálido, Atrofia cerebelosa

Epilepsia
mioclonica
Instauración
progresiva, ataxia
Temprana (<20
cerebelosa y
años)
discapacidad
DRPLA intelectual

Ataxia cerebelosa,
Instauración
coreoatetosis,
Tardía (>20 años)
demencia

The Cerebellum and the Hereditary Ataxias, Swaiman’s Pediatric Neurology, Fifth Edition, Elsevier, 2012
Ataxias Ligadas al X
Sd X frágil asociado a
temblor/ataxia
• Neurodegenerativo de inicio tardío,
portadores de premutacion (55-200
repeticiones CGG) en la región 5’ del gen
FMR1 (proteina retraso mental fragil),
penetrancia incompleta y mayor en hombres
1:3000
• Temblor y ataxia de la marcha,
parkinsonismo, neuropatía, disfunción
autonómica y demencia
Aumento de intensidad en T2 simétrica en
pedúnculos cerebelosos medios y sustancia
blanca adyacente (>65%) y también
hiperintensidad del cuerpo calloso 40%
Anemia sideroblastica
ligada al X y ataxia
(XLSA/A)
• AR inicio en infancia. Afecta a
hombres
• Ataxia no progresiva y anemia leve
hipocrómica y microcitosis
• La mutación responsable afecta a un
gen localizado en Xq13 que codifica la
proteína ABC7 (ATP-binding cassette
7) que está implicada en el transporte
del grupo hemo desde la mitocondria
• Acumulación de grupo hem afecta
principalmente a células neuronales y
eritroideas
Referencias

 Musselman K., et al. Prevalence of ataxia in children A systematic

review, Neurology 2014;82:80–89
 The Cerebellum and the Hereditary Ataxias, Swaiman’s Pediatric
Neurology, Fifth Edition, Elsevier, 2012
 Atlas de Neurociencias de Netter, 2º Edicion, Editorial Saunders,
2010
 Tortori P., Rossi A. Pediatric Neuroradiology, Springer-Verlag Berlin
Heidelberg, 2005
 Opal P., Zoghbi H., Cruse R. Friedreich Ataxia, Uptodate, 2015
 Opal P., Bonilla F. Ataxia-Telangiectasia, Uptodate, 2014
 Barkovich J., Raybaud C. Pediatric Neuroimaging, Lippincott
Williams & Wilkins, Fifth edition, 2012